Interkurrent sjukdom och graviditet

Question 1

Till alla gravida med svår interkurrent sjukdom – alla läkares ansvar

• Hur påverkar en graviditet sjukdomen?
  o Kort- och långtidseffekter
• Hur påverkar sjukdomen en graviditet?
• Genetisk vägledning

Nämn tre saker till som kan vara viktigt att tänka på

Answer 1

• Läkemedelsförändringar?
• Ska ngt optimeras/opereras innan en graviditet?
• När ska man avråda från graviditet eller inte rekommendera graviditet

Question 2

Prekonceptionell rådgivning

• Majoriteten av gravida i Sverige som inte använder läkemedel anser att användningen av läkemedel under graviditet är skadligt eller troligen skadligt
• Gravida har dock högt förtroende för vårdpersonalens kunskap och åsikter

Vad kan vara bra att fråga patienten?

Answer 2

• Om inställningen till läkemedel för att om möjligt öka compliance!
  o Kan vara bra skriva Sic! I texten på recept (då FASS kan säga annat)

Question 3

Inte ovanligt att diabetiker får små barn då diabetiker ofta är kärlsjuka. Också vanligare med preklampsi och intrauterin fosterdöd, värksvaghet etc

• III-g 0-p. 2 Spontan aborter. BMI 34. PCOS. Infertilitetsproblematik.
• T1D sedan 20 års ålder (IVA vårdad pga ketoacidos vid två tillfällen)
• Hypothyreos sedan 25 års ålder
• Vid inskrivningen Hb A1c 101 TSH 7,6 T4 15,1
• Duplex. Ena fostret avstannad tillväxt grav v 7
• Vid besök grav v 11+6 b-glukos 17 och HbA1c 69
• Grav v 19+2 Hb A1c 44

Hur tänka kring HbA1c?

Answer 3

o <48, gärna <42

Question 4

Inte ovanligt att diabetiker får små barn, varför är det så? Vilka tråkiga tillstånd är också vanligare hos diabeter vid graviditet?

Answer 4

Då diabetiker ofta är kärlsjuka

Preklampsi, värksvaghet, intrauterin fosterdöd

• Hypertoni
• Preklampsi
• Kejsarsnitt
• Sugklocka/tång
• Intrauterin fosterdöd
• Fetal asfyxi
• LGA

Question 5

Normal fysiologi hos den gravida

• Energigradient skapas för att förse fostret med tillräcklig energi och näring för tillväxten

Vad händer med insulin? Hur ser behovet ut?

Answer 5

• Placentalaktogen mfl orsakar en tilltagande insulinresistens runt grav v 24 mest uttalad grav v 30-34
  o Mängden glukos, amniosyror och lipider ökar i blodet hos den blivande mamman
• Insulinbehovet kan minska i början av graviditeten hos diabetiker (de kanske kräks mer etc)
• Insulinbehovet ökar: 3-4 ggr i tredje trimestern
  o Produktion hos frisk kvinna ökar 40 %
• Insulinbehovet minskar direkt efter förlossningen/placentan avgår

Question 6

Insulin passerar inte placenta, men vad är viktigt att veta gällande ketoacidos?

Answer 6

• Ketoner gör det dock (ketoacidos), hotande för fostret (intrauterin fosterdöd)

Question 7

Missbildningar

• Maternell hyperglykemi vid konception och under tidig graviditet
• Hjärtmissbildningar 3-9%
• CNS (anencefali, spina bifida, kaudalt regressionssyndrom (underutvecklat i ryggrad och bäcken))
• GI (small left colon syndrome), är reversibelt/övergående
  o Svårt med avföring vid födsel
• Gomspalt

När ökar risken för ovan, vilken markör liksom?

Answer 7

Ju högre HbA1c desto större risk

Question 8

Vad kan diabetes ge ökad risk för gällande graviditeten, förlossningen och barnet?

Answer 8

• Hypertoni
• Preklampsi
• Kejsarsnitt
• Sugklocka/tång
• Intrauterin fosterdöd
• Fetal asfyxi
• LGA

Question 9

Vad visar bilden?
Vad kallas det när ett barn väger >4500 g?

Answer 9

Typiskt diabetesbarn med mkt fettinlagring nacke/thorax/ansikte

• Macrosomi

Question 10

Diabetesfetopati

Vad går gränsen för LGA (large for gestational age) som förstås är vanligare vid diabetesnefropati ?

