Plastikkirurgi Flashcards
Vad är syftet med rekonstruktiv kirurgi?
Normalisera funktion och/eller utseende.
På vilka görs bröstreduktion?
- Normalviktig (BMI <25, eller <27 om >50 år)
- Bröstvolym >800ml eller stor asymetri
- Ger besvär - ex ryggont
På vilka görs bukreduktion?
Post GBy-patienter, som
- BMI <30
- Bukhäng >3 cm
Bröstrekonstruktion görs på ett av 2 generella sätt. Vad avgör detta?
Om vävnaden strålats eller ej.
Bröstrekonstruktionsalternativ för icke strålad hud? (2)
- Expander och permanent protes: öppning av ev gammalt ärr > in med tom ballong. > Åb 1g/v där ballongen fylls med mer koksalt (injektion).
När stor nog (1-2 mån) = ny operation, där denna tas ut och protes läggs in. - Kil-lambå med protes - görs med överskottshud från armhåla. Bara en operation, men större ärr
Bröstrekonstruktionsalternativ för strålad hud? (2)
Hur utförs dessa?
- Lat dorsi-lambå med protes: Hud på ryggen tas, och L dorsi friläggs > tunnel skapas under huden, där muskeln dras fram (kärlet thoracodorsalis kommer då följa med) > hud läggs över.
- DIEP (deep inferior epigastric perforators): hud + underhudsfett tas från magen (alltså lambå). Ej protes!
Man öppnar hål mellan revbenen och lägger in > kopplar till mammaria int.
Vad är skillnaden på en lambå och ett fritt transplantat?
Lambå avser flytt av ett autologt kärlförsörjningsområde, där det kopplas till kärl på platsen dit det flyttas. Kan avse hud/slemhinna/muskel/ben etc.
Fritt transplantat är enklare, så som ett delshudstransplantat
Vad tas vid ett delhudstransplantat? Varifrån tas det? Hur gör man?
Epidermis och en bit av dermis (varierande tjocklek). Oftast från låret.
Hyvlas av och lämnar då ett liknande skrubbsår som får läka.
> transplantatet meshas = hålas och görs till nät > transplanteras dit det ska.
Varför meshar man ett delhudstransplantat?
För att kunna töja ut det, och för att sårvätska ska kunna sippra ut genom hålen!
2 nackdelar med delhudstransplantat jmf fullhudstransplantat? 1 fördel?
- Krymper
- Svettas ej - måste smörjas för att inte spricka
- Kan lätt skördas!
Generell handläggning av sårskador? ex på vc
- Undersök
- storlek, djup, engagerade strukturer
- distalstatus (distalt om såret); cirkulation, motorik, sensorik.
- om huvud; palpera hela skalpen - Rengör noggrant, mekaniskt
- koksalt
- avlägsna främmande kroppar - Suturera - inifrån och ut
- Ev tetanusprofylax
- Återbesök för suturtagning och kontroll.
–Sårskada som engagerar djupare lager ska till kirurgakuten!
Vad ska man tänka på vid då ett sår inte läker det, trots att det borde (alltså hos en frisk patient utan några systemsjukdomar, riskfaktorer etc)
Utredning? Behandling?
Främmande kropp.
Ultraljud. Exploration i lokalanestesi.
Tre generella typer av sår?
- Skrubbsår
- Linjärt sår
- Glipande sår (med substansdefekt)
Hur läker ett skrubbsår?
- Krusta av blod och fibrin bildas mha koagulation
- Epitelceller från adnexstrukturer, som hårfolliklar och talgkörtlar växer ut och epiteliserar
- Vid epitelisering lossnar sårskorpan.
Hur läker ett linjärt sår?
Här har man inte fibrin etc, så andra förutsättningar.
- Fibroblaster och kärlendotel prolifererar = kollagena fibrer och kapillärer växer över såret.
- Sedan överväxt av epitel.
Hur läker ett glipande sår?
(Uppstår då nybildad bindväv inte kan hålla ihop sårkanterna)
Här kommer det finnas fibrin, blod och inflammatoriskt exsudat.
