Kärlkirurgi Flashcards
1
Q
Hur skiljer sig smärtan mellan någon som har claudicatio intermittens och någon som har kronisk kritisk ischemi?
A
Vid CI smärtfri i vila - bara smärta vid ansträngning. Vid kritisk ischemi även vilovärk!
2
Q
Vad bör man misstänka om en patient berättar att han gillar att sova med foten utanför sängkanten - dinglandes mot golvet?
A
Kronisk kritisk ischemi!
3
Q
Vilken kärlkirurgisk diagnos kan orsaka ödem?
A
Venös insufficiens.
4
Q
Vilken färg får en fot vid;
- Otillräcklig blodflöde (kronisk ischemi)?
- Akut ischemi?
A
- Röd/blåröd - pga dilatation av kärlbädden för att öka dit flöde
- Blek
5
Q
Hur stor ska bukaorta vara för att det ska kallas för aneurysm?
A
Över 3 cm
6
Q
Du lyckas inte palpera pulsar i tibialis posterior. Finns det något annat sätt du kan tydliggöra blodflödet där?
Kan denna metod användas vid samma problematik vid någon annan undersökning?
A
Ultraljudsdoppler!
Ja, vid ankeltrycksmätning
7
Q
Hur går en ankeltrycksmätning till?
A
- Låt pat vila i 10 min
- Sätt armmanchett ovanför malleolerna
- Använd doppler för att hitta puls, med hjälp av gel
- A. tib. post.
- A. dors. ped. - Pumpa upp manchett
- Släpp sakta på trycket > notera systoliskt tryck där puls kan höras igen med dopplern. (notera bara systoliskt tryck)
- Upprepa på andra artären (tib post / dp)
- Använd högsta värdet av de två olika artärernas
8
Q
Vad är ABI?
Normalt värde?
A
Ankel-brachial-index.
Ankeltryck/armblodtryck.
Ska normalt vara 0,9-1,2.
Lägre värde indikerar sämre blodtillförsel till fötter, vilket alltså talar för cirkulationspatologi i form av arteriell insuff.
9
Q
Vad talar ett sänkt ABI för? Nivåer?
A
Arteriell insufficiens.
0,8-0,9 = måttlig
0,5-0,7 = betydande
<0,5 = grav
10
Q
Hur ska man tänka vid väldigt högt ABI (eller högt ankeltryck)?
Handläggning?
A
Tänk på diabetespatologi. Diabetikers kärl kan ibland bli icke-komprimerbara pga förkalkningar = kan då få högt ankeltryck.
Skriv remiss för tåtrycksmätning på klinfys.
11
Q
Vad innebär ett elevationstest? Vad kan testet visa?
A
Benen lyfts, i liggande ställning.
Blekhet = ischemi
12
Q
Sammantaget, vad innehåller en kärlkirurgisk statusundersökning? (kärlstatus)
A
- Inspektion av ev lokalt område
- Sår?
- Ödem?
- Färg?
- Hår?
- Kapillär återfyllnad
- Temperatur
- Distalstatus
- Sensorik
- Motorik
- Reflexer - Pulspalpation
- Pulsauskulation
- Blodtryck
- Ankeltryck = ABI
- Elevationstest
- Cor
- Pulm
- Bukpalp
13
Q
Vilka artärer palpera i ett normalt kärlstatus?
A
Börja med fötterna! Om puls finns här talar det starkt emot benischemi!
- Tibialis posterior
- Dorsalis pedis
- Poplitea
- Femoralis
- Radialis
- Bukaorta
14
Q
Vilka artärer brukar auskulteras i ett normalt kärlstatus?
A
- Bukaorta
- Femoralis
- Carotis
15
Q
Vilken roll fyller bilddiagnostik vid extremitetsischemi?
A
Används för att planera och genomföra behandlingar!
16
Q
Indikationer för karotisdoppler? (3)
A
- Amaurosis fugax
- TIA (främre cirk)
- Minor stroke (främre cirk)
Dessutom en massa andra, ex i strokeutredning, inför ev kirurgi etc etc
17
Q
Vilken bilddiagnostisk metod används med fördel vid screening för AAA?
A
Ultraljud - ser bukaorta bra, men thoracalaorta dåigt.
18
Q
3 radiologiska metoder att visualisera kärl?
A
- Ultraljud
- DT-angio
- MR-angio
- Angio (kateterburen)
19
Q
Vilka 3 möjligheter av öppen kirurgi finns inom kärlkirurgin?
A
- TEA
- Bypass-operation
- Trombektomi / embolektomi
20
Q
Vad är TEA?
I vilka kärl är detta vanligast?
A
Tromendartärektomi; en öppen operation där flödeshinder tas bort.
Vanligast i carotis, eller i a. femoralis proximala delar
21
Q
Vilken ven används oftast som graft vid bypass?
A
V. Saphena magna
22
Q
Hur utförs en tromb-/embolektomi?
A
Ett snitt läggs över kärlet i fråga. Man går sedan in med kateter. Då katetern gått förbi tromb/embolus blåses ballong upp och tromben/embolusen sotas ut. Kärlet sys sedan ihop igen.