Answer 10

> +2SD med hänsyn till graviditetsvecka och kön

o Svårare att beräkna vikten på (finns ju inget viktmått)

Question 11

Diabetesfetopati

• Insulinkänsliga vävnader (de får hyperinsulinemi)
  o Lever –induktion av enzymer aktiva vid lipidsyntes
  o Glykogeninlagring i levern
  o Muskler
  o Hjärta
  o Subkutant fett

Hur kan hjärta och fett påverkas?

Answer 11

Hypertrofi (ökad risk för hjärtsvikt, men oftast övergående)
Fettackumulering

Question 12

Diabetesfetopati

• Ökad risk för: Asfyxi, hyperbilirubinemi, skulderdystoci/plexusskada/humerus/klavikelfraktur, andningsstörning, hypoglykemi

Förklara bakomliggande mekanism för de enskilda ökade riskerna (bortse från andningsstörning)

Answer 12

• Asfyxi - (vid mkt omsättning av glukos ökar syrebehovet, kronisk hypoxi leder till ökad erytropoes (ökat Hb) vilket ger ökad risk för hyperbilirubinemi)
• Skulderdystoci/plexusskada/humerus/klavikelfraktur - fastnar under symfysen
• Hypoglykemi - på grund av högt insulin, framför allt innan andning kommer igång

Question 13

Det finns risker med T1D (även T2D) vid graviditet varför graviditetsplanering är viktigt

Vad ska vi kontrollera?

Answer 13

• Kontinuerlig mätning av vävnadsblodocker( faste <5.5 efter måltid <7.5)
  o Snävare målområde, 5% får allvarliga hypoglykemier
  o Prover inkl HbA1c varje månad (andra symptom)
• Ögonbottenfoto
• Nefropati? – kontroll av proteinuri
• Ultraljud – tillväxt

Question 14

Förlossningsplanering vid diabetes?

Answer 14

• Induktion rekommenderas senast 40+0
  o Om snabbt ökande fostertillväxt induktion i grav v 36+ (risker med skulderdystoci etc)
  o Undvik medelhög VE (sugklocka) vid dålig progress om misstanke på stort barn, gör då istället sectio
  o >4,5 kilo överväg sectio
• Ökad risk för fosterasfyxi – fetal övervakning
• Avnavla tidigt – minska risken för polycytemi och neontal ikterus

Question 15

Diabetes hos mamman

Postpartum, doser av insulin, hur tänka?

Answer 15

• Doserna minskas till ca en tredjedel av dosen före förlossningen
  o Vid amning risk för hypoglykemi (socker i mjölken) – info till mamman

Question 16

Insulinfrisättningen och cellernas känslighet för insulin kan påverkas under graviditeten, med förhöjda blodsockernivåer hos den gravida kvinnan som följd. När tillståndet uppkommer eller upptäcks hos gravida kvinnor utan tidigare känd hyperglykemi definieras det som? Behandling?

• Riskbaserad screening (fastevärde, 1 h-glukosbelastning och 2 h-glukosbelastning i Skåne, övriga Sverige görs riskbaserad på vilket område man kommer ifrån, BMI, hereditet etc)
  o Desto större risk för utfallen (bland annat kejsarsnitt, C-peptid, LGA)
• Om 75 % ökad risk för dessa utfall = GDM
  o 1,5-20% i Sverige 2023

Answer 16

Graviditetsdiabetes = GDM

• Livsstilsbehandling och läkemedel

Question 17

Thyreoidea

• hCG (liknar TSH) ökar under graviditet vilket stimulerar sköldkörtel att producera T3/T4 som ger negativ feedback. Därför sjunker TSH samtidigt som T4 stiger (kan ge utveckling av tyreotoxikos).

Vilket prov för att differentiera mot Graves? Varför är ökningen av T3/T4 viktig? Vad händer med jodbehovet under graviditet? Vad kan ske vid för lite jod?

Answer 17

tRAK

• Östrogen påverkar levern att producera mer bärarhormon (ex TBG), vilka stiger, varför ökningen av T3/T4 är viktig för att det ska finnas tillräckligt mkt fritt
• Jodbehovet ökar från 150 µg till 175 µg (graviditet) till 200 µg (amning)
  o Joderat salt!
  o Brist kan leda till: stigande TSH och hypothyreos liksom struma

Question 18

När passerar jod placenta? När startar barnets egna produktion av T3/T4
Vad är T3 viktigt för hos fostret?

