Tyrät & retroperitoneaalitilat Flashcards
Retroperitoneaalitilan anatomia
vatsaontelon ja sen elimien takana olevaa tila
- takana selkäranka, psoaslihakset, quadratus lumborum -lihakset ja pallealihas
- Tilan yläosaa rajaavat 12. kylkiluut ja pallealihas
- alaosaa lantiorengas
Retroperitoneaalitilan taudit voivat jatkua pallean yläpuolelle mediastinumiin aina kaulalle saakka ja toisaalta alaspäin reisien lihaskalvoja pitkin alaraajoihin.
Fysiologisesti retro- ja preperitoneaalitila ovat samaa tilaa, ja useat taudit (esimerkiksi infektiot ja hematoomat) leviävät rajoituksetta sekä pre- että retroperitoneaalitilassa.
Kokonaan retroperitoneaalisesti sijaitsevat haima, munuaiset, lisämunuaiset, virtsanjohtimet, siemenrakkulat, siemenjohdin eli vas deferens, lymfasuonet, aortta ja iliaaliset suonet, vena cava ja vatsaontelon takaosan lihakset ja hermot
Osittain retroperitoneaalisesti sijaitsevat pohjukaissuoli, paksusuoli, virtsarakko, munasarjat ja vagina.
- peritoneum jaetaan viskeraaliseen (elimiä verhoavaan) ja parietaaliseen (vatsaontelon seinämää verhoavaan) peritoneumiin.
Retroperitoneaalitilan sairauksien oireet ja diagnostiikka
Oireet ovat usein epämääräisiä: vatsakipua ja täyteläisyyden tunnetta, kylki- tai selkäkipua, kuumetta ja huonovointisuutta.
Kuvantamismenetelmät, erityisesti TT- ja magneettikuvaus, auttavat merkittävästi diagnostiikkaa. Myös gastro- ja kolonoskopia kuuluvat perustutkimuksiin.
Retroperitoneaalitilan pahanlaatuiset kasvaimet
80 % retroperitoneaalitilan kaikista kasvaimista on pahanlaatuisia. Kolmannes pahanlaatuisista kasvaimista on imusolmukkeissa olevia etäpesäkkeitä, kolmannes lymfoomia ja kolmannes pehmytkudossarkoomia.
Kasvaimet ovat aluksi hyvin vähäoireisia ja saattavat olla diagnoosihetkellä jo huomattavan suuria. Kolmasosa lähettänyt etäpesäkkeitä diagnoosihetkellä.
- Jos potilaalla on kasvainmassaa retroperitoneaalisesti, lääkärin tulee aina muistaa palpoida kivekset, pyytää kivesten kaikututkimus ja määrittää seerumin alfafetoproteiini- ja hCG-beeta-pitoisuudet
Lymfoomat
Kirurgin tehtäväksi jää usein vain patologis-anatomisen näytteen ottaminen, joka voidaan usein ottaa
a. laparoskooppisesti,
b. tarvittaessa laparotomiateitse
c. karkeaneulanäytteenä (radiologi UÄ- tai TT-ohjatusti tai kirurgi leikkauksessa) kasvaimen sijainnista riippuen.
Pehmytkudossarkoomat
15% retroper. tilassa
- Liposarkooma on näistä yleisin. Jokaista läpimitaltaan yli 5 cm:n rasvakyhmyä pidetään pahanlaatuisena, kunnes toisin osoitetaan.
* alkuhoitona on kirurginen poisto.
-leiomyosarkoomat ja fibrosarkoomat. Niiden hoitona on myös kirurginen poisto, mikäli mahdollista. Jos leiomyosarkooma on c-Kit (CD117) -positiivinen eli kyseessä on GIST (gastrointestinal stromal tumor), sitä voidaan hoitaa tehokkaalla täsmälääkkeellä eli imatinibilla, jonka hoitotulokset ovat varsin hyviä,
Retroperitoneaalitilan kasvaimet
Retroperitoneaalitilan kasvaimet ovat alkuperältään joko mesodermaalisia, neurogeenisia tai luokittelemattomia. Erotusdiagnostiikka vaatii usein immunohistokemiallisen tutkimuksen.
Karkeasti ottaen puolella potilaista on pääoireena kipu ja kolmasosalla kookas möykky vatsassa. Loput kärsivät kuumeesta, laihtumisesta, selkäkivuista, jalkojen turvotuksesta ja virtsaelinoireista.
Retroperitoneaalitilan hyvänlaatuiset sairaudet
Retroperitoneumin hyvänlaatuiset taudit ovat joko tulehduksellisia, verenvuotoja, hyvänlaatuisia kasvaimia tai kyseisen tilan elinten sairauksia.
