Ortopedi Flashcards
Nämn 4 frakturtyper som är typiskt kopplade till osteoporos?
- Höftfraktur (proximala femur)
- Kotkompression och ryggfrakturer (kompression lumbalt, frakturer nedre thoracalt och övre lumbalt)
- Distal radiusfraktur
- Proximal humerusfraktur
- Bäckenfraktur
Har frakturrisk någon genetisk faktor?
Ja. Högre risk, om osteoporos eller historia av höft-/kotfraktur hos förälder
Nämn 3 riskfaktorer för fraktur?
- Hög ålder
- Tidigare fraktur
- Osteoporos
- BMI <20
- Viktnedgång
- Rökning, alkohol
- Sjukdomar kopplade till osteoporos
Hur stor är livstidsrisken för en osteoporosfraktur i Sverige?
50% för kvinnor, 25% för män
På DXA mäter man benmineral. Vad exakt är detta?
Calciumhydroxyapatit. Också viss mängd fosfat i ben, men det syns ej på DXA.
Vad omsätts mest - kortikalt eller spongiöst ben?
Spongiöst!
Varför spelar vikt så stor roll i osteoporossammanhang?
Benet remodelleras baserat på behov = alltså beroende på vilka krav som ställs på benet. Belastning med kroppsvikt är bra = stärker ben.
Detta är wolff’s lag.
Kotkompression delas in i 3 kategorier. Vilka?
Hur bedöms kategori lättast?
- Wedge (kilformad): vanligast. beror på att främre delen av kotan minskar mest i höjd = ger kyfos.
- Concave
- Crush (krossfraktur)
Titta på sidobild på röntgen.
Hur vanligt är kotkompressioner?
Vanligt! Ca 25% av alla kvinnor >50.
Bara 1/3 blir diagnosticerade.
Behandling av osteoporotisk kotkompression?
- Osteoporotisk sekundärprofylax
- Info, stöd, hjälp med ADL
- Smärtlindring
Ev vertebroplastik (ovanligt - görs vid risk för neurologiska komplikationer)
Vilken fraktur misstänker du vid “fall mot utsträckt hand”?
Distal radiusfraktur. Normalt högenergi, men även op-relaterad vid lågenergi.
Vilka 3 felställningar är typiskt vid distal radiusfraktur?
- Förkortning (ulna plus)
- Radialdeviation
- Dorsalbockning
Vanligaste åtgärd vid distal radiusfraktur?
Åtgärd vid komplikation?
Reposition i lokalanestesi
Fixation med dorsal gipsskena (kobra). Normal gipstid 4v.
Om ej reponibel eller instabil: intern/extern fixation
3 typer av höftfrakturer? Vart förekommer respektive?
- Cervikal - lårbenshalsen
- PTFF - mellan trochantrar
- STFF - distalt om trochantrar (ca 5cm distalt om troc minor)
(* Diafysär)
Varför skiljer sig behandlingen vid cervikal höftfraktur från behandling vid andra höftfrakturstyper? Vad gör man?
Genom lårbenshalsen kommer viktiga kärl som försörjer caput (enda andra försörjningen kommer genom lig teres, men otillräcklig).
Cervikal skada = risk för caputnekros (vilket märks först 3-4 mån senare, pga samma typ av smärta igen).
Dislocerad innebär garden 3-4, och då gäller protes!
Beskriv gardenklassifikationen vid cervikal höftfraktur? Åtgärd vid respektive?
1-2: Odislocerad. (2 är sämre än 1): Osteosyntes
3-4: dislocerad (4 värre)
- pat < 70: totalprotes
- pat >70: halvprotes
Vad är skillnaden på hel- och halvprotes?
Halv: bara själva femurbiten, inkl caput
Hel: som ovan, samt acetabulum.
Helprotes innebär viss rörelserestriktion (lux-risk) - ej lämpligt till gamla som kan vara dementa etc.
“Totalprotes till de med större krav på rörelse, men också där större krav på rörelse kan ställas”
Behandling vid PTFF och STFF?
Osteosyntes. Här inte samma risk för caputnekros som vid cerikal fraktur.
Ex glidskruv och platta/märgspik
Vart ser man vanligtvis bäckenfrakturer?
Ramus superior och inferior.
Vilka muskler ingår i rotatorcuffen? Vilka rörelser utför respektive?
- Supraspinatus - abduktion
- Infraspinatus - utåtrotation
- Teres minor - utåtrotation
- Subscapularis - inåtrotation
Vad är rotatorcuffens syfte?
Stabiliserar axelleden (humero-glenoida) - senorna drar in caput humeri i centrum på ledpannan, som en sugpropp. Håller caput humeri centrerad i ledpannan vid rörelse - vilket är väldigt viktigt för korrekt rörelse.
Agerar “fot på planka” - när man abducerar är deltoideus stora kraftgeneratorn. Dock fäster den så långt distalt, att om inte supraspinatus också hade använts, hade humerus bara dragits uppåt, i deltoideus längsriktning.
Vilka är “kraftparen” i axelleden? Alltså vilken stor muskel hör ihop med vilken rotatorcuffmuskel?
ABDUKTION: Deltoideus + supraspinatus
INÅTROTATION: pectoralis major + subscapularis
UTÅTROTATION: deltoideus posteriora huvud + infraspinatus + teres minor
Hur blir symtombilden om supraspinatussenan totalruptuerar?
Kommer då ej kunna abducera över 30 grader. Över 30 grader kommer man få shrugging, där humerus dras kranialt, i deltoideus riktning).
I så fall föreligger även drop arm sign (om armen passivt abduceras till över 30 grader, kommer den falla ner dit då undersökaren släpper)
Du skall lägga en subacromiell injektion. Hur gör du?
Hitta soft spot: någon cm inferiort och medialt om acromeonvinkeln, som kan kännas posteriort ifrån.
