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Gastroenterologia+ > Cirrosi > Flashcards

Cirrosi Flashcards

1
Q

Definizione anatomo patologica di cirrosi epatica

A

Patologia caratterizzata dalla presenza di noduli di rigenerazioni avvolti da fibrosi che alterano la circolazione intraepatica

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Q

Causa in Italia più comune di cirrosi epatica

A

Infezioni virali

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3
Q

Differenza tra cirrosi compensata e cirrosi scompensata

A

Il paziente cirrotico compensato è asintomatico

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4
Q

Esami di laboratorio nella cirrosi

A

+Ipoalbuminemia da ridotta sintesi epatica
+ipergammaglobulinemia policlonale da penetrazione antigenica nella circolazione sistemica attraverso shunt porto sistemici
+Pancitopenia da ipersplenismo
+Anemia
+Allungamento del tempo di protrombina
+Aumento delle transaminasi fosfatasi alcalina gamma GT e bilirubina
+ipokaliemia
+Alterato metabolismo dei carboidrati con insulino resistenza. in fase avanzata ipoglicemia da ridotta gluconeogenesi epatica iperinsulinemia e resistenza al glucagone
+Colesterolo ridotto con blocco della sintesi tranne che nelle cirrosi biliari

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5
Q

Da cosa dipende l’ipokaliemia nella cirrosi epatica

A

Da iperaldosteronismo secondario da sequestro di liquidi nel terzo spazio

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6
Q

Valori al FibroScan che lasciano ipotizzare una cirrosi epatica

A

Soprav15 kPa

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7
Q

Come si effettua la diagnosi di cirrosi epatica

A

Basta in genere la clinica gli esami di laboratorio e l’ecografia
la biopsia di norma si effettua solo nelle condizioni nelle quali la causa rimane sconosciuta

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8
Q

Cosa considera il punteggio child

A 
Ascite
Encefalopatia
Bilirubina totale
Inr
Albumina
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9
Q

Causa frequente di peggioramento repentino della funzionalità epatica nel cirrotico

A

Infezioni

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10
Q

Cosa è necessario tenere in considerazione quando si fa terapia antibiotica nel paziente cirrotico

A

L:’ipoalbuminemia è l’ascite possono tirare la biodisponibilità dei farmaci

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11
Q

Farmaci da evitare in ambito nosocomiale nei cirrotici

A

Chinoloni e cefalosporine

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12
Q

Farmaci da utilizzare nei pazienti cirrotici

A

Beta lattamici inibitori delle beta-lattamasi in contesti a basso intermedia prevalenza di Ceppi esbl

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13
Q

Farmaci da utilizzare in caso di ambienti ad alta prevalenza di Ceppi esbl

A

Carbapenemi

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14
Q

Definizione di ipertensione portale

A

Differenza di pressione tra vena porta e vena cava inferiore pari o superiore a 6 mm di mercurio

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15
Q

Quando si sviluppano varici

A

Quando il gradiente di pressione venosa epatica supera i 10 mm di mercurio

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16
Q

Quando si parla di ipertensione portale clinicamente significativa

A

Quando il gradiente supera i 12 mm di mercurio con alto rischio di sanguinamento delle varici

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17
Q

Come può essere misurata la pressione portale

A

Direttamente per via percutanea o indirettamente per via transgiugulare

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18
Q

Valori di riferimento nella misurazione della pressione portale per via transgiugulare

A

La pressione sovraepatica libera equivale alla pressione nella vena cava

la pressione sovraepatica occludente equivale alla sinusoidale è di norma è un millimetro di mercurio inferiore a quella portale

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19
Q

Come sono i valori di pressione nel ipertensione sinusoidale

A

La pressione portale e ovviamente aumentata
La pressione occludente è aumentata
La pressione sopra portale è normale

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20
Q

Valori di pressione nell’ipertensione presinusoidale

A

La pressione portale aumentata

Pressione sinusoidale e pressione nella cava normali

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21
Q

Valori pressori nel ipertensione post sinusoidale

A

La pressione totale la sinusoidale e la cavale sono tutte aumentate

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22
Q

Condizioni che favoriscono la rottura delle varici

A

Gradiente portale sopra 12
Elevato diametro della varice
Scarso spessore della parete della varice

Alto child

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23
Q

In quale percentuale di pazienti sono presenti varici momento della diagnosi

A

50%

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24
Q

Cosa è necessario fare in tutti i pazienti con nuova diagnosi di cirrosi epatica

A

Gastroscopia che va ripetuta ogni 2-3 anni mentre va fatta ogni anno nei pazienti scompensati