Retroperitoneaalinen fibroosi
Retroperitoneaalitilan absessit
Verenvuoto
Harvinaiset
Joskus kystinen kasvain voi olla myös imunesteen (kylooma) tai virtsan (urinooma) aiheuttama, ja tällöin etiologiana on tylppä vamma tai kasvain. Useinmiten synnynnäisiä though.
pannikuliitti eli lipodystrofia on harvinainen tulehduksellinen sairaus. Se on krooninen rasvanekroosi joko suoliliepeessä tai retroperitoneumin rasvassa. –> rauhoittuu itsekseen tai kortisonihoidolla.
Castlemanin sairaus
- 10–15 cm:n kokoisia retroperitoneumissa sijaitsevia imusolmukemassoja, jotka sopivat kyseiseen tautiin
Retroperitoneaalinen fibroosi
- etiologialtaan tuntematon krooninen tulehdussairaus.
Taudin taustalla voi olla autoimmunisaatio. Osalla potilaista on myös autoimmuunipankreatiitti (IgG4) tai he ovat altistuneet asbestille.
- Usein fibroottinen massa on aluksi ateroskleroottisen aortan ympärillä ja leviää sitten ympäröiviin kudoksiin ylös välikarsinaan saakka.
Diagnoosi on vanhastaan perustunut leikkauksessa löytyvään vaaleaan fibroottiseen massaan ja tyypilliseen urografia- tai TT-löydökseen, jossa virtsanjohtimet kääntyvät mediaalisesti ja tukkeutuvat
Leikkaus on kohdistunut lähinnä virtsanjohtimien vapauttamiseen. Tehokkaana hoitona pidetään myös pitkää ja vahvaa kortisonikuuria. Yli 90 %:ssa tapauksista potilaiden ennuste on hyvä, ja fibroosimassa häviää kortisonilla.
Retroperitoneaalinen verenvuoto
yleensä suurienergiaisesta vammasta, aortan aneurysmasta tai antikoagulanttihoidosta. Ne voivat olla myös iatrogeenisia
Lähes poikkeuksetta lantiomurtumaan liittyy laaja retroperitoneaalinen hematooma
mahtuu verta jopa 3 000–4 000 ml.
Oireena on joko vatsan tai kyljen kipu ja vuotosokki. Iholla voi myös näkyä laaja mustelma kyljessä.
Parhaiten diagnoosi voidaan tehdä tietokonetomografiakuvan avulla.
Yleensä suurten suonien ympärillä olevat, lävistävän vamman aiheuttamat hematoomat täytyy leikata. Leikkauksella hoidettavia tiloja ovat esimerkiksi aortan laajentuman (aneurysma) repeämä ja munuaissuonten vammat.
Retroperitoneaalitilan absessit
yleisin on psoasabsessi
- epäspesifisiä oireita ovat vatsa- ja kylkikipu, kuume ja yleinen huonovointisuus. Kipu voi säteillä selkään, lonkkaan tai reiteen.
Märkäpesäkkeet johtuvat retroperitoneaalielinten bakteeritulehduksista (pyelonefriitti, divertikuliitti, appendisiitti, pankreatiitti, pohjukaissuolen haava tai diskiitti), mutta ne voivat olla myös hematogeenisia.
Stafylokokki on yleisin hematogeenisesti leviävä retroperitoneaalipaiseen bakteeri, ja infektio liittyy tavallisesti spondyliittiin. Myös tuberkuloosi voi olla selkärangan tai munuaisperäisen paiseen taustalla. Retroperitoneaalitilan absessin diagnostiikassa magneettikuvaus ja tietokonetomografia ovat parhaita.
Hoidon tukipilareita ovat kirurginen tai radiologinen dreneeraus ja riittävän pitkään kestävä laajakirjoinen mikrobilääkehoito.
Vatsanpeitteiden anatomia
Vatsanpeitteillä tarkoitetaan ylhäällä kylkikaariin, sivuilla keskiaksillaarilinjaan ja alhaalla häpyluuhun ja nivusiin rajoittuvaa vatsaontelon etuseinämää.
Ihon ja subkutiksen alla on neljä paria litteitä vatsalihaksia, joiden jänteisiä osia kutsutaan aponeuroosiksi.
Rektustupen takalehti päättyy noin 5 cm navan alapuolella linea arcuataan. Sen alapuolella ei ole linea albaa, vaan rektuslihakset sijaitsevat vierekkäin ja vinojen vatsalihasten aponeuroosit kulkevat niiden edestä. Lihasten alla peritoneumia ympäröi ohut kalvorakenne, fascia transversalis.
