Akuutti vatsa

Question 1

Akuutti vatsa

Answer 1

• äkillisesti alkavaa, uhkaavalta vaikuttavaa ja usein uutena oireena ilmenevää vatsakipua, joka ei helpotu itsestään muutamassa tunnissa tai lievity riittävästi itsehoitolääkkeillä
• yleisimpiä syitä ovat tulehdukset tai ontelomaisten elinten tukokset, joista yleisimpinä akuutti appendisiitti, kolekystiitti, sigman divertikuliitti, pankreatiitti ja suolitukos.
• -> Edetessään ne voivat johtaa elimen puhkeamiseen ja yleistyneeseen tai paikalliseen peritoniittiin.
• Verenvuoto vatsaonteloon tai sen takaiseen tilaan voi myös aiheuttaa akuutin vatsan. Vatsaonteloon voi vuotaa verta esimerkiksi rupturoituneen kohdunulkoisen raskauden tai maksakasvaimen repeämisen takia, jotka voivat usein ilmetä hypovoleemisena sokkina. Retroperitoneaalitilaan voi vuotaa verta esimerkiksi rupturoituneen vatsa-aortan aneurysman takia, ja tällaisen vuodon pääasiallinen oire on voimakas vatsa- ja selkäkipu.
• epäspesifinen vatsakipu muodostaa merkittävän osan (jopa 35 %) päivystyspoliklinikalle tulevista akuutin vatsan potilaista –> ei ole yksittäinen diagnoosi, vaan takana on erilaisia toiminnallisia vaivoja, itsestään rajoittuvia virusinfektioita tai tuntemattomista syistä johtuvia vatsakipuja, jotka eivät vaadi leikkaushoitoa, mutta ovat erotusdiagnoosin kannalta merkityksellisiä.

Question 2

akuutti appendisiitti

Answer 2

Umpilisäketulehdus eli appendisiitti alkaa useimmiten siksi, että umpilisäkkeen sisäontelon aukko eri syistä ahtautuu, jolloin umpipussiin jäävät bakteerit lisääntyvät ja tulehduttavat umpilisäkkeen seinämää.

Alkaa yleisenä vatsakipuna, joka muutamien tuntien aikana paikallistuu oikealle alavatsalle. Kipu usein pahenee yskiessä ja tavallisesti hiljalleen voimistuu. Usein esiintyy pahoinvointia ja oksennuksia, joskus ripulia. Vilutusta ja kohtalaista kuumetta voi esiintyä.

Tulehtunut umpilisäke voi puhjeta, jolloin kehittyy vatsakalvon tulehdus eli peritoniitti. Siihen liittyy kivun voimistuminen, yleisvoinnin heikkeneminen, yleensä kuumetta ja usein oksennuksia.

Diagnoosin varmistamiseksi tehdään yleensä kaikututkimus tai tietokonekerroskuvaus.

Question 3

kolekystiitti

Answer 3

Sappirakkotulehdus on yleisin sappikivitaudin komplikaatioista, ja yli kolmanneksessa sappirakon poistoleikkauksista kolekystiitti on syynä leikkaukseen. Sappikivitaudin aiheuttama akuutti kolekystiitti kannattaa hoitaa aina kolekystektomialla, jos vain potilaan tila sen sallii.

Vaikea kolekystiitti huonokuntoisella potilaalla voidaan hoitaa myös asettamalla dreeni sappirakkoon (kolekystostooma).

Sappi- tai virtsatiekivien aiheuttama tila voi edetä (kolekystiitti), komplisoitua (sappipankreatiitti) tai johtaa pitkittyneenä pääte-elimen vaurioon (hydronefroosi etenkin samanaikaisen infektion kanssa).

Parhaimmat leikkaustulokset saadaan, kun kolekystiitti leikataan ensimmäisten 48 tunnin kuluessa sairaalaan tulosta

Question 4

sigman divertikuliitti

Answer 4

Suolen umpipussitaudissa eli divertikuloosissa paksusuolen seinämään on syntynyt pullistumia eli divertikkeleitä. Ne syntyvät hiljalleen vuosien kuluessa ilmeisesti siksi, että suolen sisällä oleva paine pullistaa suolen heikkoa kohtaa ulospäin.

