Kvinnlig urininkontinens Flashcards
Funktionell anatomi för att hålla tätt som kvinna?
- Bäckenbotten viktig för extern sfinkter runt uretra, del av levatormuskel (som urinblåsan ligger ner mot (både levatormuskel och bäckenbotten)
- Detrusormuskeln
Urininkontinens: ojämlikt!
Förklara varför män förtrycker kvinnan även när det gäller urininkontinens
- Männen har längre urinrör
- Starkare extern sfinkter
- Utsätts inte för skador vid förlossning
Typer av urininkontinens (olika lösning på problemet)
- Blandinkontinens (av de två vanligaste)
- Överflödesinkontinens
- Medfödda eller förvärvade anatomiska orsaker (ex fistlar efter ex strålning)
- Neurologiska orsaker/sjukdomar (MS/parkinson/stroke)
- Men även:
o Kan inte ta sig till toa
o Glömmer att gå på toa
Vilka är de två vanliga/viktiga varianterna
- Ansträngningsinkontinens (vanligast, 49 %)
- Trängningsinkontinens
- Läckage vid fysisk ansträngning
o Olika nivåer (vissa när skriker, andra när de frivänder 150 kg) - Små läckage ”droppar-liten skvätt”
- Blåsan drar inte ihop sig vid läckage
- Vanligaste formen
- Hos alla vid tillräcklig påfrestning
Vad beskrivs? Hur går det till/mekanism?
Ansträngningsinkontinens
o Urinröret ska stängas till vid ansträngning men om bäckenbotten är svag eller har muskelskador trycks bäckenbotten ned och man läcker (uteblivet tillräckligt svar som till vänster)
Ansträngningsinkontinens riskfaktorer (3)?
- Arv (typ av bindväv)
- Ökad bukpress
o Fetma
o Graviditet
o Hosta – optimera behandling av astma/KOL! - Förlossning
- Kissar före, efter, ifall att och lite
- Stora läckage ”kissar ned sig”
- Fel i signalerna till blåsan ”instabil blåsa”
o Feltolkning i blåsan/ökad afferent aktivitet/ sensorisk störning - En variant av överaktiv blåsa/instabil detrusor
- Differentialdiagnoser:
o Urinvägsinfektion
o Ovarialtumör
o Myom
o Nervskada t ex MS (kan vara första symtom ibland)
Vad beskrivs? Mekanism?
Trängningsinkontinens (överaktiv blåsa, detrusormuskeln drar ihop sig)
Urinblåsans innervation
Vad styr sympatikus respektive parasympatikus över?
Sympatikus = fyllnadsfas (blåsrelaxation, interna sfinktern)
Parasympaticus = miktionsfasen (kontraktion av detrusormeskeln)
Blandinkontinens
- Blåsan kontraherar sig och det går inte att knipa
Vad innebär Trattmodellen som förklaring på ovan?
”Funneling” (vid urinträngning kommer det ner lite urin i uretra varpå detrusor triggas)
Utredning urininkontinens
- På vårdcentral och kvinnoklinik
Viktiga utredningsverktyg i primärvården?
o Anamnes
o Toalettdagbok
o Urinprov, urinsticka, ev. odling
o Resurinmätning (överfyllnadsinkontinens), läckagemätning
o Miktionslista och läckagemätning under 2 (3) dygn
o Gynekologisk undersökning
Frågeformulär
Vad tyder under 7 respektive över 7 poäng på?
o <7 poäng: troligen ansträngningsinkontinens
o >7 poäng: trängnings eller blandinkontinens
Urinkontinens
Viktigt i anamnes?
- Inkontinensbeskrivning
- Nuvarande sjukdomar: diabetes, neurologisk sjukdom, demens, astma/KOL, ödem
- Medicinering: diuretika (kanske byta), laxantia
- Tidigare sjukvård: strålbehandling, underlivsoperationer, urinretention
- Barnafödslar
- Duration? Viktigt remittera kvinnor med nydebuterad trängningsinkontinens till gynekolog!
Tolkning av miktionslista och läckagemätning
o Normalt miktionsmönster
o 0-2 miktioner nattetid
o Mer än 3 dl på morgonen
o Små läckage < 40 g.
o Täta miktioner
o Vanligt med nattliga miktioner
o Ingen enstaka mängd större än 3 dl.
o Stora läckage > 40g (kissar ner sig)
Vad tyder respektive ovan på?
- Ansträngningsinkontinens
- Trängningsinkontinens
Gynundersökning (i primärvård) gällande urininkontinens
- Atrofi
- Bäckenbottenmuskulatur/knipförmåga
- Tumörer
- Framfall
Vad gör man utöver gynundersökning och ställningstagande till (troligen inte) till cystoskopi, tidsmiktion, urodynamisk undersökning, konsult? neurolog, urolog etc på kvinnoklinik?
