Blödningsrubbningar, gynendokrinologi och allmän gynekologi Flashcards
VART BÖRJAR ALLT?
- Redan som foster anläggs ett stort antal primordialfolliklari ovarierna–ca 7 miljoner!
- Majoritet tillbakabildas genom apoptos och vid födseln har ett kvinnligt foster ca 1 miljon oocyter
- Vid den fertila periodens start (menarche) ca 500 000 oocyterkvar
- Genomsnittligt ca ? ovulationer under den fertila perioden i livet
Fyll i
450
MENARCHE
- Första menstruationen
- Start på kvinnans fertila period
Inträffar normalt vid? Vad är den mest beroende av? Vad är det som kickar igång pubertet?
- Inträffar normalt vid 12-14 års ålder
- Mer vikt än åldersberoende – kroppsvikt ca 46-47kg
- Puberteten startar när hypotalamus börjat öka sin utsöndring av GnRH (inaktiverad under barndomen!)
MENSCYKELN
- Cykliska hormonella förändringar i kvinnans kropp som gör reproduktion möjlig
När infaller menscykelns första dag? Normal längd?
- Menscykelns första dag (CD1): den dagen mensen börjar (färsk röd blödning)
o Om det kommer brunt hos en kvinna och rött dagen efter (så är det röda första dagen för mens) - Normal längd menscykel 24-38 dagar (vid genomgång förutsätter vi menscykel som är 28 dagar lång)
HPG-AXELHYPOTHALAMIC-PITUITARY-GONADAL AXIS
Under den fertila perioden styrs hormonproduktionen och insöndringen från 3 nivåer
Vilka nivåer är detta och vilka hormoner är viktigast?
- 1) Hypotalamus: producerar och utsöndrar GnRH(gonadotropinfrisättande hormon) via portakretslopp i hypofysens stjälk
- 2) Hypofysen: framloben producerar gonadotropiner
o FSH (folliklestimulerandehormon)
o LH (Luteiniseradehormon)
o (Prolaktin) - 3) Ovarierna: producerar steroidhormonerna
o Östradiol
o Progesteron
OCH HUR VAR DET NU MED FEED-BACK MEKANISMERNA?
- Hypotalamus/hypofys känner hela tiden av aktiviteten i ovarierna och anpassar sin egen aktivitet (hormonproduktion) så att ovulationen sker
- Det finns två feed-back system, vilka?
o + feedback mellan östradiol och LH
o - feedback mellan östradiol och FSH
Beskrivs menscykelns follikelfas
- Mensens första dag (cykeldag 1) – follikelfasens start!
- Pulsatilutsöndring av GnRH från hypotalamus till hypofysens framlob som i sin tur utsöndrar FSH+ LH till ovarierna
- FSH (follikelstimulerande horm!) stimulerar visst antal folliklar som är redo
- Folliklarnas uppbyggnad:
o Yttre lager av tekaceller
o Inre lager av granulosaceller - LH påverkar tekacellerna att utsöndra androstendion som tas upp av granulosacellerna och aromatiseras till östradiol
o FSH behövs för den senare delen av denna process då den stimulerar aromataseaktiviteten - Under follikelfas: stiger östradiol
- Initialt lågt LH (steady state) men när östradiol (från växande folliklar) överstiger viss nivå (högt) ökar LH kraftigt
o Nu uttrycks också LH-receptorerna i granulosacellerna-> progesteron produceras -> detta innebär luteinisering av granulosacellerna (från luteal fas)
o LH fortsätter stiga - FSH börjar sjunka pga ökad mängd östradiol (negativ feedback)
- Eftersom FSH sjunker slutar folliklarna att stimuleras och utmognad och selektion av endast en follikel sker (den med bäst blodförsörjning) – den som producerar mest östradiol och har flest FSH-receptorer (starkast!)
o Ledande follikel, även känd som ”Graafs follikel” - Strax innan ovulation produktion av stort antal prostaglandiner och cytokiner -> medverkar till ruptur av follikelmembranet
o Ovulation - Sker 10-12 timmar efter LH-peaken (som kommer efter östradiolpeaken)
o Ofta nattetid
Vad visar denna bild?
