Urakuta obstetriska situationer Flashcards
Definition urakuta obstetriska situationer
- Indirekt dödsorsak, där en känd eller okänd grundsjukdom har förvärrats av graviditeten
o Ex aortaruptur på basis av bicuspid aortaklaff
Ge exempel på direkta dödsorsaker
o Stora obstetriska blödningar
o Propp (överkurs): Lungemboli (hela graviditeten och postpartum, högerkammarbelastning, hyperkoagelkoagulation därför actilys JA. Fostervattenemboli (nästan uteslutande vid förlossning), högerkammarbelastning, tidig koagulupati med DIC därför actilys NEJ
o Preklampsi
Vid hjärtstopp hos gravid kvinna, vad göra efter 4 min om hon inte satts igång och varför?
Avlastas från graviditeten (sectio) med syfte att mamman ska gå att återuppliva (30 % av blodförsörjning till fostret ju)
Vanligaste orsaken till direkt och indirekt mödradöd?
Preklampsi
Hjärt-kärlsjukdom (vanligast alla kategorier)
Hjärtstopp hos gravid
- Handläggning enligt samma rutin som för icke gravid (kompressioner och defibrillering)
Men det finns två skillnader, vilka?
- Efter grav vecka 20 komprimeras aorta och v cava.
- Om livmoder är ovan navel –> perimortemkejsarsnitt om bärande cirkulation inte återkommer inom 4 min för att avlasta v. cava och att fostret/placenta tar för mkt av CO (30 %)
- Ser nästan ut som baksug (turtelsign)
o Att huvud kommer fram och att man väntar på nästa värk är förstås okej, men inte turtlesign - Incidens 0.6-3% av alla vaginala förlossningar
Vad tyder ovan på?
Skulderdystoci (huvud föds fram men axel fastnar under symfys)
Skulderdystoci (huvud föds fram men axel fastnar under symfys)
- Komplikationer (huvudet nästan ute och strängen trycks på av barnet)
o Perinealbristningar
o Postpartum blödning
o Plexus brachialisskada (4-16%), kan bli tillfällig eller permanent (armen fungerar inte alls), tråkigt
o Hypoxisk hjärnskada (för att den sitter fast utan fungerande cirkulation)
o Fraktur på klavikel, humerus, inte så farligt
Riskfaktorer – viktiga att identifiera!
Nämn iaf 3-4 st (7)
o Macrosomi, LGA
o Diabetes
o Tidigare skulderdystoci
o Överburenhet
o Obesitas, stor viktuppgång
o Värksvaghet
o Instrumentell förlossning
Vid konstaterad skulderdystoci stäng av värkstimulering (varje värk förvärrar situationen, hon ska inte krysta heller) och HELPERR
Vad innebär HELPERR?
o H Help
o E Episiotomy? (bara för manöverutrymme (klipp alltså))
o L Legs (pressa upp mammans ben (inte isär!)), då rätas lordos ut vilket ger större utrymme mellan symfys och kotpelare
o P Pressure (suprapubic), en person står vid sidan om mamman och frågar vilket håll barnet tittar åt, pumpa framåt på ryggen (ovan utanpå symfysen), 15-20 ggr (bilden)
o E Enter the vagina-maneuvers, rotera barnet, in med handen i vagina och skruva loss barnet
o R Remove the posterior arm (in under barnets bakre axel tills vi når dess armbåge och snurrar den med hjälp av armen mot dess buk (du kan ju inte vrida armen mot dess rygg förstås) (risk för sfinkterskada etc då den armen ligger där))
o R Roll the patient – patienten rullar till alla fyra
Postpartumblödning
- ”Postpartum haemorrhage is an important cause of maternal mortality, accounting for nearly one quarter of all maternal deaths worldwide”
o Stor skillnad mellan Svenska sjukhus, 4-11 %
Var går gränsen i ml?