- Ultraljud (livmoder, äggstockar, urinblåsa)
- Blåsfyllnadsprov
- Provokationstest
Blåsfyllnadsprov
- Tappnings-kateter används
- Blåsan töms
o Mätning av resurin, urinsticka, ev odling - Blåsan fylls, 300 ml NaCl:
Hur kan vi tolka testet?
o Patientens reaktioner monitoreras: Kissnödig, ont, läckage, back i droppkammaren? (uppstoppad flöde/back i systemet stärker misstanke om trängningsinkontinens (högre tryck i blåsan liksom)
o Normal blåsvolym, liten? Liten blåsvolym eller överaktiv blåsa
Urininkontinens
Vad innebär ett provokationstest?
- Hosta i liggande: om läckage sannolik ansträngningsinkontinens
o Bonney´s test: lyft på ena sidan av uretra med depressor ex. Om tätt när patienten hostar: ansträngningsläckage, sannolikt bra resultat av inkontinensoperation bli bra (stabiliserar urinrör) - Om ej läckage i liggande: Be pat hosta i stående/huksittande och hoppa. Läckage då talar också för ansträngningsläckage (sannolikt lindrigare).
Om vi misstänker avflödeshinder
- Tidur och potta
- Normalt medelhastighet 10 ml/sekund
- Om man tömmer 300 ml på mindre än 30 sekunder ingen allvarlig blåstömningsrubbning
- Om > 30 s till flödesmätning
Vad beskrivs?
Tidsmiktion
Konservativ behandling av alla typer av urininkontinens?
- Justera vätskeintag så att dygnsurinmängden blir 1,2-2 liter per dygn
- Se över medicinering
- Behandla ev. UVI
- Bäckenbottentränging/kroppskännedom
- Behandla ev. obstipation och kronisk hosta
- Östrogen vaginalt (lokalt) till postmenopausala kvinnor (vaginal atrofi)
o Symptom: torrhet, sveda, obehag vid samlag, urinläckage, upprepade UVIer
o Östradiol (Vagifem, Oestring), östriol (Ovesterin, Blissel). Aldrig till pat med aromatashämmare - Inkontinenshjälpmedel
- Optimera omgivningsfaktorer
Behandling av ansträngningsinkontinens?
- Bäckenbottenträning
- Viktnedgång vid övervikt
- Ev inkontinensbåge. Tampong eller menskopp kan också funka!
- Kirurgisk behandling av ansträngningsinkontinens
o TVT (Tension free vaginal tape) vanligaste typen, läggs runt urinröret (slyngplastik). Inte så bra vid gammal, överviktig och trängningar. Lite mer konservativa idag med denna (smärta osv som komplikation)
o Parauretral injektion (Bulkamid). Tightar till urinröret med kvaddel. Inte lika bra resultat
Behandling av trängningsinkontinens (ej kirurgi!)?
Steg 1
- Blåsträning med skydd (förläng tiden till miktion, 1h –> 2h osv)
- Bäckenbottenträning
Steg 2 Läkemedel
- Antikolinergika (Tolterodin) påverkar kontraktionen/tömningsfasen (blockerar cetylkolinreceptor), påverkar parasympatikus
o Specifik muskarin-receptorantagonist med selektivitet för urinblåsa
o Dosering: 4 mgx1, gärna till natten
o Biverkningar: muntorrhet, förstoppning, buksmärtor, yrsel, förvirring…
o Effekt efter 3-4 veckors behandling
o Ca 50% blir bra från inkontinens
o Dålig compliance - Symptakikusagonist (Mirabegron, Betmiga) påverkar (fyllnadsfasen (sympatikus))
o Selektiv beta-3-adrenoceptoragonist
o Dosering: 50 mgx1
o Biverkningar: takykardi, illamående
o Kontraindikation: svår obehandlad hypertoni
o Full effekt efter 3-4 veckors behandling
Ytterligare behandlingsalternativ vid trängningsinkontinens
- Steg 3
o Elstimulering: kon i slidan som ger kort submaximal elström och ”nollställer” nervändarna; halvbra
o Blåsinstillation med kondroitinsulfat (Hyacyst®), insterstitiell cystit, inte så bra - Steg 4
o Botoxinjektion i blåsan (förlamar detrusorn, 6-12 månaders effekt)
o Sacral nervstimulering, dyrt men effektivt (görs knappt nu)
o Beror på anatomiska svagheter/skador
o Extremt ovanligt hos kvinnor som inte fött barn (vaginalt)
o Läckage endast vid tryckökning i buken (hopp, löpning, hosta tex)
o Normalt miktionsmönster
o Små läckage
o Kirurgisk behandling möjlig och effektiv, men glöm inte att erbjuda konservativa alternativ (inkontinensbåge, skydd, fysioterapi)
Vad beskrivs?
- Ansträngningsinkontinens