OVULATION
- Sker 10-12 timmar efter LH-peaken (som kommer efter östradiolpeaken)
o Ofta nattetid
Beskriv menscykelns luteala fas
- Corpus luteum bildas av rester av den follikel som ovulerat
o Är ett tillfälligt endokrinorgan! - Producerarprogesteron + östradiol
o Neg feed-back hypothalamus: vilket ger mindre GnRH och sedan mindre FSH/LH - Progesteron upprätthåller den tjocka endometrieslemhinnansom är redo för att ta emot graviditet
o Progesteron som högst 7 dagar efter ovulation –> därefter sjunkande pga tillbakabildande av corpus luteum (ca 9-11 dagar post ovulation) om ej graviditet -> Corpus albicans - Om graviditet uppstår producerar denna hCG-> stimulerar corpus luteum att fortsätta producera hormoner som vidare stöttar den tidiga graviditeten tills placentation påbörjad och denna tar över (ca grav v. 10-12)
- Sen lutealfas när corpus luteum tillbakabildas:
o Progesteron + östradiol sjunker
o FSH ökar - Eftersom progesteronet sjunker sker avstötning av endometriet i livmodern –> MENSTRUATION
MENOPAUS
- Tidpunkten för sista menstruationen, i genomsnittvid 51,4 års ålder
Menopaus definieras som? Vad innebär perimenopaus? Vilken ålder kan kallas för tidig menopaus?
- > 12 månader sedan senaste menstruationsblödning
o “Perimenopaus”är den tidsperiod innan definitiv menopaus – ca 4 år (månader till 6-7 år) innan
o ”Tidig menopaus” 40-45 års ålder
Förklara menopaus fysiologiskt
- Östradiolproduktionen i ovarierna minskar gradvis pga minskad mängd antralfolliklar -> ökad FSH utsöndring från hypofysen (försök till att signalera!)
MENOPAUS
- Symptom
o Torra slemhinnor i underlivet (samlagssmärtor)
o Urininkontinens och trängningar, upprepade urinvägsinfektioner
o Blödningsrubbningar
o Minskad libido
o Påverkan på benmassan
Vilka är de vasomotoriska symtomen (3) (påverkar livskvalitet negativt)?
o Sömnbesvär
o Humörpåverkan
o Värmevallningar och svettningar
MENOPAUS BEHANDLING
- Korrekt benämning är menopausal hormonterapi (MHT)
o Det finns stark evidens för att MHT i samband med klimakteriet är effektiv mot vasomotoriska symtom och andra östrogenbristrelaterade symtom samt att risk-nytta förhållandet är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus
Vilka ska ha behandling?
Kvinnor med östrogenbristsymtom som påverkar livskvaliteten negativt
Menopaus behandling
o Vulvovaginal atrofi
o Urinvägssymtom
o Nästan 50% av alla postmenopausala kvinnor behöver behandling med lokalt östrogen
o Mycket effektiv behandling (de flesta nöjda)!
o Minimalt och övergående systemiskt upptag
Vad handlar ovan om? Kontraindikation?
- Lokal-östrogen
- Kontraindikation: bröstcancer med pågående behandling med aromatashämmare. Vid Tamoxifenbehandling kan lokalt östrogen övervägas.
Menopaus behandling
o Vid vasomotoriska symptom hos kvinnor <60 år och <10 år post menopaus (bäst effekt om detta är uppfyllt)
o Tidig menopaus (prematur ovariellsvikt/andra tillstånd med östrogenbrist)
o Kontraindikationer: odiagnosticerad vaginal blödning, anamnes bröstcancer, aktuell DVT/LE, aktuell/tidigare hjärt-kärlsjukdom (angina, stroke, hjärtinfarkt), allvarlig pågående gall-eller leversjukdom
Vad handlar ovan om?