23
Q
Vilka 2 endovaskulära möjligheter till intervention finns inom kärlkirurgin?
A
- PTA (perkutan transluminal angioplastik)
* SAP (subintimal angioplastik)
24
Q
Vad är PTA?
A
Perkutan transluminal angioplastik.
Ballongvidgning av kärl, med möjlighet till samtida stentsättning.
25
Vad är SAP?
Subintimal angioplastik.
Kan användas vid ocklusion som sträcker sig över en längre sträcka i ett kärl.
Dissektion mellan intima och adventitia (=inne i median) > nytt lumen skapas
26
Vad är EVAR?
| 2 indikationer?
Endovaskular aortic repair. Endovaskulär lagning av aorta.
* Aortadissektion
* Aortaaneurysm
27
Uppföljning efter genomförd EVAR? Varför?
Möjliga komplikationer? (2)
Årlig kontroll med DT! Anledningen är att se så inte aneurysmsäcken fortsätter fylla sig, vilket kan vara fallet vid endoläckage!
Uppmärksamhet på njurfunktion om aktuellt.
Komplikationer
- Sen ruptur (1%)
- Re-operation (10-20%)
- Död (1%)
28
Vad är TEVAR, FEVAR och BEVAR?
TEVAR: thoracic EVAR
FEVAR: fenestrerad = EVAR med hål för avgångar
BEVAR: Branched = EVAR med grenar till artäravångar.
29
Uppföljnig av patient som genomgått öppen kärloperation?
Ofta inte!
30
Vad är en CEA?
Karotisendartärektomi - en öppen operation där ett plack dras ut carotis - tillsammans med intima och lite media.
Man lägger ett snitt i SCMs framkant = kommer då till jugularis comunis. Jug pillas undan, vilket blottar carotis communis. Car com och car ext - dock rör man inte car int förräns blodflöde stängs av (annars risk att propp skickas iväg)
Då flöde stängs av mäts tryck i huvud. Om lågt används shunt.
31
Indikationer för CEA?
| Kontraindikationer?
INDIKATION:
- Stenos >70% hos pat <75 år
- Stenos >50% med symtom
KONTRAINDIKATION:
- Ålder >75 år
- Förväntad överlevnad <4 år
32
Möjliga komplikationer till CEA?
* Perioperativ stroke
* Hyperperfusionssyndrom
* Nervskada (vagus, hypoglossus, glossopharyngeus)
33
Aortadissektion - epidemiologi? Vilka drabbas? Riskfaktorer?
Ca 1/ 25 000 / år
Oftare män!
Incidenstopp runt 65 åå
RF:
- Hypertoni (VIKTIGAST!)
- Ateroskleros
- Rökning
- Bindvävssjukdomar
34
Vilket lager är det som går sönder vid en aortadissektion?
Intiman. I regel en spontan skada. Blodet forsar sedan in där och borrar sig genom median.
35
Vad är vanligast; typ A- eller typ B-dissektion=
Typ A är 5X vanligare
36
Vad innebär Typ A- resp. typ B-dissektion av aorta?
Typ A = involverar ascendens
Typ B = gör inte det
37
Vad innebär en okomplicerad resp. komplicerad aortadissektion?
Okomplicerad = ger smärta, men ingen organpåverkan
Komplicerad = Dissektion som ruptuerat, eller orsakat perfusionsstörning i annat organ (eller med smärta som inte avhjälps av adekvat smärtlindring)
38
Möjliga komplikationer av aortadissektion?
* Ruptur > massiv blödning > chock
* Organischemi
* Hjärttamponad > minskat koronarflöde > hjärtinfarkt (typ A-dissektion)
39
Aortadissektion - symtom?
* Kraftig smärta i ryggen - Yxhygg mellan skulderbladen
- Flytter sig distalt
* Bortfall av pulsar
* Symtom av organischemi
* Allmänpåverkan
* Olika blodtryck i vä och hö arm (Typ A-dissektion)
40
Aortadissektion - handläggning och utredning?
* ABCDE
- blodtryck i bägge armar
- EKG
* CT-aorta
- ------
* UCG - om bekräftad typ A-dissektion
41
När kan D-dimer tas som led i aortadissektionsutredning?
| Vad gör man då om D-dimer är hög?
Vid låg misstanke och låg poäng på ADD-risk score.
Om D-dimer då är hög går man vidare med radiologi.
42
Aortadissektion - behandling?
1. Betablockare IV om SysBP >200 mm Hg
Sedan:
Typ A-dissektion:
- Akut thoraxkirurgi!
Typ B-dissektion:
- OKOMPLICERAD: blodtrycksbehandla med mål <120 mm Hg (OBS - koll på njurfunktion)
- KOMPLICERAD: kärlkirurgisk operation där primärt entry täcks. Detta är i princip alltid endovaskulärt, med aorta-stentgraft som läggs för att täcka entry.
43
Varför opereras alltid Typ A-dissektioner? Hur fort ska det gå?
För att tillståndet innebär stor risk för tamponad. Dödlighet ökar med 1% per timma första dygnet = agera fort!
