MICI Flashcards
Quali sono le malattie infiammatorie croniche intestinali
Malattia di crohn
Rettocolite ulcerosa
Colite inclassificabile
Massima incidenza delle malattie infiammatorie croniche intestinali
Tra 15 e 35 anni
Massima incidenza delle malattie infiammatorie croniche intestinali
Tra 15 e 35 anni
Picco di incidenza morbo di crohn
Picco bimodale con un rialzo negli adulti di 60 anni
Malattia infiammatoria cronica intestinale più comune in Italia
Rettocolite ulcerosa
Fattori genetici correlati con il rischio di sviluppare malattia infiammatoria cronica
Il 25% dei soggetti corretto colite ulcerosa a anamnesi familiare positiva
per il morbo di crohn è stata trovata un’associazione significativa con la mutazione del gene nod2 sul cromosoma 16
Anticorpi nelle malattie infiammatorie croniche intestinali e loro ruolo
Nel morbo di crohn e sono stati trovati anticorpi anti saccharomyces cerevisiae
nella rettocolite ulcerosa possiamo ritrovare p anca
sono un epifenomeno e la loro presenza non correla con l’attivazione del sistema immunitario
Caratteristiche anatomo patologiche salienti colite ulcerosa
Coinvolgimento infiammatorio della sola mucosa con l’eccezione del megacolon tossico
Frequenti ascessi criptici fatti di neutrofili
Assenza di granulomi non caseificanti
Caratteristiche anatomo patologiche malattia di crohn
Infiammazione transmurale
Rari ascessi criptici
Comune presenza di granulomi non caseificanti
Clinica della colite ulcerosa
Diarrea diurna e notturna con sangue muco e pus
Tipica la sindrome rettale con tenesmo urgenza ed incontinenza fecale
Le manifestazioni sistemiche sono più comuni nella malattia di crohn
Il 15% dei malati a decorso grave
Classificazione di montréal rettocolite ulcerosa
E1 coinvolgimento circoscritto al retto 15 cm dallo sfintere anale
E2 interessamento diretto sigma colon discendente fino all’angolo splenico
E3 infiammazione sorpassa l’angolo splenico e include la pancolite
Ruolo della classificazione di monreal
L’estensione di malattia ha importanti implicazioni prognostiche e terapeutiche
Cos’è il mayo score
Stadiazione dell’attività di malattia della rettocolite ulcerosa che considera il numero di evacuazioni quotidiane, la presenza di sanguinamento rettale, global assesment e ilmyo endoscopic score
Complicanza più comune è grave della rettocolite ulcerosa
Megacolon tossico
Caratteristiche del megacolon tossico
Dilatazione non ostruttiva del colon di almeno 5,5 cm totali o segmentaria associata a tossicità sistemica
Da cosa può essere scatenato il megacolon tossico
Inibitori della motilità come gli oppiacei
Ipopotassiemia
Esecuzione di un clisma opaco o di una colonscopia durante un episodio acuto grave
Terapia del megacolon tossico
Nutrizione parenterale totale con alte dosi di corticosteroidi endovenosi ed antibiotici
Se non si risolve in 48 ore è necessario ricorrere alla colectomia totale con ileostomia terminale dal momento che la mortalità senza chirurgia può superare il 30%
Dove si localizza più spesso la malattia di crohn
A livello ileale
Presentazione clinica classica della malattia di crohn
diarrea di maggior volume rispetto alla rettocolite spesso senza sangue evidente nelle feci ma con sangue occulto positivo e dolore in fossa iliaca destra
Va ricordato che l’interessamento del tenue può causare mal assorbimento
Fenotipi della malattia di crohn
Forma infiammatoria in cui prevale la flogosi mucosale con diarrea e dolore addominale
Forma stenosante spesso collocata livello ileocecale con crisi subocclusive
forma fistolizzante con flogosi tra smurra le che determina fistole entero enteriche entero vescicali enterogenitali ed enterocutanea
Classificazione di monreal della malattia di crohn
A1 esordio prima dei 16 anni
A2 esordio tra i 17 e 40 anni
A3 esordio oltre 40 anni
L1 localizzazione ileale
L2 colica
L3 ileocolica
L4 malattia alta isolata
B1 non stenosante non penetranti
B2 stenosante
B3 penetrante o malattia perianale
Quale percentuale di pazienti con malattia di crohn presenta la malattia perianale
30%
Caratteristiche della malattia perianale del morbo di crohn
Forma clinica che ha decorso indipendente dalla malattia intestinale e che si presenta con fistole ragadi ed ascessi perianali
Differenza tra rischio neoplastico del morbo di crohn del colon della rettocolite ulcerosa
Il rischio neoplastico è simile nelle due malattie.
