Ultima Gastro Flashcards
Cos’è l’ernia iatale
La risalita dello stomaco in torace attraverso lo iato esofageo del diaframma
Tipologie di ernia iatale
Tipo 1 da migrazione craniale dello stomaco attraverso l’anello iatale. La forma più comune
Tipo 2 ernia paraesofagea da dislocazione craniale del fondo gastrico. Rappresenta solo il 5% dei
Forma mista tipo 3
Complicanze dell’ernia iatale di tipo 1
Esofagite
Metaplasia cilindrica
Stenosi cicatriziale
Emorragia
Complicanze dell’ernia iatale di tipo 2
Volvolo e strozzamento
Clinica dell’ ernia iatale di tipo 1
nella gran parte dei casi asintomatica ma si può anche manifestare con le manifestazioni del reflusso gastroesofageo e manifestazioni cardiache da stimolazione del pericardio e quindi con tachicardia angina e sincope
Clinica dell’ernia iatale di tipo 2
Non vi sono in genere manifestazioni da reflusso e si può manifestare con dolore retrosternale che diviene però molto violebto nel momento in cui compare il volo
Quando è indicata la terapia chirurgica in caso di ernia iatale
In genere solo nei pazienti sintomatici con accesso dominale o toracico
Tipica triade clinica della perforazione esofagea
Dolore toraco addominale con dispnea e febbre
La perforazione cervicale causa enfisema sottocutaneo
L’eventuale versamento pleurico associato Enrico di amilasi salivare
Ovviamente si può complicare con mediastiniti ad alta mortalità
Reperti rx tipici di perforazione esofagea
Allerlux laterali cervicale si può avere spostamenti in avanti della trachea continuazione del mediastino superiore e pneumomediastino
può essere visibile pneumotorace ho versamento pleurico confermato dal passaggio del mezzo di contrasto idrosolubile nel mediastino
Terapia perforazione dell’esofago cervicale
Solo se presente suppurazione un infiammazione importante si ricorre alla terapia con drenaggio chirurgico del mediastino superiore nutrizione parenterale e antibiotici
Altrimenti si ricorre solo gli antibiotici all’alimentazione parenterale
Evoluzione positiva nel 85% dei casi con tasso di sopravvivenza vicino al 100%
Terapia della perforazione dell’esofago toracico
Solo un 10% può giocare del trattamento non chirurgico dato l’alto rischio di mediastinite
Sotto le 24 ore si ricorre alla struttura primaria con drenaggio antibiotici e nutrizione parenterale totale
passate le 24 ore con lo sviluppo di mediastinite è necessario ricorrere all’esclusione esofagea con esofagostomia o gastrostomia dato che una struttura primaria non si può realizzare a causa dell’alta probabilità di descenza della stessa per la presenza di mediastinite
Terapia perforazione dell’esofago addominale
Sutura più fundoplicatio di nissen
Cos’è la sindrome di mallory-weiss
Quadro di emorragia digestiva superiore con ematemesi e melena da lacerazione della mucosa squamosa cilindrica a causa di vomito molto intenso frequente in soggetti maschi e alcolisti
Veramente serve la terapia chirurgica spesso si tratta con antiemetici o emostasi endoscopica
Cause di pancreatite acuta
La causa più comune è la litiasi biliare
Tra le altre cause abbiamo Alcool Ipercalcemia ipertrigliceridemia Post e rcp Farmaci Autoimmune
Clinica classica della pancreatite acuta
Dolore a Barra
Nausea e vomito
Distensione addominale coniglio paralitico
Ittero da litiasi
Versamento pleurico e atelettasie più comunemente a sinistra
Segni delle pancreatiti gravi
Febbre e shock
Segni delle pancreatiti necrotizzanti
Segno di Cullen ossia colorazione cianotica periombelicale
Segno di grey Turner ossia colorazione cianotica dei fianchi
Criteri per la diagnosi di pancreatite acuta
Servono almeno due dei seguenti tre criteri
Dolore tipico
Amilasi e lipasi 3 volte sopra il normale
Ecografia o TAC compatibile
Reperti di laboratorio pancreatite acuta
Leucocitosi neutrofila
Emoconcentrazione da disidratazione con aumento del terzo spazio
Ipocalcemia da saponificazione intraperitoneale
Possibile aumento di bilirubina e transaminasi
La presenza di amilasi nel liquido ascitico definisce la cosiddetta ascite pancreatica
Cinetica del incremento dell’amilasi
Iniziano ad aumentare da 2 a 12 ore dall’inizio dei sintomi
Pico a 24 ore
Durata dell’incremento fino a 5 giorni
Valori indicativi e valori diagnostici di amilasi sierica per pancreatite
Aumenti dell’amilasi sopra 600 unità internazionali per ml sono indicativi