Genom detta växer fibroblaster och kärlendotelceller
= granulationsvävnad bildas.
Epitel växer sedan från kanterna, genom granulationsvävnaden.
Hur ser granulationsvävnad ut? Vad är det? Risk med det?
Röd, knottrig och lättblödande.
En vaskulär bindväv bestående av nya kapillärer och ett infiltrat av inflammatoriska celler. Bildas utifrån det matrix som prolifererande fibroblaster bildar.
Risk att det bildas för mycket - en övergranulering. Detta kan hindra re-epitelisering.
Vilka är de 4 faserna i sårläkning? När sker respektive fas?
- Koagulationsfas (dag 1)
- Inflammationsfas (dag 2-4)
- Proliferationsfas (dag 2-24)
- Remodelleringsfas (21d - 2 år)
Beskriv inflammationsfasen i sårläkning.
Kärlreaktion > aktivering av koagulationskaskaden + kärlkonstriktion
> bildar en blodtromb av trombocyter och fibrin.
——–
Plasmin bryter ner fibrin efter ca 24h > bildar kemotaxiner som rekryterar neu och makrofager.
> Neu och Mf bryter ner koagel
+ orsakar hemotaxis av benmärgs-stamceller
+ bryter ner vävnad runtom = basalmembran runt närliggande kärl blottas
—–
Beskriv proliferationsfasen i sårläkning.
Fibroblaster prolifererar och producerar kollagen. En sammanväxning sker över såret av fibroblaster och kärl = drar samman sårkanterna.
Stamceller kommer, och differentierar till fibroblaster.
Sprouting induceras då endotelceller kommit i kontakt med omvärlden.
Successivt bildas granulationsvävnad, där fibroblasterna bildat ett matrix, som vaskulariserats.
Beskriv remodelleringsfasen i sårläkning.
- Kollagena fibrer som bildats kontraherar = pressar hudärret uppåt
- Rik kärlinväxt (hyperemifas) = ärret blir rött
Sakta börjar ärret plana ut, mjukna och blekna (2-3 mån)
Slutgiltigt utseende efter 12-24 månader.
Hur hållfast (jämfört med normal hud) är hud som fått läka i;
- 1 vecka?
- 3 veckor?
- 3 månader?
1 vecka: 3%
3 veckor: 20%
3 mån: 80%
Vad är ett hypertrofiskt ärr?
Riskfaktorer? Hur hanterar man det?
Ett upphöjt, kliande, rött och ömt ärr som kvarstår längre än normalt. Beror på att hyperema fasen pågår för länge.
Vanligt över sternum och skuldror. Även örsnibb
Yngre, kvinnor.
Ffa försöker man primärförebygga -fråga pat om tidigare operationer etc!
Vad är keloid?
“Ärrtumör” - abnormalt myket ärrvävnad som fortsätter växa även utanför sårområdet. Blir tjockt upphöjt, rött, ömt. Kliar.
Orsak till keloid? Risk?
Överdriven kollagenbildning av okänd anledning. Tros bero på oklar rubbning i kollagensyntesen- tillverkning av “virvlat” kollagen av myofibroblasterna.
Verkar bero på kirurgisk metod, och är mer sannolikt om vävnad stängts under hög tension. För att undvika bör tension förläggas i djupare lager än huden.
Nämn 4 generella tillstånd som påverkar sårläkning negativt?
- Anemi
- Näringsbrist
- Malignitet
- Hög ålder
- Rökning
- Dålig cirkulation
- Hypoxi
Vilken tråd ska man använda vid;
- Intrakutan sutur?
- Underhudsstygn?
- Sutur i hud?
- Suturer i kraftig fascia?
- Suturer i urinblåsa?
- Traumatiska sår?
- Resorberbar
- Resorberbar
- Icke-resorberbar.
- Icke-resorberbar
- Icke-resorberbar
- Icke-resorberbar
Fördelar med intrakutan hudsutur jämfört med enstaka suturer i hud?
