Mahalaukku ja pohjukaissuoli Flashcards
Mahalaukun rakenne, imusuonitus
Mahalaukku sijaitsee vatsaontelon yläosassa vasemman pallean puoliskon alla. Siinä erotetaan neljä anatomista osaa: kardia, fundus, korpus ja antrum.
Imusuonia on limakalvon keski- ja alakolmanneksessa. Ne läpäisevät limakalvon lihaskerroksen (muscularis mucosae) ja muodostavat verkoston submukoosaan, josta ne laskevat paikallisiin imusolmukkeisiin: I = subpyloriset imusolmukkeet, II = alemmat gastriset imusolmukkeet, III = ylemmät gastriset imusolmukkeet, IV = parakardiaaliset imusolmukkeet, V = haima-alueen imusolmukkeet ja VI = pernahiluksen imusolmukkeet.
Mahalaukku erittää vuorokaudessa 1 000–2 000 ml mahanestettä. Mahaeritteen tärkeimpiä komponentteja ovat suolahappo (parietaalisolut), bikarbonaatti ja lima (mahalaukun ja pohjukaissuolen pintaepiteelisolut) sekä pepsiini (fundus- ja korpusrauhasten pää- ja sivusolut, kardia- ja antrumrauhassolut sekä duodenumin bulbuksen Brunnerin rauhassolut).
Mahalaukun verenkierto ja hermotus
Mahalaukku saa valtimoverenkiertonsa sisusvaltimorungosta (truncus celiacum) arteria gastrica sinistran ja dextran sekä arteria gastroepiploica sinistran ja dextran välityksellä.
Laskimoverenkierto laskee porttilaskimoon ensisijaisesti vena gastrica sinistran (v. coronaria), vena gastroepiploican ja vena lienaliksen välityksellä. Huomionarvoinen yksityiskohta on se, että gastroesofageaalisessa junktiossa on yhdyslaskimoita mahalaukun porttilaskimoverenkierron ja ruokatorven systeemisen laskimoverenkierron (v. azygos) välillä. Jos portaverenkierron paine kasvaa esimerkiksi maksakirroosin takia, nämä yhdyslaskimot saattavat kasvaa huomattavastikin ja muodostaa laskimolaajentumia ruokatorveen (ruokatorven suonikohju, esofagus varix).
Sympaattinen hermotus tulee sisusvaltimohermosolmun (ganglion coeliaca) kautta. Sympaattiset hermot seurailevat valtimoita ja säätelevät mahalaukun valtimoverenkiertoa, mutta muuten niiden toiminta tunnetaan huonosti.
Parasympaattinen hermotus saa alkunsa kiertäjähermosta (n. vagus), josta erkanee kaksi hermorunkoa pitkin mahalaukun pientä kaarrosta. Parasympaattisen hermotuksen tehtävänä on säädellä mahalaukun eritystoimintaa ja motoriikkaa sekä erityisesti koordinoida mahalaukun tyhjenemisprosessia. Sen vaikutuksesta antrumin propulsiivisperistalttinen kontraktio, pyloruksen avautuminen ja bulbuksen laajentuminen tapahtuvat synkronisesti. Mahalaukun distaaliosan vagaalinen denervaatio johtaa tämän koordinaation häiriintymiseen, mahalaukun tyhjenemishäiriöön ja retentioon.
Ulkustauti
mahahapon ja pepsiinin aiheuttamaa limakalvovauriota, joka lävistää muscularis mucosaen. Tätä pinnallisemmat limakalvovauriot ovat eroosioita. Ulseraatio on yleisnimitys ulkuksille ja eroosioille.
Noin 90 %:lla pohjukaissuolihaavapotilaista on H. pylorin aiheuttama gastriitti. Antrumpainotteinen gastriitti liittyy duodenaaliulkustautiin, mutta sen sijaan korpuspainotteinen gastriitti liittyy atrofisen gastiitin kehittymiseen, ventrikkeliulkukseen ja mahasyöpään.
Ulkustaudin hoito
Jos potilaalla on H. pylorin aiheuttama gastriitti, helikobakteeri häädetään ja lääkehoito protonipumpun estäjillä (PPI) + kaksi mikrobilääkettä aloitetaan ennen häätöhoitoon johtavia koepalavastauksia.
Eradikaatiohoito kestää tavallisesti viikon, ja se voi riittää yksinkin komplisoitumattoman pohjukaissuolihaavan hoidoksi. Useimmiten pohjukaissuolihaavan hoitoon tarvitaan lisäksi 1–4 viikon PPI-lääkitys. Ventrikkeliulkuksen hoitoa jatketaan usein 3–8 viikkoa protonipumpun estäjillä, mihin sisältyy jo viikon mittainen häätöhoito. Jos H. pylorin eradikaatio onnistuu, haavan uusiutuminen on epätodennäköistä (alle 5 %). Jos helikobakteeria ei häädetä, lähes kaikkien ulkustauti uusiutuu.
