Cirrosi Flashcards
Definizione anatomo patologica di cirrosi epatica
Patologia caratterizzata dalla presenza di noduli di rigenerazioni avvolti da fibrosi che alterano la circolazione intraepatica
Causa in Italia più comune di cirrosi epatica
Infezioni virali
Differenza tra cirrosi compensata e cirrosi scompensata
Il paziente cirrotico compensato è asintomatico
Esami di laboratorio nella cirrosi
+Ipoalbuminemia da ridotta sintesi epatica
+ipergammaglobulinemia policlonale da penetrazione antigenica nella circolazione sistemica attraverso shunt porto sistemici
+Pancitopenia da ipersplenismo
+Anemia
+Allungamento del tempo di protrombina
+Aumento delle transaminasi fosfatasi alcalina gamma GT e bilirubina
+ipokaliemia
+Alterato metabolismo dei carboidrati con insulino resistenza. in fase avanzata ipoglicemia da ridotta gluconeogenesi epatica iperinsulinemia e resistenza al glucagone
+Colesterolo ridotto con blocco della sintesi tranne che nelle cirrosi biliari
Da cosa dipende l’ipokaliemia nella cirrosi epatica
Da iperaldosteronismo secondario da sequestro di liquidi nel terzo spazio
Valori al FibroScan che lasciano ipotizzare una cirrosi epatica
Soprav15 kPa
Come si effettua la diagnosi di cirrosi epatica
Basta in genere la clinica gli esami di laboratorio e l’ecografia
la biopsia di norma si effettua solo nelle condizioni nelle quali la causa rimane sconosciuta
Cosa considera il punteggio child
Ascite Encefalopatia Bilirubina totale Inr Albumina
Causa frequente di peggioramento repentino della funzionalità epatica nel cirrotico
Infezioni
Cosa è necessario tenere in considerazione quando si fa terapia antibiotica nel paziente cirrotico
L:’ipoalbuminemia è l’ascite possono tirare la biodisponibilità dei farmaci
Farmaci da evitare in ambito nosocomiale nei cirrotici
Chinoloni e cefalosporine
Farmaci da utilizzare nei pazienti cirrotici
Beta lattamici inibitori delle beta-lattamasi in contesti a basso intermedia prevalenza di Ceppi esbl
Farmaci da utilizzare in caso di ambienti ad alta prevalenza di Ceppi esbl
Carbapenemi
Definizione di ipertensione portale
Differenza di pressione tra vena porta e vena cava inferiore pari o superiore a 6 mm di mercurio
Quando si sviluppano varici
Quando il gradiente di pressione venosa epatica supera i 10 mm di mercurio
Quando si parla di ipertensione portale clinicamente significativa
Quando il gradiente supera i 12 mm di mercurio con alto rischio di sanguinamento delle varici
Come può essere misurata la pressione portale
Direttamente per via percutanea o indirettamente per via transgiugulare
Valori di riferimento nella misurazione della pressione portale per via transgiugulare
La pressione sovraepatica libera equivale alla pressione nella vena cava
la pressione sovraepatica occludente equivale alla sinusoidale è di norma è un millimetro di mercurio inferiore a quella portale
Come sono i valori di pressione nel ipertensione sinusoidale
La pressione portale e ovviamente aumentata
La pressione occludente è aumentata
La pressione sopra portale è normale
Valori di pressione nell’ipertensione presinusoidale
La pressione portale aumentata
Pressione sinusoidale e pressione nella cava normali
Valori pressori nel ipertensione post sinusoidale
La pressione totale la sinusoidale e la cavale sono tutte aumentate
Condizioni che favoriscono la rottura delle varici
Gradiente portale sopra 12
Elevato diametro della varice
Scarso spessore della parete della varice
Alto child
In quale percentuale di pazienti sono presenti varici momento della diagnosi
50%
Cosa è necessario fare in tutti i pazienti con nuova diagnosi di cirrosi epatica
Gastroscopia che va ripetuta ogni 2-3 anni mentre va fatta ogni anno nei pazienti scompensati
