Epatiti Croniche Flashcards
Quando si parla di epatite cronica
Quando l’infiammazione epatica dura per oltre 6 mesi
Cos’è il grading
Valutazione istologica dell’attività necro infiammatoria epatica
Cosa considera il grading
Entità del infiltrato linfocitario a livello degli spazi Portali ossia rami dell’arteria epatica della vena porta nonché Dotti biliari intralobulari
Entità della necrosi periportale e della distruzione della lamina limitante
entità della necrosi confluente che supera la lamina limitante e forma Ponti tra le strutture vascolari
Entità della degenerazione degli epatociti e della necrosi focale all’interno del lobulo
Cos’è lo staging
Valutazione dell’entità istologica della fibrosi epatica che riflette il livello di progressione di malattia
Cos’è il sistema metavir
Sistema classificativo che prevede due punteggi separati che valutano il grading e lo staging.
Il grading viene classificato da un grado di attività che va da A0 fino ad A3
La fibrosi invece si valuta in quattro stadi da f0 a F4
Stadiazione fibrosi secondo il sistema metavir
F0 assenza di fibrosi
F1 allargamento del tratto portale senza Setti
F2 allargamento del tratto portale con formazione di rari Setti
F3 numerosi Setti senza cirrosi
F4 cirrosi
Esami di laboratorio epatite B
Modico aumento transaminasi
Fosfatasi alcalina normale
Lieve aumento bilirubina
non vi è ipergammaglobulinemia né autoanticorpi circolanti a differenza dell’epatite autoimmune
Caratteristiche sierologiche epatite cronica attiva HB e AG+
Presenza di HBs AG, anticorpi anti hbc
Negatività per anticorpi Anti HBs e anti hbe.
In questi pazienti un elemento chiave ehilà comparsa degli anticorpi anti hbe che si associano ad aumento dei livelli di alt e aumento dei fenomeni infiammatori intraepatici ma diminuzione della replicazione virale. La sieroconversione avviene nel 70% degli adulti e nel 10% dei bambini
Caratteristiche sierologiche dei pazienti con epatite cronica attiva HbEag- (mut. Pre core)
IG anti hbcAg+ HbsAg+, HbeAg- HbEab+
è tipica dell’area del Mediterraneo e si caratterizzata da episodi di riacutizzazione con progressiva fibrosi e cirrosi. Rara la revisione
Caratteristiche sierologiche del portatore cronico inattivato
HbsAg+ Hbsab- HbcAb+ HbeAg- HbeAb+
HbvDNA sotto 2000 io
ALT ed ast costantemente normali
Evoluzione clinica dei soggetti portatori cronici di epatite B
Il tasso di guarigione è del 2% l’anno.
un 25% di casi però va incontrare attivazione spontanea e torna alla fase cronica HB e AG positiva
Obiettivi della terapia contro l’epatite b
Idealmente si dovrebbe avere la perdita della HBs AG con la comparsa degli anticorpi diretti contro l’epatite B cosa che comunque è difficile con le attuali terapie
Secondo obiettivo è la soppressione della replicazione virale azzerando i livelli di hbv DNA per migliorare la sopravvivenza
Indicazioni alla terapia contro l’epatite B cronica
Hbv DNA a livelli elevati ossia sopra 2000 nei pazienti HB e AG negativi e sopra 20.000 in quelli positivi
Alti livelli di alt
Grading A2 staging F2 secondo metavir
Come viene somministrato l’interferone Alfa pegilato
Per via sottocutanea per 48 settimane settimanalmente. se è presente coinfezione da epatite D bisogna continuare fino a 2 anni
Tasso di remissione (perdita HbsAg) con interferone
5%
Condizioni che impongono la sospensione dell’interferone
Nei pazienti HB e AG positivi se alla settimana 12 non vi è una riduzione della HBs AG ho il DNA e sopra 20.000
nei pazienti Hbe AG negativi sia la settimana 12 non viene riduzione della HBs AG e non vi è stata una riduzione di almeno due logaritmi del DNA virale
Controindicazioni interferone
Gravidanza presenza di epatite acuta e cirrosi
Fattori predittivi di buona risposta all’interferone
Pazienti HB e AG positivi Bassa carica virale Alti livelli di transaminasi Giovane età Sesso femminile
Collaterali interferone
Pseudo influenza
Anemia leucopenia piastrinopenia
Disordini neuropsichiatrici
Alterazioni tiroidee
Esistono resistenze contro l’interferone?