Answer 18

o Jod passerar placenta from grav v 12
o T3 och T4 produktion from grav v 16-20
o T3 är viktigt för nervcellernas utveckling och myelinisering, tillväxt och skelettutveckling

Question 19

o Dvärgväxt
o Funktionsnedsättning, nedsatt IQ
o PKU screening

Beror på uttalad jodbrist eller kongenital hypothyreos, vad beskrivs?

Answer 19

Kretinism

Question 20

Patientfall 25 år

• II-g I-p PN BMI 25
• Grav v 10+1 (enl SM) söker akut med illamående, kräkningar och högt sittande buksmärta.
• Status: Allmänpåverkad, 3+ för ketoner, BT 100/85 Puls 96
• Na 131 K 3,2
• Grav v11+0 försämrad. 3+ Ketoner, Viktnedgång 6 kg
• Inlagd på Intermediär vårdavdelning
  o Tachykardi 130/min
  o Justering av elektrolyter
  o Neg TRAK
  o Mediciner kan seponeras i grav v 18+

Prover bekräftar vad? Läkemedel?

Answer 20

Gestationell hyperthyreos

o Insatt på Metoprolol och Propycil (thyreostatika), de flesta klarar sig utan lm (övergående episod)

Question 21

Screening i tidig graviditet gällande thyroidea

• Provtagning i samband med inskrivningen sedan 2017
  o 0.3-0.5% Hypothyreos
  o 2-3% Subklinisk Hypothyreos
  o 1-3% Gestationell hyperthyreos
  o 0.5% Hyperthyreos
  o 4-7% Postpartum thyreoidit

Om känd thyreoideasjukdom- prover direkt alt justering av Levaxindos, på vilket sätt?

Answer 21

Från 7 till 9 dygnsdoser/vecka

Question 22

Graviditet
Hur ska vi tänka gällande behandling vid subklinisk hypotyreos?
Hur tänka kring kvinna som medicinerar med T3
Hur tänka kring kvinna med graves som vill bli gravid?

Answer 22

Ökat TSH men normalt T4 (laboratoriemässig hypoteryos) men ska behandlas för god neurologisk utveckling!

o T3 passerar troligen inte placenta så byt till T4 (passerar) vid graviditet
o Mamma med graves som står på thyreostatika ska helst behandlas innan graviditet till remission helst 6 månader innan graviditet

Question 23

Graviditetsutfall vid tyroideasjukdom (vid dåligt behandlad sjukdom)

Vad kan man göra vid infertilitet för att minska risken för missfall?

Answer 23

Trycka ner TSH <2,0 (med Levaxin) för att minska risken för missfall

Question 24

Gravid med hypothyreos
Hur behandla?

Answer 24

• Behandlas med adekvata Levaxindoser men kontroller var 4-6:e vecka fram till grav v25 (sedan ordinarie dos)
  o Även subklinisk hyopthyreos behandlas
  o Återgå till pregravid Levaxindos postpartum

Question 25

Hyperthyroes * TRAK pos (Graves sjukdom) * TRAK passerar placentan from grav v 23 o Elimineras hos det nyfödda barnet efter ca 14 dagar Vad sikta på innan graviditet? Vad är viktigt att kontrollera? Vilket läkemedel i första hand?

Answer 25

* Välbehandlade och euthyroida innan graviditet * Kontrollera TRAK, TSH och T4 vid känd graviditet (även vid genomgången Graves sjukdom) o TRAK> 5IE/L – övervakning av fostret from grav v 28 * Thyreostatiska- propylthiouracil i första hand

Question 26

Kvinna postpartum dyker upp på vårdcentral och inte känner igen sig! Eventuellt svullen/öm runt halsen. Vad är viktigt att göra?

Answer 26

Ta thyroideaprover! * Postpartum thyreoidit 5%

Question 27

Varför blir ofta reumatiska sjukdomar bättre vid graviditet?

Answer 27

* Graviditet är lite som främmande kropp o Cellulärt immunförsvar försvagas o Humoralt immunförsvar förstärks

Question 28

Graviditet och reumatid artrit Hur ska vi tänka kring läkemedel? Vad rekommenderas inte?