aumenti dell’amilasi sopra 1000 unità internazionali per ml sono diagnostiche
Va comunque ricordato che è un amilasi normale non esclude la pancreatite e che l’entità dell’incremento delle amilasi non correla con la gravità della pancreatite
Differenza tra amilasi sierica e amilasuria
amilasuria persiste più dell’amilasi mia e quindi può essere utile nel caso in cui l’evoluzione si protragga per diversi giorni
Cinetica della lipasi
Inizio aumentare da 4 a 8 ore dall’inizio dei sintomi
Alpico a 24 ore e persiste in circolo per 14 giorni
Confronto della sensibilità e specificità della lipasi rispetto alla amilasi
La lipasi è più sensibile e specifica dell’amilasi è per questo il marcatore raccomandato per la diagnosi
Un incremento contemporaneo di amilasi e lipasi esclude l’origine salivare o ginecologica dell’amilasi
Quando in caso di pancreatite valori di amilasi e lipasi possono mantenersi normali
In caso di iperlipidemia
Cause non pancreatiche di rialzo dell’amilasi
Insufficienza renale Malattie delle ghiandole salivari Macroamilasemia associata però a ipo amilasuria Ustioni Gravidanza Gravidanza ectopica Epatopatie croniche Tumore del polmone esofago mamme l'ovaio Eccetera
Cos’è la macroamilasemia
Eh oh non ti dà congenita nella quale l’amilasi non viene filtrata dall’urina
Reperti RX pancreatite acuta
ANSA sentinella versamento pleurico e atelettasia
Esami da eseguire in tutti i pazienti con sospetto di pancreatite acuta
L’ecografia perché riesce ad identificare un’eventuale litiasi
Quando va fatta la TAC con mezzo di contrasto in caso di pancreatite acuta
Deve essere effettuata in pazienti che non migliorano a 48-72 ore dal ricovero
La TAC diagnostica ha valore prognostico?
No perché soprattutto se eseguita prima delle 72 ore tende a sottovalutare la gravità del quadro
Risonanza magnetica nella pancreatite acuta è sovrapponibile alla tac?
Sì ma non viene eseguita a causa della scarsa disponibilità
Quando andrebbe effettuata la colangiopancreatografia retrograda
Andrebbe effettuata nelle prime 24 ore solo in pazienti con pancreatite acute litiasiche e colangite acuta concomitante
Classificazione secondo i criteri ed i Atalanta della gravità della pancreatite
Lieve 75% dei casi
Non si hanno segni di insufficienza d’organo complicanze locali
Moderata con complicanze locali o insufficienza d’organo che dura meno di 48 ore
gravi con insufficienza d’organo che persiste per più di 48 ore
Criteri prognostici di ranson al momento del ricovero
Età sopra 55 anni Leucociti sopra 16 Mila Glicemia sopra 200 Got sopra 250 Ldh sopra 350
Criteri prognostici di ranson dopo 48 ore
Riduzione dell'ematocrito del 10% BUn aumentato sopra 5 mg per decilitro Calcio sotto 8 Pressione parziale di ossigeno sotto 60 Deficit di liquidi di almeno 4 litri Acidosi con deficit di basi di almeno quattro mille equiValenti
Criteri tac di balthazar
A pancreas indenne
Bi alterato volume pancreatico
Ci alterato pancreas e tessuto peripancreatico
Di raccolta fluida peripancreatica
E 2 più raccolte fluide gas nel pancreas o nei tessuti intorno
Criteri bisap prognostici della pancreatite acuta
Bun Stato mentale Sirs Età Versamento pleurico
Terapia pancreatite acuta
Fluido terapia intensiva nelle prime 24 ore dando 250-500 ml l’ora e monitorando la pressione venosa centrale nei cardiopatici o nefropatici
Se si prevede un digiuno inferiore ai 7 giorni è possibile evitare la nutrizione artificiale altrimenti se superiore ai 7 giorni si può iniziare la nutrizione artificiale preferibilmente con sondino naso digiunale
Analgesia preferibilmente con buprenorfina e tramadolo che non da ipertono dell’oddi
Gli antibiotici sono in teoria indicati solo in presenza di necrosi infetta.in caso di pancreatite biliare si raccomanda però indipendentemente dal grado di severità l’uso di antibiotici a largo spettro d’azione per trattare la colangite spesso associata a tale forma di pancreatite
Quando si sospetta la pancreatite necrotizzante
Nel momento in cui alla tac oltre il 30% del pancreas e non captanti dalla presenza di zone di parenti ma non funzionante
Quando nell’ambito della pancreatite necrotizzante va sospettata l’infezione
Dopo 7-10 giorni in assenza di miglioramento visto che in genere nei primi giorni la necrosi e non infetta
