Urgencias ORL Flashcards
Qué es la epistaxis
Hemorragia proveniente de la fosa nasal
En cuantos pacientes la epistaxi cede espontáneamente?
90% de los pacientes
¿Por qué la epistaxis debe ser abordada con precaución?
por los problemas hemodinámicos que puede provocar, por la posibilidad de aspiración, puede ser signo de un problema sistémico o quirúrgico
¿Cómo se llama el área anterior del tabique ricamente irrigada?
plexo de Kiesselbach o área de Little
¿Dónde se originan principalmente las epistaxis?
En la parte anterior del tabique en el plexo de Kiesselbach o área de Little
¿De qué sistemas arteriales se origina la irrigación de la cavidad nasal?
Arteria carótida externa y arteria carótida interna.
¿Qué arterias origina la arteria carótida interna?
La arteria oftálmica al interior de la órbita da origen a las arterias etmoidales anteriores y posteriores que irrigan la porción superior del tabique y la pared lateral.
¿Qué arterias origina la arteria carótida externa?
Desde la arteria facial origina la arteria labial superior que irriga el piso de la fosa nasal. Desde la arteria maxilar se origina la arteria esfenopalatina
¿Cómo se denomina y genera el plexo que se genera en la parte posterior de la cavidad nasal?
Plexo nasofaríngeo o de Woodruff’s. Se origina por la arteria faríngea y la arteria esfenopalatina.
¿Dónde es más común la epistaxis?
anterior
Clasificación topográfica de la epistaxis
Anterior (entre espina nasal y nasion se hace un plano que divide anterior de posterior en la cavidad nasal), posterior, superior (arterias etmoidales)
Clasificación etiológica de la epistaxis
por causa local o sistémica
¿Cuándo se sospecha si es local o sistémica?
Local suele ser unilateral, sistémica suele ser bilateral
Causas locales de epistaxis
Trauma local, Inflamación, Deformación del tabique, Cuerpo extraño, Enfermedad granulomatosa, Tumores
¿Cómo una deformación del tabique puede provocar sangrado?
por alteración del flujo laminar de la nariz, determinando zonas de mayor roce, lo que puede provocar sangrado.
Tumor característico que se manifiesta por epistaxis a repetición
Fibroangioma de rinofaringe (afecta solo a hombres)
Causas sistémicas de epistaxis
Discrasias sanguíneas, Alteraciones vasculares, Medicamentos, Enfermedades vasculares o circulatorias, Uremia e insuficiencia hepática, Causas endocrinas, Embarazo, Sd. Rendu-Osler-Weber
¿Cómo una insuficiencia hepática puede producir sangrado?
Por disminución en el número de plaquetas y factores de la coagulación
Síntoma más común de Sd. Rendu-Osler-Weber
Epistaxis a repetición
¿Qué es el Sd. Rendu-Osler-Weber?
patología hereditaria dominante. Es la telangectasia hemorrágica hereditaria, se caracteriza por existencia de malformaciones arteriovenosas en diversas partes del organismo, principalmente mucocutáneas.
¿Cómo afecta la hipertensión arterial a la epistaxis?
más que favorecer el sangrado, dificulta su control, además se puede asociar a microangiopatía
Complicaciones que puede producir una epistaxis
Sudoración, taquicardia, hipotensión/hipertensión, shock
¿Qué se debe buscar en la anamnesis de una epistaxis?
Lateralidad, ubicación del sangrado, temporalidad (aislada o recurrente), local o sistémica, estimación de sangre perdida, uso de fármacos, hábitos (grataje en niños)
¿Con qué se puede confundir la epistaxis?
hemoptisis o hematemesis, cualquier hemorragia que pueda exteriorizarse por la nariz.
Examen físico de paciente con epistaxis
Examen físico completo con énfasis en nariz, rinofaringe y estado hemodinámico
Cuándo hospitalizar a paciente con epistaxis
hemodinamia inestable, requeire tamponamiento posterior, requiere cirugía
Tratamiento de una epistaxis
Primero realizar ABC centrado en compensar hemodinámicamente al paciente, luego tratar la etiología
Tratamiento de epistaxis anterior
La mayoría cede espontáneamente o con compresión directa.
Qué hacer en caso de que epistaxis anterior no ceda
cauterización química o taponamiento nasal anterior (más usado)
Con qué se realiza la cauterización química
Nitrato de plata
Cómo se lleva a cabo un taponamiento nasal anterior
- Se anestesia la mucosa nasal con lidocaína 2%. 2. Se utilizan tórulas de algodón alargadas impregnadas con lubricante que se ponen desde anterior hacia posterior y desde inferior a superior. 3. Mantener taponamiento por 2-3 días. 4. Al retirar el taponamiento se debe inspeccionar la fosa nasal en forma cuidadosa.