Entità del rischio neoplastico nelle malattie infiammatorie intestinali
E da 1 a 5 volte maggiore rispetto alla popolazione generale dopo 30 anni di malattia
Caratteristiche delle neoplasie che insorgono nelle malattie infiammatorie croniche intestinali
Si tratta più spesso di neoplasia multicentrica con distribuzione più uniforme in tutto il colon
Come si effettua lo screening per le neoplasie nei pazienti con malattia infiammatoria cronica intestinale
Se effettua una colonscopia a 8-10 anni dalla diagnosi di malattia infiammatoria cronica intestinale. L’unica eccezione la colangite sclerosante primitiva nell’ambito della quale la colonscopia va fatta subito
L’intervallo tra colonscopia e è valutato sulla base della presenza o meno di pancolite la durata sopra gli 8 anni l’infiammazione endoscopica ho visto logica la presenza di pseudo polipi la presenza di colangite sclerosante primitiva l’anamnesi familiare
Percentuale di pazienti con IBD che presenta manifestazioni extraintestinali
35%
In quali soggetti sono più comuni le manifestazioni extraintestinali delle IBD
Morbo di crohn malattia perianale
Valore prognostico delle manifestazioni extraintestinali
I pazienti con manifestazioni extra intestinali hanno un decorso più grave
Manifestazioni extraintestinali delle malattie infiammatorie croniche che hanno decorso indipendente
Pioderma gangrenoso
Colangite sclerosante
Uveite
Sacroileite e spondilite anchilosante
Va ricordato che anche la malattia perianale a decorso indipendente
Manifestazione extra intestinale più comune nelle malattie infiammatorie croniche intestinali
Artriti sieronegative che coinvolgono il 20% dei pazienti
Manifestazioni mucocutanee più comuni delle malattie infiammatorie croniche intestinali
Eritema nodoso che la più comune
Pioderma gangrenoso che è più comune nella rettocolite ulcerosa
Stomatite aftosa che è più comune nella malattia di crohn
Caratteristiche del pioderma gangrenoso
Bussola eritematosa che si estende sviluppando non c’era violacea da bordi irregolari e coperta di bus
È di origine immunologica e non infettiva
psicologa soprattutto all’estremità e richiede terapia con corticosteroidi sistemici e talora infliximab
Manifestazioni oculari malattie infiammatorie croniche intestinali
Sono più comuni nel morbo di crohn e la più comune è l’episclerite
Si può avere uveite nei pazienti con hla b27
Altre manifestazioni extraintestinali
Colangite sclerosante primitiva che è più comune nella rettocolite ulcerosa e che si associa a maggior rischio di tumore del colon e colangiocarcinoma
Anemia
tromboembolismo polmonare e trombosi venosa profonda ricordando che le malattie infiammatorie croniche intestinali sono fattori di rischio di trombosi soprattutto durante le fasi di riacutizzazione
Nefrolitiasi da acido urico e ossalato di calcio
Cosa sono gli amminosalicilati
Farmaci che contengono nella loro struttura una molecola di acido 5 aminosalicilico
Il più utilizzato attualmente è la mesalazina
Agiscono sull’io terminale e nel colon
Esistono formulazioni orali ma anche supposte schiuma gel e clismi
Indicazioni ed effetti aminosalicilati
Sono farmaci indicati solamente nella rettocolite ulcerosa sia nelle forme ad attività lieve moderata sia nel trattamento di mantenimento in quanto sono gli unici farmaci che hanno dimostrato di poter ridurre l’incidenza di cancro del colon-retto
Il 5-asa topico è la prima linea di terapia per la proctite ulcerosa e si associa la mesalazina orale nei pazienti che hanno un estensione fino a 50 cm dall’ano
Utilità dei corticosteroidi nelle malattie infiammatorie croniche intestinali
Vengono essenzialmente utilizzati in fase acuta dal momento che non hanno significato nella terapia di mantenimento visto che non evitano le ricadute e non alterano la storia naturale di malattia
Cosa sono i corticosteroidi orali ad azione topica
Sono dei corticosteroidi ad alta potenza ma con effetto fondamentalmente topico. agiscono a livello della mucosa intestinale ma poi arrivano a livello epatico dove vengono convertiti in metaboliti inattivi.Esempi sono il beclometasone dipropionato orale e budesonide orale
Il budesonide ad esempio molto utile a livello della valvola ileocecale per questo è molto utilizzato nei focolai di malattia di crohn a cui localizzata
Uso degli antibiotici nelle malattie infiammatorie croniche intestinali
Morbo di crohn con pattern fistolizzante ed eventuali ascessi
Malattia perianale
Post operatorio di pazienti operati per morbo di crohn per evitare le recidive
Induzione della remissione in paziente con malattia in fase attiva
Antibiotici utilizzati
Metronidazolo e ciprofloxacina
Farmacodinamica azatioprina
Viene convertita a 6-mercaptopurina che il suo metabolita attivo. Agisce come antimetabolita purinico
Ha effetti antinfiammatori e immunosoppressivi
Immunosoppressore più utilizzato nelle malattie infiammatorie croniche intestinali