Markera och sterilisera området.
Injicera och gå upp mot acromeontaket (lätt medialt, superiort och anteriort). Gå tills du stöter emot ben, och backa sedan nån millimeter.
Aspirera = ska inte komma blod.
Injicera sedan. Ska inte varaå så mycket motstånd. Kan då vara sena.
Du skall lägga en injektion i axelleden. Hur gör du?
Hitta samma soft spot som för subacromell injektion, men siktar istället mot coracoideus!
Vilket är det vanligaste smärttillståndet i axel? Förklara vad det beror på
Subacromiell impingement!
Uppstår pga inklämning av supraspinatussenan under acromeon, vilket ger smärta och bursit i subacromealbursan.
Vad gör n axillaris? Vad spelar denna för roll i ortopediska sammanhang
Innerverar deltoideus och teres minor motoriskt, och står för hudsensorik över axeln.
Kan skadas vid luxation och fraktur, så viktig att kolla!
Vid axellux bör neurostatus utföras före och efter reponering!
Vilka är axelns 4 leder?
- SC-leden
- AC-leden
- Humeroglenoida leden
- Scapulo-thoracala leden!
Vilka symtom kan en patient som lider av axelinstabilitet beskriva?
- Att man inte litar på axeln
- Ostadighet
- Smärta (för runtskvalpningen av caput humeri ger småskador)
Ibland är SMÄRTA enda sökorsaken! =ha alltid detta som diff!
Mellan vilka två strukturer är subacromealbursan belägen?
Supraspinatussenan och acromeon.
Vad är impingement?
Ett kliniskt syndrom som uppstår på grund av minskat utrymme i subacromeala rummet, där supraspinatussenan passerar. Leder till smärta, ffa vid arbete över axelhöjd (painful arc), och på sikt även försvagning vid abduktion mellan ca 60 och 120 grader (pga försvagad supraspinatus).
Nämn 3 olika tänkbara anledningar till impingement?
- Medfödd anatomisk variation (ex annan vinkel på acromeon)
- Förvärvad anatomisk variation (ex fraktur, muskelsvaghet som förskjuter scapula etc, vilket ger mindre urtymme subacromealt)
- Degenerativ förändring (ex AC-ledsartros, osteofyter)
- Svaghet i supraspinatus (humerus kommer då dras mer kraniellt vid abduktion, vilket irriterar)
- Subacromeal bursit
- Tendinitis calcarea
- Överrörlighet, som gör att caput humeri inte är så stabil i glenoiden.
Impingement - symtom? (inte status, utan sånt som kan beskrivas anamnestiskt)
- Molande värk på axelns utsida. Svårt att sova på den sidan.
- Smärta vid arbete över axelhöjd. Tydlig relation till armens ställning.
- Nattlig smärta om daglig provokation har skett.
- (om långt gånget) kraftnedsättning i dessa rörelser
Impingement - utredning vid misstanke?
KLINISK DIAGNOS, så status: - Painful arc (60-120 grader) - Hawkins test - Neer's test Testa eventuellt dessa tester igen efter subacromeal injektionsbedövning.
Därefter - om impingement påvisats: RÖNTGEN - för att karlägga eventuella skeletala förutsättningar för impingement. (detta görs alltså på vårdcentralsnivå, eftersom att skeletala förutsättningar för impingement direkt kan föranleda ortopedremiss, eftersom att man sannolikt ej kommer få effekt på konservativ behandling)
Om man har impingement, varför börjar det göra ont efter först ca 60-70 graders abduktion, och inte innan? Varför inte efter ca 120 grader?
För att innan detta är supraspinatus inte engagerad. Det gör ont först då den muskeln/senan spänns och börjar jobba.
Efter 120 grader sker resten av abduktionsrörelsen genom utåtrotation i SC-leden (och genom att scapula rör sig) = då inte smärta heller.
Om du vill bedöva subacromealbursan, vad och hur mycket injicierar du?
5-10ml carbocain.
Väntar sedan 30 min på effekt
Impingement - behandling?
Trappa. Kan dock variera om man redan i tidigt skede vet att det beror på skeletala förändringar och därför tänker att det inte kommer bli bra (då snabbare ortopediskt övertag).
Man ger varje steg några månader. 1. Sjukgymnastik 2. Kortisoninjektion ............ 3. Operation - ofta acromeoplastik/bursektomi
Vad är rotatorcuffruptur? Vem drabbas?
Näst vanligaste smärttillståndet i axel, som antingen kan vara
- degenerativ: ofta tidigare impingement, som gett nötning på sena > gått av.
Ofta äldre patient som jobbat mycket ovan axeln.
- posttraumatisk: efter fall/kraftigt ryck etc, sedan direkt/akut försämring i funktion, samt smärta.
Hit räknas också acute on chronic.
Rotatorcuffruptur - symtom? (Både anamnes och status)
Som impingement med nedsatt kraft (i rotatorcufftesterna), men negativt injektionstest.
- Kraftig smärta
- Oförmåga till abduktion
Rotatorcuffruptur - statustester?
Här görs alla “rotatorcuff-tester”:
- Abduktion = jobe’s test
- inåtrotation = belly press och/eller lift off test
- utåtrotationstest
Rotatorcuffruptur - handläggning vid misstanke?
Vilka opereras?
Om misstanke bör radiologi utföras - antingen UL eller MR.
Om akut: remiss för snabb bedömning av ortoped.
Om kroniskt: lite lugnare
Operation sker om skadan är uttalad och patienten har nedsatt ROM = värderas individuellt. Om traumatisk vill man operera inom 6v.
Statustest vid misstänkt tendinit i långa bicepssenan?
O’Briens test: flektion i axelled mot motstånd, med flekterad arm som hålls in mot kroppen.
AC-ledsluxation:
- Vanlig anamnestisk uppgift på utlösande faktor?