- Mindre infektionsrisk
* Bättre kosmetiskt resultat
Hur går man tillväxa vid intrakutan suturering?
Börja i ena hörnet, inifrån, för att startknut ska döljas under huden.
Sätt suturer i huden, på växlande sida. Varje sutur nära föregående.
Avsluta med självlåsande stoppknut > sänk ner den med nål.
Viktigt att ingen del sticker upp utanför huden, eftersom att man använder resorberbar tråd.
Risker med sutur som får sitta för länge?
- Synliga ärr
- Stickmärken
Vad ska man tänka på när man drar suturer?
- Dra ej ner tråd som varit i luften, ner i huden.
Hur länge ska suturer sitta?
Tumregel:
- Ansikte och hals 1v (max)
- Allt annat 2v
(thorax, buk, händer 10d)
(rygg, lår, fötter 14d)
Hur benämns tjocklek på tråd?
USP (united states pharmacopeia).
#5 är tjockaste som finns #11/0 smalaste
När kan man använda sig av liggande madrass-sutur? Hur gör man?
- Då man vill undvika att hudkanter inverteras.
Gör som enkel sutur > gå sedan tlllbaka åt andra hållet, på samma sätt, precis bredvid
Sedan 2:1:1
Vad är Z-plastik? När kan det användas? Hur gör man?
Vid ett missprydande ärr, som man vill åtgärda.
Skär genom ärret, samt som ett z utifrån detta, med 45-60 graders vinkel. Vräng sedan, så att gamla ärrdelarna nu sys ihop med ny del > suturera
Vad är Limberg-lambå? När kan det användas? Hur gör man?
Används ex då man tar bort fyrkant i ansiktet (biopsi), för att slippa transplantera.
Utöver fyrkanten läggs två snitt till (blir som en fyrkantig nia) > ta bort fyrkanten > flärpa sedan upp delen > suturera runt
Då man ser en patient med köldskada måste man få en generell sak klar för sig. Vadå?
Är det köldskada MED/UTAN NEDISNING?
Hur ser huden ut vid köldskada med, resp utan nedisning? Hur i övrigt kan man ta reda på detta?
MED: Vitt, blåsor, känslolöst.
UTAN: Vitt, vaxartat, smärta och domningar. Tidigt i skedet kan man se vita prickar som tecken på begynnande skada.
= testa även sensorik (eller märk av smärta)
Nämn 2 generella tillstånd som predisponerar för köldskada?
- Hög ålder
- Dålig perifer cirkulation
- rökning
- diabetes
- läkemedelsinducerad etc
- Alkoholism
Vilka kroppsdelar drabbas ffa av köldskador?
Perifera delar.
Behandling av köldskada;
- med nedisning?
- utan nedisning?
MED: SNABB uppvärmning; vattenbad 40 grader.
UTAN: LÅNGSAM uppvärmning; varmluft.
Vad kan orsaka en brännskada? Vad är vanligast?
- Eld
- Varm vätska
- Hett föremål etc
- Elektrisk ström
- Kemisk substans
Vanligast:
- Flamskada 55%
- Skållning 40%
Vilka är de 4 graderna av brännskada? Hur ser varje ut? Övriga symtom?
EPIDERMAL
- Rodnad
- Ömhet
YTLIG DERMAL
- Rodnad, blåsor
- Smärta
DJUP DERMAL
- Rodnad/blekhet, trasiga blåsor
- Viss smärta, lätt nedsatt sensorik
- sänkt kap återfyllnad
FULLHUDSSKADA
- Vitt/gult/svart, ej blåsor
- Saknar känsel
Behandling vid respektive typ av brännskada? Hur lång tid tar det för skadan att självläka, om den kan det?
EPIDERMAL
Läkar spontant på 1v, utan ärr
YTLIG DERMAL
Läker inom 2-3v. Viss ärrbildning
DJUP DERMAL
Läker inom 3-6 veckor. Mycket ärr.