È più grave il sanguinamento da varici esofagee o da varici gastriche
Da varici gastriche anche se queste sono meno frequenti
Ogni quanto deve essere fatta la gastroscopia nel paziente senza varici con danno epatico attivo
Ogni due anni
Ogni quanto deve essere fatta la gastroscopia nei pazienti compensati con piccole varici e danno epatico attivo
Ogni anno
Ogni quanto va fatta la gastroscopia nei pazienti compensati senza varici con danno epatico attivo e senza comorbidità
Ogni tre anni
Terapia farmacologica per la profilassi dell’emorragia da varici
Uso di beta bloccanti non selettivi in particolare propranololo e nadololo
Cosa è necessario fare prima di dare i beta bloccanti non selettivi
Stimare il gradiente pressorio
Obiettivo della terapia con betabloccanti non selettivi
Ridurre il gradiente pressorio del 20% o portarlo sotto 12 mm di mercurio
Come deve essere gestita la terapia con beta bloccanti
Si iniziò a dosi basse e poi si aumenta portando al massimo la frequenza cardiaca 55
Quando viene effettuata la legatura endoscopica con fasce elastiche a scopo profilattico
solamente quando la terapia con beta bloccanti non è tollerata in quanto si tratta di una procedura con maggior morbilità e mortalità
Come si effettua la legatura endoscopica
Si fanno delle sessioni di legatura che vengono ripetute di 3 settimane fino a dimostrare l’eradicazione delle varici. In seguito si fanno dei controlli di follow up
Misure generali del trattamento del sanguinamento da varici esofagee
Assicurare la pervietà delle vie aeree
Ripristino della volemia con cristalloidi. Le mazze andrebbero date per valori di emoglobina sotto 7 e sotto 8 nei pazienti anziani o con patologie cardiovascolari ricordando però che l’emoglobina non riflette l’entità della perdita ematica fino a 72 ore
Inibitori di pompa protonica per via endovenosa
Procedure specifiche nel caso di sanguinamento da varici esofagee
Uso di farmaci vasoattivi
Profilassi antibiotica
Terapia endoscopica entro 12 ore
Quali sono i farmaci vasoattivi usati nell’ emorragia da varici esofagee e come agiscono
Si usano somatostatina e terlipressina che sono vasocostrittori splancnici
Quanto dura la terapia con vasocostrittori
Da 2 a 5 giorni
Farmaci utilizzati per la profilassi antibiotica
Norfloxacina o ceftriaxone endovena per 5 giorni
Tecnica endoscopica direzione
Si effettua la legatura con fascie. solo nel caso in cui la legatura con fascia non si è efficace si usa la scleroterapia che quindi è sempre di seconda scelta
Cosa è necessario fare in caso di recidiva nonostante tali misure
Se si ha un’emorragia minore si effettua una seconda endoscopia e/o si intensifica il trattamento vasoattivo raddoppiando il dosaggio
Nel caso di emorragia Maggiore invece la scelta principale ricade sulla tips. La sonda di sengstaken attualmente si usa solo nelle forme ritrattare e come terapia ponte per il rischio di complicanze come ulcera e rottura esofagea
Derivazioni chirurgiche
Tra quelle più utilizzate abbiamo la splenorenale distale di Warren.
attualmente si usa solamente nei pazienti child A e B nei quali la tips non è utilizzabile
Profilassi secondaria dell’emorragia varicosa
Attualmente si ricorre alla legatura endoscopica associata ai beta bloccanti
se non si possono utilizzare betabloccanti si fa solo legatura
se non è fattibile la legatura i betabloccanti si associano ai nitrati in modo particolare isosorbide mononitrato
In caso di fallimento tips
Dove si collocano le varici gastriche
Al fondo dello stomaco e attorno al cardias
Qual è la terapia direzione delle varici gastriche
Iniezione endoscopica di cianoacrilato che polimerizza il contatto col sangue.