- Symtom i övrigt?
I regel trauma, där man fallit på axeln,
Smärta och svullnad över AC-leden
Tydlig förändrad kontur på den sidan. Kan trycka ner nyckelbenet, som bouncar tillbaka.
AC-ledsluxation:
- vad gör du i status?
- fortsatt handläggning?
- vad händer med patienten sen?
- palperar och letar efter smärta över AC-leden.
- Skickar på röntgen!
(om trauma och svullnad, samt ev även smärta över AC-leden - då för att utesluta fraktur). I övrigt är diagnosen klinisk.
I stort sett alltid icke-kirurgisk behandling. INTE HELLER REPOSITION! Avlastande slynga + sjukgymnastik med mobilisering till smärtgräns.
Om kvarstående besvär = lateral klavikelresektion.
AC-ledsartros: test på statustest som kan påvisa detta?
Fortsatt handläggning vid misstanke?
- Smärta där vid palpation
- Ev knölighet vid palpation
- Cross-body test
Om misstanke = röntgen. Detta är en röntgendiagnos.
AC-ledsartros: behandling?
Initialt konservativ behandling med NSAID.
Ev op med resektion av clavikelsegment.
Vad är bankart-skada?
En skada som ofta förekommer vid axelluxation, där en del av labrum rivs av från glenoiden, i samband med själva luxationen. Sker i 90% av luxationsfallen.
Ger risk för framtida instabilitet.
Hur reponeras en anteriort luxerad axel? (axelluxation)
Beskriv även plan B och C.
Om annan plats än akuten; Fråga först om det hänt flera gånger. Om ja kan man reponera direkt. Om nej bör man åka till akuten, för reponering kommer vara lite svårare.
- Smärtlindra, och försök få patienten att slappna av.
- Lägg patienten på brits, på mage, med aktuell arm hängandes ner på sidan. Låt pat hålla i en vikt i ca 15 minuter.
Kan av detta hoppa tillbaka automatiskt då man slappnar av. - Försök greppa scapula och medialisera den, genom att trycka nedre kanten i medial riktning. Dra samtidigt humerus i sin längsriktning (nedåt golvet)
- ———– - om det ej funkar: försök med Kochermetoden;
Sätt patienten på stol. Utför följande rörelse;
Dra humerus lätt rakt nedåt, med 90 graders flektion i armbågsled > utåtrotera i axelled tills motstånd > flektera i axelled (rör humerus rakt anteriort) > inåtrotera i axelled.
- Om inte det funkar (2 misslykade metoder) = ta till op för reponering i genomlysning!
Ska man röntga innan man reponerar en luxerad axel? (axelluxation)
Vad mer ska man göra?
Vad gör man om reponeringen lyckas?
Om tidigare axelfrisk, och rimligt våld (som stämmer med luxationen) = NJAE. Kan vara bra för säkerhets skull, men inget klart måste.
Om misstanke om fraktur = JA. Detta gäller vid
- äldre patient
- atypiskt trauma etc
Flergångslux och rimlig anamnes utan traumamisstanke = Nej.
Dessutom neurostatus och distalstatus FÖRE och EFTER reposition!
Om lyckas, utöver det ovanstående: info om immobilisering 1-2v med mitella + sjugymnastik + uppföljning.
Kan återgå till sport om “några veckor”
Åb om 2-3 månader
En patient har positivt apprehension och relocation test hos dig på VC. Vad gör du?
Remiss till ortoped, eftersom att detta ex kan bero på bankart-skada.
Nämn en patientgrupp som ofta får bakre axelluxation? Åtgärd?
Epileptiker.
Reponering - oftast operativt.
Vad kan ett positivt sulcus sign indikera? Hur ser man att det är positivt?
Sulcus sign: med armen hängandes normalt dras humerus rakt ner mot golvet. Positivt test om stor glipa uppstår mellan humerushuvud och acromeon. Kan indicera överrörlighet!
Beskriv Beightonskalan vid överrörlighet?
Här testas överrörlighet på följande sätt;
* Knäleder: 1 poäng styck om möjlighet till hyperextension
- Armbågsleder: 1 poäng styck om möjlighet till hyperextension
- CMC1: 1 poäng styck om möjlighet att lägga tumme mot underarm
- CMC4 och 5: 1 poäng om dessa fingrar kan extenderas mer än 90 grader (samma på andra sidan)
- Möjlighet att med raka knän nudda golv med handflator = ett poäng
= totalt 9 poäng
Vad är frozen shoulder? Vilka drabbas oftast?
Ett tillstånd av oklar genes där man får en skrumpning av ledkapseln runt axeln, som därmed tappar sin eftergivlighet. Innebär kraftig smärta, som sedan efter ganska lång tid övergår i stelhet.
Vanligare hos kvinnor, ffa i övre medelålder. Diabetiker predisponerade.
Frozen shoulder - symtom?
Statusfynd?
“Ont överallt” över axeln - oberoende av aktivitet. Smärtan utvecklas under veckor-månader, med långsam progress
Om det övergått till stelhet är det typiska stelhet både aktivt och passivt!
Frozen shouder - utredning vid misstanke?
Svårdiagnosticerat, då all radiologi brukar vara normal.
Således klinisk diagnos
Typiskt är det med stelhet/nedsatt rörelse i alla plan, både aktivt och passivt, men ffa vid utåtrotation och abduktion
Frozen shoulder - handläggning vid misstanke?
Man försöker vänta ut smärtan, tills bara stelheten finns kvar. Då börjar man med sjukgymnastik (viktigt att röra på axeln för att undvika muskelatrofi). Under smärtfasen ges antiinflammatoriska.
Om fortfarande stel efter ca 2 års sjukgymnastik kan artroskopisk operation bli aktuell, där man skär små hål i kapseln.