Sadasta umpipussitaudista kärsivästä 1–2:lle kehittyy äkillinen umpipussitulehdus eli divertikuliitti. Tällöin esiintyy yleensä vasemmalla alavatsalla päiväkausia kestävää kipua ja lievää kuumetta.

Leikkaushoitoa ei umpipussitulehduksen vuoksi yleensä tarvita. Ainoastaan jos tulehduksia esiintyy toistuvasti, harkitaan umpipusseja sisältävän suolen osan poistamista leikkauksella. Hyvin harvinainen puhjennut umpipussi vaatii välittömän leikkauksen. Toinen hyvin harvinainen häiriö umpipussitaudissa on verenvuoto, joka joudutaan yleensä leikkaamaan.

Paksusuolen umpipussien syntyä voidaan ehkäistä samoilla toimenpiteillä kuin ummetusta eli kuitupitoisella ruokavaliolla ja liikunnalla;

Question 5

pankreatiitti

Answer 5

Kymmenestä haimatulehduksesta seitsemän on runsaan alkoholinkäytön aiheuttamia. Haimatulehduksen toiseksi tärkein aiheuttaja ovat sappikivet. Noin kaksi kymmenestä.

Haiman tulehdus on kudoksiin valuneen haimanesteen aiheuttamaa tulehdusreaktiota eikä bakteerien aiheuttamaa.

Haimatulehdus voidaan todeta yksinkertaisilla veri- ja virtsatutkimuksilla. Tarkemmin haiman tilaa voidaan selvittää tietokonekerroskuvauksella. Kun diagnoosi varmistuu, potilas kuuluu sairaalahoitoon, vaikka tauti olisi lievää laatua.

Useimmiten lievä haimatulehdus paranee viikossa parissa. Joskus sairaus pahenee ja syntyy haimakudoksen kuolio. Tällöin tulehdus ei yleensä parane ilman leikkausta, jossa poistetaan sairasta haimakudosta. Jos haimatulehdus johtuu yhteisen sappi- ja haimatiehyen tukkivasta sappikivestä, hoitona on pikainen leikkaus, jossa poistetaan ongelmat aiheuttanut kivi.

Krooniseen haimatulehdukseen liittyy toistuvia ylävatsakipuja, ja ajan mittaan kehittyy haiman toiminnan vajausta. Seurauksena on diabeteksen puhkeaminen, koska haimassa olevien solusaarekkeiden kyky tuottaa insuliinia heikkenee. Haiman ruoansulatusentsyymien tuoton loppuminen johtaa ruoka-aineiden imeytymisen häiriöihin, joista voi seurata laihtumista, ripulia ja puutostauteja.

Question 6

suolitukos

Answer 6

Ohutsuolessa ruokasula ja paksusuolessa uloste kulkevat jatkuvasti eteenpäin suolen seinämien lihastoiminnan avulla. Jos suolen sisällön kululle tulee jokin este, syntyy suolitukos, joka on vaarallinen ja välitöntä hoitoa vaativa sairaus.

Tukos voi johtua siitä, että jokin tukkii suolen sisällä olevan ontelon. Suoli voi myös tukkeutua suolen ulkopuolisen puristuksen vuoksi. Esimerkkeinä ovat kureutunut tyrä, jossa ahdas tyräportti puristaa siinä sijaitsevan suolenmutkan umpeen tai vatsaontelossa olevat aikaisemmista leikkauksista syntyneet kiinnikkeet, joiden seurauksena vatsassa supisteleva ja venyilevä suoli voi joutua ”klemmaan”.

Suolitukos aiheuttaa aina kovia vatsakipuja, jotka alkavat lievinä ja tuntien kuluessa muuttuvat ankariksi. Kipu on aluksi aaltomaista, myöhemmin jatkuvaa. Pian alkaa esiintyä oksennuksia.

