Normal förlossning och fosterövervakning under förlossning Flashcards
Normal förlossning enligt WHO (1996), 7 punkter, vilka?
- Spontan förlossningsstart
- Inga medicinska riskfaktorer
- Komplikationsfri förlossning
- Enkelbörd
- Spontan förlossning i huvudbjudning (utan sugklocka/kejsarsnitt)
- Graviditetslängd 37+0 –41+6 (veckor + dagar)
- Mor och barn mår bra postpartum
Vilka är förlossningens fyra faser?
- 4 skeden i Sverige (3 utomlands)
o Utdrivningsskede när livmoderhals är helt öppen
Definitioner
- Läge: barnets längdaxel i relation till mammans
o ? (med huvudbjudning eller sätesbjudning)
o ? (kräver kejsarsnitt om inte kan vända) - Presentation/bjudning i förlossningskanal
o ? (vanligast), toppen på skallen/flinten!)
o ? (taket på skallen)
o ? 0,02% (kejsarsnitt)
o ? 0,08-0.2% (kan gå att förlösa om vidöppen)
o ? (3-4 %) (bilden visar fotsäte)
o Vidöppen 5-10%
o Tvär/skuldra 0,23-0,3%
o Sammansatt 0.047-0,14% (två delar, ex huvud/fot) - Position
o ? (occiputanterior), ser ut som vänster bild (ansikte riktat mot moders rygg) (framstupa kronbjudning vanligast och mest gynnsamt (huvudets diameter minst i förhållande till kanal)
o ? (occiputposterior)
Fyll i
o Längsläge (med huvudbjudning eller sätesbjudning)
o Tvärläge (kräver kejsarsnitt om inte kan vända)
o Kronbjudning (vanligast), toppen på skallen/flinten!)
o Hjässbjudning (taket på skallen)
o Pannbjudning 0,02% (kejsarsnitt)
o Ansiktsbjudning 0,08-0.2% (kan gå att förlösa om vidöppen)
o Sätesbjudning (3-4 %) (bilden visar fotsäte)
o Framstupa (occiputanterior), ser ut som vänster bild (ansikte riktat mot moders rygg) (framstupa kronbjudning vanligast och mest gynnsamt (huvudets diameter minst i förhållande till kanal)
o Vidöppen (occiputposterior)
Beskriv fontallerna hos nyfödd och vad de kan skvallra om
- Främre (storm, ruter) och bakre (liten) fontanell (bakre mer trekantig, sitter långt ner på huvud)
o Skvallrar om typ av bjudning
Varför startar förlossning (egentligen bara teorier) (4)?
- Inflammatorisk process
- Minskad toleransnivå i immunsystemet
o Immunförsvarets aktivitet minskar under graviditet, mot slutet minskar toleransen, någon typ av avstötningsprocess startar - Hormonella faktorer
o Ändrar nivåer, oxytocin inblandat i förlossningsstarten - Oxytocinreceptorer
o Uppreglering mot slutet av graviditet. Vid tillräckligt många i myometriet så arbetar de på bra i förlossningsarbetet
Beskriv latensfasen
- Den första delen av förlossningen
o Här sker cervixutmognad
o Oregelbundna, men ofta smärtsamma sammandragningar
o Ingen klar definition av dess start - Varierande längd 𝑋= 6,5 (förstföderskor) / 5 timmar (barn tidigare) (<48 timmar)
- Slutar med övergång till aktiv fas (öppningsskede)
o Mer tydligt när latensfasen slutar (jämfört dess start) - Vårdnivå: I normalfallet i hemmet (förlossning upplevs annars längre)
Cervixutmognad
* Extracellulär matrix, remodellering genom
o Inflammatorisk process –> Hormoner –> PGE2 (viktigt i detta)
* Konsistens
o Fast (nästippskonsistens) –> mjuk (mkt mjuk)
* Längden förändras genom sammandragningar (bland annat)
o 4 cm –> utplånad
* Öppningsgrad
o Sluten –> öppnar sig något
* Riktning
o Sakral –> central (slidans riktning)
Aktiv förlossningsfas (efter latensfas) Konsensusbeslut SFOG / SBF
När är vi i aktiv förlossningsfas (2 definitioner)? Hur sker öppningen gällande hastighet?