- Systemisk – östrogen +/- gestagen (tabletter, gel, spray, spiral (gestagen är lokal) etc)
Menopaus behandling
Hur ska man tänka gällande kombinationer av hormoner hos kvinna som har livmoder kvar respektive vid perimenopaus?
o Östrogen och gestagen alltid tillsammans om kvinnan har livmoder kvar, för att blöda bort celler (så det inte blir farliga celler)
o Perimenopaus – kontinuerligt med östrogen men ge gestagen då och då, sedan allt mer sällan gestagen
Definieras som avsaknad av menstruationsblödning, kallas för?
Kan delas in i?
AMENORRÉ
- PRIMÄR AMENORRÉ
o Ingen mens vid 16 år – normal pubertetsutveckling eller
o Ingen mens vid 14 år – ingen pubertetsutveckling - SEKUNDÄR AMENORRÉ
o Utebliven mens i 3 månader om tidigare regelbunden mens – utreds tidigast efter 6 månader eller utebliven mens 6-9 månader om tidigare oregelbunden mens
- Symptom?
o Symptomdebut ofta i samband med puberteten och tilltar vid viktuppgång
o Blödningsrubbningar: amenorré/långa menstruationcykler>38 dagar (oligomenorré)
o Söker för infertilitet pga anovulation eller mycket gles ovulation
o Hirsutism+/-Akne
Vad beskrivs och vilka är diagnoskriterierna? På vilken nivå finns felet?
PCOS (POLYCYSTISKT OVARIESYNDROM)
- DIAGNOSTIKBYGGER PÅ ROTTERDAMKRITERIER SAMT REKOMMENDATIONER FRÅN ESHRE PCOS GUIDELINES, 2/3 för diagnos!
o 1) Amenorré/Oligomenorré (glesa > 38 dagar)
o 2) Hyperandrogenism: klinisk (grovhuggen!, acne, hirsutism) och/eller biokemisk (testosteron)
o 3) Polycystiska ovarier vid vaginalt ultraljud (>12 AF (antralfolliklar) vs >20 AF /ovarie), ultraljuden har blivit mkt bättre så vi höjer till 20 (de stora bubblorna på UL), unga kvinnor som haft mens ett par år (7—8) så ser UL ofta ut så här, be dem komma tillbaka om ett par år (om det inte är superuttalat med övriga symtom!)
o Förutsätter att andra diagnoser är uteslutna ex hypotyreos, hyperprolaktinemi, Cushingssyndrom, androgenproducerande tumörer, CAH - Nivå II (antralfoliklar mognar inte ut ju) och III
Patofysiologin bakom PCOS?
- Endokrin störning där genesen är multifaktoriell och delvis okänd. Ökade nivåer av androgena hormoner -> androgener omvandlas ej till östrogener (för mkt androgen!)
o Obalans mellan theca-och granulosaceller - Minskad insulinkänslighet (ond cirkel!)
o Ger mer LH och androgener
PCOS
Komplicerande faktorer, alltså vilka följder kan PCOS få?
o Stark koppling till det metabola syndromet pga minskad insulinkänslighet
o På sikt ökad risk för: DM typ 2, hjärt-och kärlsjukdomar, endometriecancer (om obehandlad amenorrè, viktigt ge gestagen för utblödning 2-3 ggr/år!)
PCOS behandling
- Syftar till att minska symptom och minska risken för komplikationer senare i livet!
Vad är behandlingen?
o Vid övervikt: livsstilsråd och viktnedgång!
o Blödningsrubbning: Östrogen-dominerat p-piller (även bra mot akne!) Om kontraindikation Östrogen –> rent gestagenapreparat (viktigt med utblödningen)
o Infertilitet: Metformin har visat påverkan på blödningsrubbning samt ovulation, tveksamt kring viktnedgång. Stimulering med Letrozol för att framkalla ovulation
Vilka fördelar ger PCOS (är ju faktiskt en normalvariant) för kvinnan?
o Ofta större ovarialreserv – längre fertil period och senare menopaus
o Ofta lättare att bygga muskler – fördel vid de flesta idrotter
o Ökad bentäthet
PREMATUR OVARIELLINSUFFICIENS (POI)
Vad innebär ovan? Vilken nivå?