Jos ei toimi niin haponestolääkkeet voi vaikuttaa vaguksen hapon tuottoon, vagotomia nykyään harvinainen. –> parietaalisolumassaa vähennetään.
H. pylori -gastriitti tulee huolellisesti poissulkea, sillä esimerkiksi protonipumpun estäjähoito voi aiheuttaa helikobakteerien häviämisen biopsianäytteistä tai pikaureaasitestin negatiivisen tuloksen.
Ulkustaudin komplikaatiot
Verenvuoto
Perforaatio
- Ulkusperforaatio on tavallisin pneumoperitoneumin aiheuttaja. Keuhkokuvassa voidaan todeta vapaata ilmaa palleakaarien alla, mutta sen sensitiivisyys on vain noin 75 %. Vatsan varjoainetehosteinen TT-tutkimus on paras kuvantamismenetelmä, ja sillä voidaan lisäksi poissulkea aortan aneurysman ruptuura ja pankreatiitti.
- Perforaatio sijaitsee tavallisimmin bulbus duodenin alueella (35–65 %) ja toiseksi yleisimmin pyloruksessa (25–45 %). Perforaatioista 5–25 % sijaitsee muualla ventrikkelissä.
- Leikkaukseksi riittää lähes aina yksinkertainen perforaation sulku knoppiompeleiden ja omenttipedikkelin kanssa tai ilman sitä
Tukos
- Akuutissa tilanteessa potilaat voivat hyötyä konservatiivisesta hoidosta (nenä-mahaletku, i.v. ravitsemus ja protonipumpun estäjälääkitys). Ohimenevä tukos paranee usein 3–5 päivässä. Kroonisessa tilanteessa pyloruksen seutu on pahasti arpeutunut. Näille potilaille suositellaan aluksi endoskooppisia dilataatioita, joita voidaan tarvita useampia. Dilataatioihin liittyy noin 2 %:n perforaatioriski. Jos dilataatioilla ei saada toivottua tulosta, potilas voidaan suunnitellusti leikata. Leikkausta ennen tehdään tarvittaessa nenä-mahaletkutyhjennys. Suositeltu leikkaus on ventrikkeliresektio yhdistettynä vagotomiaan.
Mahasyöpä
Noin 90 % mahalaukun kasvaimista on syöpiä. Mahasyöpä on maailman viidenneksi yleisin syöpä, ja se aiheuttaa kolmanneksi eniten syöpäkuolemia. Joka kymmenes syövän aiheuttama kuolema johtuu mahasyövästä.
Mahasyövistä yli 90 % on epiteelilähtöisiä karsinoomia.
TNM-luokittelun mukaan (taulukko 3) T1-kasvaimet rajoittuvat syvyyssuunnassa mukoosaan (T1a) tai submukoosaan (T1b, ns. early gastric cancer). T2-kasvaimet rajoittuvat puolestaan muscularis propria -kerrokseen ja T3-kasvaimet subseroosaan. T4-kasvaimet jatkuvat seroosapinnalle (T4a) tai kasvavat viereisiin elimiin (T4b). Imusolmukkeissa olevien etäpesäkkeiden mukaan syövät jaetaan kolmeen luokkaan (taulukko 4): N1 (1–2 metastaattista solmuketta), N2 (3–6 solmuketta) ja N3 (yli 6 metastaattista solmuketta). Jos etäpesäkkeitä todetaan kauempaa, kyseessä on M1-tauti.
Makroskooppisesti mahasyöpä (ei varhaissyöpä) jaetaan Borrmannin luokituksen mukaan neljään eri ryhmään: luokka I on polypoottinen kasvain, luokka II vallireunainen ulkus, luokka III reunoiltaan epämääräisempi ulkus ja luokka IV on infiltratiivinen kasvain. Luokan IV kasvaimet ovat pääasiassa intramuraalisia eli mahalaukun seinämän sisäisiä kasvaimia, joissa ei ole makroskooppista kasvainta, vaan kasvainsolut kasvavat diffuusisti mahalaukun seinämän sisässä (linitis plastica
Mahasyövän oireet, diagnostiikka ja levinneisyystutkimukset
Yleisimpiä epäspesifisiä ensioireita ovat pahoinvointi, dyspepsia, ruokahaluttomuus, epämääräiset tuntemukset ylävatsalla ja nopea täyttymisen tunne syömisen jälkeen. Laihtumista esiintyy 70–80 %:lla potilaista.
