Gatrointestinal kirurgi Flashcards
1
Q
Vart går gränsen mellan övre GI-kirurgi och kolorektal kirurgi?
A
Lig. Treitz.
Detta ligament går mellan duodeno-jejunala flexuren och hiatus esophagus i diafragma
= Alltså mellan duodenum och jejunum
2
Q
Inräknas pancreas och gallvägar i ÖGI?
A
Ja
3
Q
Hur lång är esophagus? Hur brukar man mäta?
A
Ca 25 cm lång, varav 1,5cm är intraabdominell.
Cm mätt från tandraden.
4
Q
Esophagus har tre smalare passager. Vilka, och hur långt från tandraden är de?
A
- 15 cm: Farynx ansluter
- 25 cm: aortabågen och vä huvudbronk passerar
- 40 cm: passerar diafragma
(dessa mått är från tandraden. Esophagus börjar alltså vid 15 cm)
5
Q
nämn 3 saker smärta under hö arcus kan innebära?
A
- Cholecystit
- Duodenalulcus
- Leverproblem
6
Q
Vad är bursa omentalis?
Hur kommer man in där?
A
En ficka som bildas mellan omentum minus och omentum majus.
Ingången är foramen epiploicum (bakom lig hepatoduodenale). Kirurgiskt kan man snitta nedanför kärlen i omentum majus, och sedan lyfta upp ventrikeln.
7
Q
Vilka tre strukturer ingår i ligamentum hepatoduodenale?
A
- Ductus hepaticus comunis / ductus choledocus
- A. hepatica propria
- V. porta
8
Q
Vilket kärl är det som oftast blöder vid duodenalsår?
A
A. gastroduodenale
9
Q
Beskriv arteriell blodförsörjning avgående från truncus coeliacus?
A
a. Splenicaa åt vänster
i. Gastroomentalis sin
ii. Rr. pancreatici
b. Hepatica comunis
i. Gastrica dx
ii. Gastroduodenalis
1) Gastroomentalis dx
2) Aa pancreaticoduodenalis
3) Rr. duodenales
iii. Hepatica propria
c. Gastrica sinistra nedåt
10
Q
Hur många arteriella kärl försörjer ventrikeln? Vilka, och varifrån kommer de?
A
4 stk, 2 från varje sida:
- Gastrica sin, från truncus
- Gastrica dx, från A hepatica comunis
- Gastroomentalis sin, från A splenica
- Gastroomentalis dx, från A gastroduodenalis
11
Q
Vilka är de tre faserna i sväljning?
A
- Oral fas
- Faryngeal fas
- Esophageal fas
12
Q
Vad är GERD? Annat tillstånd som kan predisponera?
Vad kan tillståndet leda till?
A
Gastro-esophageal reflux disease = backflöde av magsaft förbi LES, till esophagus.
Diafragmabråck kan predisponera, dock inte alltid.
Kan leda till barrets esophagus (=CIS med bägarceller), vilket i sin tur kan leda till adenocarcinom.
13
Q
Behandling av GERD?
A
- PPI; 40 mg till kvällen.
> Funkar ej = lägg till 40 mg på morgon > 40 mg på kväll > 40 mg på morgon
- Fundoplicatio
14
Q
Utesluter en normal gastroskopi av eso, refluxsjukdom?
A
Nej. Esophagit syns inte alltid.
15
Q
Möjlig diagnostik av GERD?
A
- Gastroskopi med px
- 24h pH-mätning
- Manometri
- PPI-testbehandling
16
Q
Vilka är de 2 vanligaste lokalisationerna för ulcus?
A
Ventrikeln och duodenum
17
Q
Skillnad i patofysiologi och handläggning mellan ventrikel- och duodenalulcus?
A
Ventrikelsår: 75% Hp-positiva = större osäkerhet = här testar man med ureasutandning eller faecesantigen, eller gastroskopi. Högre risk för malignitet. Viktigt med många px, och nogrann kontroll att såret läker ut.
Duodenalulcus:
95% av fallen pga Hp = här testas ej - utan man bara eradikerar direkt.
18
Q
Behandling av ventrikel- och duodenalulcus?
A
PPI och eradikering. Normalt 4-8v-
19
Q
3 principiellt olika sätt för att åtgärda ett blödande ulcus?
A
- Endoskopiskt.
- Angiografiskt med coiling
- Operation
20
Q
Vad är cholecystit?
A
Inflammation i gallblåsans vägg, pga en sten har satt sig vid början av d cysticus > gallblåsan spänns ut > ischemi.
Behandlas med op <72h, eller med cholecystostomi
21
Q
Vad är cholangit?
A
Gallsten som kommit till minst ductus choledocus. Det uteblivna gallflödet kan leda till att tarmbakterier tar sig uppåt, upp i levern.
Kan ge septisk prechock inom minuter
Snabbt med antitibiotika
Sedan ERCP
22
Q
Nämn 3 alarmsymtom på ÖGI-cancer?
A
- Ofrivillig viktminskning
- Dysfagi
- Blödning/anemi utan annan förklaring
- Ikterus
- Nytillkomna symtom hos någon >40 år
23
Q
Behandling av esophaguscancer?
A
Kirurgiskt med thoracoabdominell esophagusresektion, samt onkologiskt (neoadvjuvant radiokemo)
24
Q
Kardinalsymtom vid;
- esophaguscancer?
- ventrikelcancer?
A
Eso: dysfagi
vent: viktnedgång och GI-blödning
25
Kardinalsymtom på pancreascancer? Andra symtom?
* Ikterus
Buksmärta, viktnedgång, nydebuterad diabetes.
26
Vad är gränsen för behandling vid pancreascancer? Hur behandlar man?
Storlek <2cm. Dock sjukt dålig prognos ändå.
Whipples operation, eller pancreassvans-resektion, samt adjuvant cytostratika.
Strålning igen bra idé, pga känsliga strukturer runt + rör sig med andning och hjärtslag.
27
Var är McBurney's punkt?
1/3 av sträckan från SIAS till naveln.
28
Vilka är de fyra graderna av appendicit? (i allvarhet)
| Vad innebär respektive steg?
1. Frisk
2. Flegmonös: kärlinducerad och rodnad
3. Gangrenös: svullen, fibrinbelagd
4. Perforerad = hål
29
Vad bör man göra hos alla kvinnor i fertil ålder som söker med "akut buk"?
Ta graviditetstest!
30
Många söker med akut buk. Vilka tillstånd visar det sig oftast vara? (4)
1. Går hem utan diagnos
2. Övrigt
3. App (12%)
4. Gallsten (7%)
5. Divertikulit (6%)
31
Du får en rapport om en "akut buk"-pat av en kollega. Vad måste du göra?
Skapa sig en egen bild av patienten! Man får ej "okritiskt acceptera en tidigare diagnos" - utan måste kontinuerligt vara beredd att omvärdera.
32
Vad ska man tänka vid akut buk, där pat bejakar smärtvandring mot ryggen?
"Alla med akut buk brukar svara ja på et".
| Dock får man ju tänka på Adiss
33
Nämn tre tillstånd som ger en snabb resp långsam smärtdebut?
SNABB
- Ulcusperforation
- Intestinal ischemi
- Rupturerat AAA
- Akut pancreatit
- Extrauterin grav
- Strangulation
- Akut kolecystis
- Akut app
LÅNGSAM
- Dyspepsi
- Ulcus
- Akut pyelonefrit
- Akut divertikulit
- Cystit
34
Nämn 3 principiellt olika anledningar till kräkning vid akut buk?
* Uttalad påverkan på nerver (i peritoneum/mesenterium(
* Obstruktion
* Toxisk påverkan - ex vid akut panc
* Akut dyspepsi
35
2 tillstånd man bör tänka på om kräkningar kommer TIDIGT resp SENT i förloppet, relaterat till smärta?
TIDIGT
- plötslig peritoneal retning
- akut obstruktion av uretär/gallgångar
- gastroenterit
SENT
- app
- intestinal obstruktion
36
Nämn 5 kirurgiska orsaker till diarré?
* App (tidigt i förloppet hos små barn)
* Partiell tunntarmsobstruktion
* Partiell obstruktion av distala kolon
* Kolit
* Bäckenabscess
37
Världens viktigaste fråga vid akut buk?
| VIlken hjälp får man av svaret?
TEMPERATUR?
Initial temp >39 talar för infektion, som är icke-kirurgisk!
38
Vad är hosttest? Vad används det för?
Be pat hosta. Se hur pat påverkas, och tecken på ev smärta etc.
Används vid peritonitdiagnostik - då vill man vara helt still och ej använda bukmuskler.
39
Vad ska man tänka om smärta provoceras av lätt perkussion??
Relativt säkert tecken på peritoneal retning!
40
Vad måste alltid palperas vid en bukundersökning?
Bråckportar!
41
Vad är skillnaden på "guarding" och "rigidity"?
När kan båda dessa vara nedsatta?
Guarding avser frivilligt muskelförsvar
Rigidity avser ofrivilligt
Nedsatta hos äldre patienter med svag bukmuskulatur
42
Vad avses med diagnosen ospecifik buksmärta (buksmärtor UNS)?
Tillstånd där pat spontant blir bättre.
Uteslutningsdiagnos - där andra orsaker uteslutits.
43
Två vanligaste orsakerna till buksmrärta med chock?
* Ruptuerat AAA
* Ruptuerad extrauterin graviditet
= kraftig blödning
En annan ddx är stor GI-blödning, men då kommer pat snart att kräkas/bajsa blod
44
Vilka är de 3 vanligaste orsakerna till generell peritonit?
* Perforerat ulcus
* Colonperforation
* Perforerad divertikulit
En diff är akut pancreatit
45
Hur kan en
| pancreatit utredas vidare (vid misstanke)?
Ultraljud samt amylas och ALAT (ev F-elastas).
| Här bör man ej göra CT!
46
Vilka är de tre vanligaste orsakerna till lokal peritonit? Vart sitter smärtan vid respektive tillstånd`?
* Akut app (höger fossa)
* Akut kolecystit (under höger arcus)
* Akut divertikulit (vänster fossa)
47
Vilka är de karaktäristiska symtomen vid ileus? Hur kan man skilja mellan hög och låg ileus?
* Kraftiga, krampartade centrala buksmärtor i intervaller
* Kräkningar
* känsla av förstoppning
* Uppspänd buk
HÖG: tätare smärtor, och mer kontinuerlig smärta. Mer kräkningar
LÅG: längre smärtintervall, mer distention av buken.
48
Två radiologiska tecken på ileus i samband med gastric bypass-operation?
* Wirl-sign
| * Inre herniering
49
Vilka är de tre vanligaste orsakerna till kolonleus?
* Koloncancer (60%)
* Volvolus (20%)
* Divertikelsjukdom (10%)
50
Vanliga symtom på kolonileus?
* Distension av buken
* Kolikartad smärta
* Upphävd faecesavgång (och upphävd gasavgång)
* Kräkningar (kan ev vara fekala, eller saknas)
51
På vilka ställen av tjocktarmen kan volvolus ske? Varför?
Sigmoideum eller caekum.
| Beror på colons relation till peritoneum
52
Beskriv typisk gallstenssmärta?
* Debuterar 30-60 min efter födointag
* Ffa epigastriet eller under höger arcus. Utstrålning till ryggen
* Ömhet vid palpation, ej ofrivilligt muskelförsvar
53
Beskriv typisk uretärstenssmärta?
* Snabb debut
* Kraftig smärta
* Ffa vänster eller höger flank, med smärtutstrålning åt ljumsken
* Ofta hematuri
54
4 internmedicinska sjukdomar /tillstånd som kan orsaka akut buksmärta?
* DKA
* Addisonkris
* Basal pneumoni
* Diafragmal MI
55
Viktiga och vanliga labprover vid akut buk?
* U-sticka
* CRP, LPK
* Hb
* S-amylas
* Leverstatus
* Elstatus
* Gravtest
56
Vad gäller angående smärtlindring vid akut buk?
| Vad ges?