il cianoacrilato tuttavia puoi memorizzare diversi parte dell’organismo compreso il sistema nervoso centrale e i polmoni
Cosa è necessario fare in caso di varici gastriche che non rispondono all’endoscopia
Basta il fallimento di una singola endoscopia per indurre l’esecuzione della tips precoce
Quando l’ascite diviene clinicamente rilevabile
Quando supera il litro e mezzo
Quando si parla di ascite sotto tensione
Quando supera i 5 litri potendo determinare compromissione respiratoria ed emodinamica
Quando l’ecografia riesce a rilevare ascite
Quando è pari almeno a 15 ml
L’ecografia è l’esame diagnostico più sensibile
Aspetto del liquido ascitico
Il liquido ascitico è di norma trasparente e leggermente giallastro
opaco e torbido per la presenza di neutrofili
Ematico per paracentesi traumatica ed epatocarcinoma
Chiloso per lesione del dotto toracico o per cirrosi di lunga durata e neoplasie specie linfomi
Verde per pazienti con iperbilirubinemia
Marroni in caso di perforazione biliare
Conta cellulare nella shite
Nella scire’ cirrotica senza complicanze il numero di leucociti in genere è inferiore a 500 cellule per millimetro cubico
Il numero di polimorfonucleati è inferiore a 250
nella tubercolotica e nella carcinomatosi peritoneale la conta leucocitaria e spesso elevata ma con predominio di linfociti
Cos’è il gradiente di albumina
È la differenza tra l’albumina plasmatica e la albumina nel liquido ascitico
Com’è il gradiente di albumina nella cirrosi
Sopra 1,1 grammi per decilitro. È il tipico gradiente dell’ipertensione portale
Cause di ascite a basso gradiente
Carcinomatosi peritoneale Tubercolosi peritoneale Ascite pancreatica Ipotiroidismo Mesotelioma Sindrome nefrosica
Trattamento di base dell’ascite
Riposo a letto
Limitazione del consumo di sale
No limitazione consumo di liquidi
Una diuresi efficace si riesce ad ottenere il 85% dei pazienti. Se fallisce si utilizzano i diuretici
Diuretici di scelta nel trattamento della ascite
Spironolattone e amiloride
Solo se non sono efficaci si aggiunge furosemide. L’associazione più efficace è spironolattone più furosemide. Bari guardato che i diuretici dell’ansa non si devono usare in monoterapia
Come vengono dosati i diuretici E qual è l’obiettivo terapeutico
il dosaggio viene alzato progressivamente portando lo spironolattone al massimo a 400 mg al giorno e la furosemide al massimo A 160 mg
l’obiettivo è quello di ottenere la perdita di mezzo chilo di peso al giorno nel paziente senza edemi 1 kg nel paziente con edemi
Terapia dell’ascite refrattaria
Paracentesi ripetute con ripristino endovenoso di albumina
Terapia dell’ascite refrattaria
Nell’asvite refrattaria si può considerare l’opportunità di impiantare una tips bilanciando benefici e effetti collaterali
Farmaci controindicati in pazienti con cirrosi ed ascite
Fans perché riducono l’escrezione di sodio urinario e possono indurre ascite refrattaria
Cos’è la peritonite batterica spontanea
Infezione spontanea di liquido ascitico che compare in soggetti cirrotici con ascite senza evidenza di focolaio infettivo
Clinica della peritonite batterica spontanea
O presentarsi in maniera quasi asintomatica
Talora si presenta con febbre ascite e dolore addominale ricordando che in genere l’ascite non si associa al dolore addominale. Si può anche avere io encefalopatia e alterazioni della funzionalità renale o deterioramento clinico non spiegato
Principali fattori di rischio di sviluppo di peritonite batterica spontanea
Bilirubina sopra 3,2
Piastrinopenia
Bassi livelli proteici nel liquido ascitico
Child sopra b9
Meld sopra 19
Conta linfocitaria inferiore a 900
Utilizzo prolungato di inibitori di pompa protonica
Diagnosi di conferma peritonite batterica spontanea
Piu di 250 polimorfonucleati per millimetro cubico nel liquido ascitico
Basso contenuto proteico
Colorazione di gram positiva solo nel 25% dei casi
La diagnosi di conferma e la cultura che però è positiva solo nella metà dei casi
Batteri più spesso isolati nella peritonite batterica spontanea
Al primo posto abbiamo Escherichia coli
Seguono pneumococco e klebsiella
Durata della terapia antibiotica nella peritonite batterica spontanea