Nivusside eli ligamentum inguinale, joka kulkee os pubiksesta spina iliaca anterioriin, on ulomman vinon vatsalihaksen aponeuroosin tiivistymä. Sen yläpuolella on noin 5 cm:n pituinen nivuskanava, jossa kulkee siemennuora eli funikkeli tai naisella ligamentum rotunda. Funikkelin muodostavat spermatica-suonet ja siemenjohdin eli vas deferens. Ne tunkeutuvat preperitoneaalitilasta nivuskanavaan sisäsuuaukosta, jossa transversuslihas muodostaa portin funikkelin tyven ympärille. Internuslihaksen säikeet puolestaan ympäröivät siemennuoran ja muodostavat näin cremasterlihaksen.
Nivuskanavan yläreunassa kulkevat m. obliquus internuksen ja transversuksen alareunat sekä niiden häpyluuhun kiinnittyvät aponeuroosit.
Funikkelin takana nivuskanavan takaseinämän muodostavat ohut faskia transversalis ja peritoneum.
Siemennuora kulkee os pubiksen päältä kivespussiin externus-aponeuroosin säikeiden muodostamasta portista (nivuskanavan ulkosuu). Nivuskanavassa tai sen välittömässä läheisyydessä kulkee kolme sensorista hermoa: nervus ileohypogastrica, ileoinguinale sekä genitofemoralis. Ligamentin alta kulkevat femoraalisuonet ja -hermo.
Tyrät
Vatsanpeitteissä luonnostaan alttiita paikkoja ovat nivuskanavan sisäsuu ja lihaskalvoalueet (aponeuroosit)
Linea alban tyrä = epigastrinen eli sydänalatyr
naparenkaan pieni luonnollinen aukko voi venyä tyräportiksi
Selvästi harvinaisempaa on, että rektuslihasten ulkosyrjään linea arcuatan alapuolelle syntyy tyrä (Spigelin tyrä
Nivustyrä voi hoitamattomana painua kivespussiin saakka, jolloin puhutaan skrotaalisesta tyrästä.
Sisältää useimmiten preperitoneaalista rasvaa tai vatsapaitaa. Suureen tyräpussiin voi myös mahtua suolta tai nivusalueella virtsarakkoa. Jos tyrä on painettavissa sisään, sanotaan, että se reponoituu. Päinvastaisessa tilanteessa tyrän sanotaan olevan kureutunut eli inkarseroitunut.
Jos tyräportti on hyvin tiukka, kureutuneen kudoksen verenkierto voi salpaantua ja kudos voi mennä kuolioon. Kureutunut tyrä on yleensä hyvin kivulias. Tyrään voi liittyä kipua myös ilman kureumaa varsinkin alkuvaiheessa, jolloin tyräportti on pieni ja ulos pullistuva rakenne joutuu pinteeseen ahtaassa aukossa. Kivut voivat lievittyä, kun tyräportti venyy. Jos suoli on kiertyneenä tyräpussissa, tyrän ainoana oireena voi olla suolitukos.
diagnoosi tehdään lähes aina inspektiolla ja palpaatiolla. Jos ylipainoisella potilaalla on pieni tyräpussi, diagnoosin teko voi olla vaikeaa runsaan subkutaanisen rasvan takia. Tällöin voidaan käyttää diagnostiikan apuna joko vatsanpeitteiden kaikukuvausta, magneettikuvausta tai tietokonetomografiaa.
Nivustyrä tutkitaan niin, että potilas on pystyasennossa. Tällöin tyräpullistuman voi tuntea runsaankin nivuspoimun alta yskäisytestin avulla. Tutkija asettaa etusormensa nivuskanavan ulkosuulle skrotumin tyveen, jolloin hän tuntee selvän sysäyksen tai eron toiseen puoleen, kun potilas yskii tai ponnistaa. Naisilla tyräimpulssia voi etsiä pitämällä sormet kevyesti nivuskanavan päällä.
Tyrän leikkaus
Leikkauksen tarkoituksena on poistaa tyrän aiheuttamat, elämänlaatua heikentävät oireet ja toisaalta estää tyrään mahdollisesti liittyvät komplikaatiot. Tyräleikkauksessa tyräpussin sisältö palautetaan vatsaonteloon ja vatsanpeitteissä oleva aukko suljetaan ja vahvistetaan synteettisellä verkolla (esimerkiksi Lichtensteinin leikkaus.
Verkon pitää ulottua joka suunnassa vähintään 3–5 cm tyräportin reunojen yli, jotta vatsaontelon sisäinen paine puristaa sen paikoilleen eikä se luista ulos tyräportista.
Nivustyrät
esiintyy synnynnäisinä lapsilla ja hankinnaisina erityisesti vanhemmilla miehillä, joiden kudokset ovat heikentyneet. Yli 70-vuotiailla miehillä jopa 10–20 %:lla on nivustyrä, ja noin 10 %:lla se on molemminpuolinen
Kaikista nivusalueen tyristä 90 % on miehillä. useimmiten lateraalinen tai reisityrä naisilla.