Vilka symptom utöver
o Primär amnorré-> utebliven menarche och utebliven/ofullständig pubertetsutveckling
o Sekundär amenorré –> infertilitet
?
- Ovariellsvikt (låg ovarialreserv, de tar liksom slut för tidigt) som orsakar låga östrogennivåer. Kvinna <40 år med FSH >40 IE/L (mkt högt) uppmätt två gånger med minst en månads mellanrum (ref 3-8IE/L i follikelfas)
- Nivå II
- Vasomotoriska symtom: sömnbesvär, urogenitala symptom, humörsvängningar (menopaus!)
PREMATUR OVARIELLINSUFFICIENS (POI)
Associerad med autoimmuna sjukdomar i ca 20% (Hashimotos tyreoidit, diabetes typ I, Addisons sjukdom)
Övriga orsaker? Vilka konsekvenser kan det få?
o Idiopatisk (okänd) 75-90%
o Iatrogen (cancerbehandling med cytostatika +/-strålning)
o Kromosomavvikelser: vanligast Turners syndrom 45, X0 (vid sen debut mosaicism!)
o Mutationer av FSH-och LH-receptorn
o Ökad risk för osteporos, hjärt-och kärlsjukdom, nedsatt kognition och demens.
o Ökad total mortalitet!
Vad visar ultraljudet på i livmodern hos denna 35-åriga kvinna? Behandling? Behandling om hon varit 17 år?
Ultraljudet visar ett inaktivt ovarie! Som vid PREMATUR OVARIELLINSUFFICIENS (POI)
o Sekundär amneorré: MHT (menopausal hormonterapi) till minst förväntad ålder för menopaus
o Primär amenorré: induktion av pubertet genom upptrappning av östrogenpreparat -> efter första blödning tillägg av cykliskt gestagen
Hypothalam amenorré
Vilken nivå? Patofysiologi? Symtom? Vilka drabbas?
- Nivå IV
- Funktionell störning utan organpatologi. Negativ energibalans. Leder till störd pulsatilutsöndring av GnRH–hämmar utsöndring av FSH/LH
- Symptom
o Utebliven menstruation
o Osteoporos (tidsberoende)/hämmad skelettutveckling hos unga tjejer. 2-4 ggr ökad risk för stressfraktur vid idrottsamenorré
o Vanligare med depression
o Infertilitet - Vilka
o Viktnedgång (ätstörning), överträning (idrottsamenorré), psykologisk stress
Hypothalam amenorré
Behandling?
o Behandla underliggande orsak! TÅLAMOD! (ibland fattar de inte själva, kan söka ex för infertilitet men tycka att livet i övrigt är bra), balans mellan energiintag och fysisk aktivitet!
o Vid långvarig amenorré–substitution med östrogen och gestagen
o DEXA-mätning (bentäthetsmätning)
o Vid graviditetsönskan i första hand följa med upprepad provtagning (LH + FSH + östrogen) och psykologisk stöttning! Ej aktuellt med fertilitetsbehandlingar innan normalt BMI >18,5 och frisk från ätstörningar -> Därefter eventuellt möjligt att stimulera fram ovulation
Utredning i primärvård menstruationsrubbningar
Anamnes, vad frågar vi efter?
o Menstruationsmönster/senaste mens (be patienten använda app!)
o Blödningstendens
o Läkemedel/naturläkemedel
o Preventivmedel
o Sexualanamnes
o Hereditet
Okej vi har en kvinna med menstruationsrubbning som vi remitterar till gynekolog, vad har denne i sin undersökningslåda (utöver gravtest)?
o Gynekologisk undersökning inklusive ultraljud (det ljusa är tjockt (kan vara myom eller pylop))
o STI-prov
o Cervixcytologi (cellprov)
o Hydrosonografi – kan spruta in vätska i livmoder för att kartlägga kavitet som ovan att det är veckat och tyder på polyp
o Diagnostisk hysteroskopi (kamera rakt in i livmoder, kolla på ex myom)
Diagnostik enligt Palm (strukturella) och Coin (icke strukturella) vid blödningsrubbningar
Vad står akronymen för?