- 2015
o Spontan vattenavgång
o Spontana, smärtsamma, regelbundna värkar, minst 2-3/10 minuter
o Cervix öppen 4 cm eller utplånad och öppen >1cm
o Dessutom bör progress ske inom 2 timmar - 2021
o Regelbundna smärtsamma sammandragningar i kombination med att modermunnen är öppen minst 5 cm
o Gäller dock inte i hela Sverige ännu, därför används den gamla (2015) fortfarande på många platser
Öppning sker långsamt i latensfas och i början av aktiv förlossningsfas, sedan snabbare. Lite annorlunda förlopp för förstföderskor jämfört de med barn tidigare (snabbare mot slutet (Zhang))
Partogram (det gamla systemet)
- I övre delen ses tidsangivelser (fet linje = ? timmar), heldragna linjer ? h, streckade ? h
- ? = huvudets position i förlossningskanal. Första vid bäckeningången, sedan långsamt tränger det ner till spine ischiadikum (mitt i förlossningskanalen), sedan nedom spine och sist på bäckenbotten.
- Y representerar bakre fontanell
o Det sneda Y tidigare tyder på ? - Grön linje visar ? –> sedan helt öppet (10 cm) (kallas för? , vi kan då inte längre känna livmoderhalsen eftersom barnets huvud kommit igenom)
- Svart heldragen sneda linjer visar ett tänkt ?
o Svart heldragen linje nedom visar när det går långsamt (kommer grön linje dit kallas det för ? ) - Födsel markeras med flicksymbol
- Cervix bibehållen, i detta fall livmoderhals 0 cm (utplånad)
- Kontraktion kan fyllas i också, Kr = krystar
- Blå linje visar att ? (blå linje = klar, röd = blod i vatten, grön = mekonium (de flesta barn mår bra, men lite större andel komplikationer (ex mekoniumaspirationssyndrom)
- Nederst infusioner och smärtlindring (lustgas i detta fall, akupunktur, ryggbedövning)
- 3 h
- 0,5 h
- 0,25 h
- Rund ring
- Bakre fontanell snett vänster mot kvinnan i framstupa läge
- Öppning
- Retraherat
- Öppningsskede
- Värkrubbning eller värksvaghet
- Fostervatten gått
Smärtlindring vid förlossning – hantering av smärta (är benign smärta)
Vad har vi att erbjuda?
- Förberedelse
o Det gör fruktansvärt ont (säg det 😊) - Stöd / närvaro
- Värme
- Massage / beröring
- Avslappning
- Akupunktur
- TENS
- Kvaddlar (sterilt vatten under huden, smärtlindrar bra i öppningsskede)
- Lustgas
- EDA (epidrual anestesi)
- Paracervikalblockad (PCB) (bedövar nerver i cervix lokalt), framför allt om EDA inte fungerar
- Pudendusblockad (PDB), blockad av bäckenbotten (kan lindra smärta vid födelseögonblicket
Utdrivningsskedet
- Förlossningkanal som delvis omges av ben
Vilka ben och leder är det framför allt som påverkar kanalens storlek och vilket hormon friges mot slutet och gör de annars strama lederna mer mjuka?