Pat bör få smärtlindring först efter undersökning. Ev ny bedömning innan upprepad dos.
- Stensmärta: diklofenak 50-75mg im
- annan smärta: oxynorm 5-10mg IV/SC
57
Akut buk kan delas upp i 2 huvudsakliga grupper. Vilka?
* Inflammatoriska
| * Mekaniska (perforation/stopp)
58
2 frågeställningar då BÖS kan vara bra?
* Obstruktion?
| * Fri gas?
59
Vad talar fri gas i buken för? Handläggning?
| Benignt tillstånd?
Perforation!
Överväg akut operation!
Kan finnas efter laparoskopisk kirurgi, i ca 7-10 dagar.
60
Vart på röntgenbild syns fri gas i buken bäst?
Under höger diafragma, eller på sidobild, över levern
61
Hur ser obstruktion ut radiologiskt?
Dilatation av tarmarna.
62
Om BÖS talar för obstruktion, hur kan man gå vidare med radiologisk undersökning då?
Kontrastpassage av tunntarm eller kolon.
Eller DT-buk
(om ingen orsak till obstruktion påvisas = adherens)
63
Vad ska normalt finnas i rectum, på en röntgenbild?
Alltid gas, aldrig innehåll
64
Vilken radiologisk utredning måste göras vid misstanke om akut tarmischemi?
DT, för att kunna se ev trombos/emboli i mesenterialkärl!
65
När kan man använda ultraljud för diagnostik av app?
På barn - ser då target sign.
66
Vilken radiologisk undersökning bör göras vid misstanke om cholecystit?
Ultraljud - grymt för gallstenar.
Dock används ofta CT, för att även avfärda andra ddx. CT visualiserar inte alla gallstenar (gallstenens sammansättning avgör attenuering), utan snarare den inflammatoriska processen
67
Val av radiologisk undersökning vid inflammatorisk frågeställning i tarm?
CT med kontrast! Kontrast krävs för att man ska se ökat blodflöde i det segmentet av tarmvägg!
68
Radiologiska tecken på strangulation?
* Förtjockad tarmvägg, men nedsatt kontrastuppladdning
| * Venös stas och ödem i mesenteriet - ser en stråkighet i fettet
69
Hur tjock ska appendix vara vid radiologisk udnersökning för att det ska stärka diagnosen`?
>6mm, om kombinerat med andra fynd
eller >9mm
70
3 möjliga orsaker till återkommande buksmärta?
* Stenproblematik (recidiverar ofta)
* IBD
* Tidigare operation med efterföljande resttillstånd
71
Hur lång är normal sjukhistoria för akut buk?
| Finns det nån övre och undre gräns?
Oftast anamnes på 12-48h.
Kan aldrig vara för kort.
Övre gräns 1v.
72
Vad ska man tänka om en patient har generellt ont i buken med generell peritonit, men beskriver att smärtan är värst någonstans, lokalt?
Fortfarande generell peritonit. I och med att det i regel är infektiöst orsakat, och infektionen sprids, har man ofta smärtmaximum någonstans.
73
Vilket kärl är oftast drabbat vid tarmischemi? Vanligaste orsak?
A. mesenterica sup.
| Embolus
74
Vad är det som orsakar en viss bukdistension vid lokal peritonit?
Inflammationsprocessen hindrar tarmens normala funktion > vätska och gas ställer sig stilla.
Inflammatoriska svullnaden i sig är ganska liten.
75
Om man noterar en lokal palpömhet i bukstatus, vilket specifikt tecken stärker då detta?
Indirekt släppömhet. Då vet man att en peritoneal retning utlöser smärta just där.
Även hosttest har samma specificitet.
76
Fynd vid perkussion över område med lokal peritonit?
Ansamlingen av gas gör tonen mer tympanistisk.
77
3 solklara indikationer för PR-undersökning?
* Smärta lågt i buken
* Feberreaktion i samband med buksmärta
* Kvinnlig patient - måste då utesluta gynekologisk infektion
78
Vid smärta lågt i buken, vad vill man åstadkomma/kolla med sin pr-undersökning?
Om man finner det man letar efter, vilka tillstånd kan det indikera?
Man är ute efter att nå den lägsta delen (caudalt) av peritoneum från utsidan, och se om detta provocerar en ömhet.
En ömhet indicerar bäckenperitonit, vilket kan bero på app/divertikulit/gynekologisk infektion etc.
79
Varför kan man få låg buksmärta vid ulcusperforation?
Innehållet som sipprar ut där är väldigt lättflytande > lägger sig på bukhålans lägsta punkt.
Hålet kan sedan täppas igen spontant av organ/mesenterie = inte så ont generellt, elelr vid hålet, utan mest där man har peritoneal retning av vätskan.
80
Typisk smärtlokalisation vid pancreatit?
Ovanför naveln!
81
Kan en pat med misstänkt inflammatoriskt buktillstånd skickas hem? Vad måste i så fall uppfyllas?
Typiskt läge där man gör så?
Ja. Om:
- Smärtan kan lindras/inte är så allvarlig
- Kräkningar inte förekommer
- Snar omkontroll ("kom tillbaka imorgon") samt nogranna instruktioner att söka åter vid förvärring
Typiskt vid app hos barn.
82
Adekvat smärtlindring av pat med akut buktillstånd?
Oxynorminjektion vb (iv/sc) - 5-10 mg
| stentillstånd: diklofenak 50-75mg im
83
Vilket dropp ordineras generellt till pat...
- som behöver rehydreras?
- som kräk(t)s mycket?
- som fastar?
- som dricker?
REHYDRERING:
- RingerAc (oftast)
- ev Ringerglukos (2,5%)
KRÄKTS
- NaCl: viktigt med klorid
FASTA
Glukos 5% med 40 Na, 20K
DRICKER
Enligt ovan, om det känns indicerat. Pat kan ha dropp även om han/hon dricker.
84
Varför ordineras "akut buk-patienter" fasta?
Födointag kan förvärra prognos vid tillstånd i övre MTK (där aktiviteten styrs av födointag). Ex perforation i ventrikeln - intagen vätska/föda går då rätt in i bukhålan.
Kan också förvärra illamående.
Ofta är det inte för narkos skull man ordinerar fasta. Vid tillstånd i buk kommer magsäcken inte tömmas på 6h ändå.
85
Vad är skillnaden mellan komplicerad och okomplicerad divertikulit?
Komplicerad: pat kraftigare påverkad, har feber och ofta inslag av sepsis. Kräver antibiotika.
Okomplicerad: pat mindre påverkad. Ej antibiotikakrävande.
Gränsen är flytande. Viktigt att ofta omvärdera patienten, och se åt vilket håll det hela går.
86
Om man skall operera en kliniskt misstänkt appendicit, är det bättre med öppen op eller laparoskopisk?
Får man operera på klinisk misstanke, eller måste rtg utföras?
Röntgen behöver inte utföras. Dock används ofta CT, särskilt hos äldre patienter (där app är mindre vanligt, och andra diagnoser vanligare).
Öppen op en stor nackdel om det inte visar sig vara app. Laparoskopisk då bättre. Laparoskopisk op har också mindre adherensproblematik
87
Opereras alla appar? När är det att föredra?
| Andra behandlingsmöjligheter?
Nej.
OP bäst hos yngre patienter - stor risk för re-app annars.
* Observation; kontroll CRP + LPK 4 ggr/d
- gäller bara för misstänkt app. Har man bekräftat diagnosen kan man inte längre observera!
* Antibiotika: 3 doser IV.
88
Nämn ett läge där antibiotika är att föredra vid app? En nackdel med antibiotika?
Pat som ej kan sövas.
| Återfallsrisk; 20-30% på 2 år.
89
Hur lång är colon? Hur lång är rectum?
1,5 meter. Kan dock variera stort.
15 cm - alltid, enligt konsensus. Mätt från analöppning
90
Hur vanligt är det med colorektalcancer:
- jämfört med annan cancer?
- i Sverige?
3e vanligaste cancerformen i SVerige
Var 20e svensk
91
Vilka delar av tarmen drabbas normalt av colorectalcancer?
2/3 colon
| 1/3 rectum
92
Hur gammal är man normalt, om man drabbas av kolorektal cancer? (statistiskt)
65-85 år.
| Kan dock förekomma i yngre åldrar också, och ökar där!
93
Nämn en riskfaktor för CRC som är;
- Annan sjukdom?
- Miljöfaktor?
- Annan faktor?
- IBD (UC)
- Strålning
- Rött kött
- Hög ålder
94
3 kardinalsymtom på tarmcancer?
2 andra symtom?
* Blod i avföringen
* Anemi utan annan förklaring
* Förändrade avföringsvanor >4v hos pat >50 år (frekvens och/eller konsistens)
* Aptitlöshet
* Viktminskning
* Buksmärta
95
Utredning av misstänkt CRC?
* Bukpalp + pr
* Hb
* Rektoskopi
* Coloskopi / CT-kolon
(ev leverstatus för tecken på spridd sjukdom)
Om man tänker att man ska behandla går man sedan vidare med;
* CT-buk + CT-lungor
(MR för rektal cancer)
* ev PET
* ev rektalt ultraljud
96
Behandling av CRC?
Kirurgi + strålning + cytostatika.
Olika ordning och kombinationer beroende på sjukdom och patient.
Kirurgi enda säkra botande behandlingen.
(Finns även EGFR-antikroppar vd koloncancer)
97
Hur ser stadieindelning av CRC ut?
1: begränsad till tarmvägg
2: vuxit igenom tarmvägg
3: spridning till nll
4: metastaserat
(detta är alltså annan indelning än TNM)
98
Vilken risk finns alltid vid tarmkirurgi?
Stomi - antingen temporärt eller permanent.
99
Vad är en Hartmann-operation? När kan det vara bra?
En operation där man tar bort ett sjukt parti av distala colon (ex sigmoideum), men behåller rectum, och istället skapar en stomi. Kan reverseras sedan.
Görs i lägen med vänstersidig colonpatologi där det bedöms osäkert att skapa en anastomos.
100
Vad är en loop-ileostomi? När kan det vara användbart?
En procedur där en bit av ileum dras ut genom ett snitt u bukväggen > klyvs > stomi skapas och båda ändarna sys fast i bukväggen.
Bra som tillfällig lösning, då man vill avlasta colon - ex efter operation!
101
Vilka ingrepp är vanligast vid kolektomi?
* Total kolektomi
* Hemikolektomi
* Hartmann
102
Vilken typ av cancer är analcancer? Vanliga symtom?
| Behandling?
Skivepitelcancer!
Sår vid anus, smärta/ömhet.
Radiokemoterapi btoar 80-90%. Bara vid terapisvikt som kirurgi är aktuell opererar man.
103
Normal operation vid UC?
| Varför opererar man?
Enbart 25% av patienterna går till operation
Då tas i regel hela colon bort, och pat får ileostomi.
* akut kolit
* terapiresistent kolit
* dysplasi
104
Om en patient som genomgår total kolektomi (och rectum) inte vill ha stomi, kan man göra på nåt annat sätt? (3)
* Ileorektal anastomos (om rektum behålls)
* IPAA (ileal pouch anal anastomosis) - även kallas J-pouch/bäckenreservoir
* Kockreservoir (kontinent ileostomi)
105
Vad är IPAA?
Ileal pouch anal anastomosis
Då all tjocktarm tagits bort veckas ileum så att 2 eller fler slyngor hamnar bredvid varandra - och häftas ihop = skapar en reservoir. Denna placeras i anus, och kommer på sikt kunna hållas stängd genom sfinkterkontroll.
Tillfällig stomi så allt hinner läka!
106
Hur kan man kirurgiskt operera en striktur (ex crohns)?
"Öppna upp på längden, sy ihop på tvären"
107
Vad är divertikulos? Är det farligt?
Slemhinneficka som trycks ut där muskellagret är svagt.
Väldigt vanligt (70% av äldre), ger inga symtom. Dock predisponerande för divertikkulit.
