Perusteet Flashcards
Haavainfektion riskiä lisääviä potilaaseen liittyviä tekijöitä.
Ikä Lihavuus Pitkä preoperatiivinen sairaalahoito Diabetes Munuaisten vajaatoiminta Sädehoito Aliravitsemus Matala albumiinitaso Alkoholismi Tupakointi Immunosuppressiivinen hoito Syöpäsairaus Staph. aureus -nenäkolonisaatio ASA-luokitus Sairaustilan indeksi Infektiopesäke muualla
Haavainfektion riskiä lisääviä toimenpiteeseen liittyviä tekijöitä.
Leikkausalueen kontaminaatio Haavan puhtausluokka Mikrobilääkeprofylaksin virhe Kudoshappeutumisen heikkous Leikkauksen pitkittyminen Leikkaustyyppi Alavatsan viilto Suuri kudostrauma Useita toimenpiteitä samassa leikkauksessa Päivystysleikkaus Vierasesineet Leikkausalueelle jäänyt kuollut tila Huono hemostaasi Kirurgin kokemattomuus Dreenit Käsineen rikkoutuminen Väärin suoritettu ihokarvojen poisto Ihon desinfektion puuttuminen Harvoin suoritettu toimenpide
Ajan merkitys infektioriskeissä
puhtaissa leikkauksissa haavainfektioiden määrä kaksinkertaistuu aina leikkauksen keston pidentyessä tunnilla ja pitkän leikkausajan aikana kontaminaatiomahdollisuus lisääntyy haavan reunojen kuivuessa.
Haavainfektioiden syntyyn vaikuttaa myös elimistön homeostaasi leikkauksen aikana. Mitä näitä tekijöitä voi olla?
Isoissa leikkauksissa häiriöitä voi kehittyä helposti:
- elimistön viileneminen (hypotermia),
- nestehukka (hypovolemia) riittämättömän nesteytyksen takia,
- elimistön verenkierron heikkeneminen muun muassa sokissa tai riittämättömän kivunhoidon takia.
Kaikilla näillä perioperatiivisilla seikoilla on postoperatiivisia infektioita lisäävää vaikutusta, mikä selittyy todennäköisesti kudoshappeutumisen heikkenemisellä. Tutkimukset osoittavat, että happeutumisen parantaminen lisäämällä anestesian aikana käytettävän hapen osuutta hengityskaasuissa edistää kudosperfuusiota ja vähentää infektioiden määrää. Veren glukoosipitoisuuden lisääntyminen on myös homeostaasin häiriötila, joka lisää postoperatiivisia infektioita.
Leikkausalueen tai leikatun elimen syvät infektiot ja niiden hoito
Infektiopesäkkeen hoito voidaan toteuttaa joko radiologisella kanavoinnilla tai kirurgisella toimenpiteellä, mutta märkäpesäkkeen tyhjeneminen on varmistettava ja huolehdittava myös siitä, että kontaminaation jatkuminen kanavoinnin jälkeen on mahdollisimman hyvin estetty.
Jos kyseessä on septinen infektio, on hoitoon liitettävä tehokas nestehoito ja tarvittaessa tehohoito.
Ennen bakteeriviljelyvastausten saamista aloitetaan mikrobilääkitys, joka perustuu leikkausalueen mikrobiflooraan ja mahdolliseen näytteen gramvärjäykseen. Huomioon on otettava varsinkin vatsaontelon alueella otettava anaerobiset bakteerit. Tällöin voidaan aloitushoitona käyttää kefalosporiinin ja metronidatsolin yhdistelmää, karbapeneemeja, piperasilliinin ja tatsobaktaamin yhdistelmää tai fluorokinoloneja yhdessä metronidatsolin kanssa. Bakteeriviljelyvastauksen perusteella mikrobilääkitystä voidaan sitten suunnata tarvittaessa.