Viktigt att få pat införstådd med att det kan ta lång tid för smärtan att försvinna, och att man inte bör belasta innan detta!
Vad är kalkaxel?
Symtom?
Kalkutfällning på rotatorcuffens senor - ofta supraspinatus. Förekommer oftast i övre medelålder.
Ger smärta och rörelseinskräkning (ffa vid abduktion). Finns i akut form (akut debut) och kronisk.
Svårt att diffa från impingement.
Kalkaxel - utredning vid misstanke?
Klinisk diagnos. Plötsligt påkommen intensiv, brännande smärta i axel utan trauma är med all sannolikhet kalkaxel. Röntgen visar förkalkning och kan styrka diagnosen.
Kalkaxel - behandling?
Kortisoninjektion, NSAID, sjukgymnastik.
Vad är SLAP?
Superior labral tear from anterior to posterior = skada på labrum.
Symtom i form av försämrad stabilitet och funktion, smärta vid lätt belastning etc
Exakt hur sker rörelsen i knäleden vid flektion?
Initialt kommer tibia att translateras posteriort - därefter sker gånggärnsrörelse.
Vilken funktion har korsbanden i knät?
Förhindrar för stor translation anteriort och posteriort.
Dessutom har de en stabiliserande funktion i sidled, och även vid rotation
I knästatus testas kollateralligament genom sidovackling. Varför bör detta utöver med fullt extenderad knäled, också göra med lätt flektion?
Korsbanden stabiliserar också till viss del i sidled.
Vid lätt flektion “kopplas denna funktion bort”, vilket tillåter en att isolerat bedöma kollateralligamenten.
Hur kan man skilja mellan hydrops (vätska intraartikulärt) och extraartikulär vätska i knäleden?
- Titta på den grop som normalt finns snett kraniolateralt om patella.
- Testa patellardans - sätt hand proximalt om patella för att pressa ner vätska.
Du ska utföra en knäledspunktion. Hur gör du?
Lokaliserar på lateralsidan patellas övre pol. Instick i dimple där. Sikta lätt anteriort och lätt kraniellt.
Vilken funktion fyller meniskerna?
- Fördelar belastning och har en stötdämpande effekt
- Stabiliserar
- särskilt laterala menisken är viktig för stabilitet i knäleden.
Också proprioceptiv funktion.
Generella symtom vid meniskbesvär?
- Smärta vid belastning - framför allt i flektion
- Knäppningar
- Upphakningar/låsningar
Hurdan är meniskernas förmåga att läka vid en skada? Skiljer detta sig mellan olika skademekanismer?
Ganska dålig. Meniskerna är bara cirkulerade i sina yttre tredjedelar = bara denna del har läkningspotential.
Oftast är skadorna mediala = läker alltså inte.
Degenerativa skador tenderar drabba inre meniskdelarna som är tunnast = dessa läker alltså inte.
Traumatiska skador drabbar oftast perifera delar = större benägenhet att läka.
(en komplex perifer skada behöver dock ändå opereras)
Vilken är den vanligaste skadetypen som drabbar mediala menisken? Laterala menisken?
Medial: “bucket handle” eller flap.
Lateral: radial (transversell)
Hur diagnosticeras meniskskador?
Kliniskt!
Ev kan MR vara till hjälp (dock ej röntgen i övrigt).
Artroskopi ger såklart solklart svar.
Typisk anamnes vid traumatisk meniskskada?
- Rotationskraft
- Valguskraft
- dessa ofta i kombination
Generell princip vid artrosokpisk behandling av meniskskador?
Det man vill göra är att frisera bort “fransar etc” - för att ta bort sprickor, eftersom att det är de som har risk att spricka vidare. Klipper bort, och ev stejplar fast.
Du misstänker att en patient dragit av främre korsbandet. Varför har patienten ont?
Det är inte själva korsbandet som gör ont. Dock hänger ACL-skada ofta ihop med skada på medial menisk och MCL - det kan vara skadan på menisken som faktiskt gör ont.
Typisk anamnes vid skada på främre korsbandet?
Valgusvåld och samtida tibialrotation,
eller “landat med lätt böjt knä”
Korsbandsskada - diagnostik?
Klinisk diagnos. MR om yngre individ och stor diagnostisk osäkerhet.
Korsbandsskada - behandling?
Degenerativa skador: primärt sjukgymnastik. Många blir bättre av detta.
Akuta skador, samt långt gångna degenerativa: OP en möjlighet.
Vilka korsbandsskador ska opereras?
INSTABILITET är det klart viktigaste anamnestiska - och i princip ett måste för operation. Har man det och vill opereras, är det indicerad.
Om inte instabilitet kan operation ändå göras om;
- ung patient med höga krav (idrottare)
- ung patient där man tänker att utebliven operation kommer leda till större problem (vacklingar kan slita på knät, vilket kan ge problem på sikt)
BAKRE: oftast sjukgymnastik. Bara op om det inte blir bättre! (så klart op om multipla skador)
Varför opereras inte alla korsbandsskador?
Det är ett stort ingrepp med lång rehabilitering - och det kanske inte är värt det i alla fall;
- äldre patient
- inte så stora krav
etc
Totalt opereras ca 50%:
Vad ersätter man korsbandet med, vid korsbandsoperation?
Kroppsegen sena - i 95% av fallen en av hamstrings. Denna viks och så till den får rätt tjocklek. Om för smal tar man en sena till.
Om inte detta går, eller i andra hand, tas patellarsenan.
Vilket av korsbanden är vanligast att skada?
Främre!
Vanlig anamnes vid bakre korsbandsskada?
Vad ska man tänka på om man misstänker PCL-skada?
Behandling om isolerad PCL-skada?
Trafikolycka - dashboard injury! (Där man fått direkt våld mot tibia). Fa av dessa i samband med idrott.
