Emorragie Flashcards
Quando si parla di emorragia digestiva superiore
Quando il sanguinamento origina prima dell’angolo di treitz
Causa più comune di emorragia digestiva superiore non varicosa
Ulcera peptica
Ulcere che tendono più spesso a sanguinare
Le ulcere gastriche sono quelle con la più alta tendenza a sanguinare
tuttavia la causa più frequente rimane rappresentata dalle ulcere duodenali perché sono le più frequenti
Da cosa origina la melena
Dipende in genere da emorragia digestiva superiore si può però avere anche nelle emorragie inferiori per transito lento
Cos’è l’ematochezia
Fuoriuscita di sangue fresco di colore rosso scuro dall’ano
Da cosa dipende l’ematochezia
In genere dipende demologia digestiva inferiore ma può essere una manifestazione di emorragia digestiva superiore massiva associata a transito rapido
Classificazione di Forrest secondo i reperti dell’esame endoscopico
Ia sanguinamento attivo arterioso a getto
Ib emorragia goccia o nappo
IIa vaso visibile nel letto della lesione
IIb coagulo fresco adeso
IIc chiazze ematiche
III lesione a fondo pulito
Con cosa correla il rischio di recidiva
Con la classificazione di Forrest essendo del 90% allo stadio 1A e scendendo al 5% Nello Stadio 3
Misure Generali nelle emorragia digestiva superiore
Ripristino della volemia
Assicurare la pervietà delle vie aeree
a differenza dell’emorragia da ipertensione portare non è necessaria terapia antibiotica
Uso del sondino naso gastrico nel emorragia digestiva superiore
deve essere limitato ai pazienti con emorragia nei quali si stima che il monitoraggio possa avere valore diagnostico e prognostico
Quando è necessario ospedalizzare il paziente
Quando il rischio di recidiva è alto secondo la classificazione di Forrest
È necessario ricovero per almeno 72 ore
Terapia emostatica del emorragia digestiva superiore
Vanno sempre dati inibitori di pompa protonica ad alte dosi per via endovenosa in infusione continua per 72 ore quando il rischio di recidiva è alto ossia fino alla Forrest 2B
Negli altri casi viene dato per via orale
nel sospetto di cirrosi si associano somatostatina e terlipressina fino a che un esame endoscopico esclude le varici
Quando va fatta l’endoscopia nel caso di emorragia digestiva superiore
In urgenza ossia nell’arco di 24 ore
Quando va fatto il trattamento endoscopico e in che cosa consiste
Viene effettuato solamente nei pazienti ad alto rischio ossia dal forest 1A al forest 2B
Consiste nell’iniezione di adrenalina associato ad un’altra tecnica quindi clip termocoagulazione o sclerosi
Quando si ricorre alla terapia chirurgica in caso di emorragia digestiva superiore
Nelle emorragie instabili nonostante la somministrazione di più di 6 concentrati di emazie in meno di 12 ore
Emorragie persistenti ossia con insuccesso di due endoscopie
In cosa consiste la terapia chirurgica delle emorragia digestiva superiore
Legatura del vaso mentre in casi complicati come nelle perforazioni molto grandi si potrà pensare alla gastrectomia
L’alternativa nei pazienti ad alto rischio chirurgico e l’embolizzazione arteriosa per via percutaneo
Prevenzione delle recidive a lungo termine dell’ emorragia digestiva superiore
Inibitori di pompa protonica per 4 settimane nel ulcera duodenale
Per 8 settimane in quella gastrica
va sempre indagata l’infezione da helicobacter pylori ripetendo gli esami perché nel corso dell’episodio emorragico gli esami hanno un alto tasso di falsi negativi
Dove si colloca nella gran parte dei casi l’ulcera duodenale
Prima porzione duodenale
Prevalenza nella popolazione generale dell’ulcera duodenale
10%
Dove si colloca l’ulcera gastrica
nella gran parte dei casi si colloca nella giunzione corpo antro ed è più comune nei soggetti di sesso maschile e fino alla sesta decade
Qual è il fattore eziologico più importante nell’ulcera peptica
Helicobacter pylori è presente in più del 95% delle ulcere duodenali e nel 80% di quelle gastriche
Altri fattori di rischio di ulcera
Fans
Anamnesi familiare positiva
Gruppo sanguigno 0
Tabagismo che tra l’altro si associa bassa risposta al trattamento
Fattori di rischio di recidiva più importanti
Helicobacter pylory
Fans
Tabagismo
Classico dolore dell’ulcera duodenale
Dolore epigastrico che compare 2-3 ore dall’ingestione a prevalenza notturna
Complicanze presentazione clinica dell’ulcera duodenale
Dolore costante che non si calma con gli antiacidi e si irradia alla spalla può indicare penetrazione dell’ulcera
Un dolore accentuato dopo i pasti o se compare vomito indica ostruzione pilorica
Un dolore brusco intenso e generalizzato può indicare perforazione libera
Quali sono le ulcere a maggior rischio di complicanze
Quelli in sede post bulbare che comunque rappresentano solo il 5% dei casi
Presentazione clinica dell’ulcera gastrica
Dolore epigastrico che tende ad aggravarsi o a scatenarsi con gli allenamenti senza allevarsi chiaramente con gli antiacidi
Principale complicanza dell’ulcera gastrica
Emorragia che ha una mortalità Maggiore rispetto al emorragia dell’ulcera duodenale