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25
È più grave il sanguinamento da varici esofagee o da varici gastriche
Da varici gastriche anche se queste sono meno frequenti
26
Ogni quanto deve essere fatta la gastroscopia nel paziente senza varici con danno epatico attivo
Ogni due anni
27
Ogni quanto deve essere fatta la gastroscopia nei pazienti compensati con piccole varici e danno epatico attivo
Ogni anno
28
Ogni quanto va fatta la gastroscopia nei pazienti compensati senza varici con danno epatico attivo e senza comorbidità
Ogni tre anni
29
Terapia farmacologica per la profilassi dell'emorragia da varici
Uso di beta bloccanti non selettivi in particolare propranololo e nadololo
30
Cosa è necessario fare prima di dare i beta bloccanti non selettivi
Stimare il gradiente pressorio
31
Obiettivo della terapia con betabloccanti non selettivi
Ridurre il gradiente pressorio del 20% o portarlo sotto 12 mm di mercurio
32
Come deve essere gestita la terapia con beta bloccanti
Si iniziò a dosi basse e poi si aumenta portando al massimo la frequenza cardiaca 55
33
Quando viene effettuata la legatura endoscopica con fasce elastiche a scopo profilattico
solamente quando la terapia con beta bloccanti non è tollerata in quanto si tratta di una procedura con maggior morbilità e mortalità
34
Come si effettua la legatura endoscopica
Si fanno delle sessioni di legatura che vengono ripetute di 3 settimane fino a dimostrare l'eradicazione delle varici. In seguito si fanno dei controlli di follow up
35
Misure generali del trattamento del sanguinamento da varici esofagee
Assicurare la pervietà delle vie aeree Ripristino della volemia con cristalloidi. Le mazze andrebbero date per valori di emoglobina sotto 7 e sotto 8 nei pazienti anziani o con patologie cardiovascolari ricordando però che l'emoglobina non riflette l'entità della perdita ematica fino a 72 ore Inibitori di pompa protonica per via endovenosa
36
Procedure specifiche nel caso di sanguinamento da varici esofagee
Uso di farmaci vasoattivi Profilassi antibiotica Terapia endoscopica entro 12 ore
37
Quali sono i farmaci vasoattivi usati nell' emorragia da varici esofagee e come agiscono
Si usano somatostatina e terlipressina che sono vasocostrittori splancnici
38
Quanto dura la terapia con vasocostrittori
Da 2 a 5 giorni
39
Farmaci utilizzati per la profilassi antibiotica
Norfloxacina o ceftriaxone endovena per 5 giorni
40
Tecnica endoscopica direzione
Si effettua la legatura con fascie. solo nel caso in cui la legatura con fascia non si è efficace si usa la scleroterapia che quindi è sempre di seconda scelta
41
Cosa è necessario fare in caso di recidiva nonostante tali misure
Se si ha un'emorragia minore si effettua una seconda endoscopia e/o si intensifica il trattamento vasoattivo raddoppiando il dosaggio Nel caso di emorragia Maggiore invece la scelta principale ricade sulla tips. La sonda di sengstaken attualmente si usa solo nelle forme ritrattare e come terapia ponte per il rischio di complicanze come ulcera e rottura esofagea
42
Derivazioni chirurgiche
Tra quelle più utilizzate abbiamo la splenorenale distale di Warren. attualmente si usa solamente nei pazienti child A e B nei quali la tips non è utilizzabile
43
Profilassi secondaria dell'emorragia varicosa
Attualmente si ricorre alla legatura endoscopica associata ai beta bloccanti se non si possono utilizzare betabloccanti si fa solo legatura se non è fattibile la legatura i betabloccanti si associano ai nitrati in modo particolare isosorbide mononitrato In caso di fallimento tips
44
Dove si collocano le varici gastriche
Al fondo dello stomaco e attorno al cardias
45
Qual è la terapia direzione delle varici gastriche
Iniezione endoscopica di cianoacrilato che polimerizza il contatto col sangue. il cianoacrilato tuttavia puoi memorizzare diversi parte dell'organismo compreso il sistema nervoso centrale e i polmoni
46
Cosa è necessario fare in caso di varici gastriche che non rispondono all'endoscopia
Basta il fallimento di una singola endoscopia per indurre l'esecuzione della tips precoce
47