Inizia subito dopo la diagnosi e si continua 48 ore dopo la conferma mediante paracentesi che i polimorfonucleati sono scesi sotto 250
Farmaco di scelta peritonite batterica spontanea
Ceftriaxone o cefotaxime
alla terapia antibiotica si associa l’albumina indovina in quanto riduce l’incidenza di insufficienza renale e migliora la sopravvivenza
Come si fa la profilassi secondaria della peritonite batterica spontanea
Sì da norfloxacina a tempo indeterminato
Quando è indicata la profilassi primaria della peritonite batterica spontanea
Pazienti con emorragia digestiva per 5 giorni. Si fa profilassi con norfloxacina orale o ci sono endovina
Pazienti con ascite e proteine sotto 15 grammi per litro nel liquido ascitico oltre a patologia avanzata (iperbilirubinemia iponatremia o insufficienza renale). Sì da norfloxacina a tempo indeterminato
Complicanze della peritonite batterica spontanea
Insufficienza renale nel 30% dei casi
Ileo
Emorragia digestiva shock
Cos’è la sindrome epatorenale
Complicanza grave di pazienti con cirrosi ed ascite che si verifica nel 10% dei pazienti con cirrosi avanzata
È un insufficienza renale funzionale da vasocostrizione renale
Possibili fattori scatenanti della sindrome epatorenale
la causa più comune è la peritonite batterica spontanea, ma si può avere anche per infezione diuretici, paracentesi copiosa senza ripristino dell’albumina, emorragia, diarrea, epatite alcolica acuta
Fisiopatologia della sindrome epatorenale
Nell’ipertensione portale sia una significativa vasodilatazione splancnica che causa significativo aumento dell’attivazione del sistema renina angiotensina del sistema simpatico e rilascio di ormone anti diuretico
Com’è la diagnosi di sindrome epatorenale
È sempre una diagnosi di esclusione
Diagnosi differenziali che si impongono nella sindrome epatorenale
È necessario escludere un’insufficienza perirenale ti risponde in genere alla somministrazione di liquidi
vai scusa l’insufficienza renale parenchimatosa che a differenza della epatorenale ha un sedimento urinario anomalo e un’ecografia anomale
Escluso l’uso di farmaci nefrotossici come fans e diuretici
Terapia della sindrome epatorenale
Correggere i fattori scatenanti
Terlipressina e albumina sono la terapia iniziale
in casi refrattari si ricorre alla tips anche se non dà risultati paragonabili a quelli della ascite o delle emorragia digestiva
Cos’è l’encefalopatia epatica
Sindrome neuropsichiatrica che consiste in alterazione di coscienza comportamento personalità ed asterixis in pazienti con epatopatia grave acuta o cronica
Gradi dell’encefalopatia epatica
Grado 1 euforia a depressione lieve confusione disartria e disturbi del sonno
grado 2 asterischi sopore confusione moderata alterazione del comportamento
Grado 3 obnubilazione eloquio incomprensibile e spesso agitazione psicomotoria
Grado 4koma
Fattori scatenanti l’encefalopatia epatica
Sovraccarico di sostanze azotate
Alterazioni elettrolitiche
Farmaci
Infezioni
Condizioni che possono causare sovraccarico di sostanze azotate
Emorragia digestiva
Stipsi
Eccessivo consumo di proteine
Farmaci che spesso scatenano encefalopatia epatica
Psicotropi e diuretici
Diagnosi encefalopatia epatica
La diagnosi clinica
talora elettroencefalogramma mette in evidenza compromissione diffusa delle onde lente ed alti voltaggi
Terapia dell’ encefalopatia epatica
Lattulosio e lattitolo
Rifaximina
Somministrazione endovenosa di aminoacidi a catena ramificata
Antibiotico di riferimento nelle cefalopatia epatica
Rifaximina
Caratteristiche della gastropatia da ipertensione portale
Si caratterizza per ectasie vascolari diffuse della mucosa gastrica da ipertensione portale con aspetto iperemico soprattutto a livello antrale e nei casi gravi stomaco ad anguria
Clinica gastropatia da ipertensione portale
Anemia cronica ho episodi di emorragia digestiva alta anche se più lievi da quelli scatenati da varici
Terapia della gastropatia da ipertensione portale
Beta bloccanti che riducono la necessità di trasfusioni
in casi gravi è necessaria la terapia endoscopica bruciando la mucosa colpita con quotazione ad argon
In casi di insuccesso terapeutico antrectomia