108
Hur stor är risken för divertikulit vid divertikulos?
10-25%
109
Symtom vid divertikulit?
* Smärta vä fossa
* Feber
* Illamående, kräkningar
Normalt ca 5 dagars anamnes.
I regel gammal patient.
110
Hur graderas en komplicerad divertikulit?
Enligt Hinchey (1-4)
1. <4 cm, nära kolon
2. >4 cm, begränsad till lilla bäckenet
3. purulent peritonit
4. fekal peritonit
111
Hur diagnosticeras divertikulit? Behandling?
Klinisk diagnos, men bekräftas med CT/UL
OM OKOMPLICERAD:
- Konservativ behandling
- Observation
KOMPLICERAD:
- Antibiotika IV
- Ev röntgenledd dränering (vid abscessbildning)
i värsta fall kirurgiskt - om perforation
112
Har alla hemorrojder?
Ja, man föds med det. Dessa kuddar av tjock slemhinna och venösa plexa är normalt upphänga i rektalväggen med Parks ligament (kollagenstrukturer)
113
Vilka kriterier får en patient med misstänkt CRC att räknas som "högriskpatient"?
Vad spelar detta för roll?
* Tidigare RC
* Hereditet (två förstagradssläktingar med CRC, eller en släkting som insjuknat före 50 åå)
* Kolit >20 år
Om man vid initial utredning (rektoskopi) hittar tecken på blödning bör alla patienter följas upp (ex koloskopi). Högriskpatienter ska dock koloskoperas snabbt - helst inom 10 dygn!
114
Av de som behandlas för rektalcancer, hur många får metastaserande recidiv?
20% (efter avslutad behandling)
115
Uppföljning efter behandling av CRC?
DT-thorax-buk med jämna mellanrum
Ibland även koloskopi (ca 5 år)
116
Prognos vid koloncancer?
Stadium 1-3 ganska god (>70% botade)
Stadium 4: 5YSR 20%
117
Till vilka organ metastaserar oftast;
- koloncancer?
- rektalcancer?
kolon > lever
| rektum > lunga
118
Hur skiljer sig symtomen vid coloncancer i colon ascendens resp. descendens?
Ascendens: tenderar växa ventralt = ger buksmärta, anemi och malignitetssymtom. Ej obstruktion
Descendens: tenderar växa obstruktivt = obstruktion, blod i avföring.
119
Symtom vid rektalcancer?
* Anemi
* Slem/blod i avföring
* Förändrade avföringsvanor
* Tenesmer
120
Hos vilket kön är det vanligast med rektalcancer?
Lite vanligare hos män (25 vs 17 per 100 000/år)
121
Diagnostik vid misstänkt rektalcancer?
* Rektoskopi med px
* Koloskopi för att utesluta samtida kolontumör
om man tänker behandla görs metastasutredning;
* MR-lilla bäckenet
* DT-thorax-buk
* PET
122
Behandling av rektalcancer?
Total mesorektal excision - borttagnng av rektum och bakomliggande fettvävnad med nll. Ger ofta bestående funktionsproblem.
123
Hur lång tid tar det i regel för en polyp att malignifiera (om den gör det)?
5-20 år.
124
Vilken typ av polyp (utseende) har störst risk att malignifiera?
Adenom. Ffa villöst adenom
125
Symtom vid koloreaktal polyp?
Oftast asymtomatiskt.
* Anemi
* Slem och blodig avföring
* Förändrade avföringsvanor
126
Åtgärd om man hittar polyper?
Tas bort endoskopiskt > skickas för bedömning
Tarmresektion om riktigt illa, och gräns till malignifiering
127
Uppföljning av pat man hittat polyp(er) på?
Om polypen bedömdes innebära låg malignitetsrisk = koloskopi om 10 år
om hög risk = koloskopi om 3 år.
128
Vad är FAP? Behandling?
En AD sjukdom beroende på mutation i APC-genen (tsg) som leder till supermånga kolonpolyper, och obehandlat alltid till coloncancer.
Kolektomi görs, oftast i 20-årsåldern. Ileorektalanastomos/reservoar.
129
Vad är Lynch Syndrom?
HNPCC.
En mutation i mismatch repair-gen, vilket gör att små DNA-skador som uppstår vid normal replikation ej kan lagas > mutationer ansamlas. Ger förhöjd risk för CRC och endometriecancer.
Står för ca 3% av all CRC!
AD nedärvd.
130
Behandling av lynch syndrom?
Sekundärprofylaktisk total kolektomi. Rektum tas bort om den vart engagerad.
> ileorektal anastomos eller ileostomi.
Detta görs inte primärtprofylaktiskt. Risken för CRC anses inte tillräckligt hög.
131
Uppföljning efter kolektomi vid lynch syndrom?
regelbundna koloskopier och gynundersökningar!
132
Definiera dyspepsi? Symtombild?
Smärta/obehag i epigastriet, med ursprung i ventrikeln eller duodenum. Indelas antingen i organisk (hittar orsak) eller funktionell (utan känd bakomliggande orsak).
Per definition ska man ha haft symtomen minst tre månader, och debut minst 6 månader sedan.
133
Två allvarliga saker som dyspepsi kan vara symtom på?
* Ventrikelcancer
* Ventrikelulcus
* Celiaki
134
Diagnostik vid misstänkt dyspepsi?
0. Läkemedelsanamnes
1. Test and treat: testa för HP-positivitet > behandla med PPI och ev eradikering.
2. Gastroskopi
(1) görs om pat är <50 och ej har alarmsymtom, annars (2)
135
Nämn 4 alarmsymtom vid dyspepsiutredning? (generellt ÖGI)
* Dysfagi
* Kräkningar
* Melena
* Anemi
* Viktnedgång
* Resistens i buken
* Symtom hos pat >45 år.
136
Behandling av dyspepsi?
Försök behandla/avhjälpa bakomliggande orsak
- ex om det är ulcus; behandling av det.
Om funktionell = effektiv behandling saknas. Testa PPI etc
137
Vilka är de 2 vanligaste orsakerna till ulcus? Hur skiljer det sig lokalisationsmässigt?
HP, NSAID
>95% av duodenalsår är pga HP = här testar man inte, utan behandlar mot HP direkt. Inga efterkontroller
Ca 70% av ventrikelulcus är pga HP. Här testar man för HP. Efterkontroller med skopi.
138
Vart är ulcus vanligast?
Duodenum - 80%
| Ventrikeln - 20%
139
Hur vanligt är det att få ulcus av NSAIDs?
NSAID står för ca 30% av ventrikelulcus. Risken är ca 33% vid långvarig NSAID-behandling.
NSAID-orsakade ulcus tenderar ha fler komplikationer.
140
3 andra riskfaktorer för ulcus än NSAID och HP?
* Rökning
* Alkohol
* SSRI
141
Typiska symtom vid ulcus?
Kan vara asymtomatisk. Annars:
* Smärta i epigastriet som lindras av matintag.
* Palpöm epigastriet
* Tidig mättnadskänsla
* Viktnedgång, dysfagi och melena är alarmsymtom!
142
Utredning/diagnostik vid misstänkt ulcus?
* Test and treat - patient <50 utan alarmsymtom
= testa för HP > behandla antingen med PPI eller PPI + eradikering
* Gastroskopi
143
Ska man alltid göra gastroskopi vid misstänkt ulcus?
Nej, om patienten är <50 och utan alarmsymtom finns andra alternativ, som är mer hälsoekonomiska
144
3 olika sett att testa för HP?
* Ureas-utandningstest
* Serologi (positivitet kan även indikera genomgången infektion)
* CLO på biopsimateral
145
Behandling av icke akut ulcus?
Om duodenalulcus, antas HP-positivitet
= PPI + eradikeringsbehandling (amoxicillin + klarytromycin) i 1-2v
Ventrikulära sår: HP-testas, sedan:
- PPI 4-8 veckor (ex pantoloc 40mg)
- Eradikeringsbehandling om positivitet
- efter behandling av v-ulcus görs kontrollgastroskopi för att utesluta malignitet!
146
Mer akuta behandlingssätt vid mer akut blödande ulcus? (3)
* Endoskopiskt med kombination av några av;
- Adrenalinininj
- Heat probe
- Clips
Om kraftigare blödning finns också följande alternativ;
* Endovaskulärt - embolisering
* Öppen kirurgi, ofta med excision.
147
Uppföljning efter behandlat ulcus?
Duodenalulcus: ingen uppföljning! Om det har vart komplikationer kan uppfölning göras med ureas-test.
V-ulcus: uppföljning med gastroskopi efter genomgången behandling - för att utesluta malignitet
148
Vad händer då ett ulcus perforerar? Vart händer detta oftast, och hur blir symtombilden?
Gas och vätska kommer ut i bukhålan.
Oftast i anslutning till pylorussfinktern; i duodenum (oftast)/ventrikeln.
- Kraftig buksmärta, centralt. "knivhugg"
- Allmänpåverkan, illamående, kräkningar
- Feber
- Generell peritonit
149
3 möjliga orsaker till perforerande ulcus?
* NSAID
* Kortisonbehandling
* Rökning
150
Utredning av misstänkt perforerat ulcus?
* ABCDE - värdera vitalparametrar etc
* LPK, CRP
* CT-BÖS - fri gas i bukhålan?
INTE gastroskopi initialt - det kan förvärra perforationen!
151
Akut behandling vid perforerat ulcus? (4)
* Behandla vid ABCDE med syrgas, vätska etc
* Smärtlindring
* Ventrikelsond - förhindrar aspiration
* Kirurgi - bör ske <12h från symtomdebut. Vid cirkulatorisk påverkan kan akut laparotomi ske direkt!
152
Varför måste man efterfråga och värdera alarmsymtom, vad gäller misstänkt ventrikelcancer?
Ventrikelcancer är ofta svårupptäckt. Ett symtom kan vara dyspepsi = kan vara svårt, men upptäcker man så tidigt är behandling mycket lättare. Ca 50% har metastaserat vid diagnos - ju tidigare ju bättre!
Misstänk ffa hos pat >50 år!
153
Två möjliga orsakar till ventrikelcancer?
* HP
* Annan gastrit (ex atrofisk)
* Hereditet
Dock komplex etiologi!
154
HP är en orsak till ventrikelcancer. Hur stor är risken att få ventrikelca om man har HP-infektion?
Bara 2%, vid långvarig infektion!
| Dock orsakar HP 70% av all ventrikelca.
155
Vilken typ av cancer är ventrikelcancer oftast?
Adenocarcinom!
156
Efterkontroller av patient efter behandling för blödande ventrikelulcus?
Gastroskopi! Kan ha berott på ventrikelcancer!
157
Hur kan symtomen se ut vid ventrikelcancer? (4)
Svåra och diffusa, ofta.
* Dyspepsi
* Virchow's körtel (Trousseau's sign)
* Anemi
* Generella malignitetssymtom
[ALARM;
Anemi, Loss of weight/function), Anorexi, Reflux, Melema/hematemes]
158
Vad är Virchow's körtel? Vad kan det indikera?
En förstorad nll i vänster fossa supraclavicularis.
Dessa lymfkörtlar får lymfa från bukhålan - så förstoring kan indikera cancer i;
- ventrikel
- testis / ovarie
- njure
Om troisiers tecken föreligger (en förstorad hård virchow-körtel) ska tas på allvar!
159
Utredning vid misstänkt ventrikelcancer?
* Hb
* Ev tumörmarkörer (CEA, CA 19-9)
* Gastroskopi med px
om cancer verifieras görs spridningsutredning:
* DT-thorax-buk
* MR
* Laparoskopi - ofta spridning till peritoneum
160
Hurdan är prognosen vid ventrikelcancer? En faktor som påverkar detta?
Total 5YRS är <10%. Opererad är den 35%
- Svår att diagnosticera
- Ofta spridd vid debut
161
Behandling av ventrikelcancer?