Diagnostik enligt Palm (strukturella) och Coin (icke strukturella) vid blödningsrubbningar
Vad innebär en polyp? Symtom? Cancerrisk? Åtgärd?
o Slemhinneveck från endometriet
o Symptom: blödningar och flytningar, men vanligt med asymtomatiska
o Låg risk för cancer hos asymptomatiska premenopausala. Ökad risk för cancer ökar om > 1,5-2 cm
o Endometriepolyp med postmenopausal blödning skall tas bort
o Operativ hysteroskopi (bilden är från hyesterskopi), kan slyngas bort, tuggas bort etc
- Ultraljudsdiagnostik
o Schematisk framställning av ultraljudstecken på adenomyos.
o a) asymmetrisk uterus (förtjockad på ena sidan)
o b) cystor i myometriet
o c) hyperekogena öar i myometriet
o d) solfjäderformad skuggbildning
o e) ”subendometrial lines and buds”
o f) ”translesional vascularity”
o g) oregelbunden ”junctional zone” (inre myometriet)
o h) avbruten ”junctional zone”
Vad kan ovan tyda på?
Adenomyos (PALM- A)
Leiomyom (PALM-L). Vanligt- 40% av 35-åringar och 70% av 50-åringar
Vad innebär detta? Symtom? Vad kan det likna? Behandling?
- Benigna monoklonala tumörer av glattmuskelceller i myometriet
o Kan växa av både östrogen och progesteron. - Bred symptomatologi (blödningar, smärta, mekaniska symptom, infertilitet) beroende på dess belägenhet, ex 1 och 2 kan ge ökad blödning, sitter det mot blåsan kan det ge tryck där, stjälk mer smärta ex
- Leiomyosarkom 1/12000 kvinnor, kan vara svårt att urskilja med bilddiagnostik.
- Farmakologisk behandling i första hand
o Tranexamsyra- motverkar fibrinolys kan minska blödningsmängden upp till 50 %.
o Hormonspiral – effektiv metod (inte för stjälkade i livmoder, ta bort!).
o Kombinerade preventivmedel, delvis motstridiga resultat om effekten.
o Systemisk gestagen: enligt vissa studier inte effektiva för myomrelaterad riklig mensblödning. Kan användas om bra svar.
o GnRH-analoger: kan krympa myom, främst preoperativ. Inget preparat registrerat för behandling av myom i Sverige.
o Perorala GnRH-antagonister ny behandling. Ett preparat i Sverige: kombination av GnRH-antagonist relugolix, östradiol och gestagen (noretisteron). - Om medicinsk behandling inte hjälper/kan hjälpa (ex stjälk i livmoderhålan)
o Embolisering a. uterina (kärlintervention), blodflödet minskar och adenomet får ischemi, hela livmodern är välförsörjd, men inte göra om barnönskan
o Kirurgi – ta bort myomen
o Kirurgi – ta bort livmodern
o Hysterektomi metoder, vaginalt, titthål (ibland robotassisterad), abdominellt (öppna magen)
- Ovanliga eller dåligt definierade orsaker till onormal blödning från livmodern.
- Förvärvade arteriovenösa malformationer (ovanligt) efter kirurgi på livmodern.
- Isthmocele (defekt i livmoderväggen efter kejsarsnitt) kan ge långdragna småblödningar efter menstruation (bilden)
Till vilken kategori hör ovan?
Not otherwise classified (COEIN-N)
Ovarialcysta
o Momentan och ofta svår smärta.
o Ev illamående och kräkning
o Mer ont vid rörelse.