No
Farmaci orali di prima scelta nell’ epatite B
Entecavir e tenofovir
La lamivudina non è più utilizzata a causa dell’alto rischio di resistenza
Quanto deve durare il trattamento con analoghi dei nucleotidi
Nei pazienti HB e AG positivi dopo sieroconversione stabile di almeno 12 mesi o dopo la comparsa degli Anti HBs
Nei pazienti hbhg negativi fino alla comparsa degli anti-hbs altrimenti a vita
Criteri che identificano una riattivazione dell’epatite B nei pazienti con infezione cronica immunosoppressi
Aumento del DNA sopra un logaritmo rispetto al basale
alterazione delle transaminasi che devono essere due tre volte sopra la norma
Quali sono i soggetti portatori cronici con più alto rischio di riattivazione
HbsAg+
Qual è la prima cosa da fare nei pazienti che devono essere sottoposti a trattamenti immunosoppressivi
Dosare anticorpi anti hbc
Dosare la HBs AG
Cosa è necessario fare nei pazienti negativi per gli anticorpi anti hbc
Vaccinare il paziente
Cosa è necessario fare il paziente è positivo agli anticorpi anti hbc
Dosare la hbv-dna. Se basso si può programmare un antivirale profilattico che invece va dato 6 livelli sono alti
Cosa è necessario fare se il paziente è positivo alla HBs AG
Si dosa la hbv DNA
Se basso si dà un antivirale profilattico se levato invece si fa il trattamento
Sierologia del portatore occulto di epatite B
Hbv DNA rilevabile su fegato ma non su siero o hbv-dna sotto 200 unità internazionale in pazienti HBs AG negativi
Anticorpi positivi nell’epatite c
Anti HCV
Talora sono positivi gli anticorpi anti lkm1
Obiettivo della terapia dell’infezione cronica da epatite c
ottenere la risposta virologica sostenuta ossia la negatività dell’rna virale a livello sierico a12e a 24 settimane dal termine del trattamento antivirale
Efficacia dell’associazione interferone ribavirina nell’ottenere la risposta virologica sostenuta
Questa si ottiene nel 85% dei casi per i genotipi 2 e 3 mentre solo nel 45% dei casi per i genotipi 1 e 4
Quando andrebbe utilizzata la terapia con interferone
attualmente è consigliata solamente a quei pazienti che per intolleranze allergie o interferenze farmacologiche non possono essere sottoposti alla terapia con agenti ad azione antivirale diretta
Quando il paziente in terapia contro l’epatite c viene definito null responders
Quando ha una diminuzione inferiore a due logaritmi delle RNA alla dodicesima settimana. In tali casi si sospende il trattamento
Quando si parla di partial responders
Diminuzione superiore a 2 ritmi alla dodicesima settimana ma RNA positivo a 6 mesi
Quando si parla di paziente relapser
Paziente che ottiene una risposta al termine del trattamento ma con RNA positivo dopo 3 mesi dal termine del trattamento
Nuovi agenti antivirali ad azione diretta
Inibitori delle proteasi
Inibitori delle polimerasi
Inibitori della proteina non strutturale ns5a
Quali sono gli inibitori delle proteasi
Simeprevir
Paritaprevir
Inibitori delle polimerasi
Sofosbuvir
Dasabuvir
Inibitori ns5a
Daclatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir
Cosa prevedono in genere le combinazioni agenti antivirali diretti
Si usano due o tre agenti associati o meno alla ribavirina.
La combinazione dipende spesso da genotipo
Cosa è necessario fare prima di dare gli agenti antivirali diretti
Valutare il grado di fibrosi visto che in genere vengono dati nella F3 E nell’F4
Differenza clinica tra coinfezione e sovrainfezione tra i patite b e d
La sovrainfezione si associa ad un rischio più alto di cronicizzazione del virus B
Quali anticorpi possono essere positivi nel infezione da epatite D
Anti lkm3
Terapia di elezione epatite D
Interferone immunoterapia
Aplotipi associati all’epatite autoimmune
Dr3 dr4
Malattie frequentemente associate all’epatite autoimmune
Malattie autoimmuni come diabete sindrome di sjogren vitiligine patologie tiroidee
Elementi caratteristici all’esame istologico
Tratto distintivo è l’epatite di interfaccia ossia la necrosi nella zona interfaclse, si hanno anche necrosi periportale e rosette epatocitarie
Clinica dell’epatite autoimmune
La manifestazione più comune è l’epatite cronica
Nel 30% dei casi asintomatica
Nel 25% dei casi può dare i partiti acuta e anche epatite fulminante
Esami di laboratorio nell’epatite acuta
Aumento delle transaminasi così notevole da simulare epatite acuta grave
tipico incremento della sottoclasse delle IgG delle immunoglobuline
Autoanticorpi
Autoanticorpi associati ad epatite autoimmune
Ana Anti muscolatura liscia Anti lkm Anti antigene citosolico epatico di tipo 1 Anti antigeni epatici solubili
Anticorpi associati a forme grave o con cattiva risposta al trattamento
Anti antigene citosolico epatico di tipo 1
Anti antigene epatico solubile
Percentuale di pazienti con epatite autoimmune che non presenta anticorpi positivi
10%
Caratteristiche dell’ epatite autoimmune di tipo 1
La forma di epatite autoimmune più comune
Si associa gli anticorpi Ana anti muscolo liscio e anti antigeni epatici solubili
Può esordire in qualsiasi età e da uno spettro di gravità variabile
Caratteristiche dell’ epatite autoimmune di tipo 2
Più comune nei bambini è associata agli anticorpi anti lkm e anti antigene epatico citosolico 1
Ha un decorso è un esordio più grave con frequente evoluzione a cirrosi
Cosa considera lo score diagnostico di epatite autoimmune
Anticorpi Ana o anti muscolo liscio
Livelli di IgG
Istologia epatica
Assenza di epatite virale
Quando si fa la terapia nell’epatite autoimmune
Quanti livelli di transaminasi sono superiori a 5 10 volte il normale o quando la biopsia rileva necrosi a Ponte
Farmaci più utilizzati nell’ epatite autoimmune
Prednisone+azitromicina
Budesonide+ azatioprina
Elementi di risposta biochimica alla terapia dell’epatite autoimmune
Normalizzazione delle immunoglobuline e delle transaminasi
in questi casi si può evitare di usare la biopsia di controllo per verificare la revisione istologica