Vierasesineinfektioita
Virtsakatetri-infektiot Verisuonikatetri-infektiot Tekonivelinfektiot Tekoläppäinfektiot Tahdistininfektiot Verisuoniproteesi-infektiot Keskushermostosuntti-infektiot Dialyysikatetri-infektiot Kohdunsisäisen ehkäisyvälineen infektiot Tekolinssi-infektiot
Postoperatiivinen keuhkokuume
Merkittävä osa sairaalahoidon aikaisista keuhkokuumeista eli pneumonioista todetaan kirurgisilla potilailla leikkauksen jälkeen. Riskiä lisääviä tekijöitä ovat korkea ikä, ylipaino, perustautien vaikeusaste ja joutuminen tehostetun hoidon osastolle. Postoperatiivisen keuhkokuumeen riski on suurin rintakehän tai vatsan alueen leikkauksen jälkeen sekä niillä potilailla, joilla hengityslaitehoito pitkittyy leikkauksen jälkeen. Keuhkokuumeen saa rintakehän tai vatsan alueen leikkauspotilaista jopa 17 %.
Etenkin yli seitsemän vuorokautta sairaalassa olleilla potilailla hoidossa tulee yleensä kattaa muun muassa
Pseudomonas aeruginosa, muut gramnegatiiviset sauvabakteerit ja Staphylococcus aureus.
Virtsatieinfektioiden aiheuttajat ovat yleensä
gramnegatiivisia sauvabakteereja, kuten Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa ja muut enterobakteerit, ja enterokokkeja. Myös stafylokokit ja hiivat voivat joskus aiheuttaa virtsatieinfektion kirurgisille potilaille.
oireileva virtsatieinfektio vaatii hoidon, jonka yleensä voi aloittaa esimerkiksi kefalosporiinilla tai fluorokinoloneilla ja siirtyä viljelyvastausten perusteella sitten suunnattuun hoitoon.
Profylaktisella mikrobilääkehoidolla tarkoitetaan
mikrobilääkkeiden ennalta ehkäisevää käyttöä estämään infektion kehittyminen.
-perusteltua leikkauksissa, joissa infektioriski on suuri, tai leikkauksissa, joissa infektion seuraukset ovat erityisen vaikeat.
- yleensä tarpeen
> puhtaissa kontaminoituneissa leikkauksissa (pl 2) -haavainfektion riski ilman mikrobilääkeprofylaksia on noin 8–10 %
> sellaisissa puhtaissa leikkauksissa (pl 1), joissa elimistöön asetetaan pysyvää vierasta materiaalia
(Kontaminoituneissa ja likaisissa leikkauksissa mikrobilääkkeiden käyttö ei enää ole profylaktista vaan kyseessä on olemassa olevan infektion hoito.)
Profylaksissa käytettävän lääkkeen valinta
- lääkkeen tai yhdistelmän teho yleisimpiin haavainfektion aiheuttajiin kussakin leikkauksessa
- ei siis tarvitse tehota kaikkiin mahdollisiin haavainfektion aiheuttajiin, ja liian laajakirjoisten lääkkeiden käyttöä pitää välttää.
- oltava tehokas ja bakterisidinen, mutta kuitenkin mahdollisimman kapeakirjoinen, jottei käytöstä aiheutuisi haitallisia vaikutuksia sairaalan mikrobikantaan
- tulisi saavuttaa suuret pitoisuudet leikattavassa kudoksessa ja olla turvallinen ja hinnaltaan kohtuullinen
Conclusion;
- Tehoaa todennäköisiin infektion aiheuttajiin sairaalan vallitsevassa mikrobiherkkyystilanteessa, kuitenkin mahdollisimman kapeakirjoinen
- Saavuttaa riittävät pitoisuudet leikattavassa kudoksessa
- Vähäiset haittavaikutukset
- Kohtuulliset kustannukset
esim. Suomessa kefuroksiimi, laskimoon annettava toisen polven kefalosporiini, on profylaktisessa käytössä saavuttanut valta-aseman.
Profylaksin anto ja kesto
- Kefuroksiimia käytettäessä anto laskimoon 60 min kuluessa ennen viiltoa on tehokkain antotapa. –> Laskimoon annetulla mikrobilääkkeellä saadaan nopeasti ja varmimmin riittävä pitoisuus leikkauksen kohteeseen
- tärkeää myös mikrobilääkkeen pitoisuus leikkausalueelle muodostuvissa kudosneste- ja verikertymissä, koska mikrobilääkkeet kulkeutuvat niihin huonosti –> Liian myöhään annettu profylaksi ei enää saa aikaan riittävää lääkepitoisuutta verikertymiin, ja bakteerien lisääntyminen mahdollistuu.