o Emellan ischiasbenet och pubesbenet finns symfysem (hos ickegravid väldigt stram), mellan sacrum och ileum finns sacroilicaleden (också stramt hos icke gravid)
o Relaxin
Förklara hur förlossningskanalen är oval på två sätt och vad det förklarar gällande fostrets resa ut
- Förlossningkanalens bendel är oval på tvären (bäckeningång) och sedan oval på längden (bäckenutgång), förklarar varför barnet roterar när det kommer ner i förlossningskanalen
Förklara barnets rotationer under utdrivningsskedet
o Första bilden visar under graviditet, ”fosterställning”, livmoderhalsen stängd
o När livmoderhals är öppen, drar barnet in hakan (flexion), ansiktet riktat mot ena sidan av kvinnan (tvärvidd), ”första rotation”, huvudet tränger ner genom bäckeningången och ligger tvärvidd för att huvudets ovala form ska passa förlossningskanalen
o När huvud tränger ner i förlossningskanalen roterar huvud till framstupa läge, (tvärrvid till mittvidd (”andra rotation”)), som ses presenteras kronbjudning (bakre fontanell)
o När huvud kommer ut sker extension av huvudet ”tredje rotation”
o När huvud är på utsidan sker rotation åt ena hållet, beror egentligen på axlarna som innan behövt vara på tvären för att ta sig ner genom bäckeningången i förlossningskanalen, när huvud är nere är axlarna i delen som är oval längsmed istället varför rotation sker
Perinealskydd
Vad innebär detta?
- Skydd mot stora bristningar
o Stora bristningar kan ge skada på analsfinkterkomplex - Varm duk mot perineum
- Bromsa och styra fostret (mot kvinnan och bort från sfinkterkomplexet)
- Förlossningsställning (ligger hon på sidan i slutet minskar det risken)
Efterbördsskedet
Vilka fyra saker görs i efterbördsskedet?
- Avnavling efter ca 2 min (fostret får fortsatt blod från placenta vilket den har nytta av)
o Klamping på navelsträngen och klipper av - Oxytocin
o Stimulerar livmoderns kontraktion/sammandragning, minskar risk för att moderkakan sitter kvar och orsakar blödning. - Avgång av placenta och hinnor
o När moderkakan släppt (ofta inom 10 min, över 30 min så hjälper vi till (ökad risk för blödning över 30 min))minskar det också risken för blödning (ger uteruskontraktion vilket gör att blodkärl som försörjt placenta kan slutas) - Övervakning
o Övervak 2h på förlossningen i och med risk för blödning
APGAR-poäng
Vad säger denna? Vilka tider efter förlossning scorar vi denna? Vad ingår?
- Hur mår barnet efter förlossning
- 1 min, 5 min, 10 min
o Oftast 9, 10, 10
o Oftast beror 9 på central cyanos (de har inte hunnit syresätta sig) - Förutser vilka barn som far illa av att de mår dåligt när de föds
o < 4 efter 5 min ses ex ofta negativa konsekvenser av syrebrist
Värkrubbning (stannat upp under öppningsskede)
Vad gjorde man i detta exempel? Det funkade inte heller, vad kan man då gå vidare med? Nämn nån sak till man kan göra som kan påverka ett naturligt hormon på positivt sätt
- Amniotomi (ta håll på hinnor)
o Gjordes för att vi närmade oss ”action line” (nedre linjen) - Oxytocin (rädsla minskar oxytocin)
o Gjordes för att vi inte fick effekt på amniotomin, fick effekt – öppnade sig från 6 till 9 - Kan ge höjda nivåer av ocytocin
o EDA
o Massage
o Musik
o Trygghet
Systematisk tolkning (DR C BRA VADO)
- DR Riskvärdering (determine risk), vad är viktigt här?
o Vems är hjärtljuden?
o Ökad risk: gestationsålder
o Maternell sjukdom
o Graviditetskomplikationer (ex havandeskapsförgiftning)
o Placentainsufficiens
o Värkar
o Oxytocin
o Börd
o Fetal sjukdom
o Mekonium
o Infektion
o Läkemedel (bricanyl kan påverka hjärtfrekvens (även fostrets till takykardi), livmoderavslappnande (vi kan ge i det syftet))
Systematisk tolkning (DR C BRAVADO)
- C Kontraktioner (contractions) (uppe till höger dålig registrering, vi kan inte säga något)
Vilka 4 saker är viktigt när vi bedömer detta?