Vid misstanke måste man komma ihåg att detta hänger ihop med andra skador;
- andra ligament
- avulsionsskador
- etc
Om bara PCL-skada = ortos.
Vilken är vanligaste ligamentskadan i knä?
Mediala kollateralligamentet.
Normal anamnes vid MCL-skada? Normal status?
Valgusvåld!
Oftast ingen svullnad (bara vid skada på djupa portionen av MCL).
Smärta möjligt - ffa vid samtidig skada på annat
Sidovackling!
Hur kan du differentiera mellan om bara ett, eller bägge skikt av MCL gått av?
Positiv sidovackling vid full extension = hela MCL av.
Negativ sidovackling vid full extension, men positiv vid lätt flektion = bara inre skitet skadat.
Alltså värst om sidovackling föreligger vid full extension. - kan då vara aktuellt med operation.
Normal anamnes vid LCL-skada? Normal status?
Varusvåld! Ofta vid kontaktidrott.
Extrakapsulärt - så sällan svullet i leden.
Om totalruptur kan LCL ej känas i 4-läge.
Positivt sidovacklingstest vid varusvackling
Diagnostik och utredning vid misstänkt kollateralligamentskada?
KLINISK DIAGNOS
Om hydrops kan ledpunkton bli aktuell.
Misstanke om fraktur eller kombinationsskada = MR.
Kollateralligamentskada - behandling?
Beror på grad:
* Partiell skada: ortos och sjukgymnastik. Full belastning ok, men försiktig.
- Ruptur av MCL: kan behandlas konservativt med ortos (öppen, så tillåter flektion och extension)
- Ruptur av LCL: bör opereras!
Varför behöver man inte operera ruptuerat MCL, men bör operera ruptuerat LCL?
LCL läker inte lika väl, och man tolererar denna skada sämre - ger mer men.
Vad är knäluxation? Normal anamnes?
Svår skada där knät går ur led, vilket i regel medför skador på flera strukturer i leden (korsband, kollateralligament) etc.
Ofta ryker bägge korsband och LCL.
Typiskt vid högenergitrauma - ex MC-olycka, fall från hög höjd etc.
Knäluxation - statusfynd?
Detta syns tydligt.
Kraftig svullnad
Multipla knästatusfynd - draglådor, sidovackling etc.
Knäluxation - akut handläggning?
DISTALSTATUS viktigt!
- Pulsar
- Cirkulation
- Ev ABI
Om minsta tveksamhet behöver angio göras.
Detta pga risk att poplitea skadas då underbenet sviktar bakåt = risk för intimaupprullning vilket ger flödesstopp.
Därefter planeras för snar operation, som sker i seanser - för att åtgärda de olika ingående strukturerna.
För att få koll på vilka ingående strukturer som är påverkade är radiologi i regel aktuellt!
Så
- Distalstatus
- Radiologi
- Op
Vad är PFPS?
Patello-femoral pain syndrome. Generell term för smärta i främre delen av knät.
Patellofemoralleden utsätts för väldigt stora krafter!
Om det krasar och knäpper, och smärtar, när man hukar sig och rör i denna led, bör man misstänka detta!
Kan bero på flera olika saker, ex chondromalaci.
Patellalux - typisk anamnes? Status?
Typiskt med vridvåld, eller valgusvåld - med samtidig kontraktion av quadriceps.
Luxerar i regel alltid lateralt.
Då patienten kommer till akuten har det nästan alltid reponerats av sig självt. Då ses svullnad.
Patellalux - handläggning?
- Reponera! Bör reponeras så fort som möjligt.
- Rtg (ev MR om misstänkt osteochondral skada)
- Om ej fraktur > fysioterapi.
Hur gör man för att reponera en patellalux?
Tryck med bägge tummarna på patella i medial riktning, samtidigt som benet extenderas fullt.
Finns det några potentiella faror med patellalux?
Vid luxationen kan patella slå loss en bit av laterala femurkondylen = osteochondral skada. Detta syns på röntgen, och behöver åtgärdas. (spelar dock ingen roll om man reponerat först)
En patient söker med anamnes på flera patellaluxationer och en känsla av att ej kunna “lita” på sin knäled. Vettigt statustest?
Apprehension test: pressa patella i lateral riktning.
Positivt vid upplevelse av obehag - som att patella ska luxera - eller vid kontraktion av quadriceps!
Vad är löparknä?
Symtom?
Behandling?
Iliotibialbandssyndrom (ITBS)
= överbelastning av ITBS, ex vid löpning.
Smärta på knäts lateralsida, som provoceras av belastning.
Behandling:
- Råd om att ta det lugnt några dagar, sedan försöka träna lite lugnare.
- Fysioterapi
I enstaka fall inj. kortison och ev op (senförlängning)
Vad är osteochondritis dissecans? Symtom?
Ledsjukdom är man får sprickningar i ledbrosk och underliggande ben.
Ofta är osteonekros bakomliggande orsak, som fått en liten benbit att lossa - eller där ovanliggande brosk bara släpper och “flyter” ovanpå.
Ger mekaniska besvär, smärta vid belastning, och svullnad.
OCD - behandling?
Om någonting har lossnat behandlas det som fri kropp i knät.
Om inte fri kropp: träningsförbud och följa med röntgen - se att brosket klibbar fast sig igen.
Kan, om detta inte funkar bli aktuellt med kirurgisk (artroskopisk behandling) - mikrofrakturering, broskpluggar, etc etc.
Varför måste man klämma och känna på proximala tibia och fibula, vid en skada på fotleden?
Vid vissa fotledsskador fortleds skadan uppåt. Detta genom att syndesmosligament skadas, vilket i sin tur leder till skada på membrana interossea. Om membrana IO skadas får man en instabil situation som inte får missas i status. Memb io-skada kan också leda till proximala frakturer.