* (neo)adjuvant cytostatika och strålning
* Kirurgisk
- subtotal gastrektomi (oftast sparas det som försörjs av a gastrica breves)
- total gastrektomi
162
Två exempel på kirurgisk behandling av ventrikelcancer?
- Roux en y
- Billroth 2
- Total gastrectomi
163
Vad är dysfagi? Tre subtyper? Två anledningar till varje subtyp?
Sväljningssvårigheter
* Oral dysfagi
- muntorrhet
- neurologiska besvär (ex tunga)
* Faryngeal dysfagi
- ex post OSA-operation
- neuromuskulära sjukdomar
* Esophageal dysfagi
- strukturell: tumör/striktur/främmande kropp / bråck
- motorisk: akalasi/esophagusspasm etc
164
Esofageal dysfagi kan delas upp i två subtyper. Vilka?
* Intermittent - ex motoriska störningar
| * Kontant - vid mer strukturell orsak. Även akalasi
165
En möjlig tänkbar orsak till;
- plötsligt debuterande dysfagi?
- successivt progredierande dysfagi?
PLÖTSLIG:
* Främmande kropp
PROGREDIERANDE
* Tumör
166
Vilken undersökning måste göras vid;
- hög dysfagi + viktnedgång?
- tumörmisstanke som dysfagi-bakgrund?
* Rtg-hypofarynx + esophagus med kontrast
| * Esophagoskopi - även vid negativ röntgen
167
Vad är akalasi?
Motorikstörning, ffa i nedre esophagussfinktern, där man får en myotoni = passagehinder, som blir värre successivt.
168
Symtom vid akalasi? (3)
* Ökande sväljningssvårigheter
* Brännande retrosternal smärta
* Regurgitation
* Aspiration
* Avmagring (blir jobbigare att äta)
169
Utredning vid akalasi? (2)
* Gastroskopi - dock ffa för att utesluta ddx!!!
* Rtg med po kontrast - passage
* Esophagusmanometri
170
Vad ger gastroskopi vid en akalasi-utredning?
Uteslutning av differentialdiagnoser, så som;
- esocancer
- striktur
- hiatusbråck
171
Behandling vid akalasi? (2 olika)
* Endoskopisk ballongvidgning
| * Operation med klyvning av LES (=Heller's myotomi) följt av fundoplicatio
172
Vad indikerar Cherry spots på en gastroskopi?
Esophagusvaricer
173
Vad är bakgrunden/orsaken till esophagusvaricer?
Leversvikt med cirrhos som ger ökat tryck i portasystemet > portocavala anastomoser där blodet tar en annan väg > kärl sväller upp i gut, but och caput
174
Normalt portavenstryck? Vilket tryck syns normalt/krävs för varicier?
5 mm Hg
| 10 mm Hg
175
Esophagusvaricer i sig ger ju inga symtom. Hur vanligt är det att de börjar blöda, och hur blir symtomen då?
Årlig blödningsrisk 5-15%
Då allvarliga symtom, pga kraftig övre GI-blödning:
- Chockbild
- Hematemes, hematochezi, melena
176
Diagnostik vid misstänka (icke-blödande) esophagusvaricer?
* Leverstatus + koagulationsprover
| * Gastroskopi
177
Behandling av icke-blödande esophagusvaricer?
* Betablockad
* Endoskopisk gummibandsligatur - kontrollskopi
* TIPSS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt)
178
Handläggning av pat med misstänkt blödande esophagusvaricer?
* ABCDE med syrgas, etc
* Blodtransfusion - ej plasma (höj inte tryck för mycket)
* V-sond/intubation - för att förhindra aspiration
* Glypressin (vasopressin)
* Ofta PPI-bolus
* Endoskopisk behandling med gummiband/sklerosering
179
Vart uppkommer gallstenar oftast?
Gallblåsan. Kan dock även uppkomma i gallgångarna.
180
Nämn 4 potentiella komplikationer till gallsten?
* Cholecystit
* Cholangit
* Pankreatit
* Gallstens-ileus
181
Hur vanligt är det med gallsten? Vilka drabbas oftast?
Lite vanligare hos kvinnor, och vanligare med ökande ålder.
| 1/3 av kvinnor och 1/5 av män, >40åå
182
2 funktioner hos galla?
- Utsöndring av bilirubin
| - Upptag av fett i tarmen (gallsalter emulsifierar fettsyrorna, vilket möjliggör nedbrytning)
183
Nämn några riskfaktorer för gallsten? (4)
* Hög ålder
* Östrogen
- kvinnligt kön
- graviditet
- fetma och metabola tillstånd
- -diabetes
- - mindre fysisk aktivitet
* Snabb viktnedgång (för lite annat, i förhållande till kolesterol)
* Hyperbilirubinemi
* Hereditet
* Läkemedel
184
Typisk symtombild vid gallsten? Hur länge varar ett anfall normalt och varför? Om det inte går över, vad ska man tänka?
* Attackvis smärta under hö arcus / epigastriet
- utstrålning mot hö skuldra /rygg
- kan bli kontinuerlig
* Illamående, kräkningar
* Uppkommit efter mat
* Ikterus (i vissa fall)
Varar normalt <6h, för sen brukar stenen släppa. Om längre = tänk kolecystit.
185
Diagnostik vid misstänkt gallsten?
* Bukstatus
* Lab: Leverstatus [initialt stegrade transaminaser, sedan kraftig stegring av ALP och BR]
* Ultraljud
Fortsatt utredning;
* MRCP
* ERCP
186
Behandling vid gallsten?
* Diklofenak 75mg im
| eller spasmofen 1-2 ml sc
187
Vidare handläggning vid okomplicerat gallstensförlopp?
Om smärtlindring funkar > hem med recept
Uppföljning med
- polikliniskt ultraljud om 4v
- åb med leverstatus
188
När är cholecystektomi indicerad?
* Recividiverande besvär med gallsten
| * Porslinsgallblåsa (förkalkning av väggen)
189
Vad består galla av?
Gallsalter, kolesterol, fosfolipider, proteiner, bilirubin, vatten, elektrolyter.
190
Gallstenar kan vara av två typer - vilka? Hur bildas respektive typ?
KOLESTEROLSTEN
Bildas vid för mycket kolestrerol, eller för lite andra komponenter = kan ej hållas i miceller = hamnar fritt och bildar stenar. Kan även percipitera vid stas.
BILIRUBINSTEN - bildas av okonjugerat BR, vid för mycket konjugerat.
Då C-BR stiger (ex hemolys etc) stiger UC-BR (systemet hinner inte med) > Kan ej längre bindas av gallsalter = precipiterar.
191
Vad är kolecystit? Vanlig orsak?
Inflammation i gallblåsans vägg. 90% av fallen pga gallsten som ej släpper = tänk detta vid gallstenskolik som varar >6h, och med feber etc.
192
Andra orsaker till kolecystit, än gallsten?
Alkalkulös kolecystit efter
- kirurgiskt ingrepp
- trauma
- brännskador
193
Symtom vid kolecystit?
* Kontinuerlig smärta under hö arcus
- Förvärras av rörelse (till skillnad från sten)
* Feber
* Murphys tecken - palp under hö arcus + inandning = ökad smärta
194
Diagnostik vid misstänkt kolecystit?
* Status - murphys tecken
* Lab - CRP, leverstatus, amylas
* Ultraljud - tjock vägg i gallblåsan.
195
Behandling vid kolecystit?
* Fasta!
* Smärtlindring - NSAID im (minskar negativ spiral orsakad av prostaglandiner som stimulerar ökad sekretion från gallblåsan)
* Vätska
* Antibiotika om feber eller inf-misstanke
* Kirurgi
- laparaskopisk kolecystektomi
- -snabbt (otillräcklig effekt på behandling ovan / risk för perforation etc)
- -elektivt
- kolecystostomi (om pat ej bedöms klara op)
196
Två komplikationer till akut kolecystit? Hur uppstår dessa?
Gangrän och ruptur
uppstår pga att gallblåsans storlek ökar > pressar på sina egna tillförande kärl > ischemi.
Kan leda till sepsis!
197
Vad är kolangit? Hur uppstår det?
En bakteriell infektion i gallgångarna.
Uppkommer då de bakterier som redan finns i gallgångarna får möjlighet att tillväxa (gallstas) eller då nya bakterier kommer dit (invasiv undersökning, typ ERCP)
198
Symtom vid kolangit?
Charcots triad;
* Feber (med frossa)
* Ikterus
* Smärta under hö arcus
199
Diagnostik vid misstänkt kolangit?
* Status
* Lab - CRP, LPK, leverstatus, amylas
* Ultraljud
Vidare utredning med ERCP/MRCP
200
Varför kan PK öka vid problem i gallvägarna, utöver staspåverkan på levern?
Galla krävs för att ta upp fettlösliga vitamin K!
201
Omhändertagande och behandling av kolangit?
* ABCDE med vätska, syrgas etc
* Antibiotika
* Avlasta gallvägar (vilket också dränerar infektionen)
- ERCP
- PTC (perkutan transhepatisk kolangiografi)
* Ev kolecystektomi
* Stent om striktur
202
Hur vanligt är gallblåsecancer? Vilka patienter utvecklar detta?
Ganska ovanligt; 2-3/100 000.
Kvinnor, ofta >60.
Till följd av repetitiv/kronisk inflammation.
203
Vad är porslinsgallblåsa? Vad har det med gallblåsecancer att göra?
förkalkning av gallblåseväggen. Uppkommer pga kronisk inflammation, och innebär 50% risk för GBCa = absolut kolecystektomi-indikation!
204
Symtom vid gallblåsecancer?
I regel diffusa, och få. = svår diagnos.
* Buksmärtor
* Ikterus
* Cancer-symtom
205
Diagnostik vid misstänkt gallblåsecancer?
* Ultraljud
| * DT
206
Behandling av gallblåsecancer?
Kolecystektomi + leverresektion + lymfnodsresektion.
| Dålig prognos pga sen upptäckt.
207
Typiska symtom vid gallgångscancer?
I regel väldigt diffusa symtom, där malignitetssymtom dominerar.
* Ikterus
* Kolangit.
208
3 sjukdomstillstånd som predisponerar för CCC?
* UC/PSC
* Levercirrhos
* Inflammatorisk problematik i gallvägar
209
Prognos vid CCC?
Ganska dålig, pga väldigt aggressiv tumörform - ofta spridd vid diagnos.
210
3 komplikationer till kolecystektomi som uppkommer ganska fort?
1 som uppkommer senare?
* Gallläckage
* Tarmskada
* Blödning
* Infektion
211
En behandling som inte primärt bör väljas vid esophagealcancer? Varför?
Strålning - ingen bra idé pga många känsliga strukturer runtomkring som rör sig vid andning och hjärtslag = svårt att sikta in sig. Dessutom ofta stora, diffusa tumörer.
Dock används strålning kliniskt till patienter i gott skick, som av någon anledning inte kan/vill opereras.
212
Utredning vid misstänkt esophagealcancer?
Gastroskopi med px
| CT-thorax-buk för spridning
213
Två generella anledningar till förhöjt konjugerat bilirubin? 3 anledningar i varje kategori?
* STAS
- duodenaldivertikel
- duodenit
- malignitet i duodenum
* TUMÖR
- pancreastumör
- papilltumör
- gallgångscancer
214
4 anledningar till förhöjt icke-konjugerat bilirubin?
* PSC
* PBC
* Hemolys
* Gilbert syndrom
215
Vad är gilbert's syndrom?
Genetiskt sjukdom, normalt AR-nedärvd. Defekt i glukuronidas-enzym = sämre konjugering av bilirubin = högre nivåer okonjugerat bilirubin
216
Efter en Whipple-operation brukar man få två "ben". Vilka, och hur är de kopplade?
* Biliärt ben: jejunum kopplad till gallgång
| * Alimentärt ben: mer distal jejunum kopplad till ventrikel
217
Två kontroller som måste göras inför thoracoabdominell esophagusresektion? Varför?