FULLHUDSSKADA
Läker ej, eller väldigt långsamt.
OP med transplantation indiciderad i vissa fall av djup dermal skada, och i stort sett alltid vid fullhudsskada
Vilka två faktorer avgör hur uttalad en brännskada blir?
- Temperatur man utsätts för
- Hur länge exponeringen sker
(*Materialets värmeledningsförmåga)
Hur lång tid tar det att utveckla en brännskada då man exponeras för vatten som är;
- 37 grader?
- 50 grader?
- 60 grader?
- 70 grader?
37: Ger ej brännskada
50: 4 minuter
60: 5 sek
70: <1 sek
Varför kan brännskada leda till chockbild?
Brännskadan startar en kraftig inflammatorisk reaktion på/i alla delar av kroppen den engegerar. Detta ger upphov till ökad kärlpermeabilitet > ödem och vätskeutträde (även vätskning från brända området)
= förlorar mycket vätska = minskad blodvolym
Utredningsförlopp vid brännskada? Från anamnes och vidare.
(Först ABCDE för att säkra allt)
- Anamnes: när, var, hur?
- Lokalstatus samt bestämning av djup.
- Inspektion: färg? blåsor?
- Blanching (kapillär återfyllnad) - om det rodnar igen då tryck släpps, tyder det på max delhudsskada.
- Tryck med nål
–Smärta?
–Blodutgjutning?
[vid fullhuddsskada varken smärta eller blod]
- Smärta i övrigt från brända området? - Distalstatus
- Cirkumferent skada?
- Cirkulation
- Sensorik
- Motorik - TBSA (total body surface area)
Akut handläggning av större brännskada?
- ABCDE
2a. Ta av brända kläder
2b. Avkylning om möjligt > därefter ren och torr
- Bedöm djup och TBSA
> vätska - Smärtlindra
- Ta bort blåsor, tvätta och rengör. NOGGRANT!
- Bandagera med salvkompress.
- Övervaka VP
Särskilda observationer som bör göras under ABCDE på pat med brännskada?
A: sot eller ödem i mun? Heshet? Om ja - intubera direkt.
B: cirkumferent thoraxskada - kan förhindra andningsrörelse = escariotomi!
CO-intox? Cyanidintox?
E: ta av alla kläder och smycken (håll dock pat varm) för att inspektera. Ta ej bort fastbrända kläder!
Då man räknar på TBSA, vad ska man räkna?
Ytlig delhudsskada och värre! (Alltså allt förutom epidermal skada)
Vad säger Parklands formel?
Hur mycket vätska en brännskadad pat ska ha. Första 50% på 8h, resten under resten av dygnet.
(2-)4 ml * kroppsvikt i kg * TBSA
Hur mycket vätska ska en brännskadepat ha efter första dygnet?
Efter diures! Sätt KAD och följ! Önskad diures 0,5ml/kg/h
Smärtlindring av patient med brännskada?
- Paracetamol 1g x4 IV
och/eller - Morfin 2,5-5mg IV/SC
upprepa till smärtfrihet!
Ej NSAID!
Behandling av mindre brännskada?
Kan skötas polikliniskt.
- Kyl - svalt vatten, minst 20 min.
- Smärtstilla
- Klipp ev bort stora blåsor, ta bort död hud
- Rengör
(Ev odling för utgångsläge)
- Bandagera med salvkompress > sen många lager kompresser > sen fixation
- Säkerställ tetanusprofylax
- Högläge, rörelseträning.
Förbandsbyte efter 2d! Sedan omläggning 2-3 g/v.
När är escarotomi indicerad?
Cirkumferent FULLHUDSBRÄNNSKADA
- bröstkorg
- extremitet
Vidare behandling av akut större brännskada, efter det akuta omhändertagandet?
Tidig total excision - ffa vid fullhudsskada.
Bränd hud excideras och områdena täcks.
Minskar risk för sepsis, organsvikt och komplikationer.
Förbättrar sårläkning och kosmetisk prognos.
Måste ske inom 5d, ofta inom 24h
Definition av sårskada?