Alternativas al algodón para realizar un taponamiento nasal
Gasa vaselinada, Merocel, Oxicel, Gelfoam, Avinete, balones para taponamiento nasal anterior.
Frecuencia con que sucede epistaxis posterior
10%
Características de un sangrado posterior de nariz
dificultad para identificar de donde viene, generalmente la magnitud es severa por lo que el paciente presenta hemorragia profusa a través de la narina y por orofaringe y boca.
Cuáles arterias se ven más involucradas en el sangrado posterior
1° Esfenopalatina, 2° etmoidal anterior, 3° etmoidal posterior
Tratamiento de epistaxis posterior
- detener sangrado, 2. hospitalización, 3. reposo absoluto, semisentado, 4. evaluación de signos vitales y presión arterial, 5. oxigenoterapia (por taponamiento posterior que disminuye llegada de oxígeno), 6. Hidratación adecuada, 7. Antibióticos (ocluída la fosa nasal y drenaje de senos paranasales), 8. Corrección de anemia, 9. Evaluación de sistemas, 10. Colocar un taponamiento anterior SIEMPRE luego del posterior
Cómo se realiza un taponamiento posterior
hay 3 opciones: taponamiento posterior clásico, con sonda Foley o balón para taponamiento posterior.
Taponamiento posterior clásico
Se anestesia al paciente, luego se enrolla una gasa, esta se amarra dejando un cabo largo y uno corto, se introduce sonda o catéter por nariz del paciente, se tracciona por boca y se amarra el extremo largo de la gasa, se tracciona y se tapa por posterior, se realiza taponamiento anterior, se fija el taponamiento. Retirar en 5-7 días por boca usando el cabo corto. Finalmente se realiza examen de cavidades nasales buscando tumor.
Qué hacer en caso de que no funcione el taponamiento posterior
manejo quirúrgico por medio de ligadura arterial, embolización cauterización por microcirugía o endoscopia, ligar otras arterias.
Mecanismo de generación de fractura nasal
trauma lateral, trauma frontal, trauma inferior
De qué se compone el tabique o septo nasal
Vómer, lámina perpendicular del etmoides, crestas del maxilar, cartílago del tabique.
De qué depende la lesión resultante del trauma nasal
fuerza implicada, dirección de esta fuerza, naturaleza del objeto, edad, factores propios del paciente
Cuál es el mecanismo más frecuente de trauma nasal
Trauma lateral–>laterorrinia
Qué sucede cuando hay trauma severo nasal
Conminución o compromiso de otras estructuras (órbita, h. lagrimal, laberinto etmoidal, lámina cribosa)
Qué sucede si se compromete la lámina cribosa
se seccionan los nervios olfatorios y se puede producir fistula de LCR.
Diagnóstico de fractura nasal
es clínico, pero se piden exámenes con fines médico-legales
Qué buscar en la historia de fractura nasal
traumatismo, epistaxis, cambio de apariencia, dolor
Anamnesis dirigida en fractura nasal
anosmia, rinorrea, diplopia, respiración bucal (por obstrucción nasal)
Cómo hacer la inspección frente a una fractura nasal
dividirla en inspección interna y externa. En la externa ver si hay deformidad, hematoma, equimosis, laceraciones de piel y mucosas, edema palpebral, quemosis, hemorragia subconjuntival y diplopia. En la interna buscar hematomas septales.
Imágenes a solicitar frente a fractura nasal
No son muy importantes por su baja utilidad, pero por razones médico-legales pedir lateral y Waters
Cuándo pedir TAC frente a fractura nasal
frente a traumas de gran energía y/o con lesiones asociadas o para descartarlas.
Manejo de fractura nasal
Hielo, reducción abierta o cerrada en no más de 7 días, fijación. También dejar antiinflamatorios y ATB.
Complicación que puede aparecer frente a fractura nasal
Necrosis del cartílago septal debido a hematoma septal.
Tratamiento del hematoma septal
Se debe drenar, luego colocar un taponamiento para que no reaparezca, dejar ATB.
Complicaciones que puede producir un hematoma septal
Obstrucción nasal, deformidad en silla de montar.
Principales traumas que se pueden producir en el hueso temporal
Perforación timpánica y fractura del hueso temporal
Cómo es la evolución de un tímpano perforado
Muy buena, se autorregenera y puede sanar.
Tratamiento para tímpano perforado
El paciente debe derivarse para estudio en el caso de ser una perforación que comprometa otras estructuras del oído. Se debe indicar que el tímpano no debe mojarse y se pueden dejar gotas óticas (ciprofloxacino).