44
Mortalitet vid aortadissektion?
Beror på tid till åtgärd:
<24h: 25%
<7 dagar: 50%
Lägre: 90%
45
Vad är ett falskt aneurysm (pseudoaneurysm)?
Ett hematom omgivet av en fibrös kapsel - som pulserar. Kan uppkomma efter blödning.
46
Definition för AAA?
>3 cm eller
| >50% av diameter
47
AAA - epidemiologi?
Ganska vanligt.
Mycket vanligare hos män (4x)
5-10% av 65-åriga män har! Ruptuerat AAA står för 1% av alla dödsfall hos män.
48
Vanligaste lokalisationerna för aneurysm i olika kärl? (vilka kärl?)
1. Aorta
2. A. iliaca
3. A. poplitea
49
Ruptuerande AAA kan blöda på 2 sätt. Vad skiljer dessa?
- Intraperitonealt: dör inom minuter = näst intill omöjligt att rädda
- Retroperitonealt: blöder långsammare pga peritoneum funkar som tamonad, då det här inte finns ett hålrum på samma sätt.
50
AAA - symtom?
Oruptuerat = asymtomatiskt
Ruptuerat = symtomtriad med
- Svår smärta. Ev utstrålning till rygg
- Chockbild
- Pulserande resistens i buken
51
Hur mycket tillväxer ett AAA per år? Hur påverkar detta rupturrisken?
Ca 3-4mm/ år - skiljer sig dock stort.
Rupturrisken är:
4-5 cm = <1%
6 cm eller mer = 10%/år
52
Oruptuerat AAA - utredning?
1. Anamnes och status - palpation
| 2. Radiologi
- UL: bra för screening
- CT
53
Hur jobbar man för att förebygga AAA?
Screeningprogram - UL-undersökning av män >65 år.
54
Oruptuerat AAA - behandling?
Uppföljning?
1. Icke-farmakologiskt
- Rökstopp!!!
- Livsstil
2. Behandla blodtryck och blodfetter
--------------------------------
>55 mm (>50mm hos kvinna), ELLER tillväxt >10mm/år ELLER symtom:
- Intervention; operation/endovaskulärt (EVAR)!
[om >75mm skyndsam handläggning. låt ej pat gå hem]
<30 mm = ingen uppföljning
30-54mm: uppföljning;
- 30-39: UL om 12 mån
- 40-49: UL om 6 mån
- 50-54: DT om 3 mån
55
Ruptuerat AAA - handläggning?
| Prognos?
* ABCDE
- syrgas
- 2 grova infarter. DOCK INTE MER VÄTSKA ÄN VAD SOM KRÄVS FÖR ATT HÅLLA INFARTERNA ÖPPNA!
- beställ blod och plasma
* Smärtlindring; opioider IV
* CT-aorta: då pat är någorlunda stabil cirkulatoriskt. Görs med narkosövervak. Kräver pat vid medvetande
* Intervention (görs innan CT om medvetslös patient)
- EVAR förstahandsval
- Öppen op
Prognos 20-40% om pat når sjukhus.
56
Uppföljning efter behandling av ruptuerat AAA?
Om öppen kirurgi: återbesök efter 1 mån, och sedan efter 1 år.
Om EVAR: DT/UL kontroller regelbundet, livslångt.
57
Generell anledning/orsak till extremitetsischemi?
Vilken/vilka extremiteter drabbas oftast?
Atherosklerotiska förändringar > förträngning > flödeshinder.
Drabbar oftast benen, men kan förekomma i armar!
58
3 potentiella komplikationer till extremitetsischemi som ej åtgärdas?
* Gängrän
* Amputation
* Sepsis
59
Kronisk extremitetsischemi delas in i 2 typer, vilka?
* Claudicatio intermittens
| * Kronisk kritisk extremitetsischemi
60
Vad är CI?
Claudicatio intermittens - aka fönstertittarsjuka.
Arteriell insufficiens som ger symtom i form av smärta vid ansträngning
(då kraven på försörjning ökar, och cirkulationen blir otillräcklig vilket ger anaerob metabolism). Personerna i fråga får då stanna och titta i fönster, och kan sedan fortsätta eftersom smärtan upphör i vila.
61
CI - vilka drabbas? Riskfaktorer?
1-2% av alla vuxna.
Vanligare i äldre åldrar (7% av alla över 60 år)
Riskfaktorer är de för atheroskleros;
- Rökning
- Hypertoni
- Obesitas, inaktivitet
- Metabola sjukdomar
- Hög ålder
62
CI - symtom?
Smärta/krampkänsla vid ansträngning - oftast i vader. Kan även uppkomma i lår/armar etc.
Släpper i vila.
63
CI - utredning vid misstanke?
1. Anamnes
- viktigt att fråga om andra atherosklerosmanifestationer som angina etc
2. Status
3. ABI
4. Ultraljud med doppler
(5. MR-/DT-angio - görs inför behandling)
64
CI - vilket kärlområde misstänker du är drabbat om patienten beskriver symtom från;
- Höft/klinkor?
- Lår?
- Vad?