Azatioprina
Indicazioni della azatioprina
Morbo di crohn fistolizzante e prevenzione della recidiva post chirurgica del morbo di crohn
Pazienti con mici che sono corti codipendenti o cortico refrattari
Uccidere trattare al trattamento antibiotico o corticosteroideo
Dopo quanto l’azatioprina si dimostra efficace
Dopo tre mesi dall’inizio della terapia
Collaterali azatioprina
Mielosoppressione pancreatite
Altri immunomodulatori utilizzati nelle malattie infiammatorie croniche intestinali e loro indicazioni
Ciclosporina a come terapia di salvataggio nella rettocolite ulcerosa grave e cortico refrattaria
Metotrexato per il mantenimento del morbo di crohn quando non si possa somministrare l’azatioprina o la 6-mercaptopurina
Biologici più utilizzati nella malattia infiammatoria cronica intestinale
Soprattutto anti-tnf ed in particolare l’infliximab adalidumab il golimumab
Biologici più utilizzati nella malattia infiammatoria cronica intestinale
Soprattutto anti-tnf ed in particolare l’infliximab adalidumab il golimumab
Indicazioni dei farmaci biologici
Forme corticoresistente o cortico intolleranti
Crohn con fistole drenanti
Mantenimento nelle malattie infiammatorie croniche in caso di fallimento degli immunomodulatori
Esami da eseguire prima di dare i farmaci biologici
Emocromo
Sierologia per epatite c epatite B hbv parotite morbillo rosolia e varicella. In base al risultato delle analisi si effettuerà eventualmente la vaccinazione ricordando che nel corso della terapia non si possono fare le vaccinazioni con virus vivi
Escludere la TBC
Come si esclude la tbc
RX
Mantoux o quantiferon
Terapia della proctite nella rettocolite ulcerosa
Si può tentare la terapia con la sola 5-asa topica
P nelle forme cortico refrattarie va presa in considerazione l’esecuzione di una biopsia rettale per escludere la sopra infezione da citomegalovirus richiede trattamento con ganciclovir
Trattamento della malattia di crohn in fase attiva
Nei pazienti con pattern e stenosante l’unica terapia alla chirurgia. È necessario evitare resezioni e molti casi ci segue la dilatazione chirurgica della zona stenotica
Nelle forme a predominanza infiammatoria si danno corticosteroidi
Terapia di mantenimento della colite ulcerosa
Dopo un attacco si può fare terapia con 5-asa
per i pazienti corti codipendenti si utilizza azatioprina o il suo metabolito 6-mercaptopurina invece del 5 asa. Se fallisce si utilizzano gli anti-tnf infliximab o adalimumab
Nelle forme invece cortico refrattarie si usano gli anti-tnf o la ciclosporina
La proctocolectomia totale e curativa il paziente non necessita poi di nessun trattamento di mantenimento
Terapia di mantenimento morbo di crohn
Si utilizza l’azatioprina o la 6-mercaptopurina
Se fallisce anti-tnf o metotrexato in monoterapia
Dopo la chirurgia è raccomandata l’azatioprina per evitare le recidive post intervento
Cos’è il vedolizumab
Anticorpo monoclonale diretto contro gli integrina Alfa 4 beta 7
Indicazioni vedolizumab
Perdita di risposta intolleranza alla terapia convenzionale o ad altro farmaco biologico
Indicazioni particolari vedolizumab
Anziani Pazienti con infezioni selettive come HIV Pazienti con TBC latente Fumatori Pazienti che devono fare vaccini vivi
Qual è l’intervento chirurgico in urgenza che viene effettuato nella rettocolite ulcerosa
La colectomia totale coniglio stomia terminale il che significa che il resto viene lasciato in situ
Intervento di elezione nella rettocolite ulcerosa
Pan proctocolectomia totale con anastomosi ileo anale che preserva la continenza mediante la creazione di una tasca è leale e la conservazione dello sfintere anale
Quando è indicata nella rettocolite ulcerosa alla Pan proctocolectomia
Displasia grave o neoplasia
Inefficacia o controindicazioni alla terapia medica
Ritardo di crescita nei bambini
Complicanza più frequente della Pan proctocolectomia
Pouchite che si presenta con febbre diarrea e artromialgi
In genere risponde bene alla antibiotici e ai probiotici
se la terapia fallisce si usa la budesonide o l’azatioprina mentre in casi refrattari si può pensare agli anti-tnf
Se non c’è risposta alla terapia medica è necessario smantellare la tasca
Ruolo della chirurgia nel morbo di crohn
Si usa in caso di complicanze e la tendenza consiste nella resezione minima perché la malattia recidiva
Terapia delle fistole perianali
La terapia si effettua con i seguenti passaggi.
La prima linea la somministrazione di antibiotici come il metronidazolo
Se fallisce si utilizzano gli immunosoppressori come l’azatioprina
se fallisce anche questa linea si utilizza l’infliximab è solo in ultima istanza si ricorre alla chirurgia
Malattie infiammatorie croniche gravidanza
La gravidanza non viene compromessa dalle malattie infiammatorie croniche
da ricordare però che in gravidanza sono controindicati metotrexato e metronidazolo