Cosa è necessario fare in caso di pancreatite necrotizzante infetta
Agoaspirato con ago sottile e guidato e colorazione di gram e coltura
Causa più frequente di morte per pancreatite quando compare
Sepsi che media compare dopo il settimo giorno
Quando compaiono le complicanze locali della pancreatite acuta
Tra la seconda e la quarta settimana
Quando andrebbe sospettata una complicanza locale della pancreatite
Persistenza o ricomparsa di dolore addominale
Aumenti secondari di enzimi pancreatici
Peggioramento della disfunzione organica o sviluppo di sepsi
Caratteristiche ascesso peripancreatico
Comune complicanza che si sviluppa almeno nella metà delle pancreatiti acute interstiziali
Compare nelle prime 48 ore in genere nella borsa omentale è nello spazio pararenale anteriore sinistro
Veramente si infetta e tende a risolversi spontaneamente nelle prime settimane
Complicanza più frequente della pancreatite acuta
Pseudocisti che compare nel 15% dei pazienti
Cos’è la pseudocisti pancreatica
Raccolta di liquido ricco enzimi pancreatici limitata dalle strutture adiacenti
Dove si colloca più spesso la pseudocisti pancreatica
Nella coda pancreatica
Quando è necessario sospettare una pseudocisti
Quando è necessario sospettare una pseudocisti pancreaticaquando una pancreatite non migliora nel giro di una settimana e provoca dolore alla pressione delle strutture vicine
Comune aumento delle amilasi
Possibile evoluzione delle pseudocisti
Il 40% si risolve spontaneamente
E tuttavia possibile anche la rottura la trasformazione in ascessi o l’evoluzione emorragica
Esame diagnostico elettivo pseudocisti
Tac
Quando è necessario trattare le pseudocisti
Nella gran parte dei casi basta la terapia conservativa
Attualmente la terapia di drenaggio si fa solamente nei pazienti sintomatici
Procedure chirurgiche nella pseudocisti pancreatica
per via endoscopica si può realizzare una puntura e lasciare un drenaggio che mette in comunicazione la cisti col tratto intestinale
se questa procedura non è fattibile si può preparare una puntura percutanea guidata da ecografia o tac
in ultima istanza si effettuano derivazione cistogastrostomia cistodigiunostomia oci studiano stomia
Cos’è lo pseudo aneurisma
In genere interessa l’arteria splenica e si colloca sopra la pseudocistico le raccolte di liquidi
Come esordisce chimicamente lo pseudo aneurisma
Come una emorragia alta senza causa apparente
Caratteristiche della ascite pancreatica
Ascite essudativa con amilasi sopra 1000
Cause di ascite
la causa più comune è la rottura di una pseudocisti mentre la seconda causa più comune è la rottura del Dotto pancreatico principale
Terapia ascite pancreatica
Somatostatina per inibire la secrezione pancreatica e paracentesi evacuativa
Definizione pancreatite cronica
infiammazione cronica del pancreas che dà origine a un sovvertimento progressivo ed irreversibile dell’ anatomia dell’organo con compromissione della funzione esocrina ed endocrina
Principale causa di pancreatite cronica
Alcol che determina rallentamento intracanalicolare precipitazione proteica dilatazione dei dotti fibrosi e calcificazione di aggregati proteici
Altre cause di pancreatite cronica
Tabagismo che ha un’importanza pari all’alcol
pancreatite tropicale presente nella popolazione giovane dei paesi in via di sviluppo è associata a diete ipoproteiche E ricche in cassava
pancreatite ereditaria da mutazione del gene del tripsinogeno e correlato ad alto rischio di carcinoma pancreatico
Fibrosi cistica
Pancreatite autoimmune e forme idiopatiche
Caratteristiche del dolore della pancreatite cronica
Manifestazione più comune
Dolore epigastrico irradiato agli ipocondrio e alla schiena che diminuisce assumendo la postura genupettorale ed aumenta con l’assunzione di alcool o alimenti
Richiede spesso analgesici potenti
Col tempo diminuisce di intensità per distruzione della ghiandola
Quando compare diarrea nella pancreatite cronica
Quando si ha la distruzione di almeno il 90% del tessuto pancreatico
Caratteristiche del malassorbimento da pancreatite cronica
Il malassorbimento di carboidrati e poco frequente perché l’amilasi salivare sostituisce quella pancreatica
I deficit di vitamine liposolubili sono rari
Quando compare il diabete e sue caratteristiche nella pancreatite cronica
Comparin stati molto avanzati