Palpoitavissa oleva kasvain ylävatsalla, suurentunut maksa, keltaisuus ja askites viittaavat siihen, että tauti on jo levinnyt laajalle. Verrattain harvinaisena, mutta klassisena etäpesäkkeiseen mahasyöpään liittyvänä löydöksenä pidetään Virchowin imusolmuketta (Troisier’n oire) vasemmassa soliskuopassa.
mahalaukun lymfooma
Noin 60–70 % ruoansulatuskanavan lymfoomista todetaan mahalaukussa. Endoskopiassa lymfooma voi näkyä ulseraationa, polypoottisena massana tai diffuusina tai paikallisena seinämän paksuuntumana. Joskus endoskopiassa ei näy mitään poikkeavaa, ja lymfooma löydetään satunnaisella biopsialla. Erotusdiagnostisina vaihtoehtoina ovat muut mahalaukun syövät, ulkustauti ja hypertrofinen gastropatia. Tavallisimmin lymfoomat esiintyvät 40–50-vuotiailla.
MALT tai diffuusi B-solulymfooma, jonka oireita ovat ylävatsakipu, pahoinvointi ja oksentelu, laihtuminen sekä verenvuoto ja jopa perforaatio. Suuret kasvaimet voivat olla palpoitavissa.
Mahalaukun etäpesäkkeet
Tavallisimpia mahalaukkuun etäpesäkkeitä lähettäviä syöpiä ovat rintasyöpä, melanooma ja keuhkosyöpä.
Rintasyövän etäpesäkkeen mahdollisuus pitää muistaa mahasyövän erotusdiagnostisena vaihtoehtona, jos mahalaukussa todetaan kasvain ja potilaalta on aiemmin hoidettu lobulaarinen rintasyöpä.
Mahalaukun GIST
Ruoansulatuskanavan stroomakasvain eli GIST (gastrointestinal stromal tumor) on ruoansulatuskanavan tavallisin mesenkymaalinen kasvain, ja niistä noin 60–70 % sijaitsee mahalaukussa. Muita mesenkymaalista alkuperää olevia kasvaimia ovat leiomyooma, leiomyosarkooma ja schwannooma.
GIST saa alkunsa Cajalin soluista tai niiden esiasteista.
oireettomia, ja ne todetaan usein sattumalta kuvantamistutkimuksessa tai endoskopiassa. harvinaisempana oireena aiheuttaa myös tukosoireita tai tulla esiin palpoitavana massana. Joillakin potilailla on myös laihtumista ja nielemisvaikeuksia. Yleisimmin GIST lähettää etäpesäkkeitä maksaan tai vatsakalvoon, sen sijaan imusolmukkeissa on etäpesäkkeitä vain harvoin.
Leikkaushoito ja seuranta uusiutumisriskin vuoksi.
Pohjukaissuolen adenoomat
Histologisesti adenoomia on kolmea tyyppiä: tubulaarinen, tubulovilloosi ja villoosi. Näistä suurin pahanlaatuistumisriski on villoosissa tyypissä.
Adenoomat eivät tavallisesti aiheuta oireita, mutta ne tulee poistaa malignisoitumisriskin takia ensisijaisesti endoskooppisesti, mikäli se teknisesti on mahdollista.
“Endoskooppinen poisto ei ollut mahdollinen, ja potilaalle tehtiin pankreatikoduodenektomia.”
Pohjukaissuolen GIST
Kaikista ruoansulatuskanavan GIST-kasvaimista noin 3–5 % sijaitsee pohjukaissuolessa. Niiden täydellinen kirurginen poisto on suositeltavaa, mutta suuria marginaaleja ei tarvita.
Pienet kasvaimet voidaan hoitaa kiilaresektiolla, jos ne eivät sijaitse lähellä papilla vateria. Duodenumin kolmannen ja neljännen osan GISTit voidaan yleensä hoitaa duodenumin resektiolla, mutta jos kasvain sijaitsee papillan läheisyydessä, poistoleikkaukseksi tarvitaan pankreatikoduodenektomia
Duodenumin karsinooma
Suvuittainen adenomatoottinen polyyppitauti (FAP) on duodenumin karsinooman perinnöllinen riskitekijä, ja duodenum on FAP-potilaiden karsinoomien toiseksi tärkein sijaintipaikka. FAP-potilailla on 330-kertainen riski sairastua duodenumin karsinoomaan normaaliväestöön verrattuna ja 123-kertainen riski sairastua ampullan karsinoomaan. Duodenumin karsinooma on tärkein syöpäkuolleisuuden aiheuttaja niillä FAP-potilailla, joille on tehty proktokolektomia. Duodenumin karsinooman riski on kuitenkin alle 5 %. FAP-potilaille suositellaan säännöllistä endoskopiaseurantaa duodenumin adenoomien toteamiseksi.