Ett exempel på utåtrotationsvåld i fotled, där os naviculare trycker på talus, vilket i sin tur leder till att syndesmosligamentet trycks isär.
Vilka fotledsstrukturer brukar skadas vid distorsionsvåld?
Malleolerna!
Vad måste du tänka på om du hittar en proximal tibiafraktur hos en patient med anamnes på distorsionsvåld?
Skada på membrana interossea = således också syndesmosen = instabil fotgaffel!
Varför ska man känna på metatarsale 5 vid supinationstrauma?
Vid supinationsvåld kan peroneussenan orsaka avulsionsfraktur på metatarsale 5, där den normalt fäster
Vad är hallux rigidus?
Stel stortå. Synonymt med artros i mtp1.
Leder funktionellt till bortfall av förmåga till extension i stortån, vilket är viktigt för normal gångförmåga.
Vilket eller vilka ligament brukar typiskt skadas vid en fotledsdistorsion?
Vanligast är supinationsvåld, så lig talofibulare ant.
I vissa fall även lig calcaneofibulare.
Varför blir foten svullen då man stukar den?
stukningen medför skada på ligament, vilket ger en blödning därifrån = hematom = svullnad.
Vad gör du för “compression” (i PRICE) vid en fotledsdistorsion?
Lindar foten. Först med elastisk binda 1h. Därefter tryckförband i 1-2 dygn.
Du skickar hem en patient som bara visat sig stukat fotleden. Vad säger du till patienten?
Ger tips om övningar som ökar stabiliteten i fotleden, så det inte händer igen - ex tåhävningar, balansplatta etc.
Belastning ok från dag 1!
Åter om utebliven förbättring på några dagar, samt kvarvarande instabilitet efter >6 mån.
Hur vet du om du ska rönga eller inte vid en misstänkt fotledsdistorsion?
Ottawa rules kan användas - bedömer risk för fraktur, och således behov av röntgen.
- Smärta runt malleolerna och/eller mellanfoten
- Något av följande;
- Palpöm posteriort om malleol (vilken som)
- Palpöm basen metatarsale 5
- Palpöm os naviculare
- Kan ej belasta fyra steg
(ev om äldre än 55 år)
(Ottawa används inte på barn/intoxer/neurologiska skador/multipla skador etc)
Vad måste man alltid komma ihåg att kolla i status, vid misstänkt fotledsdistorsion?
Hälsenan!
Du träffar en patient med kronisk fotledsinstabilitet, på ortopedmottagningen. Vilken radiologisk undersökning kan vara bra för att få kol på situationen här? Vad kan göras för patienten?
MR!
Vid kronisk instabilitet kan det komma att bli tal om ligamentreparation/-rekonstruktion.
Om en patient stukat foten i supinationsvåld, och flera veckor senare fortfarande inte är bättre - vad ska du tänka då, och varför?
Vad gör du då?
Kan vara broskskada - vid supinationsvåld kan mediala talus krocka mot tibia (alt laterala talus mot fibula), vilket ger en broskskada.
I detta läge är det dags för ortopedremiss. Ev MR för att se. Kan åtgärdas artroskopiskt. Dock läker många av tillstånden av sig själva också.
Du misstänker fotledsfraktur hos en patient. Hur kan du veta om operation eventuellt kan bli aktuell?
Tack vare Danis-Weber-klassifikationen.
Typ A (nedom syndesmos): I regel alltid stabil = konservativ behandling.
Typ B (i syndesmosen): operation om skadad syndesmos, vilket det i princip alltid är. Om någon typ av inkongruens i fotledsgaffeln bedöms det som syndesmos ruptur = operation!
Typ C (ovan syndesmosen): Opereras alltid, för förknippas med syndesmosruptur = instabil.
Är en bimalleolär fotledsfraktur stabil eller instabil?
Alltid instabil! Bara unilaterala kan vara stabila.
Fotledsfraktur - handläggning och behandling?
- Status - avgör om instabil
- Smärtstilla och reponera. Distalstatus före och efter reponering. SNABB REPONERING VID FOTLEDSLUXATION.
(Smärtstilla med 10mg morfin och 5-10 mg stesolid, bägge IV) - Gipsskena
- Röntgen
- Om stabil = konservativ behandling med cirkulärgips 4-6v
Om instabil = operation med intern fixation. Om akut öppen fraktur opereras först med extern fixation > sedan om-op med intern.
Vilket tillstånd bör du misstänka vid supinationsvåld mot fotled?
Fotledsdistorsion = skada på FTA.
Fotledsdistorsion - symtom?
- Smärta - ffa över FTA
- Svullnad runt laterala malleolen
- Hematom
Fotledsdistorsion - utredning vid misstanke?
Viktigt att skilja från fotledsfraktur = Ottawa-kriterier.
- Generellt fotledsstatus
- Stabilitetstester
- främre draglåda
- inversionstest
Fotledsdistorsion - handläggning och behandling?
- PRICE
- Linda/tejp/ortos - beror på grad av stukning
- Fysioterapi - belastning efter förmåga!
Fotledsdistorion - eventuella komplikationer?
Ev lösningar på respektive?
- Kronisk instabilitetsproblematik; kan föranlede ligamentreparation/rekonstruktion
- Smärta - om broskskada. Ev artroskopisk åtgärd.
Vad är lumbago? Symtom?
Ländryggssmärta. Ett mycket vanligt tillstånd (drabbar 80% någon gång i livet) - av svårbedömd anledning. Beror ofta på muskulär smärta i paravertebral muskulatur.
Symtom i form av
- Smärta och stelhet i ländrygg
- Ofta utlösande orsak - ex tungt luft. Kan också debutera på morgonen.
- Rörelserelaterad smärta - kan hitta smärtfri ställning
- Ibland utstrålning till ljumskar och skinkor. Dock ej bensmärta
Vad är medel-ettårsöverlevnad vid höftfraktur?