Höft/klinkor: Förträngning aorto-ilikalt.
Lår: a. femoralis comunis
Vad: a. femoralis superficialis / a. poplitea
- Detta är vanligast!
65
Vilket ABI förväntar du dig hos en patient med tydliga CI-symtom?
0,7 eller lägre - det är då symtom brukar uppkomma!
66
Ibland kan det vara svårt att diffa CI från spinal stenos. Vad kan man göra då?
Gångmatteprov där pat får gå på gångband, och man mäter ABI före och efter!
67
CI-behandling?
1. Konservativ behandling
- Rökstopp
- Gångträning!!
- Viktminskning
- Farmaka:
- - trombyl + statin
-- om ej svar på del: pletal (PDE3i)
2. Endovaskulär/öppen intervention: indicerat om stor påverkan på ADL eller om konservativ behandling ej hjälpt alls. Dock ovanligt - kirurgi görs främst vid kronisk kritisk ischemi. Detta då riskerna vid kirurgi är ganska stora, och CI anses inte vara tillräcklig indikation.
Om operation, så är det främst endovaskulär (PTA).
68
Hur fungerar pletal?
= Cilostazol
Hämmar PDE3 > ökat cAMP.
Detta har 2 effekter
- Hämmar aktivering av myosine light chain kinase, som är viktigt för kontraktion av glattmuskel = VASODILATATION
- Hämmar trombocytaggregation
69
Vad är skillnaden på CI och kronisk kritisk extremitetsischemi?
Hur definieras KKI?
KKI är allvarligare. Man har då också en/flera av:
- vilovärk
- sår
- gangrän
Definitionsenligt har man KKI då symtom enligt ovan förelegat i >2v.
CI kan ofta föregå KKI!
70
Kronisk kritisk extremitetsischemi - möjliga orsaker?
```
OFTAST ATHEROSKLEROS.
Kan dock även vara:
- Vaskulit (ex Buergers sjukdom)
- Popliteaaneurysm med emboli
- Popliteaentrapment
- Cystisk adventitiadegeneration i poplitea (ger förträngning av kärllumen)
```
71
Vad är popliteaentrapment?
| Möjlig behandling?
Komprimering av poplitea vid knäflexion - antingen pga annorlunda anatomiskt läge av artären i förhållande till gastrocnemius, eller pga hypertrofi av muskeln.
Tillståndet gör att a poplitea fastnar i gastrocnemius = ischemi vid flextion av knäled
Behandling kan innebära delning av muskelbuken.
72
Kronisk kritisk extremitetsischemi - vad hittar du i status?
- Ej palpabla fotpulsar!
- Vilovärk
- Sår som inte läker
- Blek fot vid elevationstest
- Reaktiv hyperemi (foten blir röd om den får hänga ner)
- Långsam kap återfyllnad
- Inget hår på fötterna
- Sänkt ABI (ofta <0,3)
73
Kronisk kritisk extremitetsischemi - utredning inför behandling?
Anamnes + status
ABI.
Nu aktuellt med snabb utredning, eftersom att vi vill behandla:
- Radiologisk karläggning
74
Kronisk kritisk extremitetsischemi - behandling?
1. Konservativt
- Livsstil
- Smärtlindring
- Lokalbehandling
- Riskfaktorbehandling (statin + ASA/klopidogrel)
2. Kärlkirurgiskt:
ÖPPET:
- bypass
- TEA
ENDOVASKULÄRT:
- PTA
- SAP
Ca 20% genomgår ändå amputation.
75
Akut extremitetsischemi - möjliga orsaker? (4 generella och 2 specifika för arm?)
* Acute on chronic - atherosklerotisk förändring som nu trombotiseras
* Emboli från ff (60% av kardiella embolier hamnar i nedre extremiteter)
* Compartmentsyndrom
* Trauma mot kärl (eller dislocerad fraktur)
-----------------------------
OM ARM:
* TOS (klämning av a. subclavia mellan scalernerna, eller mellan clavikel och revben)
* Aortadissektion
76
Akut extremitetsischemi - symtom?
5P och funktionsbortfall
- Pain
- Paralysis
- Paresthesia
- Pallor
- Pulselessness
77
Akut extremitetsischemi - utredning vid misstanke?
AKUT HANDLÄGGNING MED ABCDE ETC.
* Anamnes - claudicatio? Känt flimmer? etc
* Status: lokalstatus, distalstatus, doppler, ev ABI
- viktigt att titta på kontralateral extremitet. om den är normal är det starkt talande för akut ischemi!
(i regel; leta efter 5P > kolla andra sidan > doppler > ABI. Om osäkerhet efter detta kan akut bilddiagnostik vara aktuell)
* EKG
* DT-angio (om ej urakut. Vid urakut kan det göras om det inte förlångsammar processen för mycket)
- DSA bra, för det kan följas av intervention
[EKG med förmaksflimmer och helt normal status kontralateral extremitet = talar starkt för embolus = direkt op]
78
Akut extremitetsischemi - behandling?