Vad kan ha hänt? Diagnosticering? Behandling?
- Ovarialcysta, ruptur/blödning
o Diagnos med ultraljud. Som klassiskt visar ihopfallen cysta med vätska fritt i buken. Molvärk, den svåra smärtan lägger sig.
o Viktigt utesluta extrauterin graviditet som rupturerat!
o Behandling av smärta (tar ca 2 veckor).
Extrauterin graviditet (”X”)
- Diagnosen grundas på anamnes, undersökningsfynd och hCG-värden
o Smärta
o Sparsam vaginal blödning
o Pos gravtest
o Sluten cervix
o Ingen intrauterin hinnsäck ses vid vag u-ljud
o Ev hinnsäck vid sidan om uterus
o Ev fri vätskaStort OBS på? Behandling beror på? Vilken behandling finns?
- OBS! kvinnan kanske inte vet att hon är gravid!
- Behandling beror på
o Symtom och klinisk bild
o hCG-nivå
o Ultraljudsbild - Behandling
o Kirurgisk: salpingektomi (laparoskopi). På bilden ses X som E
o Medicinsk behandling med Methotrexate im (HCG <5000, opåverkad pat), celler som växer fort (graviditetceller) dör
o Expektans. S-HCG<2000, litet X, symtomfri pat
- Om snabbväxande eller skaftade kan de nekrotisera
o Blodkärlen hinner liksom inte med - Symtom
o Akuta buksmärtor, subfebrilitet
o CRP ofta förhöjt
o OBS: kan ske under graviditet (de tillväxer liksom)
Vad beskrivs?
Diagnosticering?
Behandling?
Myom/myomnekros
- Diagnos med undersökning inkl ultraljud
- Beh: expektans och smärtlindring eller operation
Vilken sjukdom? Vad visar bilderna? OBS?
Endometrios
o Klassiskt uppe vänster aktivt (blåsvart) och ärrbildning/fibros (vita stråk)
o Sammanväxningar mellan organ (uppe höger)
o Ultraljud (endometriom klassiskt)
o I samband med kirurgi chockladcysta (gammalt blod)
o MR visar endometriosförändringar mellan rektum och vagina
- OBS! Något ökad risk för senare cancerutveckling i ovariet, främst klarcellig och endometrioid epitelial ovarialcancer
- Laktobacillerna undanträngda av andra (anaeroba) bakterier, frisättning av illaluktande aminer. Illaluktande flytning.
- Obs! Ofta saminfektion Klamydia, även gonorré. Ta prov!
o Vanligare att de har något annat än bakteriell vaginos - Beh lokalt med antispetiskt eller antibiotika (också lokalt).
Vad beskrivs? Diagnosticering?
Bakteriell vaginos
- Minst tre av följande:
o Clue cells i wet smear – epitelceller med stora mängder bakterier på ytan
o Grå-gul, ofta skummig fluor.
o pH > 4,5.
o (Positivt sniff-test – (KOH ger fiskdoft)), sällan görs detta
Vad är detta? Behandling? OBS?
Bartholinit
* Behandling – tömma abscessen och hålla hålan öppen
o Görs i vaket tillstånd som regel.
o Ibland kirurgi
o Sällan antibiotika
* OBS!
o Ung inga problem men hos äldre viktigt att undersöka för malignitet
o Ta också prover för STI
- Kronisk hudsjukdom
o Från ungdomsår och uppåt. Vanligare hos äldre kvinnor.
o Okänd orsak. - Symtom
o Klåda. Irritation med vitaktig tunn / förtjockad skör hud i vulva.
o Sammanväxningar. - Diagnos med typisk klinik och px för PAD.
Vad beskrivs? Behandling? OBS?
Lichen sclerosus et atroficus
- Behandlas med stark kortison (Dermovat) + mjukgörare.
o Livslång behandling och kontroller
o Ev dilatation - OBS
o Ökad risk för dysplasi och vulvacancer, ska gå på kontroller, ta px vid avvikande sår