o Ante (före)-/intra (under) partalt? (viktigt eftersom det inte är normalt med syrebrist innan förlossning)
o Spontana/oxytocin
o Frekvens (normalt med 5 per/10 min, fler ger ökad risk för syrebrist), när vi stimulerar med oxytocin (ej mer än 5 verkar på 10 minuter, för att garantera syresättning),
o Signalkvalitet
Systematisk tolkning (DR C BRA VADO)
- BRA Basalfrekvens (basal heart rate) – övre linjen
o Styrs av sinusknutan, påverkas av autonoma nervsystemet, katekolaminer
Vad är normalt? Tolkas mot bakgrund av? Vad talar bibehållen basalfrekvens starkt emot?
o Normalt: 110-160 (från v. 28), men kolla i journal vad pulsen brukar ligga på (mödravårdens journal)
o Tolkas mot bakgrund av olika faktorer: graviditetslängd, infektion, feber, läkemedel
o Bibehållen basalfrekvens talar starkt mot fetal hypoxi (vid allvarlig hypoxi kommer den med stor sannolikhet stiga)
Systematisk tolkning (DR C BRA VADO)
- V Variabilitet
Vad på CTG utgör variabiliteten?
Normal amplitud?
Vad kan nedsatt/upphävd variabilitet vara tecken på?
>25 slag/minut kallas för? och kan vara tecken på?
Normal variabilitet talar starkt emot?
o Det fransiga = sympatikus / parasympatikus gör att det går upp och ner, kommer ske så länge CNS är bra syresatt
o Normal amplitud: 5-25 slag/minut
o Nedsatt variabilitet <5/minut (kan vara tecken på syrebrist)
o Upphävd variabilitet <2/minut (inte bra, rakt streck)
o >25 slag/minut = saltatorisktmönster (kan vara tecken på akut syrebrist)
o Normal variabilitet talar starkt mot allvarlig fetal hypoxi
Systematisk tolkning (DR C BRA VADO)
- A Accelerationer (toppar), bra!
o Fosterrörelser –> accelerationer (pulsökning)
o Somatiska nervsystemet –> fysisk ansträngning –> pulsökning
Utlöses av? Minskar vid?
Förekomst av accelerationer talar starkt emot?
o Utlöses av fosterörelser, minskar på rörelser vid syrebrist (innan förlossning ska det alltså finnas accelerationer, det är okej med mindre vid förlossning)
o Förekomst av accelerationer talar starkt mot fetal hypoxi
Systematisk tolkning (DR C BRA VADO)
- D Decelerationer (nedgång i hjärtljud), variabla decelerationer
o Normalt under förlossning
Snabbt frekvenstapp / snabb återgång, beror troligen på?
Ger en liten syrebrist hos fostret och perifera kärl drar ihop sig vilket bidrar till?
Okomplicerade (vanligast), Kortare än?
Komplicerade längre än?
Vad menas med tidiga och sena uniforma decelerationer?