* ABCDE
- vätska
- syrgas
- lågläge med benet
* Analgetika
* LMH - Fragmin 5000E
---------------
INTERVENTION:
* Embolektomi (om ej akut på kronisk - då svårt pga atheroskleros etc)
* Om akut på kronisk:
(Här har DSA starkt värde, för kartläggning): Angio med lokal trombolys görs i samma veva (dock inte vid akut vävnadshot med funktionsbortfall, då det tar några dygn!)
Vid akut vävnadshot väljs embolektomi iaf!
* SAP
* Bypass
79
Du misstänker akut extremitetsischemi. Vad spelar det för roll för dig om patienten har bevarad sensorik och motorik i extremiteten?
Om bevarad är ischemin "ej urakut" = åtgärdas inom 24h
Om ej bevarad är ischemin urakut = otroligt skyndsam åtgärd
80
Vilka är de vanligaste lokalisationerna för emboliser som ger upphov till akut extremitetsischemi?
Oftast i bifurkationer.
| Vanligt i ljumske och poplitea.
81
En patient har behandlats akut, för akut extremitetsischemi i ben. Vilka möjliga komplikationer letar du efter i efterförloppet?
* Postischemisk reperfusionssyndrom - compartmentsyndrom som uppstår vid reperfusion. Innebär risk för muskelnekros samt hyperkalemi, hypovolemi och njurskada.
* Blödning
* Reocklusion
82
Hur länge överlever följande vävnad ischemi?
- Nerver
- Muskler
- Hud
Nerver: 2-4h
Muskler: 6h
Hud: 12h
83
Uppföljande behandling efter akut behandling för extremitetsischemi?
Mortalitet efter ingreppet?
Om tromb: ASA/klopidogrel
Om embolus: AK
10-15% dör inom en månad.
84
Vad är venös insufficiens?
En term för försämrad venfunktion vilket ger upphov till ett förhöjt tryck i vensystemet - antingen det djupa eller ytliga. Orsaken kan vara klaffskada, obbstruktion etc.
Om venös insufficiens uppkommer i det ytliga systemet kommer de förstorade venerna att bli synliga.
85
Definition av varicier? Vad kallas de annars?
Vidgade ytliga vener, som är minst 0,5cm i diameter.
Mindre vener kallas teleangiektasier.
86
Venös insufficiens - epidemiologi? Vilka drabbas främst?
Varicer förekommer hos 10-15% av män och 20-25% av kvinnor!
87
Möjliga symtom vid venös insufficiens, utöver synliga varicier?
* Ödem
* Hyperpigmentering
* Tyngdkänsla
* Bensår
* Venös claudicatio
Evidens dock svagt för symtom som exakt korrelerar till varicer.
88
Venös insufficiens - utredning?
1. Anamnes och status (undersökning i stående)
| 2. Duplex-ultraljud (kombination av vanligt ultraljud + doppler)
89
DJUP Venös insufficiens - behandling?
1. Konservativt - stödstrumpa; ofta livslångt
2. Kärlkirurgiskt - väldigt sällsynt. Utörs vid svåra symtom som recidiverande svåra bensår. I så fall stent eller rekonstruktiv klaffkirurgi.
90
YTLIG Venös insufficiens - behandling?
1. Konvervativt - stödstrumpa/-or
2. Åderbråckskirurgi - ofta polikliniskt i lokalanestesi
- Skumsklerosering
- Termal ablation (laser/radiofrekvens/vattenånga)
- Hög underbindning + stripping (borttagning av hel ven - nu mer ovanligt)
91
Tarmischemi - indelning?
Akut / kronisk
92
Tarmischemi - orsaker? Vilket kärl drabbas oftast och varför?
* Emboli - oftast a. mesenterica sup., pga få kollateraler.
* Aortadissektion
* Trombos
* Trauma
93
Akut tarmischemi - symtom?
* Otroligt kraftig buksmärta; 30% direkt, 30% inom timmar, 30% successivt ökande
- ofta utan samtidig peritonit = "pain out of proportion"
* Diarré, ev blodtillblandad
* Peritonit - på sikt, vid tarmgangrän.
94
Akut tarmischemi - utredning vid misstanke?
* LPK och laktat - ofta kraftig förhöjt
* D-dimer: i regel förhöjd
* Bukstatus
* CT-buk eller CT-angio - fråga om ocklusion
95
Akut tarmischemi - handläggning och behandling?
* ABCDE med vätska, syrgas etc
- V-sond
* Analgetika
* Antibiotika IV
* Akut intervention
- kirurgi (embolektomi / tarmresektion)
(- Endovaskulärt)
-----------------------------
Second look dagen därpå med resektion av det som behövs.
96
Kronisk tarmischemi - symtom?
Typiskt med bukangina = buksmärtor efter måltid
Även avmagring
97
Kronisk tarmischemi - utredning vid misstanke?
* Anamnes och status
* Lab: LPK, laktat, D-dimer
* DT-angio
(här kan även sedvanlig angio vara aktuell, för att kartlägga kärlträdet väl)
98
Kronisk tarmischemi - behandling?
Intervention
- öppen kirurgisk (med bypass)
- Endovaskulär (PTA och/eller stent)
Endovaskulär brukar ses som förstahandsval, då patienterna ofta har co-morbiditet och är äldre.