Ca 70%. För att patienterna i fråga är så gamla och sjuka.
Hur handläggs höftledsfrakturer, generellt sätt - och varför?
Tumregeln är att alla höftledsfrakturer läggs in och opereras (undantaget är om de är så gamla och sjuka att det inte är värt det). Detta ffa i smärtlindrande syfte, vilket gör patienten lättare att hantera.
Utan att utföra någon status alls ,finns det något sätt du kan se att en patient lider av carpaltunnelsyndrom?
Vid långt gången CTS börjar thenar-muskler atrofiera!
Vad är Mb de Quervain? Hur kan detta testas?
Stenoserande tendovaginit - en inflammationsprocess i 1a dorsala senskidefacket (dorso-radialt över handleden). Här löper senan till APL och EPB (hos vissa löper de senorna i separata fack).
Inflammationen tros orsakas av monotona repetitiva rörelser, och svullnaden gör att senorna får svårt att glida = lokal ömhet och rörelsesmärta.
Testa genom palpation över proc styloideus radii.
Samt Finkelsteins test - passiv ulnardeviation med flekterad tumme
Utöver bankart, vilken annan skada kan man få vid en främre axelluxation? Vad gör man åt denna?
Hill Sachs-skada:
impressionsfraktur posterolateralt på caput humeri (på en obelastad del) som uppstår då den pressas mot glenoiden samtidigt som den glider ur den.
Eftersom skada på en obelastad yta, gör man ingenting åt den.
Bicepsruptur - hur går det till?
För kraftig belastning av biceps > ruptur.
Rupturen kan vara proximal eller distal.
Bicepsruptur - symtom?
- Smärta - över bicepssenan
- Svullnad
- Bullig biceps (ffa vid proximal)
- Avsaknad av hook sign (distal)
Bicepsruptur - handläggning och utredning vid misstanke?
Klinisk diagnos!
Bicepsruptur - behandling?
Proximal ruptur - brukar inte behandlas. Ringa/ingen funktionsnedsättning-
Distal ruptur - operation, pga minskar rotationsstyrka.
Olecranonbursit - orsak?
Långvarigt tryck på armbågen. Typiskt studenter.
Olecranonbursit - symtom?
- Svullnad över bursan
- Smärta vid palp
- Rörelseinskränkning
Olecranonbursit - utredning vid misstanke?
Om tveksamhet mellan detta och bakteriell genes: punktion
- Klar vätska = bursit
- Grumlig vätska = inf = odla
Olecranonbursit - behandling?
Reaktiv bursit: Inj kortison (eller NSAID)
Infektion: Odling, ab, dränage!
Vad är tennisarmbåge? Golfarmbåge?
Tennis = lateral epikondylit (extension)
Golf = medial epikondylit (flektion)
Båda tillstånd orsakas av degenerativa förändringar - på platsen för gemensam seninfästning för flera av underarmens senor.
Tennis- och golfarmbåge - symtom?
- Smärta vid dorsalextension och supination resp pronation och volarflektion i handled mot motstånd
- Svullnad
- Svaghet
Tennis- och golfarmbåge - utredning vid misstanke?
KLINISK DIAGNOS. Bygger på status med;
- Palpömhet
- Smärta vid provokation
Tennis- och golfarmbåge - behandling?
- Undvik rörelserna som orsakat problemen. Ev sjukskrivning
- NSAID och rehab
(kan ta upp till ett år!) - Särskilda metoder (akupunkter/stötvåg/laser etc etc)
Undvik kortisonijnjektion - inte så bra effekt, då tillståndet inte är tänkt inflammatoriskt, utan degenerativt - och kan dessutom försvaga området.
Vilka tillstånd hanterar en ryggortoped?
Allt som drabbar kotpelaren nedom foramen magnum - utanför duran.
I vilka delar av kotpelaren “har vi” vår rörlighet?
Gällande alla typer av rörelser som kan utföras
Flektion och extension - cervikalt och lumbalt. Ffa tas rörligheten ut lumbalt vid “böjning och sträckning” av ryggen.
Rotation - cervikalt och lumbalt. Ffa rotationsmöjlighet cervikalt, mellan skallbassen och C1-C2.
Ungefär hur mycket kan två närliggande kotor sträckas från varandra, ex vid flektion av kotpelaren?
Maximal skillnad är 12-14 grader.
I vilka delar av kotpelaren är degenerativa skador vanligast?
Lumbalt och cervikalt. Väldigt ovanligt thoracalt.
Alltså motsvarande till rörlighet. Detta gäller både vad gäller diskbråck, spinals stenos, spondylartros etc.
Vilka muskler är viktigast för vår hållning?
Den “långa sträckmuskulaturen” - alltså erector spinae. Samt bukmuskulaturen, som avlastar ryggen och diskarna vid tunga lyft.
Beskriv begreppet saggital imbalans?
Sagitell balans avser en balans i kotpelarens tryckbelastning, om man tittar på kotpelaren i saggitalplanet.
En normal saggital balans innebär att en lodrät linje kan dras från C7 till övre delen av sakrum, i stående. Då är belastningen som bäst. Om någonting förändras (ex ökad kyfos thoracalt) försöker detta biomekaniskt kompenseras, genom att man ökar lumbala lordosen. Då man till slut inte kan det längre börjar man retrovertera bäckenet och böja på knäna, och får en saggital imbalans. Detta ger ryggvärk och trötthet.
Detta uppstår inte bara av thoracal kyfos, utan också utebliven (pga degeneration) lumbal lordos!
Kirurgisk princip för att åtgärda saggital imbalans?
Med tanke på att slutresultaten är att man är framåtlutad, med kompensation genom retroverterat bäcken och flekterade knän
= kilosteotomi där man tar ut en liten kil lumbalt = kan böja upp ryggraden igen (extension)
Vad är skillnaden mellan akut lumbago (“ryggskott”) och lumbalt diskbråck?