la chetoacidosi è rara invece è frequente il rischio di ipoglicemie a causa della concomitante riduzione di glucagone
Triade classica della pancreatite cronica è sua prevalenza
Steatorrea diabete e calcificazioni
Si ha solo nel 30% dei casi
Indagini diagnostiche di riferimento per la diagnosi di pancreatite cronica
Risonanza magnetica pancreatica con o meno colangio risonanza con gadolinio
Ecoendoscopia
Sono le due tecniche Gold standard per la diagnosi
I reperti tipici sono le ostruzioni totali e la presenza di calcificazioni inoltre con la risonanza magnetica si può fare un’analisi semiquantitativa della funzione pancreatica con l’iniezione di secretina
Quando gli esami funzionali pancreatici sono alterati nella pancreatite cronica
Quando oltre il 90% del parenchima pancreatico e non funzionante
Valori di tripsinogeno nella pancreatite cronica
La diminuzione di tripsinogeno sirico è fortemente indicativa di insufficienza pancreatica esocrina
Versamenti nella pancreatite cronica
nell’ambito della pancreatite cronica si possono avere versamenti pleurici ma anche pericardici o peritoneali che sono ricchi di amilasi
Dipendono da fistole pancreatiche che coincidono con la riacutizzazione di una pancreatite cronica
Terapia dei versamenti della pancreatite cronica
Si può fare terapia medica con analoghi della somatostatina nei casi refrattari si può ricorrere alla chirurgia rega localizzazione della fistola
Conseguenze sul coledoco intrapancreatico della pancreatite cronica
Si può avere fibrosi dello stesso con episodi di dolore addominale di ittero ed episodi di colangite acuta
La stenosi del coledoco non viene trattata si può avere anche l’evoluzione verso una cirrosi biliare secondaria
Altre conseguenze della pancreatite cronica
Emorragia gastrointestinale da fistola pancreatica
ostruzione duodenale anche se la pancreatite cronica è una causa rar
Dipendenza da oppioidi
Tumore del pancreas
Trombosi della vena splenica
Segni di trombosi della vena splenica
Varici gastro esofagee da ipertensione splenica che possono sanguinare
Splenomegalia
Terapia della trombosi della vena splenica
Splenectomia
Terapia medica della pancreatite cronica
Alcol e tabacco
Enzimi pancreatici quando compare insufficienza pancreatica
Terapia del dolore. In Italia per la prevenzione del dolore si somministrano antiossidanti orali si può anche effettuare la alcolizzazione del plesso celiaco mediante puntura ecoguidata
A causa della steatorrea si diminuiscono i lipidi e si aumentano le concentrazioni di trigliceridi a catena media
Terapia del diabete
Indicazioni alla terapia chirurgica della pancreatite cronica
Dolore intrattabile
Ittero o colestasi
Pseudocisti ascite o fistola che non si risolvono
Da ricordare che la pancreatite cronica è la principale causa di pseudocisti pancreatiche si possono sviluppare durante i vari episodi di riacutizzazione
Cos’è la tecnica di pueston
Tecnica di derivazione del Dotto di wirsung con lo scopo di ridurre la pressione sul dotto stesso per diminuire il dolore è una tecnica più facile e sicura delle resezioni
Ruolo della ercp nella pancreatite cronica
Nelle stenosi uniche corte prossimali del wirsung si può inserire una protesi per via endoscopica
Nei rari casi di interessamento esclusiva dello sfintere di oddi si esegue la sfintere ectomia
Caratteristiche della pancreatite autoimmune
forma di pancreatite caratterizzata da infiltrato linfoplasmacellulare il fibrosi con eccellente risposta ai corticosteroidi
Caratteristiche della pancreatite autoimmune di tipo 1
È più comune negli uomini e si caratterizza per un notevole aumento delle igg4 plasmatiche
si associa a malattie infiammatorie croniche ma anche ad altre malattie autoimmuni come sjogren. Risponde corticosteroidi ma spesso recidiva
Caratteristiche della pancreatite autoimmune di tipo 2
A uguali incidenza negli uomini e nelle donne non si associa ad incremento delle igg4 e si associa più comunemente alle malattie infiammatorie croniche intestinali
Risponde corticosteroidi e la recidiva Ferrara
Principale manifestazione clinica della pancreatite autoimmune
Ittero ostruttivo
Aspetto TAC risonanza magnetica della pancreatite autoimmune
Ingrandimento a salsiccia della ghiandola con alone periferico ipodenso ed enhancement ritardato
Allora è difficile distinguerlo da un carcinoma