Esame diagnostico di riferimento nella diagnosi di malattia peptica
Esame endoscopico
Cosa è necessario fare sempre nelle ulcere gastriche
La biopsia
Meccanismo di azione degli inibitori di pompa protonica
Blocco irreversibile della pompa protonica
Antiacidi più potenti
Inibitori della pompa protonica
Come vanno somministrati inibitori di pompa protonica
Una singola volta al giorno il prima dei pasti in genere Prima della colazione
Effetti collaterali degli inibitori di pompa protonica
Generalmente si tratta di farmaci Ben tollerati
pare comunque che la somministrazione prolungata si associ ad aumento del rischio di osteoporosi. sarebbe utile dopo tre mesi di terapia dosaggio livelli di magnesio perché sono stati descritti casi di importante carenza. l’assunzione prolungata può determinare rialzo dei valori in circolo di cromogranina a
Meccanismo di azione anti H2
Bloccano I recettori istaminici H2 delle cellule parietali
Quali sono gli antagonisti H2
Cimetidina
Ranitidina
Famotidina
Nizatidina
Effetti collaterali particolari della cimetidina
si tratta di un potente di bitore del citocromo p450 e a dosi elevate può determinare ginecomastia e di impotenza avendo effetto antiandrogeno
Quanto deve durare la terapia con inibitori di pompa protonica nelll’ulcera peptica
8 settimane per quella gastrica
4 settimane per l’ulcera duodenale
nel caso in cui non sia possibile interrompere la terapia con fans si fa a tempo indeterminato
Come si esegue il follow up nelle ulcere gastriche
Auto settimane è necessario un controllo endoscopico
se l’ulcera ancora in sede si dovrà effettuare una biopsia e continuare ad eseguire controlli endoscopici
cioè di fondamentale importanza perché l’ulcera gastrica non è una lesione premaligna però è fondamentale distinguerla da un tumore ulcerato
Quando si parla di penetrazione dell’ulcera
Quando l’ulcera penetra negli organi vicini
Percentuale di rischio di penetrazione in base al tipo di ulcera
Il 30% delle ulcere duodenali
Il 15% delle ulcere gastriche
Com’è il dolore nella penetrazione dell’ulcera
Il dolore diviene continuo non viene alleviato dall’ingestione e sveglia il malato di notte
Si ha irradiazioni alla schiena in caso di penetrazione del pancreas
Sia irradiazione all’ipocondrio destro in caso di penetrazione nel momento gastroepatico
Diagnosi e terapia penetrazione
Gli esami complementari sono poco sensibili e normalmente si diagnostica mediante endoscopia e tac
La terapia è personalizzata e talora necessaria la chirurgia
Terapia di elezione perforazione libera
Sutura semplice
Come si presenta la perforazione libera
Dolore improvviso epigastrico ad estrema intensità che può irradiarsi alla schiena o diffondersi con segni di peritonite
Nel 70% di casi sia pneumoperitoneo
Percentuale di ulcere che determina ostruzione pilorica
2%
Come può essere l’ostruzione pilorica da ulcera
In fase acuta può dipendere da infiammazione ed è reversibile
in fase cronica può dipendere da cicatrizzazione a causa di fibrosi
Clinica ostruzione pilorica
Sazietà precoce
Distensione addominale
Nausea vomito e calo ponderale
Terapia ostruzione duodenale
Dieta stretta ed assunzione di antisecretori
Se non sufficiente si ricorre alla dilatazione endoscopica con palloncino. Se non c’è risposta si fa piloroplastica o anastomosi gastroenterica di scarico
Quando sono più comuni le sindromi post gastrectomia
Dopo le gastrectomie tipo billroth 2
In cosa consiste la gastrite stomia billroth 2
Rimozione della porzione inferiore dello stomaco e successiva anastomosi con la seconda Ansa digiunale
Alternativa alla billroth II per evitare le sindromi post gastrectomia
Ricostruzione roux-en-y
In cosa consiste la ricostruzione roux-en-y
La prima ANSA digiunale viene interrotta e anastomizzata direttamente al moncone gastrico
verso il basso viene effettuata un’altra anastomosi tra l’ultima porzione duodenale e la parete laterale del digiuno permettendo il passaggio dei succhi bileo-pancreatici
Principali sindromi post gastrectomia
Gastrite da reflusso alcalino con rischio neoplastico aumentato
Nella billroth II sindrome dell’ansa efferente un accumulo di residui nello stesso e disturbi che scompaiono quando il paziente vomita
Sindrome dell’ansa afferente con vomito e disturbi addominali
Sazietà precoce
Sindrome da svuotamento
Diarrea post vagotomia e disturbi nutrizionali con deficit di ferro calcio acido folico e vitamina B12
In cosa consiste la sindrome da svuotamento
Passaggio del contenuto alimentare poco digerito all’intestino data l’assenza del piloro
Si caratterizza per la comparsa di vertigini sudorazione e malessere generale
La forma precoce dipende dal passaggio rapido del contenuto alimentare un richiamo di acqua dal circolo ematico e conseguenti ipovolemia. Si ha diarrea con feci liquide
La forma tardiva dipende dall’ ingestione di carboidrati un eccessivo rilascio di insulina con manifestazioni che compaiono 2-4 ore dopo l’ingestione. Non si hanno segni digestivi