Jos lääkäri toteaa suolitukoksen, aloitetaan suonensisäinen nestehoito ja tukos leikataan mahdollisimman pian. Leikkauksessa suolen kulkueste luonnollisesti poistetaan ja tarvittaessa tehdään muita toimenpiteitä. Joskus, esimerkiksi kureutuneessa tyrässä ja kiertyneessä suolessa, osa suolen seinämää voi olla kuoliossa, jolloin elinkelvoton osa suolta joudutaan poistamaan.

Question 7

Missä akuutti vatsa -potilas tutkitaan ja hoidetaan?

Answer 7

1. Päivystyskirurgiseen yksikköön kuuluvat potilaat, joiden työdiagnoosi edellyttää päivystysleikkausta tai potilaan tutkiminen tai hoito edellyttää vaativia radiologisia tai endoskooppisia toimenpiteitä, kirurgista seurantaa tai tehohoitoa. Yleisimmät syyt:
   - Akuutti umpilisäkkeen tulehdus
   - Akuutti kolekystiitti
   - Mekaaninen suolitukos
   - Ulkusperforaatio
   - Komplisoitunut akuutti divertikuliitti (perforaatio, absessi, tukos tai verenvuoto)
2. Hyväkuntoiset potilaat voidaan hoitaa myös perusterveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon (ei-kirurginen) vuodeosastolla, jossa on saatavilla kirurginen konsultaatiomahdollisuus ainakin puhelimitse.
   - Akuutti divertikuliitti
   - Lieväasteinen akuutti pankreatiitti
   - Toistuva alkoholipankreatiitti
   - Kroonisen pankreatiitin akutisoituminen
   - Sappikivikohtaus (ei kolekystiittiä)
   - Virtsatiekivikohtaus
3. Akuutin vatsan taustalla on usein toiminnallinen tai muu lievä sairaus, joka voidaan hoitaa polikliinisesti.
   - Akuutti gastriitti (alkoholigastriitti)
   - Akuutti gastroenteriitti (vakava dehydraatio vaatii sairaalahoitoa)
   - Ummetus (suolen toimitus tarvittaessa), vatsan turvottelu, ilmavaivat, ärtyvän paksusuolen oireyhtymä (colon irritabile), ripuli
   - Virtsaumpi (katetrointi tarvittaessa)
   - Närästys, pahoinvointi, oksentelu
   - Virtsatieinfektio (pyelonefriitti ja urosepsis vaativat sairaalahoitoa)
   - Gynekologinen tulehdus

Question 8

Huonokuntoinen potilas

Answer 8

• ensiarvio, hengitystä ja verenkiertoa tukevat ensihoitotoimenpiteet sekä potilaan mahdollisesti tarvittavaan siirtoon liittyvät päätökset on tehtävä nopeasti ja samanaikaisesti.

Verenvuoto- tai septisen sokin ensihoitona on laskimon kanylointi ja volyymitäyttö hemodynaamista vastetta seuraten. Verenvuotosokissa olevan potilaan verensiirto voidaan aloittaa jo päivystyspoliklinikalla, mutta se ei saa viivästyttää kirurgista hemostaasia. Vasoaktiivisten aineiden käyttö septisen sokin yhteydessä edellyttää potilaan riittävää volyymitäyttöä ja lääkärin kokemusta näiden aineiden käytöstä.

Mikäli potilaalla ei ole välitöntä leikkauksen tarvetta, peritoniitti- tai suolitukospotilaalle laitetaan nenä-mahaletku ja kestokatetri. Jos epäillään perforaatiota, potilaalle aloitetaan laskimonsisäinen mikrobilääkehoito lääkeyhdistelmällä, joka kattaa sekä gramnegatiiviset että anaerobiset sauvabakteerit. Lisäksi huolehditaan asianmukaisesta kipulääkityksestä.

Kaikista lääkkeistä, niiden antotavasta, annoksesta ja kellonajasta tehdään tarkat merkinnät asiakirjoihin, jotka siirtyvät potilaan mukana.