* Spirometri
* A-ekg
Måste kolla att hjärta och lungor klarar av en sån krävande operation. Vid operationen punkteras ju ena lungan, så man måste kunna andas med bara en
218
Tillståndet akut buk kan delas in efter 5 generella mekanismer. Vilka?
1. Inflammation
2. Obstruktion
3. Perforation
4. Ruptur
5. Ischemi
219
Inflammatoriskt orsakad "akut buk" brukar ge lokal peritonit. Ge 4 exempel på tillstånd i denna kategori.
Hur lång brukar anamnesen vara?
Typiska generella symtom?
* Appendicitet
* Cholecystit
* Kolangit
* Divertikulit
* Pankreatit
12-48h
- Lokal peritonit
- Feber, (illamående, kräkningar)
- Funktionsrubbning
220
Handläggning på inflammatoriskt orsakad akut buk?
Beror på specifik diagnos.
| Observation/antibiotika/operation
221
4 möjliga orsaker till obstruktionsorsakad akut buk?
* Sten
* Tumör
* Sammanväxning
* Inklämt bråck
222
Vilka symtom syns normalt vid obstruktion i buken? Vad kallas detta?
Mekanisk ileus:
- Generell smärta
- Uppspänd buk
- Funktionsproblem med kräkningar/utebliven faeces och gas
223
Vilka symtom syns normalt vid stenproblematik?
- Lokaliserad smärta med peritonit
- Illamående, kräkningar
- Vill ej röra sig
- Symtom från stasat organ
224
När bör man välja att observera vid obstruktion i buken? Vad gör man annars?
Vid anamnes på tidigare operation - kan då vara adherens, som fixar sig själv. Annars op!
225
Handläggning vid stenproblematik?
* Smärtlindra
* Radiologisk undersökning - ex ul
* Lab - titta efter komplikationer från stasat organ.
226
Generella symtom vid perforation av bukorgan?
- Generell buksmärta (ibland dock lokaliserad) med peritonit
- Kort anamnes
- Feber och allmänpåverkan
227
Hanläggning vid misstänkt perforation?
CT-BÖS med frågeställning fri gas?
- Vätska IV, antibiotika
- Operation med resektion/sutur
228
Generella symtom vid ruptur av organ i buken?
* Snabbt insättande svår buksmärta med peritonit
* Blödningssymtom (symtom på hypovolemi)
* Oftra palpabel resistens
229
Två exempel på saker som kan ruptuera i buken? Handläggning av respektive?
* AAA: (möjlig CT först) > OP
| * X: (möjlig gynkontakt först) > OP
230
Vilket kärl är oftast drabbat vid ischemi i buken?
| Symtom?
A Mese Sup
* Svår generell buksmärta
* Funktionspåverkan - ospecifik
231
Handläggning vid misstänkt tarmischemi?
CT-angio vid misstanke
> åtgärd genom
- operation
- endovaskulär intervention
viktigt med resektion av ischemisk tarm!
232
Hur definieras ileus? Två indelningar? Vad innebär respektive?
Ofungerande passage genom tarmen.
- Mekanisk ileus: ett faktiskt stopp i tarmen
- Paralytisk ileus: ofullständiga kontraktioner - ex till följd av operation etc
233
Vad är viktigt att tänka på vid ileus, generellt?
Ileus är en diagnos - men också bara ett symtom. Viktigt att söka bakomliggande orsak!
234
Möjliga orsaker till paralytisk ileus?
* Postop
* Annat allvarligt tillstånd i buken
- peritonit
- ischemi
- blod i buken
235
Handläggning av paralytisk ileus?
Detta är alltid ett symtom - så hitta bakomliggande orsak!
236
Nämn 3 möjliga orsaker till mekanisk ileus i tunntarm resp. tjocktarm?
TUNNTARM
- adherens: klart vanligast. postop!
- gallsten
- imklämt bråck
- tumör
- crohns sjukdom > striktur
COLON
- coloncancer
- volvolus
- koplicerad divertikelsjukdom
237
I vilka delar av colon kan volvolus ske? Varför?
Sigmoideum och caekum
| Beror på tarmens relation till peritoneum.
238
Symtom vid ileus?
* Buksmärta
* Utspänd buk
* Funktionsstörning
- minskad mängd gas och faeces
- kräkningar
239
Hur brukar smärtan vara vid ileus?
Diffus och ej lokaliserad. Beror på att tarmen jobbar mot ett motstånd.
240
Diagnostik vid misstänkt ileus?
* Anamnes för predisponerande faktorer (bråck/op/malignitet)
* Status: vätskestatus, stegrade tarmljud, tympanistisk perkton, tom ampull pr.
* Radiologi: CT-BÖS
> ev komplettering med passageröntgen & IV-kontrast
241
Vilken roll fyller labprover vid utredning av misstänkt ileus?
Inte jättestor. Framför allt värdering av elstatus inför uppvätskning. Hjälp med utredning av ddx.
242
Vilken bild ser man på CT-BÖS vid;
- paralytisk ileus?
- mekanisk ileus?
PARALYTISK: generell lätt dilatation av tarmarna
MEKANISK: tydlig nivå av dilatation > övergår i ej dilaterat.
243
Handläggning av patient med ileus (då man vet att det är det)?
* Vätska
* KAD
* V-sond
* Smärtlindring
Då orsaken är känd > antingen operation eller konservativ behandling.
244
Ett läge där observation är att föredra vid ileus?
Ett läge där man alltid opererar?
Misstänkt adherens - spontanläker ofta.
Colonileus - föranleder alltid operation!
245
Vilken vätska ska en pat med ileus ha?
I regel: Ringer + gå på förluster och elstatus.
| Om mycket kräkningar: NaCl!
246
Varför bör man sätta v-sond på nån med tunntarmileus?
Minskar aspirationsrisk.
Underlättar dessutom inför ev passageröntgen!
247
Vad måste man tänka på vis diffusa buksymtom och samtida cirkulatorisk instabilitet?
Aortaruptur!
248
Hurdan blir symtombilden vid perforation av;
- Appendicit?
- Divertikulit?
APP:
Oftast gränsar infektionen då av sig bakom colon = mindre allvarligt
DIVERTIKULIT: Mer utbredd infektion = mer allvarligt.
249
Hur kan man diffa mellan akut buk och kraftig urosepsis?
Vid urosepsis ingen peritonealretning!
250
Vilken blir den kirurgiska metoden vid operation av bekräftad perforation, och varför?
Resektion!
Perforation är resultatet av en långdragen inflammatorisk process. Det går bra att sy i frisk colon, men i detta läget är colon som blött papper. = Resektion, så att man får frisk vävnad att sy i.
Dessutom stomi! Detta för att anastomosen kommer hamna i kontaminerat ställe i buken - man måste göra allt man kan för att förbättra läknings-oddsen.
= Alltså; resektion > anastomos + temporär stomi.
251
Vilka är de 2 vanligaste analedningarna till generell peritonit?
* Perforerad divertikulit
| * Perforerat ulcus
252
Varför är inte perforerad app en vanlig anledning till generell peritonit?
Det förekommer att appar perforerar, men det ger inte en generell peritonit, eftersom att det istället ofta bildar en avkapslad infektion bakom colon (=inte fritt i bukhålan)
253
Perforation kan ske vid ileus. Är det vanligast i tunn- eller tjocktarmen?
(det är ganska ovanligt)
| mer vanligt i kolon.
254
CT-BÖS visar "gasbubbla" - avkapslad gas i buken i anslutning till kolon. Vad betyder det, och vad gör man?
Man har alltså på nåt sätt fått perforation etc (luftpassage ut från tarmen), men på ett sätt att gasen inte kan spridas.
Mycket bättre läge än fri gas. Operation leder ju till stomi, och det behövs inte i detta läget. Här istället antibiotika och expektans.
Försämring/spridning av gas = op.
255
CT-BÖS har visat gasbubbla och man har satt in antibiotika. Vilken ytterligare behandling ska utföras (utöver observation)?
Man kommer få en abscess i gasbubblan, på några dagar - då radiologisk dränering.
256
Vad orsakar bukdistensionen vid ileus?
Gas och vätska blir stående i tarmen - ffa gas.
| Dessutom vätska i bukhålan.
257
Hur känns det för en patient med ileus att få buken palperad? Varför?
Generell obehagskänsla - överallt i buken.
| Tarmen vill ha all plats den kan få. Palpation minskar denna plats = ger obehag.
258
Vad ska man tänka på vid bukpalpation av pat med mistänkt ileus?
Palpera ljumskar - ev inklämt bråck!
259
Vad ska man tänka på beträffande smärtlindring av pat med ileus?
Ha koll på hur mycket som ges per tidsenhet - värdera på så vis om smärtan ökar/minskar. Observera noggrant!
260
Hur kan en v-sond göra så att en pat med ileus slutar kräkas?
Den dränerar magsäcken och övre MTK!
261
Vad ska man göra vid ileus, där CT-BÖS är oklar?
Då kliniken som avgör:
- Väldigt påverkad pat = operation
- Mindre påverkad: antingen observation, eller passageröntgen
Om röntgen inte visar nåt, men tid bukop i anamnesen = tänk adherenser!
262
Vilken operationsmetod är att föredra vid operation av pat med ileus?
Öppen operation. Laparoskopisk är dumt, med tanke på att tarmarna tar all plats de kan få i bukhålan = man kommer inte se nåt.
263
Klinisk observation och kontroll av pat med ileus. Vad är mest oroväckande fynd i bukstatus?
Ömhet som blir assymetrisk. Talar isf för peritoneal retning, vilket indikerar ischemi med ruptur.
264
Generell lokalisation för gallstensileus?
Distala ileum.
265
I förhållande till en bukoperation;
- när bildas adherenser?
- när ger adherenser komplikationer?
Adherenser bildas i närtid till op.
Komplikationerna kan sedan uppstå när som - slumpen avgör när tarmen snurrar sig på just ett sånt sätt, och sedan inte kan ta sig ut.
Ibland relation till att man ätit svårsmält mat - ileus pga det.
266
Vad gör man vid operation av adherenser? Generellt tänk?
Man klipper BARA de sammanväxningar som behöver klippas. Varje klipp innebär en risk i sig - både direkt, men också vad gäller risk för nya adherenser.
Man klipper de adherenser man kan nedanför stoppet i fråga, för där kan man ej värdera funktionen.
Bara tunntarm!
267
3 vanligaste anledningarna till akut pankreatit?
| 8 andra?
* Idiopatisk
* Gallsten
* Alkohol
* Trauma
* Steroider
* Mumps (påssjuka)
* Autoimmun
* Skorpionbett
* Hyperlipidemi / hypercalcemi
* ERCP
* Droger
268
Patofysiologi vid alkoholorsakad akut pankreatit?
Alkohol ökad utsläpp av zymogengranulae i pancreassaft, och minskar utflöde av vatten och HCO3 > tjockare saft = stas > lysosomer fuserar med zymogena granulae = inflammation
269
Patofysiologi vid gallstensorsakad akut pankreatit?
Stas > bukspott står still > lysosomer kommer fysera med zymogena granulae > inflammation och nedbrytning av vävnad.
270
Symtom vid akut pankreatit?
* Kraftig buksmärta: epigastriet > utstrålning till rygg
* Illamående, kräkningar
I värsta fall:
* Cullen's sign (navel)
* Grey Turner sign (flank)
271
Utredning vid misstänkt akut pankreatit?
1. S-Amylas (>3X förhöjt)
Även S-lipas
2. Ultraljud - gallstenstecken?
3. DT-buk med kontrast (ofta syns förändringar först efter 48h)
272
Behandling av akut pankreatit? Vad följer man?
* Vätska! Sätt KAD för att följa vätskestatus
* Behandla VP i övrigt, vb
* Smärtlindring
* IV nutrition om det behövs
Följ ffa CRP, samt vitalparametrar!
(Bredspektrumantibiotika om feber)
273
Vad ska man tänka om man, efter en genomgången akut pankreatit, noterar en massa i patientens buk? Handläggning?