Kontinuitetsbrott i en/flera vävnader.
Beskriv hudens lager?
- Epidermis
- Dermis
- papillär ytterst
- retikulär innerst
- Subcutis
- Muskellager
Vilka hudlager tas vid;
- Delhudstransplantat?
- Fullhudstransplantat?
DELHUD: Epidermis + del av dermis av varierande tjocklek
- tunnt > medel > tjockt
FULLHUD: epidermis + hela dermis
Behandlingsmetoder vid hypertrofa ärr och keloid?
- Kortisoninjektioner - kan lindra klåda.
- Ärrkorrektion - slutning utan spänning i hudstrukturer
- ev med strålning postop (för keloid)
Du ska göra en excision av en hudförändring. Hur skär du? Vad gör du sen?
(hela förloppet)
- Ovalär excision för att få ihop det snyggt, utan hundöron.
- Längs langers linjer.
SEN
- Underminering av sårkanter, för att släppa upp dermis från subcutis
- Suturera
- Lägg om
Används langers linjer alltid?
Nej, inte i ansiktet.
- Ex ovanför ögonbryn = kommer lyfta ögonbryn och ögonlock vid suturering = kör vertikalt där istället.
Inte heller alltid på extremiteter
- här bättre med snitt i proximal-distal riktning; då lättare att ta vävnad från sidorna för att få ihop såret.
Innan excision av förändring i hud ska man bedöva. Vad och hur?
Injektion i kutis eller subkutis (ev i muskulatur);
- lokalbedövning (ex xylocain)
- +adrenalin
Varför ska man lägga till adrenalin till sin lokalbedövning? (3)
- Förlänger duration av lokalanestesi
- Kräver då lägre dos lokalanestesi
- Kärlkonstriktion = lättare att jobba
Hur ska man alltid sy traumatiska sår?
Enstaka suturer
Icke-resorberbar tråd!
Vart sker majoriteten av brännskadorna?
Hur många av patienterna är barn?
97% i hemmet
25% barn
Viktiga anamnestiska frågor vid brännskada?
När? Var? Hur?
- Orsak till olyckan?
- Slutet rum?
- Inhalation?
Om man hanterar en akut brännskada och anamnestiskt vet att det brann i slutet rum - vad ska man tänka på? Hantering?
Då stor risk för CO- eller cyanid-intox.
Dessa ämnen utvecklas ofta i stoppningsmaterial i möbler, när de förbränns!
Cyanid = cyanokit! (B-Vit) 5g
CO = Panga på med 02 på mask. Ev HBO
Hur kraftig är brännskadan om det finns blåsor?
Minst ytlig dermal!
Hur är sensorik och kapillär återfyllnad vid djup dermal skada?
Sensorik: nedsatt
Kap åtf: långsam.
Vad måste man tänka på hos en brännskadepatient där orsaken är elektrisk stöt, utöver allt annat? (2)
OBS hjärtat - arytmiövervak!
Njurövervak genom koll på diures - pga rhabdomyolysrisk!
Om man ska använda hand-regeln för mätning av brännskade-yta, hur gör man då?
Fingrar ihop; mät till handled.
Detta är 1% av kroppsyta
Redogör för rule of nines?
Anteriora thorax+buk = 18% Posteriora thorax+buk = 18% Ben = 18 HH = 9% Arm = 9% Genitalia = 1%
Barn som brännskadats. Hur mycket, och vilken vätska?
Parklandsformel även här, men
(3-)4 * kg * TBSA
Dessutom ges glukos!
Särskild åtgärd, utöver allt annat, vid brännskada i;
- Ansikte?
- Ögon?
- Genitalia?
Ansikte: hjärtläge.
Ögon: Antibiotika vid skada
Geni: ev KAD
Generell prognos vid brännskada?
Ålder + skada i % = 100, innebär 50% chans att överleva.
Hur hanterar man blåsor vid mindre brännskador?
Behåll isolerade intakta blåsor. Klipp bort sköra.