Quando l'ascite diviene clinicamente rilevabile
Quando supera il litro e mezzo
48
Quando si parla di ascite sotto tensione
Quando supera i 5 litri potendo determinare compromissione respiratoria ed emodinamica
49
Quando l'ecografia riesce a rilevare ascite
Quando è pari almeno a 15 ml | L'ecografia è l'esame diagnostico più sensibile
50
Aspetto del liquido ascitico
Il liquido ascitico è di norma trasparente e leggermente giallastro opaco e torbido per la presenza di neutrofili Ematico per paracentesi traumatica ed epatocarcinoma Chiloso per lesione del dotto toracico o per cirrosi di lunga durata e neoplasie specie linfomi Verde per pazienti con iperbilirubinemia Marroni in caso di perforazione biliare
51
Conta cellulare nella shite
Nella scire' cirrotica senza complicanze il numero di leucociti in genere è inferiore a 500 cellule per millimetro cubico Il numero di polimorfonucleati è inferiore a 250 nella tubercolotica e nella carcinomatosi peritoneale la conta leucocitaria e spesso elevata ma con predominio di linfociti
52
Cos'è il gradiente di albumina
È la differenza tra l'albumina plasmatica e la albumina nel liquido ascitico
53
Com'è il gradiente di albumina nella cirrosi
Sopra 1,1 grammi per decilitro. È il tipico gradiente dell'ipertensione portale
54
Cause di ascite a basso gradiente
``` Carcinomatosi peritoneale Tubercolosi peritoneale Ascite pancreatica Ipotiroidismo Mesotelioma Sindrome nefrosica ```
55
Trattamento di base dell'ascite
Riposo a letto Limitazione del consumo di sale No limitazione consumo di liquidi Una diuresi efficace si riesce ad ottenere il 85% dei pazienti. Se fallisce si utilizzano i diuretici
56
Diuretici di scelta nel trattamento della ascite
Spironolattone e amiloride Solo se non sono efficaci si aggiunge furosemide. L'associazione più efficace è spironolattone più furosemide. Bari guardato che i diuretici dell'ansa non si devono usare in monoterapia
57
Come vengono dosati i diuretici E qual è l'obiettivo terapeutico
il dosaggio viene alzato progressivamente portando lo spironolattone al massimo a 400 mg al giorno e la furosemide al massimo A 160 mg l'obiettivo è quello di ottenere la perdita di mezzo chilo di peso al giorno nel paziente senza edemi 1 kg nel paziente con edemi
58
Terapia dell'ascite refrattaria
Paracentesi ripetute con ripristino endovenoso di albumina
59
Terapia dell'ascite refrattaria
Nell'asvite refrattaria si può considerare l'opportunità di impiantare una tips bilanciando benefici e effetti collaterali
60
Farmaci controindicati in pazienti con cirrosi ed ascite
Fans perché riducono l'escrezione di sodio urinario e possono indurre ascite refrattaria
61
Cos'è la peritonite batterica spontanea
Infezione spontanea di liquido ascitico che compare in soggetti cirrotici con ascite senza evidenza di focolaio infettivo
62
Clinica della peritonite batterica spontanea
O presentarsi in maniera quasi asintomatica Talora si presenta con febbre ascite e dolore addominale ricordando che in genere l'ascite non si associa al dolore addominale. Si può anche avere io encefalopatia e alterazioni della funzionalità renale o deterioramento clinico non spiegato
63
Principali fattori di rischio di sviluppo di peritonite batterica spontanea
Bilirubina sopra 3,2 Piastrinopenia Bassi livelli proteici nel liquido ascitico Child sopra b9 Meld sopra 19 Conta linfocitaria inferiore a 900 Utilizzo prolungato di inibitori di pompa protonica
64
Diagnosi di conferma peritonite batterica spontanea
Piu di 250 polimorfonucleati per millimetro cubico nel liquido ascitico Basso contenuto proteico Colorazione di gram positiva solo nel 25% dei casi La diagnosi di conferma e la cultura che però è positiva solo nella metà dei casi
65
Batteri più spesso isolati nella peritonite batterica spontanea
Al primo posto abbiamo Escherichia coli | Seguono pneumococco e klebsiella
66
Durata della terapia antibiotica nella peritonite batterica spontanea
Inizia subito dopo la diagnosi e si continua 48 ore dopo la conferma mediante paracentesi che i polimorfonucleati sono scesi sotto 250
67
Farmaco di scelta peritonite batterica spontanea