Kan vara pseudocysta.
| Kolla radiologiskt. Ev punktion
274
3 orsaker till kronisk pankreatit?
* Alkohol (står för 50-80% av fallen. då långvarigt missbruk)
* Malignitet
* Truma
* Cystisk fibros
275
Symtom vid kronisk pankreatit?
* Försämrat fettupptag;
- Brist på ADEK
- Viktnedgång
- Steatorré
* Nydebuterad diabetes
* Buksmärta - typiskt intermittent, varar i timmar.
276
Utredning vid misstänkt kronisk pankreatit? Vad visar respektive undersökning?
* CT - calcifiering
* ERCP - chain of lakes
* MRCP
(Sänkt F-elastas)
277
Behandling av kronisk pankreatit?
* Smärtlindring (cave morfin, eftersom behandlingen blir lång)
* Substitution;
- Creon (ger neg feedback = mindre krav på pancreas)
- ADEK
* ERCP med dilatation
* Behandla riskfaktorer
- RÖKNING!
- Alkohol
- Övervikt
278
Typiska symtom vid pancreascancer?
* Epigastriell smärta > utstrålning mot ryggen. Ffa smärta nattetid.
* Illamående, kräkningar
* Trötthet
* Aptitförlust, viktnedgång
* Courvoisiers sign (förstorad oöm gallblåsa)
Om Caput-cancer, ibland även:
* Ikterus
279
Vilken pankreasvävnad utgår pancreascancer oftast från? Vilken del av pancreas drabbas oftast?
Exokrin vävnad = adenocarcinom! I 95% av fallen. Vanligast i caput
280
Riskfaktorer för utveckling av pankreascancer?
- Rökning
- Manligt kön
- Hög ålder
- Diabetes
- Kronisk pankreatit
- Levercirrhos
- Genetik
281
Diagnostik vid misstänkt pankreascancer?
* Lab:
- CA 19-9
- CEA
(Stegrat amylas och lipas)
* Radiologi
- ultraljud
- DT-panc med kontrast
- ERCP + borst
282
Behandling vid pancreascancer?
Ca 10-20% kan opereras (kräver n0m0). Oftast kemoterapi.
283
Vad ska man tänka vid misstänkt akut pankreatit (stegrat amylas), med samtidigt stegrade transaminaser?
Behöver inte innebära leverstas - transminaserna luriga initialt! (ALAT 3X förhöjt är talande för akut pancreatit)
284
Hur smärtlindrar man en patient med akut pankreatit och kraftig smärta?
Diklofenak + morfin.
| Ej fulldos NSAID, pga att pankreatiten innebär risk för njurpåverkan.
285
Vad är en pseudocysta på pankreas? Behandling?
Avkapslad vätska utanför pancreas, som kan uppstå till följd av akut pankreatit - i led med nekrosen.
Kan bli kvar, och ge trycksymtom på sikt.
Kan dräneras gastroskopiskt, med stick genom ventrikeln
286
Vad ska man göra hos en pat med pancreatit orsakad av en gallsten?
Cholecystektomi! Indicerad pga klar komplikation.
| Samtidigt kolangiografi, där man plockar ev stenar.
287
Klinisk innebär av "double duct sign" (vidgning av pancreasgångar och d choledocus, samtidigt)?
Cancer tills motsatsen är bevisad!
288
Symtom vid hemorrojder?
* Rektalt blod - ffa vid krystning
* Tenesmer, prolapskänsla
* Förstoppning
* Smärta vid avföring
289
Utredning av pat med misstänkta hemorrojder?
* Anamnes
* Status - inspektion (yttre hemorrojder), PR (blod på handsken?), bukstatus (ddx)
* Prokto- och rektoskopi
290
Orsak till hemorrojder?
Prolabering av venösa plexa som normalt finns i rektum, från sin infästning.
291
Behandling av hemorrojder?
Viktigt att fullt utesluta andra eventuella orsaker, innan man bestämmer sig för att det är hemorrojder.
* Bulkmedel vid förstoppning
* (Xyloproct: steroid som dämpar infl + xylocain som smärtlindrar)
* Injektionsbehandling med polidokanol (Aethoxysklerol) - ett sklerotiserande ämne, som sklerotiserar ovanliggande slemhinna och förhindrar prolaps.
* Gummibandsligatur
* Operation:
- Anoplexi: staple-operation (ffa detta)
- Milligan's op: excision som lämnar öppna sår (gammalt)
292
Anal fissur - symtom?
* Kraftig smärta vid och efter däfekation
| * Blod i avföring (liten mängd)
293
Anal fissur - utredning?
* Anamnes
* Status - oftast bara inspektion som kan göras, pga pat har för ont.
Ev sövning för att kunna undersöka!
294
Anal fissur - orsak?
Spricka i anodermet (ofta bakåt; kl 6), etiologi oklar.
> smärta vid däfekation > ökad sfinkteraktivitet > sämre läkningsförmåga pga ökad tonus, samt förstoppning > mer smärta vid däfekation > mer sfinkteraktivitet = sfinkterspasm = smärta = söker.
295
Anal fissur - behandling?
Syftar till att bryta den onda cirkeln med ökad sfinktertonus, som ger sämre läkning!
* Xylocaingel
* Bulkmedel - för att få ut avföring
* Nitro-/Calciumblockar-salva
* Botoxinj i sfinktern
* KIrurgi - lateral subkutan sfinkterektomi (delning av nedre interna sfinktern)
296
Anal abscess - Symtom?
* Synlig böld i huden, i relation till anus. Rodnad och svullen.
* KRAFTIG smärta - dels konstant, men ännu kraftigare vid avföring
* Feber
297
Anal abscess - utredning?
Anamnes och status - detta syns! Svullnad och kraftig ömhet vid palpation.
298
Anal abscess - orsak?
Infektion i körtel (anal papill), vilket kan leda antingen till anal abscess, eller intersfinkterisk abscess. Man har 15 anala papiller, från linea dentata, med gångsystem genom inre sfinktern,
2X vanligare hos män.
299
Anal abscess - behandling?
Incision i narkos > lämnas sedan öppet för dagliga spolningar (distrikts-ssk).
300
Val av antibiotikum vid anal abscess?
Inget alls!
301
Av de som inciseras för anal abscess, hur stor andel läker ut? Vad händer med resterande?
50% läker
| 50% resterande fistel.
302
Anal fistel - symtom?
* Smärta perianalt
* Sekretion av sårvätska
* Oftast abscess i anamnesen - "sår som ej läker"
303
Anal fistel - utredning?
* Anamnes
* Status - ffa inspektion
För vidare total utredning krävs narkos. Man tittar då med metalltråd genom fistelgången, för att kartlägga exakt förlopp genom muskelplanet!
304
Anal fistel - orsak?
Uppstår i regel vid incisision av anal abscess. Abscessen sträcker sig från linea dentata, och genom inre sfinktern. Vid incision skapas väg därifrån, till huden = en fistelgång. Denna läker inte alltid.
305
Anal fistel - Behandling? Svårighet med denna behandling?
Klyvning av fisteln > öppen såryta lämnas för läkning.
Behandlingen innebär oftast klyvning av sfinktermuskulatur = en svår avvägning.
306
Vad bör man tänka på vis utredning av all proktologisk sjukdom?
Uteslut rektalcancer! Relativt vanlig cancersort, som ej får missas!
307
Nämn en potentiell orsak till ikterus som debuterar
- Akut?
- Kroniskt?
AKUT: Gallsten
KRONISKT: Tumör / inflammatorisk reaktion i gallgång
308
Generell utredningsgång vid ikterus?
* Anamnes och status: andra symtom?
* Lab: komplett leverstatus + PK + Albumin
* Ultraljud: Dilatation av gallgångar? Om ja ser man ofta orsak:
- Sten > ERCP
- Tumör > MR
- Oklart > MR
Om nej - tecken på leverpåverkan?
* MR
309
Nämn 3 platser malignitet kan vara lokaliserad, för att ge kolestatisk bild på leverprover?
* Intrahepatiskt
* Gallvägar (extrahepatiskt)
* Pancreas
310
Orsak vid kolestatisk lab-bild vid leverprover, utan dilatation/striktur av gallvägar?
Flukloxacillin!
311
Vilken är den vanligaste anledningen till isolerad bilirubinstegring hos vuxna?
Gilbert syndrom.
312
Vad är Gilbert syndrom? Symtom?
AR nedärvd sjukdom som ger sämre konjugeringsförmåga av bilirubin = ökad mängd okonjugerat BR
Ger intermitent ikterus med UC-BR-stegring. I övrgt frisk.
313
Vilken laboratoriemässig bild ger PBC och PSC?
Kolestatisk
314
PBC - Symtom?
Trötthet, klåda, osteoporos.
Autoimmunt tillstånd, så ofta autoimmun ko-morbiditet.
315
Vad är PBC? Epidemiologi?
Autoimmun reaktion som påverkar små gallgångarna.
| 90% av patienterna är kvinnor, ffa post-menopausala.
316
PBC - Utredning?
```
Diagnosen kräver minst 2 av:
* Lab med kolestatisk bild
* Specifika antikroppar
- AMA-M2
- ANA
(även IgM och ALP kan vara förhöjda i lab)
* Histologisk bild
```
317
PBC - Behandling?
* Ursodeoxykolsyra
* Behandling av klåda
- kolestyramin, ex questran. (binder galla)
(- naltrexon)
* Levertransplantation
318
Vad är poängen med ursodeoxykolsyra vid PBC? Hur funkar det?
Både symtomlindrande, och minskar risk för komplikaitoner.
Stimulerar gallflöde, ändrar gallans sammansättning, och skyddar hepatocyter.
319
När är en pat med PBC aktuell för trspl?
* S-BR >100
eller
* Dekompenserad cirrhos
320
PSC - Symtom?
Trötthet, klåda, osteoporos
+ ikterus
+ attacker med kolagit-symtom (charcots triad med feber, ikterus och smärta under hö arcus)
321
Vad är PSC? Epidemiologi?
En autoimmun sjukdom som primärt drabbar de stora gallgångarna. Vanligare hos män, och peakar i incidens runt 25-45 åå. Koppling till UC (80% har IBD).
322
PSC - utredning?
* LAB: kolestatisk bild
* MRCP - strikturer i gallvägar
* Leverbiopsi - nödvändigt för att påvisa small duct PSC, som ej syns på MRCP
323
PSC - behandling?
* Dilatation av strikturer med ERCP - om stassymtom
| * Transplantation - om okompenserad cirrhos eller maligna tecken.
324
Hur stor andel av alla med gallsten får symtom av det?
Relativt få, typ <30%
325
Vilken är den vanligaste typen av levercancer?
HCC. 85-90% av primär levercancer. 6e vanligast globalt.
326
HCC - Symtom?
* Malignitetssymtom: aptit- och viktförlust, trötthet etc
* Ryggsmärtor samt högersidiga buksymtom
* Hepatomegali och tyngskänsla i buken
(* Ikterus - ibland)
Kan också misstänkas en passant, vid stegrade leverprover (ffa ALP & ASAT), då de inte borde vara det.
327
HCC - utredning vid misstanke?
* UL
* DT/MR
* Alfa-fetoprotein
BIOPSI UTFÖRS EJ I REGEL
Viktigt att inte glömma hepatitserologi etc
328
HCC - behandlingsmöjligheter och prognos?
Dålig prognos om obehandlad (överlevnad 2-5 mån) > god prognos om behandlad (5YSR 50-75%)
OM LEVERFRISK IÖ:
- Kirurgi
- Radiofrekvensbehandling
OM LEVERSJUK:
- Levertransplantation
329
HCC - metoder för primärprevention?
Alla med levercirrhos kallas för UL var 6e-12e månad!
330
CCC - vilka drabbas främst?
Ffa äldre patienter. Dock också yngre med PSC
331
CCC - Symtom?
* Malignitetssymtom: aptit- och viktförlust, feber
* Buksmärta
* Tyst ikterus
(Kan ge kolangit)
(Lab med kolestatisk bild)
332
CCC - Utredning vid misstanke?