Answer 28

Lokala sterioder, paracetamol och citodon (möjligtvis) o NSAID rekommenderas inte, iaf inte sista trimestern

Question 29

SLE (systemisk lupus erythematosus) vid graviditet * Arhtrit, Pleurit, Perikardit, Nefrit, mm * Skoven liknande de som icke gravid, oftare i tredje trimestern * Vaginal förlossning ok * Beroende av sjukdomsaktiviteten kan SLE påverka graviditeten (sällan om välinställd) o Missfall 22% o IUFD 5-6 % o Tillväxthämning 11-29 % o Preeklampsi 8-20 % ? (en del patienter har ibland proteinuri/högt blodtryck i grundsjukdomen) o Prematuritet 30-40 % Om påverkan på njurar från början stor risk för? Vad har många antikroppar mot? Om de medicinerar med detta minskar risken för komplikationer under graviditet? Behandling i övrigt? Vad är kontraindicerat innan graviditet?

Answer 29

* Hypertoni/preklampsi * ANA 97%, anti-ds-DNA (extra njurutsatta) * PLAQUENIL (hydroxyklorokin) * Trombyl för att förhindra negativt obstetriskt utfall Östrogeninnehållande antikonception är kontraindicerat då de har ökad risk för blodpropp

Question 30

Antifosfolipid syndrom (APS) * Kriteriediagnos klinik+labb o Vanligt med antikroppar utan symtom, helst tagna när man inte är gravid Vad är en höggriskpatient i detta avseende? Behandling?

Answer 30

* Lupus antikoagulans eller mer än en antikropp är alltid högriskpatient o OAPS:** lågdos ASA** (T Trombyl 75 mg x1). Ibland tillägg med **lågmolekylärt Heparin **(LMWH) o TAPS: lågdos ASA+ LMHW. Lågdos ASA+ LMHW i hög dos vid upprepad VTE eller pågående antikoagulantia

Question 31

SLE + APS * 5% av den fertila kvinnliga populationen har Antifosfolipid-AK o 30-40% av SLE pat har antifosfolipid-AK o 15-20% av de med antifosfolipid-AK och SLE utvecklar ett APS Så vi kan konstatera att?

Answer 31

Dessa ofta förekommer tillsammans

Question 32

SSA-ak SSB-ak (antikroppar) vid graviditet * Speciella under graviditet, passerar placentan o Kan hämma retledningssysmets utveckling i fosterhjärtat o Kongenital bradykardi från grav v 18-26 (ca 2%), vanligt att de är positiva på SSA/SSB vid kongenital bradykardi (10% utvecklar kardiomyopati, Pacemaker) (5% Neonatal Lupus (övergående tillstånd)) Hur följer vi detta? Extra viktigt att kontrollera vid? Läkemedel?

Answer 32

* Ökad avlyssning av fosterljud med dopton mellan v. 18-26, om det är normalt blir det inga problem * Viktigt kontrollera vid o Sjögrens syndrom o SLE o RA * Plakinil (hydroxiklorokin) för att minska risken (de med SSA-ak)

Question 33

Hjärtsjukdom vid graviditet * Hjärtsjukdom (indirekt dödlighet (grundsjukdom som försämras av graviditet)) var den vanligaste orsaken till död följt av preeclampsi, thromboembolism och självmord Belastningen på hjärtat ca 80% större postpartum (precis efter) Jfr med innan värkstart, varför är det så?

Answer 33

Livmoder drar ihop sig och stor blodvolym går in i blodbanan, även vätska från perifer vätska dras in i blodomloppet

Question 34

Hjärtsjukdom vid graviditet * Peripartum kardiomyopati är den vanligaste orsaken till allvarliga komplikationer o Allvarligt! Ökad risk vid samtidigt utvecklad preklampsi men bättre prognos om bägge förekommer jämfört bara myopati * Modifierad WHO (mWHO) klassifikation av maternell cardiovaskulär risk o mWHO I ingen ökad risk för maternell död och liten/mild risk för morbiditet o mWHO IV extremt hög risk för maternell död och morbiditet o Även gradering av vårdnivå * Går bra för de flesta (gruppnivå) Om vi undviker obstetriska komplikationer är chansen att de klarar det bättre. Ska de ha kejsarsnitt för att minska belastning?

Answer 34

Nej, vaginal förlossning mindre belastning på cirkulationen/hjärtat än kejsarsnitt

Question 35

Mekanisk klaff (vid mitralisstenos/aortastenos) vid graviditet Hur tänka med Waran?