Question 9

Akuutin vatsan kliininen tutkiminen

Answer 9

Anamneesi ja status ovat tärkeimmät akuutin vatsakivun tutkimusmenetelmät. Niiden perusteella tehdään työdiagnoosi ja päätetään tarvittavista lisätutkimuksista. Ne toimivat myös sen päätöksen pohjana, lähetetäänkö potilas sairaalaan, mitä jatkotutkimuksia tehdään tai ohjataanko hänet päivystysleikkaukseen ilman muita tutkimuksia

• Verinen oksennus viittaa ruokatorven, mahalaukun tai pohjukaissuolen vuotoon.
• Sapenvärinen ohutsuolineste viittaa puolestaan ohutsuolen alkuosan tukokseen.
• Pahanhajuinen, fekaalinen oksennus viittaa distaalisempaan ohutsuolen tai paksusuolen tukokseen (vatsan turvotus).
• Suolen toimintaan, ulosteen laatuun ja väriin tulee kiinnittää huomiota:
• Suolen toimimattomuus voi viitata mekaaniseen suolitukokseen tai suolilamaan
• Ripuli on gastroenteriitin ja koliitin tärkeä oire
• Paradoksaalinen ripuli (ns. ohivuotoripuli), suolen toiminnan muuttuminen ja papanamaiset tai nauhamaiset ulosteet voivat puolestaan liittyä paksusuolen ahtaumaan tai kasvaimeen
• Veriripuli ja lima viittaavat krooniseen tulehdukselliseen suolistosairauteen
• Musta tervamainen uloste (meleena) viittaa yleensä ruoansulatuskanavan yläosan verenvuotoon
• Kirkas tai hyytymiä sisältävä veriuloste viittaavat paksusuolesta peräisin olevaan verenvuotoon, mutta myös ylemmän ruoansulatuskanavan massiivinen vuoto voi tulla peräsuolen kautta ulos kirkkaana verenä
• Väritön tai vaalea uloste on tyypillistä sappitietukoksissa.
• Virtsaoireista on tärkeä tietää virtsan määrä (virtsaumpi, vähävirtsaisuus), virtsan väri, haju tai mahdollinen verensekaisuus.
• Naisten gynekologiset oireet ja mahdollinen raskaus tulee kirjata.
• Yleisoireista tärkeimmät ovat kuume, väsymys ja laihtuminen.

Question 10

Akuutin vatsapotilaan anamneesi

Answer 10

? potilaan tulosyy
? mahdolliset aiemmat vatsaleikkaukset
? matkustusanamneesi on tärkeä huomioida, jos epäillään gastroenteriittia tai muita tarttuvia tulehdustauteja (Naisten raskaus- ja ehkäisytiedot täydentävät anamneesin)
? tuoreesta vatsavammasta
- Pitkäaikaissairaudet ja pysyvä lääkehoito kirjataan –> Huomiota tulee kiinnittää etenkin arterioskleroosiin, eteisvärinätaipumukseen, diabetekseen, kroonisiin suolistotulehduksiin sekä vatsanpeitteiden mahdollisiin tyriin
* Särkylääkkeiden käytöstä, antikoagulanttihoidosta ja tuoreesta mikrobilääkekuurista tulee kysyä

? onko hän ollut ennen sairastumistaan omatoiminen, asuuko kotona vai hoitolaitoksessa, miten liikkuu vai onko vuodepotilaana. Näitä tietoja täydennetään tarvittaessa omaisilta tai potilaan hoitopaikasta.

?? Kipuanalyysi on keskeinen osa anamneesia

Question 11

Kipuanalyysi osana anamneesia

Answer 11

• milloin kipu on alkanut
• missä se sijaitsee
• miten nopeasti se on alkanut
• kivun luonne (tasaisen jomottava, pistävä, puristava tai koliikkimainen),
• kivun mahdollinen siirtyminen
• kivun heijastuminen

Jos kipu siirtyy epämääräisestä sijainnista keskiviivasta tiettyyn paikkaan, se viittaa peritoneaaliärsytykseen ja siellä sijaitsevan elimen tulehdukseen.

Toisaalta esimerkiksi hartiassa tai olkapäässä tuntuva heijastekipu viittaa palleaärsytykseen, joka johtuu pallean alle kertyneestä verestä tai sappinesteestä.

Tärinä- ja kosketusarkuus viittaa puolestaan peritoneaaliärsytykseen.