99
Nämn 3 specifika typer av skador (alltså inte generella mekanismer, utan specifika skador) med hög risk för kärltrauma?
* Distal humerusfraktur
* Knäledsluxation - pga sträckning av poplitea som då skadas > trombotisering
* Högenergivåld > aortatransektion (avslitning av aorta från lig arteriosum)
100
Du tar hand om en patient på ortopedakuten med knäledsluxation. Du tar ett ankeltryck och ser att ABI är <0,9. Vad gör du?
Akut remiss till kärlkirurg!
101
Carotisstenos - orsak? Vad är faran med detta tillstånd
I regel atheroskleros.
| Ger dels försämrat cerebralt flöde, men ffa leder turbulensen till trombbildning > risk för embolier.
102
Utredning av misstänkt carotisstenos (där den neurologiska biten redan är utredd)
* Status - auskultation
* Doppler (duplex)
(* MR)
103
Vad är viktigt att tänka på vad gäller auskultation av carotis?
* Blåsljud kan komma från aorta - lyssna även där
| * Liten/väldigt tät stenos ger ej hörbart blåsljud.
104
Hur fort ska en carotisdoppler göras vid anamnes på TIA/amauros?
Om detta hänt senaste 7 dagarna = inom 24h!
105
Carotisstenos - behandling?
ALLA:
1. Livsstil: rökstopp, fysisk aktivitet, kost etc.
2. Farmaka:
- ASA/klopidogrel
- Statiner (om ind)
- Blodtrycksbehandling (om ind)
```
OM SYMTOM (alltså cerebral emboli) OCH >50% STENOS, eller >70% STENOS
* CEA
```
106
Hur fort ska behandling ske vid symtomgivande signifikant (>70% stenos) carotisstenos?
Snabbt! Inom 2v. Dock inte första 48h efter symtom, då man har sett att det ökar komplikationsrisken.
107
Vad är nyttan vid operation av carotisstenos?
Reduktion av strokerisk (årlig) från 15% till 0,5-3%.
108
2 postoperativa komplikationer till karotisendartärektomi?
* Stroke/TIA
* Hyperperfusionssyndrom
* Blödning
109
Vad är "bovine arch"?
Vanligaste normalvarianten av arcus aortae, där alla arcus avgångar sitter ihop
110
Vilket kärl utgör gränsen mellan aorta ascendens och descendens?
A. subclavia sin.
111
Vad måste man tänka på om man stentar thoracalaorta?
Ev påverkan på ryggmärgen, pga flödesocklusion av lumbalartärer.
Av den anledningen får pat ett spinaldrän. Vid tecken på spinalischemi kan detta öppnas för att släppa på trycket i spinalkanalen, och på så vis förbättra blodflödet.
112
Vad måste man göra innan coiling av a. gastroduodenale?
Kolla att a. mesenterica superior är öppen. Detta då grenar från SMA tar över försörjningen.
113
Vad är Riolans arkad? Klinisk signifikans?
Ett förbindande kärl mellan SMA och IMAs försörjningsområden.
Avgår från proximala a colica media, och går till en gren av a. colica sin.
Viktig kollateralförsörjning, som motverkar tarmischemi vid ocklusion av IMA.
Också möjlig anledning till endoläckage, där aneurysmsäcken fortsätter fylla sig efter en EVAR
114
Hur går iliaca interna? Symtom vid ocklusion?
Avgår från iliaca comunis, och går sedan bakåt mot rumpan.
| Möjligt symtom vid ocklusion är sätesclaudicatio.
115
Vad händer med a iliaca externa?
Byter vid inguinalkanalen namn till femoralis comunis .
Fem com delas sedan i femoralis profunda och superficialis.
116
Varför är TEA ljumske så vanligt?
Detta är en vanlig plats för atheroskleros, på grund av den höga grad av rörelse som sker just i ljumsken.
117
Hur avgår kärlen från a. poplitea?
1. Tibialis anterior
poplitea byter då namn till tuncus tibulofibulare
2. Fibularis
3. Tibialis posterior
118
Hur löper v saphena magna?
Börjar ventralt om mediala malleolen > går längs insida vad och ljumske > dyker in i femoralven i ljumsken.
119
Hur löper v saphena parva?
Från häl > längs baksida vad > in i v poplitea
120
Vilken roll fyller gångträning vid claudicatio? Vad säger man till patienten?
En viktig roll!
Ökade krav på cirkulationen stimulerar angiogenesen och leder till ett bättre kollateralflöde.
Viktigt att pat pressar sig själv så mycket som möjligt! Ingen fara att det gör ont!
121
Beskriv för- och nackdelar för CT-angio jämfört med MR-angio.
När väljer man vad?