* UL
* DT/MR
* ERCP / PTC med px
* CA 19-9, CA-125
333
CCC - behandlingsmöjligheter och prognos?
* Kirurgi - omfattande kirurgi. Dock är transplantation kontraindicerad.
* Cytostatika
* Strålning
5YSR <5%
Palliativt kan stent sättas.
334
Vid misstanke om DILI - hur långt tillbaka i tiden bör man fråga efter, gällande läkemedelsförändringar?
Ca 3v. Dock bra att fråga generellt, för att vara säker.
335
Var, och i vilka celler finns:
- ALP?
- Gamma-GT?
- ALAT?
- ASAT?
ALP: i kolangiocyter
G-Gt: kolangiocyter. stiger vid tryck på gallkanalikulära membran
ALAT: hepatocyter; cytoplasma
ASAT: hepatocyter; ffa mitokondrier, men även cyto
336
Vid transaminasstegring, blir ALAT eller ASAT högst? Varför?
ALAT! Detta pga ASAT ffa finns i mitokondrier > kommer på sikt.
ALAT har dessutom längre halveringstid (36h jmf 12h)
337
Nämn ett labprov som kan ge bra mått på den spontana leverfunktionen?
PK!
338
Generellt utredningsförlopp vid ikterus?
1. anamnes och status
2. lab - leverstatus, PK, amylas, CRP etc
3. UL
4. om oklarhet; MR
339
3 malignitetstyper man bör tänka på vid BR-stegring?
* CCC
* Pancreascancer
* Papillcancer
* Levermetastaser
340
Hur bred är d. choledocus normalt?
8mm. Kan vara <12mm om cholecystektomerad.
341
Hur orsakar gallstensileus?
Om stor tung sten, eller flera konkrement i gallblåsan, kan dessa fisterulera och "äta sig" över till tarmen. Kan då alltså vara jättestor, eftersom den ej behöver gå genom gallgångarna = kan orsaka obstruktion.
342
Vad ska man tänka vid misstänkt gallsten med höga transaminaser?
Man har initialt höga transaminsaer vid gallsten. Transaminaserna går sedan ner, och övertas av ALP och BR-stegring.
343
Hur och varför screenas patienter med PSC?
Screenas varje år med MRCP, pga risk för CCC. Om nåt hittas går man vidare med ERCP med borstcytologi
344
Nämn 4 läkemedel som kan orsaka DILI?
* Paracetamol - enda som är dosberoende!
* NSAID
* Heracillin, amoxicillin
* AED
* TNF-alfa-hämmare
345
Varför kan man inte alltid ge ocplex vid högt PK?
Ocplex är ju protrombinkomplexkoncentrat (=koagulationsfaktorer). Kan ges vid högt pk orsakat av Waran - alltså högt PK beroende av för lite koagulationsfaktorer.
Kan inte ges vid högt PK orsakat av leversvikt. Vid leversvikt är även produktionen av anti-koagulerande faktorer låg. Ges ocplex här kommer man då bli hyperkoagulabel = dödligt!
Leverberoende och waranberoende PK får alltså betraktas som helt olika saker!
346
Varför kan man inte operera en pat med levertumör, som också har symtom på leversvikt (=alltså dekompenserad)?
Leversvikt betyder att levern inte ens innan klarar av sina uppgifter = patienten har inte råd att förlora mer lever, vilket är det som krävs vid operation, då man måste ta bort ganska mycket.
Om möjligt; behandla först anledningen till leversvikten > om leverfunktionen sedan är bättre ställningstagande till kirurgi.
347
Patient med levertumör kan ej opereras pga leversvikt. Vad kan man göra istället?
TACE - transarteriell chemoembolisering. Man går in med kateter och lägger in cytostatika-pellets enbart i tumören!
348
3 anledningar till att man inte bör biopsiera en misstänkt HCC?
* Risk för leverblödning (särskilt med tanke på att cancern lär påverka leverfunktionen negativt)
* Risk för falskt negativ biopsi
* Risk för spridning av maligna celler i stickkanalen
349
Vid HCC, vad styr behandlingsvalet?
* Cancern
- stadium
- histologi
* Patienten
- tillstånd i övrigt
- leverns skick
350
Vid "avancerad HCC i sent statium" är kirurgi inte indicerad. Vad innebär detta?
En/flera av:
* Spridning till bägge lober
* Invasion av vena cava
* Invasion av huvudstam av leverven
351
När är levertransplantation inte aktuell, vid HCC?
* Om patienten inte bedöms klara det
* Om tumören är för stor;
- 1 tumör >6,5 cm
- 2-3 tumörer >4,5 cm
- Total diameter >8 cm
352
Vad är vanligast; primär levercancer eller levermetastaser? Varifrån kommer levermetastaser?
Levermetastaser mycket vanligare!
| GI, bröst.
353
Vad är HIPEC-behandling? När kan det användas och hur går det till?
Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy
Görs vid spridd CRC med peritoneala metastaser.
Först tas all synlig sjukdom bort > sedan sköljs buken med cytostatika
354
Brukar symtom uppträda tidigt eller sent vid koloncancer?
I regel sent.
355
Vad spelar storleken för roll gällande prognos vid CRC?
Ffa korrelerar storlek till malignitetsgrad.
| <1cm = sällsynt maligna (bara ca 1%)
356
Lång strålbehandling sker ofta innan op för rektalcancer. Vad är detta? Vilken effekt har det?
Radiokemobehandling > vänta 2-3 mån > op
| Vid (innan) op är 20% tumörfria!
357
Vid elektiv CRC-operation:
- Mortalitet?
- Risk för anastomosinsuff?
- 5YSR?
Mortalitet: 1-2%
Anastomosinsuff normalt: <4%
Vid låg anastomos: 15-20%.
5YSR beror på stadie
- 1-2: >95%
- 3: >75%
- 4: 25%
358
Om man får recidiv av CRC efter op, när kommer detta oftast då?
Första året! Väldigt få recidiv efter 3 år.
359
Vid akut CRC-fall vill man inte alltid operera. Varför, och vad gör man hellre?
För att man då inte hunnit adju cyt, och prognosen för operationen blir mycket sämre.
Bättre att avhjälpa det akuta med stomiuppläggning, och sedan planera och förbereda för elektiv op.
360
Epidemiologi vid GI-blödning? Är det vanligare med övre eller nedre?
Övre: 1/1000. Nedre 0,25X så vanligt.
361
Övre GI-blödning - vanligaste orsaker?
25% duodenalsår, 25% ventrikelsår.
25% slemhinneskador (esofagit/gastrit/mallory weiss)
25% övrigt - varicer, malignitet, AVM
362
Vad är Mallory Weiss? Symtom? Utredning?
Sprickor i distala eso och proximala ventrikeln som tros bero på tryckstegring (dock oklart). Ger hematemes, melena och epigastriell smärta.
Utredning med gastroskopi.
Riskfaktor är alkoholkonsumtion.
363
Övre GI-blödning - symtom?
* Melena / hematochezi
* Hematemes/kaffesumpskräkning
tenderar komma i omgångar, då ulcus-blödningar ofta avstannar spontant.
364
Hur mycket blod krävs för att orsaka melena?
Ca 50 ml.
365
Övre GI-blödning - handläggning och utredning vid misstanke?
UTREDNING
* Anamnes och Status
* Lab - Hb, PK, APTT, etc
HANDLÄGGNING
* Ev ABCDE med vätska, syrgas, KAD
* Blod och plasma vb
* Reversera ev PK
* PPI-bolus IV
* Fasta + sond inför gastroskopi
SEDAN SPECIFIK HANDLÄGGNING (i prioriteringsordning):
1. Gastroskopi - ska göras inom 24h
2. Angio med embolisering
3. Kirurgi
366
Ska en pat med GI-blödning läggas på vanlig vårdavdelning eller IVA?
Om tecken på pågående blödning / cirkulatorisk påverkan = IVA.
Annars vanlig vårdavdelning.
367
Hur avhjälper man en ÖGI-blödning vid gastroskopi?
Blodstillning med minst 2 metoder (adrenalininjektion/clips/heat probe)
I regel heat probe följt av ett av de andra
368
Nedre GI-blödning - vanligaste orsak? Andra?
Vanligast: divertikulos (<40%)
Övriga kan delas upp;
- Anatomiska (divertikel, anorektalt etc)
- Inflammatoriska (IBD, gastroenterit etc)
- Vaskulära (ischemisk kolit, angiodysplasi etc)
- Neoplastiska (polyp, CRC etc)
369
Nedre GI-blödning - symtom?
* Hematochezi (ofta isolerad)
| * Anemi, trötthet etc.
370
Av patienterna med hematochezi; hur många har NGI-blödning resp ÖGI-blödning?
Nedre: 85% (kolonblödning)
| Övre: 15%
371
Nedre GI-blödning - utredning?
* Anamnes och status
* Rektoskopi
* GASTROSKOPI - innan kolo för att utesluta ÖGI-blödning
* Koloskopi
(* Angio - om kolo ej gått)
372
Nedre GI-blödning - behandling?
AKUT > ABCDE + blod/plasma etc
* Reversera PK
1. Angiografi (förstahandsval eftersom att koloskopi kräver förberedelser)
2. Koloskopi
3. Kirurgi
373
Redogör för Forresterklassifikationen vid ÖGI-blödning?
| Hur stor är reblödningsrisken vid respektive?
1a - sprutande artärblödning
1b - sivande blödning
1 har reblödningsrisk >80%
2a - synlig kärlpipa
2b - koagel
2c - hematintäckt ulcus
2a har reblödningsrisk på 75%, 2b och 2c <10%.
3 - läkt = ej blödning
374
3 viktiga (tidigare) sjukdomar att fråga om vid misstänkt NGI-blödning?
* Divertikulos?
* Hemorrojder?
* Tidigare strålbehandling (malignitet)
375
En åtgärd man alltid ska vidta direkt på akuten vid misstänkt stor GI-blödning?
BAS-test + beställ 4E Ery-koncentrat.
| > akut endoskopi
376
Vad är bra att tänka på vid gastroskopi av akut ÖGI-blödning?
Söv patienten!
Bra då tillstånd + ingrepp innebär risk för kardiell ischemi pga belastning, samt för att man då lätt kan övergå till öppen kirurgi vb.
377
Varför ska gastroskopi göras inom 24h vid ÖGI-blödningsmisstanke?
Då 80% diagnotisk säkerhet, jämfört med 30% om längre tid har gått.
378
Varför ges PPI vid ÖGI-blödning? Hur mycket ges? Hur och när ges det?
Hemostatiska mekanismer är starkt pH-beroende.
| 40 mg x2 IV, på akuten!
379
Ett läge då Angiografi med embolisering är förstahandsval vid misstänkt blödande duodenalulcus?
Post Gastric bypass - kan då ej komma åt duodenum med endoskop!
380
Vanligaste lokalisation för angiodysplasier i tarmen?
proximala kolon!
381
Blödande esophagusvaricer:
- initial farmakologisk behandling?
- möjlig radiologisk interventionsbehandling?
Terlipressin och antibiotika IV.
TIPS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt): går in via jugularis till porta > spruta kontrast för att se > lägg shunt mellan porta och cava, OCH plugga gren som försörjer varicerna.
TIPS brukar läggas vid re-blödning eller terapirefraktär blödning. I vissa fall akut (hos högriskpatienter)
382
Man ska behandla en patient med akut KRAFTIG NGI-blödning med embolisering. Vad bör interventionisten också göra?
Temporär aortaballong! Går in via femoralis.
| Om den sätts distalt om renalis-avgångar kan den sitta flera h. Annars få man släppa på flödet emellanåt.
383
Vanligaste lokalisation för arterio-enteriska fistlar? Riskfaktorer?
Duodenum, där den korsas medellinjen.
- Strålning
- Malignitet
- Trauma
- AAA eller reparation av bukaorta.
384
3 radiologiska metoder för detektion av GI-blödning?