o Snabbt frekvenstapp / snabb återgång, beror troligen på navelsträngskompression –> blodkärl i uterus/navelsträngen komprimeras –> blodet kan inte cirkulera i placenta (placenta har lågt flödesmotstånd, när navelsträng komprimeras blir det högt flödesmotstånd och blodtrycket stiger), när blodtrycket stiger aktiveras baroreceptorer i carotiskärlen som sänker HF för att skydda hjärta/hjärna
o Ger en liten syrebrist hos fostret och perifera kärl drar ihop sig vilket bidrar till ökat blodtryck (bidrar till de variabla decelerationerna)
o Okomplicerade (vanligast) –> Kortare än 60 sekunder (vid basal), har oftast ingen betydelse
o Komplicerade –> 60 sekunder eller längre (vid basal)
o Uniforma decelerationer (långsam ner och långsam upp), tidiga (när decelerationens botten följer värkens topp): Normalt, fysiologiskt. Tyder på livmoderns tryck på huvudet vilket ger aktivering av parasympatikus och de ”Följer värken”. Sena (när decelerationens botten kommer efter värkens topp (bilden!)): repetitiva = patologiskt, start vid/efter värkmax, tyder på surt barn, ansamling av sura metaboliter (CO2 och H+). När värken kommer minskar syretillförsel och elimineringen av sura metaboliter via placenta (ansamlas då under värk) vilket ger aktivering av perifera kemoreceptorer (svarar på H+), detta leder till minskning av HF för att skydda hjärtat mot sura metaboliter. Sena uniforma decelerationer är därför tecken på allvarlig syrebrist hos fostret. Återhämtning efter värk
Förklara blodcirkulationen hos fostret
- 2 Navelartärer från a. iliaca interna och går sedan via bukväggens insida och samlas i naveln och går till placenta (funkar även som njurar/lever)
- 1 navelven som ger syrerikt blod –> snett uppåt i levern (60 % hit), 40 % via ductus venosus (smalt) som mynnar högt upp i v. cava inferior, i och med att kärlet är smalt får det en högre hastighet in i v. cava inferior som är riktad rakt mot förmaksseptum –> foramen ovale
o Det syrerika blodet i placenta kommer i hög fart passera höger förmak till till vänster förmak
o Det syrefattigga blodet från övre delen av kroppen går istället rakt till höger kammare från v. cava superior
o Det syrerika blodet blandas med en liten del syrefattigt blod från lungor (ganska lite 1%), så blodet är inte så mkt blandat med syrefattigt blod när det gå ut i aorta
o Hjärtat får syrerikt blod först genom coronarartärer, sedan hjärnan via a. brachiocephalica och a. carotis communis sinister - Efter att hjärnan fått blod avgår ductus arteriosus , går mellan truncus pulmonalis och aorta, så nu blir blodet lite mer utspätt (syrefattigt då blodet delvis kommer från höger kammare) men binjure får det första blodet här och sedan resten av kroppen
Beskriv denna CTG
- Variabiliteten minskar
o Förvärrad hypoxi! Syretillförseln till hjärnan har minskat eftersom variabiliten uppkommer då autonoma nervkärnor konkurrerar om att höja/sänka, vid dålig syresättning minskar deras aktivitet –> central påverkan
o Förlös senast här (vi måste öka syresättningen, kan också ske genom att slå ut värkarna (inte nödvändigtvis förlossning) - Basalfrekvensen sjunker stegvis (blir nästa steg efter minskad variabilitet)
o Hjärtat får nu syrebrist –> hjärtsvikt - Hjärtljuden försvinner (död)
Hypoxi?
- DR – Låg riskförlossning
Beskriv CTG i övrigt
- C – 2-3 värkar på 10 min
o Dosa som sitter på magen registrerar värkarna, höjden på kurvan säger ingenting om hur starka värkarna är (beror på BMI och hur hårt den är fastspänd!) - BRA – basalfrekvens 140 ungefär (mellan 130-150 på tentan räcker att skriva!)
- V – variabilitet (fransiga) mellan 5-10 slag
- A – Accelerationer –> 3 st (finns normalt)
o 15 sek lång och 15 slag upp - D – Descelerationer –> nej (ska vara 15 sek långa och 15 slag djupa)!
- O – overall assemsemnt – normalt CTG, fostret väl syresatt
Hypoxi?
DR - inga konstigheter
Beskriv CTG i övrigt
- BRA – basalfrekvens är normal (titta inte på descelerationen)
- C – En för mkt!
- V – Variabilitet normal (titta på den i basalfrekvensen)
- A – Inga accelerationer (normalt under förlossning
- D – Descelerationer < 1 min = okomplicerat
o Normalt även detta (bortse från en desceleration för mkt) - O – Normalt CTG
Hypoxi?
DR - inga konstigheter
Beskriv CTG i övrigt
- BRA – Basalfrekvens normal
- V – Variabilitet nedsatt
- A – Inga accelerationer
- D – Flera komplicerade (1,5 min långa) desceleratiner, viktigt stanna kvar, ordna upp!
- O – Kan tyda på hypoxi!