Durante cuánto tiempo se debe hacer seguimiento de un tímpano perforado
Durante 3 meses. Si no existe mejoría el paciente debe ser operado–>derivar
Tipos de fractura de hueso temporal
Longitudinal y transversal
Tipo de fractura de hueso temporal que tiene mejor evolución
Longitudinal
Evaluación de una fractura de hueso temporal
ABC, evaluación ORL, audiometría, TAC.
Tratamiento de fractura de hueso temporal
Depende del daño producido: hipoacusia, parálisis facial, fístula de LCR
Cuerpo extraño que debe ser sacado de forma inmediata
Pilas! Debido a que se genera una descarga de su energía que produce una quemadura que daña en pocas horas la piel, tejido subcutáneo y hueso. También las semillas se deben sacar pronto por el aumento de tamaño que sufren debido a la retención de agua y los insectos.
Manejo que se debe llevar a cabo por un cuerpo extraño ótico
Quitar el cuerpo extraño con instrumental adecuado, realizar un lavado convencional con suero, prescribir medicamentos tópicos si hay inflamación o infección
Cuadro clínico que permite sospechar que hay cuerpo extraño nasal
rinorrea de mal olor unilateral, obstrucción nasal, alteración del olfato, sinusitis refractarias o recurrentes
A qué edad son más frecuentes los cuerpos extraños de vía aérea
en niños menores de 5 años
Factores anatómicos que poseen los niños que los hacen más susceptibles de asfixia y muerte por cuerpo extraño de vía aérea
Los niños tienen laringe alta y anterior, la tráquea y la laringe son menos estable, menor diámetro con laringe en forma de embudo (vértice a nivel del cricoides), lengua prominente.
Cuál es el cuerpo extraño más común en vía aérea en niños
vegetales
Fases clínicas de obstrucción de la vía aérea superior
- Inmediada: tos, asfixia, cianosis, estridor, sibilancias. 2. Asintomática: dependiendo de la localización, grado de obstrucción e inflamación generada. 3. Reactivación por la inflamación-infección del cuerpo extraño: tos crónica, expectoración, fiebre, sibilancias y a veces hemoptisis.
En qué porción del tracto respiratorio es más frecuente la obstrucción por cuerpo extraño
A nivel bronquial (80%), principalmente el bronqui derecho
Diagnóstico de cuerpo extraño en la vía aérea
generalmente existirá una historia que permita deducir que un cuerpo extraño ingresó a la vía aérea, en el caso de que la historia no sea clara en este aspecto el examen físico saldrá negativo hata un 40% de las veces. Es por ello que se debe pedir frente a la sospecha una RX de tórax.
Examen que da el diagnóstico de certeza de cuerpo extraño en la vía aérea
Broncoscopía.
Diagnostico diferencial de cuerpo extraño en la vía aérea
traumatismos, malformaciones congénitas, tumores, epiglotitis (por H. influenzae tipo B), enfermedades respiratorias que produzcan obstrucción
Tratamiento para cuerpo extraño en la fase inmediata de obstrucción
Maniobra de Heimlich (primero intentar si se puede sacar con los dedos en algunos casos). Si no resulta y si ir a pabellón tardaría mucho tiempo–> traqueostomía de urgencia.
Tratamiento de la obstrucción por cuerpo extraño en el caso de que la maniobra de Heimlich no funcione
Extracción en pabellón con broncoscopio (principalmente en los casos asintomáticos o que poseen inflamación o infección debido al cuerpo extraño)
Manejo inicial de paciente en urgencias que consulta por cuerpo extraño
Debido a que el cuerpo extraño puede no salir con las maniobras, se debe: hospitalizar, regimen cero, vía venosa permeable, carro de paro cercano por riesgo de PCR.
Signo clínico que permite sospechar cuerpo extraño en tráquea
No hay disfonía pero hay tos y en la auscultación hay un signo típico del cuerpo extraño traqueal que es el golpe audible. (el objeto se golpea contra las cuerdas vocales)
Problemas pulmonares que pueden surgir debido a un cuerpo extraño bronquial en la obstrucción
Se puede producir un mecanismo valvular que cause acumulación de aire (enfisema) o colapso (atelectasia)
Complicaciones de un taponamiento
Necrosis, infección, sinusitis, restos de sangre en seno paranasal
Signos inequívocos de fractura nasal
Crepitación y movilidad nasal
En cuanto tiempo reducir fractura nasal
7 días en niños
10 días en adultos
Tratamiento de absceso peroamigdalino
Se debe hospitalizar, se inicia atb (PNC sódica 5 millones c/6 horas EV/ ceftriaxona + Clindamicina, luego de eso drenaje quirúrgico
Absceso periamigdalino tiene un signo que orienta rápidamente a este
Presencia de trismus
Cuales cuerpos extraños nasales se pueden sacar
Los que quedan en el vestíbulo nasal, el resto derivar