* MDCT (CT-GI-blödning)
* Angio
* Scint
385
Vad är MDCT? Hur fungerar det? För -och nackdelar?
Multidetector-CT. Snabb injektion av IV-kontrast, som man sedan kan följa i många skeden tack vare snabb CT-teknik.
Bra vid lite större blödning. Dock ingen möjlighet till intervention, och svårt att detektera små blödningar.
386
Hur mycket behöver en patient blöda för att man ska se det med angio? Undantag?
>1ml/min = alltså 6E per dag.
| Kan dock provocera kraftiga blödning med antikoagulantia etc.
387
Vad måste man tänka på innan angio utförs?
Sätt KAD på patienten. Annars kan kontrat bli kvar i blåsan och skymma delar av tarmen!
388
Hur funkar en blödningsscint? Hur mycket behöver patienten blöda för att det ska funka?
Ut med lite blod > märk det med isotop > tillbaka och mät.
0,1-0,5 ml/min = alltså 1/10 till 1/2 jmf angio
389
En nackdel med blödningsscint jämfört med de andra metoderna?
Mer ospecifik. Om man har en blödning någon annanstans kan man missa den blödning man letar efter!
390
Risk med embolisering? Vad tänker man på för att undvika detta?
Ischemi. Ffa risk vid embolisering av kärl i NGI.
| Använd ej småpartiklar.
391
Vad är Meckels Divertikel? Symtom?
En rest från utvecklingen (ductus omphalomesentericus). Belägen <1m proximalt från ileocekalvalvet. Vanligt, och förekommer hos 2%.
Oftast asymtomatisk. Om symtom, uppträder de oftast tidigt i livet. Då varierande;
- Hematochezi/melena
- Ileus
- Appendicitbild
- Epigastriell smärta.
392
Symtom vid ischemisk kolit? Utredning och behandling?
* Krampartade buksmärtor
* Rektal blödning
Koloskopi
Akut resektion / konservativ behandling
393
Hur kan man se skillnad på rektalprolaps och avancerade hemorrojder?
Rektalprolaps:
* Mycket rödare och mer cirkumferent (cirkulärt muskellager har då prolaberat)
* Ingen ljusreflektion (fås normalt av slemhinna)
394
Vad ska man tänka vid symtom som vi anal abscess, men där en abscess ej är synlig?
Kan vara en mer proximal abscess.
| Gör MR-lilla bäckenet, ev analt ultraljud, för att visualisera. Abscessen kan ha uppkommit längs fistelgång.
395
Vad kan man säga om en analfistels sannolika inre fistelmynning?
Enligt godsalls regel:
Tänkt horisontell linje över analöppningen hos liggande pat.
Yttre mynning ovan (anteriort om) denna linje = fisteln har rakt förlopp in i analkanalen
Yttre mynning nedom (posteriort om) denna linje = inre mynning i bakre medellinje.
396
Vad är skillnaden på ett yttre och inre bråck?
Yttre: bukväggsbråck där peritoneum glider ut och bildar bråcksäck pga defekt i stödjestrukturer (bukvägg). Till bråcksäcken kan tarmviscera glida ut.
Inre: tarm hernierar under andra delar av tarm - ffa relaterat till gastric bypass, där man kopplar om tarmar.
397
Vilka typer av yttre bråck finns? Vad är vanligast?
* Epigastricabråck
* Navelbråck
* Ljumskbråck
- Inguinalbråck
- -Lateralt
- -Medialt
- Femoralbråck
* Ärrbråck
Vanligast är ljumskbråck (80%), och däribland är inguinalbråck vanligast!
398
Hur vanligt är ljumskbråck?
Utgör 80% av alla bråck.
Livstidsprevalens 27% hos män, 3% hos kvinnor.
Vanligast <1 och >65 åå.
399
Vad är skillnaden mellan lateralt och medialt inguinalbråck?
Lateralt (indirekt): VANLIGAST. Här glider bråcket ut "vanliga vägen" genom inre öppningen (samma väg som testikel vandrat ner)
Medialt (direkt): Försvagning av fascia transversalis = bråck i medial riktning.
400
Hur vanligt är ärrbråck i relation till GIK?
10-20% av all bukkirurgi!
401
Vad är Richet hernia?
Typ av bråck där bara en del av tarmväggen hernierar. Ger diskreta symtom, och är därför svårdiagnosticerat. 20% mortalitet, och kräver akut operation om det uppstår.
402
Ljumskbråck - potentiella orsaker?
* Medfödd defekt i form av otillräcklig slutning av processus vaginalis.
* Bindvävsdefekt
* Förvärvat - långvarigt förhöjt intraabdominellt tryck
403
Ljumskbråck - symtom?
* Utbuktning i relation till bråckport - försvinner vanligtvis i liggande. Förvärras vid krystning
* Obehagskänsla
* Ljumsksmärta - förvärras i rörelse. Lindras i liggande.
404
Ljumskbråck - utredning?
Klinisk diagnos! Vid typisk anamnes och status räcker det!
Status med palpation av bråckportar både i stående och liggande, samt vid hosta.
Ileussymtom?
Om oklara fall (som vid oreponibelt bråck) större intresse att utesluta ddx. Då fortsätter man med CT/MR/UL.
Radiologi får ej fördröja åtgärd vid inklämt bråck!
405
Viktiga anamnestiska frågor vid misstänkt ljumskbråck?
* Exakta symtom?
* Smärta?
* Avföringsvanor? Gas?
* Ileussymtom?
* Tidigare operationer i buken?
406
Ljumskbråck - behandling?
Om akuta symtom och inklämt bråck = akut operation.
OPERATION - om:
* Inklämt bråck
* Femoralbråck
* Inguinalbråck hos kvinna
* Män med dagliga symtom (här värdering risk-nytta)
ANNARS - konservativ behandling med info att undvika tunga lyft etc, bråckbälte, samt NSAID vb mot smärta.
407
Varför opereras alltid femoralbråck samt kvinnliga inguinalbråck?
För dessa har hög risk för inklämning. Detta pga de har smal bråckhals.
408
Du har lyckats reponera ett ljumskbråck hos en patient på akuten. Vad gör du nu?
1. Lägg in patienten för obs. Reponeringen kanske inte håller.
2. Sätt upp för snar operation. Annars stor risk för re-bråck.
409
Vad, definitionsenligt är ett
- inklämt bråck?
- strangulerat bråck?
Inklämt: bråck med tillkomst av akuta symtom.
| Strangulerat: bråck med cirkulatorisk svikt.
410
Hur kan du kliniskt skilja mellan ett femoral- och ett inguinalbråck?
Beroende på deras anatomiska förhållande till inguinalligamentet.
Femoralbråck: nedanför
Inguinalbråck: ovanför.
411
Hur vet du om du kan försöka reponera ett bråck?
Här är tiden störst faktor. Bra om man kan reponera, men blir svårare och mer riskabelt ju mer tid som passerat. Bedöm detta på;
- anamnes
- Rodnadsgrad
- induration
412
Beskriv hur en reponering av bråck ger till?
1. Sedation + analgetika IV
2. Komprimera länge för att pressa ur ödem ur bråcket
3. Gör bråcket till en konisk form > dra ut för att förlänga > försök sedan manipulera in det i bukhålan.
413
Hur går en operation av ljumskbråck till?
Först responering. Sedan lagning av defekten som gett upphov till bråcket. Detta normalt med nätplastik, där man försöker placera nätet mellan yttre bukväggen, och fascia+peritoneum+tarm
414
Symtom vd inklämt ljumskbråck?
* Smärta
* Svullnad
* Ej reponibelt
* Ileus-symtom
415
Vilken är den vanligaste orsaken till ileus?
Adherenser - pga operation eller IBD (utläkt inflammation)
416
Vad är invaginationsileus?
Då en del av tarmen glider in i delen distalt om den. Normalt distala ileum in i colon. Vanligast hos små barn. Kan även förekomma hos vuxna som har meckels divertikel.
417
Nämn 3 möjliga orsaker till paralytisk ileus?
* Peritonit
* Tarmischemi
* Stor bukkirurgi
* Elektrolytrubbningar
* Droger
418
Vid ileus blir man dehydrerad. Ge 3 separata anledningar som alla bidrar till detta?
1. Kräkningar
2. Stopp för passage av tarminnehåll > innehållet utöver osmotisk effekt och suger dit vatten
3. Distension av arm > försämrad absorptionsförmåga = försämrat upptag av vätska från tarm
419
Varför kan ileus leda till tarmnekros och sepsis?
Dilatation av tarm > venös kompression > försämrat blodtillflöde = ischemi och nekros.
Försämrade blodflödet och ischemin leder också till ökad kärlpermeabilitet > tillåter bakterietranslokation
420
Vad kan en ileuspatient säga, som får dig att misstänka strangulation?
Intervallsmärtor övergår i mer konstant smärta.
421
Viss typ av ileus behandlas inte kirurgiskt. Vad gör man då istället?
* Misstänkt adherensileus = expektans med observation
* Lindrig tunntarmsileus = passageröntgen kan avhjälpa
* Sigmoidalvolvolus = colonutgjutning med sond kan avhjälpa
* Colonileus: kan avhjälpas med coloskopiledd stentning.
I ÖVRIGT KIRURGI!
422
Vilken typ av cancer är esophaguscancer? Riskfaktorer/orsaker?
90% av fallen skivepitelcancer - alkohol, rökning
10% av fallen adenocarcinom - GERD.
I västvärlden minskar SEC och AC ökar.
423
Esophaguscancer - symtom? När i förloppet uppträder dessa?
Alarmsymtom är;
* Dysfagi - uppträder ganska sent, vid strikturering av 2/3 av cirkumferensen.
* Hematemes
* Viktnedgång, aptitlöshet
424
Esophaguscancer - utredning vid misstanke?
* Gastroskopi med px
Därefter, om cancer bekräftas, görs spridningsutredning med CT-thorax och CT-buk
425
Esophaguscancer - behandling? Inkl onkologisk.
1. Neoadjuvant cytostatika och strålning
| 2. Kirurgi - kurativt syftande resektion. Normalt thoracoabdominell, som görs i 2 seanser.
426
Vilka slangar/infarter etc är aktuella hos en patient som ska genomgå thoracoabdominell esophagusresektion?
* PVKer
* V-sond
* EDA
* KAD
* Stomi
* Bilaterala thoraxdrän
427
En patient ligger på avdelning efter genomgången thoracoabdominell esophagusresektion. Sonden har lossnat. Patienten är fortfarande illamående och benägen att kräkas. Vad gör du?
SÄTTER INTE tillbaka sonden själv - kan förstöra anastomosen. Kontaktar kirurgijour som får ombesörja detta. Oftast aktuellt med röntgenledd återinsättning.
428
Vad ska man tänka på postoperativt efter thoracoabdominell esophagusresektion, gällande
- återbesök?
- mediciner?
- Radiologiska undersökningar?
Åb efter 6 veckor för PAD-besked. Därefter efter 3, 6 resp 12 månader. Därefter årligen på VC.
PPI viktigt efter sådan operation!
Inga krav/restriktioner på radiologi. Enbart indicerat vid symtomrecidiv.
429
Beskriv hur och vart du insätter ett thoraxdrän, översiktligt?
Sätts i främre axillarlinje, i höjd I4-5 (=mamillhöjd)
1. Markera
2. Förbered lokalbedövning
3. Steriltvätta och täck med sterila dukar
4. Applicera lokalbedövning: sc och im - fortsätt in tills nålen är inne i pleura; verifieras med aspiration av luft/vätska
5. Förbered thoraxdränet med peang i främre ändan, och clamp på bakre ändan.
6. Testa effekt av lokalbedövning
7. Lägg hudsnitt på 1-1,5cm. Därefter trubbig dissektion. LÄNGS ÖVRE KANT PÅ NEDRE REVBEN. Försök komma in med fingret.
8. Då man kommit in = in med drän mha peang.
9. Suturera.
10. På med kompressplatta.