Blödning > 1000 ml vid vaginal förlossning
Postpartumblödning
Det sker hemostatiska förändringar under graviditet, nämn några av dessa (5)
o Ökad blod/plasma volym (1-1,5 L) + ökad erytrocytmängd
o Fibrinogen stiger – mer substrat för fibrinbildning, dämpad fibrinolys.
o Koagulationsfaktorer ökar, endast faktor XI och XIII minskar
o Trombocytfunktionen är oförändrad.
o Antitrombin och protein C är oförändrade, protein S minskar
Orsaker till stora postpartumblödningar – 4T?
o TONE 70 % (livmoder drar inte ihop sig, spiralartärer (som gått till fostret) blir då som ett öppet sår)
o TRAUMA 20 % (något går sönder)
o TISSUE 10 % (hela moderkakan fås inte ut, då drar inte livmodern ihop sig tillräckligt)
o TROMBIN 1 % (koagulationsrubbning)
Postpartumblödning
Vad göra vid TONE (atoni)?
- ABCDE (syrgas, blodtryck, vätska etc)
- Uterusmassage (bilden)
- Aortakompression
- Uteruskontraherande läkemedel
o Oxytocin 5 IE
o Cytotec rektalt 3 tabletter –> 200 mg (uteruskontraherande)
o Oxytocin infusion 30 IE/500 mL
o Methergin 0,2 mg
o Prostinfenem 0,25 mg (spruta rakt mot livmodermuskel) - Kirurgisk behandling (om utebliven effekt)
o Ballongtamponad (fyller med koksalt/sterilt vatten, när den spänns mot uterus svarar uterus varpå den sakta töms (typ 12 h) och uterus följer John)
o Lynchsutur (kasslersuturer)
o Ligaturer
o Embolisering
o Hysterektomi (sista åtgärd)
Postpartumblödning
TRAUMA
- Bristningar, hematom
Vad göra?
- Ta fram spekulum och kolla
- Åtgärda kirurgiskt
Postpartumblödning
TISSUE
- Placentaretention (blir kvar del)
Vad göra?
- Exploration av uterus (ta ut det som är kvar av placenta!)
Postpartumblödning
TROMBIN
- Koagulationsrubbning
Vad göra?
- Provtagning: APTT, PK(INR), TPK, fibrinogen, D-dimer och antitrombin (AT)
- Transfusioner och behandling av hemostasrubbningar
o Cyklokapron (tranexamsyra) 1-2 g långsamt i.v.
o Blödning substitueras med E- konc av erytrocyter/plasma/trombocytkoncentrat i förhållandet 4:4:1.
o Fibrinogen koncentrat 4 g ges om indikation på lågt fibrinogen (<2 g/l).
o NovoSeven FVIIa ges 0,1 mg/kg kroppsvikt i.v.
o Antitrombin övervägs om antitrombinaktiviteten är <0,5 kIE/L.
o Octostim (oftast liten effekt, trombocyter ligger ju oftast ok) - Aortakompression
- Följ koagulation med TEG (Trombelastogram ROTEM Rotation Thrombo Elasto Metry)
o Trombelastogram (TEG) är en viskoelastisk analysmetod som in vitro illustrerar hela koagulationen grafiskt i realtid (visar global hemostas). TEG ger en övergripande bild av hur blodet koagulerar under fibrinpolymeriseringen och visar interaktionen mellan trombocyter, fibrin och fibrinolys
o NEWS/MEWS
Fall 2
- 33 årig 2-föderska med 1 tidigare elektivt snitt i Stockholm, idag gravid 40 + 5
- Beslutar om induktion pga förlängd latensfas
- CTG: normalt
- Cervixstatus: föregående fosterdel huvud ovan spinae. Cervix > 50 % utplånad, mediumriktad, mjuk konsistens, öppen > 1,5 cm. Bishopscore 8 p
- Beslutar om induktion med amniotomi
- CTG i slutet av förlossning
o Bradykardi hos fostret, terminal CTG med utsläckt variabilitet och bradykardi - Barnmorskan menar att hon känt huvudet men när läkaren känner i/på buk osv stämmer det inte. Uterusruptur!
o Livmoder går sönder i gamla ärret och barnet åker upp i fri bukhåla genom riften och upp i förlossningskanalen
Vad göra?
Kejsarsnitt!
- Går oftast bra på sjukhus, sker ju i slutskedet i förlossning. Både mor och barn går att rädda (barnet får en snabb asfyxi som går att vända snabbt)