Anatomisesti arteria ja vena epigastrica inferior jakavat nivustyrät lateraalisiin (epäsuora) ja mediaalisiin (suora) sen mukaan, työntyykö tyräpussi ulos verisuonten lateraali- vai mediaalipuolelta. Joskus nivuskanavan kudokset saattavat löystyä ja pettää siten, että potilaalla on samaan aikaan sekä lateraalinen että mediaalinen tyrä (hernia inguinalis combinata).
Lateraalinen nivustyrä on pääasiassa lasten ja nuorten aikuisten sairaus. Tyrä syntyy, kun kiveksen laskeutumiskanava ei sulkeudu. Naisilla tyrä seuraa kohdusta lähtevää ligamentum rotundaa kohti symfyysiä. Jos nivuskanava jää avoimeksi, siitä käytetään nimitystä avoin processus vaginalis. Noin 20 %:lle miehistä ja 10 %:lle naisista kanava jää avoimeksi ilman, että siihen tulee koskaan kliinistä tyrää.
Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida vesikives eli hydroseele ja kasvaimet.
Mediaalinen tyrä on yleensä puolestaan ikääntyvien miesten sairaus. Mediaalisessa tyrässä nivuskanavan takaseinän muodostava fascia transversalis heikkenee eikä enää pysty vastustamaan vatsaontelon sisäistä painetta. Usein mediaalinen tyrä on laakea, lähes kivuton, helposti reponoituva ja tuntuu nivustaipeessa. Se laskeutuu kivespussiin vain harvoin. Mediaalisen tyrän kureutumisvaara on myös pieni.
Nivustyrien hoito
Nivustyrien kureutumisriski on seurannassa hyvin pieni (alle 1 %) ja toisaalta leikkauksesta voi jäädä jälkivaivoja jopa 20 %:lle potilaista. Tavallisimpia jälkivaivoja ovat pitkittynyt kipu, kiristyksen tunne tai säteilyoire kivekseen. Päivittäinen, voimakas kipu tai kiveskuolio ovat erittäin harvinaisia tyräleikkauksen komplikaatioita.
Shouldicen ja McVayn kehittämät lankaplastiat olivat myös yleisiä nivustyrien leikkaustekniikoita ennen verkkojen käyttöönottoa. Näitä menetelmiä voidaan käyttää nykyisinkin erityisesti infektiotilanteissa, jolloin synteettisiä verkkoja ei suositella.
nivustyrä korjataan joko avoimesti tai tähystysteitse. Yhdysvaltalaisen Irwin Lichtensteinin nimeä kantava kiristyksetön verkkoplastia noin 8 × 12 cm kokoinen verkko asetetaan siemennuoran alle niin, että se tukee nivuskanavan pohjaa ja takaseinää.
Leikkaus voidaan tehdä paikallispuudutuksessa päiväkirurgisena toimenpiteenä. Sairauslomaksi riittää yleensä 1–2 viikkoa. Normaaliin päivärytmiin ja liikuntaan on hyvä palata mahdollisimman pian.
Lichtensteinin menetelmä
Tyräpussi on irrotettu ympäristöstään ja työnnetty takaisin vatsaonteloon. Noin 8 × 12 cm:n suuruinen verkko on kiinnitetty nivuskanavan pohjalle ompelemalla se inguinaaliligamenttiin, os pubikseen ja obliquus internus -lihakseen. Obliquus externuksen aponeuroosi ommellaan kiinni verkon ja funikkelin päälle. Mitä kovemmin potilas ponnistelee, sitä lujemmin verkko puristuu vatsapeitteiden väliin ja estää tyrän pullistumisen.
Reisityrä
Femoraalikanava on inguinaaliligamentin alla vena femoraliksen ja häpyluun välissä oleva ahdas tila. Reisityrä onkin lähes aina pieni, enintään luumun kokoinen pullistuma nivustaipeen alaosassa tai mediaalisesti reiden tyvessä
usein femoraalikanavaan kureutuu vain omenttirasvaa. Jos ohutsuoli pääsee kuitenkin kureutumaan ahtaaseen porttiin, se aiheuttaa nopeasti suolitukoksen ja gangreenin.
Nivustaipeet tulee aina palpoida, jos potilas oksentelee tai hänellä epäillään suolitukosta. Jos nivusalueelta tai reiden tyvestä löytyy kipeä ja kureutunut tyräkyhmy, potilas lähetetään päivystyksellisenä kirurgian yksikköön.
femoraalikanava suljetaan joko ompelemalla (McVayn plastia) tai verkon avulla.
Nivustyrä syntyy ligamentum inguinalen ja häpyluun yläpuolelta ja saattaa valua näiden edestä alas ja aiheuttaa valtavan skrotaalihernian. Reisityrä syntyy puolestaan häpyluun vierestä ligamentum inguinalen alta reiden tyveen.