Du har tagit hand om liten brännskada, och pat har vart på flera omläggningar. Hur länge väntar du på att såret ska läka? Vad gör du annars?
Om inga tecken till läkning på 10 dagar, eller ej läkt på 14 dagar
= remiss till plastiken! Då har man sannolikt missbedömt (underskattat) djupet.
Hyr bör man akut kyla en patient med brännskada?
Vatten som håller ca 12-15 grader, i <15 minuter. Dock omdebaterat.
Du har behandlat en brännskade patient akut, och allt har blivit stabilt. Pat vårdas på avdelning.
Efter ca 24h sjunker pat i pox och får svårare att andas. Vad händer? Åtgärd?
Pat har sannolikt inhalerat giftiga gaser > kan ge symtom först efter ca ett dygn.
- Höj huvudända
- O2 på mask, CPAP med 5cm vatten
- Ev combivent
Vilka vitalparametrar eftersträvas hos pat med brännskada? Tillvägagångssätt?
MAP >70, puls <120.
Omöjligt att undvika takykardi helt.
Använd ej vasoaktiva läkemedel, utan vätska!
Du har behandlat en brännskade patient akut, och allt har blivit stabilt. Pat vårdas på avdelning. Efter 4d börjar röd vätska komma i KAD. Vad har hänt? Åtgärd?
Kolla om pat behandlats med cyanokit (hydroxokobolamin) - färgar kroppsvätskor röd.
Genomsnittlig vårdtid för brännskada?
10,6 dagar.
Vilka är de tre zonerna i en brännskada? Vad händer i respektive zon?
- Koagulationszon: irreversibel skada, död.
- Staszon: typ penumbra. Här har förändringar skett, men de är reversibla. Kan övergå i koagulationszon, ex vid uttorkning.
- Hyperemizon: vasodilatation pga inflammatoriska mediatorer. Dock ingen direkt skada.
Vilket förband används till; - Epidermal brännskada? - Ytlig dermal? - Djup dermal? -
Epidermal: ej förband. Kylande gel! (så klart undantag)
Resten: fuktbevarande förband! Byt med jämna mellanrum.
Varför är rökstopp så viktigt inför plastikkirurgiska operationer?
Egentligen alltid viktigt, men… plastikkirurgiska ingrepp är precis på gränsen till vad kroppen klarar av = minsta lilla förvärrande faktor försämrar prognosen!
Vad är synostos? Två typer?
För tidig slutning av sutur i skallen.
- Saggital synostos (delar parietalben) = ger båtskalle (avlång)
- Metopisk synostos (delar frontalben): ger plogskalle
Kirurgisk åtgärd vid synostos? När sker den, och varför då?
Operation där suturen öppnas upp > fjädrar sätts in mellan benen, för att hålla kanterna ifrån varandra.
Sys sedan ihop, och fjädrar lämnad i ca 6 mån
= får sakta expandera.
Sedan tas de ut.
Görs vid 4-6mån ålder. Väntar man längre vlir skelettet för hårt = spricker då lätt.
Vad är tubulära bröst? Orsak?
Korvformade bröst. Beror på fibrosa stråk inuti brösten > vid tillväxt i pubertet förhindrar dessa tillväxt, och tillväxt kan bara ske åt ett håll. Brösten blir också mindre.
Åtgärd vid tubulära bröst?
Kirurgi. Snitt runt areola > avskärning av fibrösa banden > inläggning av protes
Är Lat Dors-flap eller DIEP bäst vid bröstrekonstruktion av strålad vävnad?
Beror på.
DIEP tar längre tid, men har lägre donos site morbidity.
Dock är DIEP svårt om pat har stora bröst = då bättre med LD
Hur får ett delhudstransplantat näring?
Först via diffusion, sedan successiv kärlinväxt.
Vad är ett krav vid fullhudstransplantation?
Måste tas från ett ställe där det kan sys ihop.
Vilket ben används vid käkrekonstruktion?
Fibula. Tar då även tillhörande peronealkärl, samt hud.