CT-angio:
- Allmänt tillgängligt
- Bättre bild på omgivande strukturer, utanför kärllumen
- Sämre på att visualisera e plack i kärl, då de blir lika vita som kontrasten
MR-angio:
- Bättre visualisering av lumen
- Dock sämre visualisering av omgivande strukturer (eftersom att det måste gå så fort)
--------------------------------
ENKELT SAGT:
* Välj MR vid misstanke om förändring INUTI kärllumen (eller nåt som inskränker på det)
* Välj CT vid misstanke om förändring UTANFÖR kärllumen (så som aneurysm)
122
Om man ska göra embolektommi av en sadelemboli i aortabifurkationen - hur gör man då?
Bilateral embolektomi.
Öppna i ljumske (a. femoralis) > stäng av flödet nedåt så att proppar ej kan åka ner där > sota ut.
Med hjälp av bilateral approach riskerar proppen inte att sotas över till andra sidan.
123
Krav för att EVAR ska kunna genomföras vid AAA?
- Rak hals med >2cm till njurartärsavångarna. Detta för att man ska få bra proximalt överlapp.
- Detsamma gäller distal ände.
- Inte för stor vinkel (max 70 grader); kan annars påverka överlappszonen negativt.
124
För- och nackdelar för EVAR vs öppen operation vid AAA?
EVAR
* Enklare, mindre postoperativa komplikationer
* Ofta läckage, men då efter ca 10 år = funkar bra hos äldre
Öppen OP:
* Stor belastning för patienten
= I regel är EVAR förstahandsval, SÄRSKILT hos äldre!
125
3 kardinalsymtom för ruptuerat AAA?
* Pulserande resistens i buken
* Hypovolemi
* Kraftig smärta i buk/rygg
126
För och nackdelar för EVAR vs öppen operation vid ruptuerat AAA?
EVAR
* Mindre ingrepp. Rupturen innebär kraftig påverkan på patienten. Ett ytterligare stort ingrepp på toppen av det kan vara svårt för patienten, då bra med EVAR.
* Svårare om bukcompartment skulle uppstå
* Ej möjlighet till 2nd look.
Öppen OP
* Mindre risk för bukcompartment, eftersom buken lämnas öppen
* Möjlighet tlil 2nd look
127
Öppen operation ska utföras på pat med ruptuerat AAA. När vill man söva patienten och varför?
Så sent som möjligt, då kirugen är redo att köra, och man är redo att clipa aorta. Detta då trycket sjunker ännu mer då pat sövs!
128
Symtom på bukcompartment? Utredning vid misstanke?
* Hård och utspänd buk
* Anuri pga kompression av uretärer.
Tryckmätning genom urinblåsa!
129
Om en patient behandlas endovaskulärt för CI, hur stor är chansen att han/hon blir helt bra?
Väldigt god. Dock ca 30% risk för restenos pga neointimal hyperplasi.
130
Förklara när man väljer vilken kärlkirurgisk behandling, vid KKI?
KORT OCKLUSION/STENOS:
i regel endovaskulärt
- om lumen går att komma igenom: PTA
- Annars: SAP
OCKLUSION AV LÄNGRE KÄRLAVSNITT:
- Bypass!
OCKLUSION AV A FEMORALIS COMMUNIS:
- TEA (pga anatomiskt läge - här lättillgänglig)
131
Vad är skillnaden mellan en reverserad vengraft och en in situ graft?
Reverserad vengraft är en ven som man har vänt på (så klaffarna hamnar i rätt riktning för flödet på sin nya plats). In situ graft är kvar åt "samma håll", men här har man med valvulotom förstört klaffarna.
132
Vad tänker man vid akut uppträdande funktionsbortfall i ett ben, utan smärta?
Kan vara kärlkirurgiskt (svår ischemisk smärta föreligger inte alltid), men kan också ex vara neurologisk.
Diffa med hjälp av 5P!
133
Vilken kärlkirurgisk diagnos kan förklara akut parapares?
Sadelemboli i aorta
134
Ibland kan en patient med akut extremitetsischemi beskriva att smärtan var värst efter 30 min, men sedan lättade något, och att man återfick lite känsel etc. Vad innebär detta?
Gott tecken, då det tyder på att kollateralflöde kommit igång = mindre grad av ischemi.
135
Hur kan man räkna ut promille, om man har ett S-etanol-värde?
S-etanol / 22 = promille
136
Val av bilddiagnostisk metod vid misstänkt popliteaskada vid trauma? Motivera
CT-angio
Jmf MR är detta mer lättillgängligt, och påvisar omgivning. Funkar även med konventionell angio.
Ultraljud svårt, då man med det inte kan få sig en hel bild över kälträdet.
137
Du påvisar popliteaskada hos en patient r/t knäledsluxation. Popliteas intima har dissekerat loss och rullat upp sig, och det har skett en trombotisering.
Angio visar ocklusion av ganska lång sträcka. Behandling?
Här bäst med bypass, eftersom att sträckan är så lång!
Ex reverserad pop-pop
(reverserad = bytt riktning på venen man använder)
(pop-pop = poplitea ovan knä till poplitea nedom knä)
138
Sannolikt diagnos vid kraftig buksmärta (centralt) utan tecken till peritonit?
Tarmischemi, akut!
Dock är det bara ca hälften av patienterna som presenterar sig såhär. En fjärdedel har peritonit (långt gånget), och vissa har ingen smärta!