- Suun kautta annettavassa ehkäisevässä lääkityksessä - soveltuu hyvin varsinkin puudutuksessa tehtäviin toimenpiteisiin esim. fluorokinoloniryhmän mikrobilääkkeet
- Yli vuorokauden mittaista profylaksia ei suositella. Pitkissä leikkauksissa voi olla tarpeen kefuroksiimiannoksen toistaminen 3–4 tunnin välein.
- Liian pitkä profylaksi voi aiheuttaa haittavaikutuksia, kuten superinfektioita (esimerkiksi Clostridium difficile -ripuli), resistenssiongelmien lisääntymistä, lisääntyneitä haittavaikutusten riskejä, turhaan lisääntyviä lääkekuluja ja riskin muiden infektioiden lisääntymisestä.
Veritartuntariski
Suomessa tällaisia tauteja aiheuttavat lähinnä
- B-hepatiitti-,
- C-hepatiitti- ja
- HI-virukset.
Nämä aiheuttavat kroonisia infektioita, joihin liittyy viruksen esiintyminen verenkierrossa sellaisina pitoisuuksina, että infektioannoksen ylittävä virusmäärä voi siirtyä altistuksissa potilaasta henkilökuntaan.
Tartuntariski riippuu mm. - tartuttavan veren viruspitoisuudesta, - siirtyvän veren määrästä ja - vammamekanismista Taudinkantajien tartuttavuus vaihtelee viruspitoisuuden mukaan.
Tartuttavalle verelle altistuneiden terveydentilaa ja serologisia infektion mittareita on seurattava työterveyshuollossa. B-hepatiitti-viruksella tämä tarkoittaa HBsAg- ja HBcAb-määrityksiä, C-hepatiitti-viruksella HCV-vasta-aine- ja HI-viruksella HIVAgAb-määritystä.
B-hepatiitti
- vaipallinen DNA-virus.
- Kroonisen infektion ja tartuntavaarallisuuden tärkein mittari on pinta-antigeenin (HBsAg) esiintyminen veressä.
- Viruksen kantajien osuus kantaväestöstä on noin 0,1–0,2 % ja pakolaisista noin 5 % (Osuus vaihtelee tosin suuresti alkuperämaan mukaan (trooppinen Afrikka 5–10 %, Kaakkois-Aasia 10–20 %))
B-hepatiitti-viruskantajista HBeAg-positiiviset ovat keskimäärin selvästi tartuttavampia kuin muut, koska heillä veren viruspitoisuus on suuri.
Tällaisia kantajia on runsaasti Kaukoidässä syntyneissä, jotka ovat saaneet infektion syntymän yhteydessä. Suomalaisista HBsAg-kantajista valtaosa on HBeAg-negatiivisia.
HBe-antigeenipositiivisen veren kontaminoimaan neulanpistoon liittyy 20–25 %:n suuruinen tartuntariski, mutta pelkästään HBsAg-positiivisen neulanpiston jälkeen riski on 5 %.
HIV
- retroviruksiin kuuluva RNA-virus, joka aiheuttaa immuunikadon eli AIDS:n
- Uusia tapauksia todetaan vuosittain 160–180, joista puolet on heteroseksissä saatuja tartuntoja
- HI-viruksen kantajia oli väestössä vuoteen 2016 mennessä runsas 3 700.
- Tehokkaan lääkehoidon ansiosta AIDS-kuolemat ovat vähentyneet ja HI-viruksen kantajan elämänajan odote voi olla sama kuin HIV-negatiivisilla
HIV:n kantaja on tartuttavimmillaan
a. taudin akuutissa oireisessa vaiheessa, niin sanotun primaarioireyhtymän aikaan
b. taudin loppuvaiheessa, kun immuunipuolustus on lamaantunut
Nykyisin kuitenkin valtaosalla AIDS-vaiheessakin olevista potilaista veren viruspitoisuus on tehokkaan lääkehoidon ansiosta pieni.
HIV-tartunnan riskiä voi pienentää oleellisesti varhain aloitetulla HIV-estolääkityksellä, joka tulee aloittaa 2 mutta viimeistään 48 tunnin kuluttua verelle altistumisesta. Keskimääräinen tartuntariski HIV-positiiviselle verelle tapahtuneessa ihon läpäisevässä altistuksessa on 0,3 %
Suomessa todetaan vuosittain 10–20 terveydenhoitohenkilökunnan työperäistä HIV-altistusta, joista toistaiseksi yksikään ei ole johtanut tartuntaan.