+ Lynchin oireyhtymä, Chronin tauti ja keliakia
Oireina voi olla pahoinvointia, laihtumista, vatsakipuja, anemiaa, verenvuotoa ja ikterusta. Suolitukos todetaan noin 10 %:lla potilaista.
Pohjukaissuolen karsinooman diagnoosi tehdään tavallisesti endoskopiassa ja sen yhteydessä otettavilla koepaloilla.
Metastasoineet ja paikallisesti edenneet pohjukaissuolen karsinoomat hoidetaan palliatiivisesti. Duodenumin tukos voidaan hoitaa joko endoskooppisesti duodenumstentillä tai leikkauksessa tehdyllä ohituksella (gastrojejunostomia). Ikterus voidaan hoitaa ERCP:llä tai PTBD:llä, että sappitiet stentataan.
Ampulla kasvaimet
Vaterin ampulla (ampulla Vateri) sijaitsee duodenumin toisen osan sisäkaarroksessa alueella, jossa sappi- ja haimatiehyt yhtyvät. Siihen sisältyvät papilla, Oddin sulkijalihas (sphincter Oddi) ja ampulla, joka on dilatoitunut laajenema, johon sekä sappi- että haimatiehyt tyhjenevät. Tällä alueella on runsaasti anatomista variaatiota ja siinä pankreatikobiliaarinen limakalvo muuttuu intestinaaliseksi.
Pankreatikobiliaarisen tyypin ennuste on huonompi kuin intestinaalisen tyypin. Myös sekatyyppisiä kasvaimia esiintyy.
Ampullan kasvaimen tavallisin oire on ikterus (85 %), ja muita yleisiä oireita ovat laihtuminen ja vatsakivut. Pankreatiitti on harvinaisempi oire, mutta ampullan ja haiman kasvaimet pitää poissulkea, jos pankreatiitille ei löydetä muuta syytä. Joka kolmannelta potilaalta löydetään sappikiviä, mikä voi johtaa väärään diagnoosiin. Ampullan kasvaimet aiheuttavat joskus myös anemiaa tai akuutin vuodon. Suuret kasvaimet voivat puolestaan aiheuttaa tukoksen duodenumiin.
UÄ, kertoo sappiteiden dilataation, TT ja MRI kasvaimen; ERCP:llä voidaan ottaa koepala sekä vapauttaa ikterus.
Pankreatikoduodenektomia on ampullan syövän normaali hoito, jos potilas on leikkauskelpoinen. Endoskooppinen ampullektomia on yleisesti hyväksytty hyvänlaatuisten ampullan kasvainten hoidoksi, ja se onnistuu noin 80 %:lla potilaista.Tavallisia komplikaatioita ovat pankreatiitti, verenvuoto, kolangiitti ja papillastenoosi. Nykykäsityksen mukaan endoskooppinen ampullektomia tehdään vain niille potilaille, jotka eivät ole leikkauskelpoisia.
Mahasyövän kuratiivinen hoito
Invasiivisen T2–T4-mahasyövän ensisijainen hoito on aina leikkaus, sillä se on ainoa mahdollisuus pysyvään parantumiseen
20–50 % mahasyövistä voidaan hoitaa kuratiivisesti.
Distaalinen syöpä voidaan hoitaa subtotaalilla distaalisella gastrektomialla, jossa mahalaukun proksimaaliosa (kardia, fundus ja korpuksen ison kaarroksen yläosa) jätetään jäljelle. Proksimaaliset syövät hoidetaan totaaligastrektomialla. Linitis plastica -syöpien hoidossa tehdään myös totaaligastrektomia. Proksimaalisissa syövissä voidaan joutua tekemään ruokatorven suuntaan laajennettu totaaligastrektomia.
Subtotaalin gastrektomian jälkeinen ennuste ei ole totaaligastrektomiaa huonompi, jos leikkausmarginaalit ovat proksimaalisuuntaan riittävät (vähintään 6 cm), mutta postoperatiiviset ravitsemusongelmat ovat vähäisempiä. T1-kasvainten leikkauksissa riittää kahden senttimetrin marginaali.
suurelle osalle mahasyöpäpotilaista pitäisi tehdä standardisti ns. D2-lymfadenektomia, jossa poistetaan ensimmäisen ja toisen vyöhykkeen imusolmukkeet mahalaukun ympäriltä. Pernan poistoa (splenektomia) tulee yleensä välttää mahdollisuuksien mukaan, mutta sitä voidaan käyttää mahalaukun proksimaalisen kolmanneksen ja korpuksen ison kaarroksen kasvaimissa.