Answer 35

* Waran initialt (ej förenligt med graviditet i hög dos) därför lite meckig planering: o V. 6-12 LMWH (monitorerad dosering), egentligen inför graviditet men sällan man kommer innan graviditet o V. 13-35 Waran (efter missbildningsperioden) o V. 36 LMWH (monitorerad dosering) o Heparininfusion innan förlossning (kollagenet blir faktiskt uppmjukat så de föder ganska bra, har givit idéer till nytt läkemedel)

Question 36

Mekanisk klaff (vid mitralisstenos/aortastenos) vid graviditet Graviditetskontroller, vad kan bli aktuellt utöver basprogram (se det friska!)?

Answer 36

o Chorionvillibiopsi – genetisk utredning (ex vid Marfans sjukdom) o Nackuppklarning 11+0-13+6, risken ökar med stigande nackuppklarning från 3 % vid 3,5–4,4 mm till 30 % vid >6,5 mm o Utvidgad hjärtundersökning av fostret, ev klinisk fysiologi för fetalt EKO (framför allt hos kvinnor med kongenital hjärtsjukdom, ev ärftligt) o Tillväxtultraljud (vid kardiohmyopati, nedsatt EF) 25 % ska ju gå till uterus (viktigt att den ska kunna förses med detta annars risk för tillväxthämning o SMVC (specialistmödravården) med kontroller hos multidisciplinärt team

Question 37

Mekanisk klaff (vid mitralisstenos/aortastenos) hos den gravida * Tidpunkt för förlossning (planeras ofta, kring v. 38-39 så inte hjärtat belastas för länge), beror på ex utveckling i hjärtstatus, men också hur stor chansen är att de kan föda vaginalt (vilket vi vill) Potentiella bieffekter av vissa prostaglandiner ffa dinoproston (Minprostin®/Propess®) som kan påverka blodtryck etc därför används vad istället? Som fungerar hur?

Answer 37

BARD När livmodertappen är öppen ett par centimeter in en kateter med ballong längst upp. Ballongen blåses upp och katetern sätts i spänn så det blir ett tryck mot cervix inifrån vilket stimulerar livmodertappen att öppna sig. När den öppnat sig 3-4 cm trillar katetern ut

Question 38

Förlossningplan på alla med interkurrent sjukdom (detta exempel på hjärtsjuk kvinna) (bör innehålla):

Answer 38

* Spontan start/induktion/sectio o Bedömning * Metod för induktion (viktigt val) * Smärtlindring- typ o EDA minskat det sympatiska/parasympatiska påslaget * Grad av monitorering, ibland på IVA med hjärtövervakning ex * Krystning på slutet kan avlastastas med VE * Handläggning av efterbörden o Uterotonika kan ge ST förändringar på EKG * Uppmärksam på blödning som ska minimeras

Question 39

Vanligtvis rekommenderas vaginal förlossning vid hjärtsjukdom hos den gravida * Kejsarsnitt o Generell anestesi/regional anestesi o Blödning 800-900ml * Vaginal förlossning o EDA o Blödning 200-500 ml Fördelar vaginalt?

Answer 39

o Långsammare ökning av CO o Uterus atoni (utebliven kontraktion efter förlossning = mer blödning) mindre vanligt o Post operativ risk för DVT, infektion och blödning mindre

Question 40

* Pågående oral antikoagulaton * Aortadilatation > 45 mm * Marfans syndrom + aortadiamter (40-45mm om Marfans) * Akut/kronisk aorta dissektion * Hjärtsvikt som ej kan optimeras eller är akut påkommen o Mamman går först, och då ska mamman ha furix om det finns behov * Mitralisstenos med Pulmonell hypertension * Övervägas vid: Svår aortastenos ( symptomstisk), Pulmonell hypertension, Eisenmenger syndrom Vad är ovan indikation för?

Answer 40

Kejsarsnitt

Question 41

* Autotransfusion – Obs 2 dygn * Vikt x1 * Inj Furix v.b. * Amning ok * Eko När är ovan okej för kvinnan (som varit gravid=?

Answer 41

Post partum

Question 42

Vad är viktigt att efterhöra vid interkurrenta sjukdomar vid graviditet gällande läkemedel generellt? Vad kan vara viktigt attt göra innan graviditet?

Answer 42

Compliance! * Remiss för prekonceptionell rådgivning