139
Hur mycket problem i sina tarmkärl behöver man ha, för att det ska ge symtom? Hur blir symtombilden då?
Ganska mycket problem - 2 huvudkärl behöver vara ockluderade, och det tredje ganska dåligt genomblött.
Bukangina!
140
VIKTIG ev postoperativ komplikation till CEA? (som inte är stroke)
Hur blir symtomen, och vad gör man?
BLÖDNING - ger en svullnad på halsen = akut hot för andningsvägar.
Kan behöva öppnas akut.
141
Alternativ till CEA vid signifikant symtomatisk carotisstenos, hos en pat som också har "hostile neck"?
CAS (carotid artery stenting) - alltså endovaskulärt ingrepp.
142
Vid ett tillfälle väljer man att vänta längre än 2v med att göra en CEA. När, hur länge, och varför?
Om påvisad infarkt (utgående från främre cirkulation) >3cm. Risken för reperfusions-blödning är då alldeles för stor, varför man väljer att vänta med CEA åtminstone 6v.
143
Hur vanligt är det med venösa sår vid varicer?
Ganska ovanligt. Eftersom att varicer är vanligt, blir dock venösa sår ganska vanligt ändå.
144
Klassifikation av varicer?
Görs enligt CEAP (dock använder man bara C, för vilket gäller:)
```
C1: teleangiektasier
C2: varicer
C3: ödem
C4: hudförändringar
C5: läkt venöst sår
C6: öppet venöst sår
```
145
Nämn 3 typer av hudförändringar som kan förekomma vid venös insuff (klass C4)
- Hyperpigmentering
- Lipodermatoskleros
- Atrophie blanche
- Venöst eksem
146
Hur kan man skilja mellan arteriella bensår och venösa bensår?
I regel sitter arteriella alltid långt distalt. Venösa sitter på typiska platser (ex medial malleol, och i damaskregionen)
Arteriella brukar se "torrare" ut.
147
Hur gör man rent praktiskt vid en duplexundersökning av venös insuff?
"lyssna" på djupt respektive ytligt system, på olika lokaler. För varje gång man lyssnar trycker man på vaden, och släpper sedan. Ett ljud ska höras då man trycker, men inte då man släpper!
148
Vid vilka grader av venös insuff är behandling indicerad?
C4 och över.
Vid C3 är indikationen relativ. Åtgärd kan bli aktuell vid både
- Ödem
- Huvudstamsläckage på duplex
149
En patient ska genomgå radiofrekvensbehandling av venösa varicer. Vad är viktigt att tänka på inför detta?
Förklara eventuella komplikationer noggrant. Detta är viktigt de gånger då indikationen för ingreppet inte är superstor.
150
Vanligast behandling för ytliga venösa varicer på ben?
Hur genomförs en operation?
Hur skiljer sig resultaten vid op och den där andra vanligaste metoden?
Endovaskulärt med laser/radiofrekvens/sklerotisering. Görs i lokalbedövning.
OP: man letar upp magnas inflöde i djupa systemet (ljumske) och knyter av den där. Man drar sedan ut magnan genom en annan öppning mer distalt på benet. Kompletteras med lokala exstirpationer. Görs i narkos.
Långtidsresultaten är desamma!
151
Hur vill man hålla blodtrycket hos en pat med ruptuerat AAA (contained rupture), preoperativt?
SysBP 80-100..
| Så länge pat är vid medvetande ska blodtrycket inte höjas!
152
Vanligaste orsak till tarmischemi?
Emboli i a mese sup.
60% av ischemierna är emboliska, 40% beror på lokal tombos.
50% av embolierna är kardiella.
153
I vilka lägen kan endovaskulär behandling vara bra vid tarmischemi?
Om pat inte har några tecken på tarmgangrän.
| Ofta behövs dock tarmexploration - så endovaskulär terapi är ännu ovanligt.
154
Potentiell kärlkirurgisk komplikation vid trubbigt våld mot kroppen?
Kontussion av kärl med efterföljande hematom. Detta kan ockludera flödet.
155
Pat med felställd fraktur där du utfört distalstatus avseende kärl ua. Frakturen reponeras. Behöver man göra nåt mer?
Ny undersökning av distalstatus efter reposition!
156
När ska man röntga vid misstänkt kärlskada, vid trauma?
| Vad väljer man?
OFTA!
Om penetrerande våld är behovet mindre, för då har man bättre uppfattning om vad som kan vara skadat (och kan då avgöra om strukturen i fråga är skadad eller inte).
I övrigt väldigt värdefullt. Ska dock inte göras då nyttan är liten, eftersom att det fördröjer det hela.
Bra val är CT-angio!
157
Hur stor ä risken för artärskada vid knälux?
20-30%.
158
Kirurgiska behandlingsmöjligheter vid kärlskada som uppstått vid trauma, generellt?
ÖPPEN OP MED REKONSTRUKTION
ENDOVASKULÄRT MED STENTGRAFT: bra för områden som är svåra att nå öppet, samt där öppen operation är farligare.
ENDOVASKULÄRT MED EMBOLISERING: bra när det är möjligt!