Ceftriaxone o cefotaxime alla terapia antibiotica si associa l'albumina indovina in quanto riduce l'incidenza di insufficienza renale e migliora la sopravvivenza
68
Come si fa la profilassi secondaria della peritonite batterica spontanea
Sì da norfloxacina a tempo indeterminato
69
Quando è indicata la profilassi primaria della peritonite batterica spontanea
Pazienti con emorragia digestiva per 5 giorni. Si fa profilassi con norfloxacina orale o ci sono endovina Pazienti con ascite e proteine sotto 15 grammi per litro nel liquido ascitico oltre a patologia avanzata (iperbilirubinemia iponatremia o insufficienza renale). Sì da norfloxacina a tempo indeterminato
70
Complicanze della peritonite batterica spontanea
Insufficienza renale nel 30% dei casi Ileo Emorragia digestiva shock
71
Cos'è la sindrome epatorenale
Complicanza grave di pazienti con cirrosi ed ascite che si verifica nel 10% dei pazienti con cirrosi avanzata È un insufficienza renale funzionale da vasocostrizione renale
72
Possibili fattori scatenanti della sindrome epatorenale
la causa più comune è la peritonite batterica spontanea, ma si può avere anche per infezione diuretici, paracentesi copiosa senza ripristino dell'albumina, emorragia, diarrea, epatite alcolica acuta
73
Fisiopatologia della sindrome epatorenale
Nell'ipertensione portale sia una significativa vasodilatazione splancnica che causa significativo aumento dell'attivazione del sistema renina angiotensina del sistema simpatico e rilascio di ormone anti diuretico
74
Com'è la diagnosi di sindrome epatorenale
È sempre una diagnosi di esclusione
75
Diagnosi differenziali che si impongono nella sindrome epatorenale
È necessario escludere un'insufficienza perirenale ti risponde in genere alla somministrazione di liquidi vai scusa l'insufficienza renale parenchimatosa che a differenza della epatorenale ha un sedimento urinario anomalo e un'ecografia anomale Escluso l'uso di farmaci nefrotossici come fans e diuretici
76
Terapia della sindrome epatorenale
Correggere i fattori scatenanti Terlipressina e albumina sono la terapia iniziale in casi refrattari si ricorre alla tips anche se non dà risultati paragonabili a quelli della ascite o delle emorragia digestiva
77
Cos'è l'encefalopatia epatica
Sindrome neuropsichiatrica che consiste in alterazione di coscienza comportamento personalità ed asterixis in pazienti con epatopatia grave acuta o cronica
78
Gradi dell'encefalopatia epatica
Grado 1 euforia a depressione lieve confusione disartria e disturbi del sonno grado 2 asterischi sopore confusione moderata alterazione del comportamento Grado 3 obnubilazione eloquio incomprensibile e spesso agitazione psicomotoria Grado 4koma
79
Fattori scatenanti l'encefalopatia epatica
Sovraccarico di sostanze azotate Alterazioni elettrolitiche Farmaci Infezioni
80
Condizioni che possono causare sovraccarico di sostanze azotate
Emorragia digestiva Stipsi Eccessivo consumo di proteine
81
Farmaci che spesso scatenano encefalopatia epatica
Psicotropi e diuretici
82
Diagnosi encefalopatia epatica
La diagnosi clinica | talora elettroencefalogramma mette in evidenza compromissione diffusa delle onde lente ed alti voltaggi
83
Terapia dell' encefalopatia epatica
Lattulosio e lattitolo Rifaximina Somministrazione endovenosa di aminoacidi a catena ramificata
84
Antibiotico di riferimento nelle cefalopatia epatica
Rifaximina
85
Caratteristiche della gastropatia da ipertensione portale
Si caratterizza per ectasie vascolari diffuse della mucosa gastrica da ipertensione portale con aspetto iperemico soprattutto a livello antrale e nei casi gravi stomaco ad anguria
86
Clinica gastropatia da ipertensione portale
Anemia cronica ho episodi di emorragia digestiva alta anche se più lievi da quelli scatenati da varici
87
Terapia della gastropatia da ipertensione portale
Beta bloccanti che riducono la necessità di trasfusioni in casi gravi è necessaria la terapia endoscopica bruciando la mucosa colpita con quotazione ad argon In casi di insuccesso terapeutico antrectomia

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