Akut lumbago: akut insättande smärta i ländryggen som kan stråla ut i skinka och lår.
Diskbråck: kan också vara väldigt snabbt insättande kraftig smärta, som också strålar - men här med utstrålning DISTALT OM KNÄT - enligt ett dermatom.
Akut lumbago - definition? Hur vanligt är det?
Tänkt orsak?
Lumbago är ländryggsbesvär i form av smärta, muskelspänning och i vissa fall stelhet - som inte kan förklaras av annan diagnos.
Akut innebär akut insättande, och debuterar ofta i samband med tungt lyft, eller efter natt.
Mycket vanligt - livstidsprevalens 80%
Orsaken mycket oklar, men tänks bero på lumbal svaghet. Tidigare ryggbesvär är riskfaktor, precis som dålig arbetsställning etc. Man tänker också att orsaken kan vara “diskogen” - alltså kemisk retning på nerver runt annulus.
Smärtan ger en krampartad kontraktion av lumbal muskulatur
Lumbago - symtom?
- Smärta och värk i ländryggen. Kan stråla ned glutealt och mot baksida av lår, men INTE distalt om knät! (“Falsk ischias”)
- Stelhet
Lumbago - utredning vid misstanke?
Här handlar det om att utesluta andra orsaker, vilket görs med anamnes, ryggstatus, neurologisk status (samt ev PR), samt standard-lab.
Om äldre patient eller stark misstanke om annan diagnos kan röntgen vara aktuell.
Om man är säker på diagnosen skickas patienten hem. I så fall bilddiagnostik efter 3 mån om ej förbättring - för att utesluta allvarligare bakomliggande tillstånd.
Lumbago - behandling?
Prognos?
- Information och lugnande besked. Professionellt bemötande.
- Uppmuntran att röra på sig. Sjukgymnastik
- Ergonomihjälp
- Ev sjukskrivning, aktivt.
- Analgetika - PC, NSAID. Opioid om måste.
90% helt bra inom 3 månader. Resterande 10% har risk för kroniska ryggbesvär.
Diskbråck - definition? Orsaker?
Utpressning/utbuktning av diskvävnad i spinalkanalen, vilket påverkar förbipasserande nervrot mekaniskt och kemiskt.
Vanligast är dorsal utbuktning.
Med ålder försvagas annulus fibrosus, vilket gör detta mer sannolikt i högre ålder.
Diskbråck - symtom?
- Smärta. Ofta plötslig debut. Börjar som lumbago, och sedan tillkommer utstrålning i benet NEDOM KNÄT! (Alltså ischias)
- Sensoriskt, motoriskt och reflexbortfall i rotens innervationsområde
Diskbråck - utredning vid misstanke?
- Anamnes
- Status, ffa
- Neurologisk nivådiagnostik
- Lasegues test
(glöm inte utesluta CES)
Diagnostiken vid första besöket på akuten är bara klinisk, förutom om CES föreligger - då akut MR och akut OP!
Anl till att klinisk räcker är att diskbråck är vanligt, och har väldigt god prognos att självläka!
Ev MR om ej förbättring, då efter ca 6-8v - förutsatt att pat är intresserad av kirurgi!
Diskbråck - handläggning?
Prognos?
Om “bara” diskbråck går patienten hem, och ombeds höra av sig om utebliven förbättring. Om ej förbättring på 6-8 veckor är MR aktuell, i operationsplanerande syfte.
- Information att söka åter om CES-symtom eller ej förbättring
- Sjukgymnastik
- Smärtlindring - PC, NSAID.
Nämn några alarmsymtom som du måste fråga efter vid ryggbesvär?
CES
- Problem med miktion (kan ej tömma blåsan) eller avföringen (inkontinens)
- Ridbyxeanestesi
- Sensoriska/motoriska bortfall
- Feber/sjukdomskänsla
Vanligaste nivå för;
- Diskbråck?
- Spinal stenos?
DB: L4-L5, L5-S1.
Även cervikalt förekommer, men då ffa hos äldre patienter.
SS: L3-L4, L4-L5.
Vad innebär kirurgisk behandling av diskbråck? Hur går det till?
Prognos jämfört med konservativ behandling?
Minimalinvasivt ingrepp där man helt enkelt försöker ta bort diskbråcket.
Man lägger ett litet snitt > går in mellan kotbågarna > tar bort lite av lig flavum. När man sedan visualiserat bråcket försöker man ta bort det. Ibland får man skära lite i annulus.
80-90% är nöjda efter åt, avseende sin bensmärta!
(Jämfört med 35% på kons behandling)
Vad är prognosen för spontant tillfrisknande vid
- akut lumbago?
- diskbråck?
För bägge två, ca 80-90% på 3 månader.
Hur snabbt vill man operera en CES?
Så fort som möjligt. I VGR är gränsen 48h.
Lumbago - om man inte blir bättre av analgetika och fysioterapi; hur ser symtomförloppet ut då, och vilken åtgärd kan bli aktuell?
Ofta ser man tätare och tätare besvär, som sedan övergår till att vara KONSTANTA = kontant lumbago. Alltså ett läge med intensifierande smärta, men där smärta alltid finns i viss grad.
Det man kan göra, om man lyckats pinpointa 2 kotor, är att steloperera. Pat brukar bli bättre, men inte helt bra ändå.
Exakt vad är ischias? Vanligaste orsak?
Smärta med utstrålning i ett/bägge ben - distalt om knät. Alltså referred pain pga neurologisk påverkan.
Vanligaste orsaken är diskbråck.
Vilka är de vanligaste ryggkirurgiska ingreppen som utförs i Sverige?
Diskbråcksoperation och dekompression av spinal stenos.