• Kivun alkamista edeltävät ruoat ja juomat voivat myös liittyä vatsakivun syyhyn

Question 12

Kivun luonne - Työdiagnoosi, johon se voi viitata

Answer 12

Nopeasti (yhtäkkiä tai minuuteissa) alkanut kova kipu

• Maha-suolikanavan (erityisesti ulkuksen) perforaatio
• Ruptuura (aneurysma, kysta, parenkyymielin)
• Mesenteriaalitromboosi tai -embolia, jos kipu on sietämätön ja pahenee tasaisesti

Koliikkimainen kipu
- Suolisto-, sappi- tai virtsatietukos

Vähitellen (tunneissa) alkava, jomottava ja lisääntyvä kipu
- Tulehdus (appendisiitti, kolekystiitti, divertikuliitti)

Kivun paikallistuminen tai heijastuminen

• Oikealla alavatsalla tuntuva kipu: appendisiitti
• Vasemmalla alavatsalla tuntuva kipu: sigmadivertikuliitti
• Oikeassa kylkikaaressa tuntuva kipu: kolekystiitti
• Vyömäisesti ylävatsalla tuntuva kipu: pankreatiitti
• Kyljessä tuntuva kipu: virtsanjohdinkivikohtaus tai pyelonefriitti
• Suprapubisesti tuntuva kipu: pikkulantion elimet
• Kivun säteily hartiaan: subfreeninen tautiprosessi
• Kivun säteily oikeaan lapaan: sappiperäinen kipu
• Kivun säteily nivuseen tai kivespussiin: virtsatiet, kivespussi

Question 13

Akuutin vatsapotilaan status

Answer 13

Ennen vatsan tutkimista on tärkeää tehdä yleisstatus ja selvittää potilaan käsityskyky sekä todeta mahdollinen sekavuus tai muistamattomuus.

1. Potilaan verenpaine,
2. syketaso,
3. hengitystiheys ja
4. kuume mitataan
5. auskultoidaan sydän ja keuhkot
6. huomioidaan ihonväri (kalpeus, keltaisuus ja paikalliset ihomuutokset)
7. Raajojen lämpö
8. raajojen pulssit tunnustellaan

+ sokkiselta potilaalta määritetään raajojen lämpöraja.

Question 14

Muut akuutin vatsan diagnostiset tutkimukset

Answer 14

Ruoansulatuskanavan endoskopia

• päivystyksellisenä ensisijaisesti silloin, kun halutaan
• paikallistaa tai tyrehdyttää ruoansulatuskanavan yläosassa oleva verenvuoto
• löytää ja poistaa vierasesineitä tai
• selvittää traumaattisia muutoksia

Diagnostinen laparoskopia voi olla joskus ainoa menetelmä, jonka avulla saadaan selville akuutin vatsakivun epäselvä syy

• syytä tehdä kohdennetusti ja perustellusti.
• valmius hoitaa poikkeava löydös joko laparoskooppisella tai avoimella toimenpiteellä.

Question 15

Magneettikuvaus akuutissa vatsassa

Answer 15

• voimakas magneettikenttä –> suuruutta ohjataan tietokoneella niin, että kuvauskohteen eri osiin vaikuttaa hieman erisuuruinen magneettikenttä
• soveltuu runsaasti vetyä sisältävien kudosten (rasva- ja vesipitoiset pehmytkudokset, myös luuydin) tutkimiseen
• paras pehmytkudosten erottelukyky myös silloin, kun laskimonsisäistä varjoainetta ei voi käyttää
• akuutin vatsan kuvauksessa on varsin vähäinen: menetelmänä hidas ja saatavuus on rajallinen
• sappitiehytkivien mahdollisuutta tai raskaana olevan naisen akuutin vatsan diagnostiikkaa esim. umpilisäkkeen tulehduksen tai virtsatiekivien osalta
• lisäselvyyttä myös joistakin gynekologisista akuutin vatsan syistä niissä tilanteissa, joissa syy on jäänyt gynekologisen ultratutkimuksen jälkeen epäselväksi

Question 16

Inspektio

Answer 16

Kakektisuus laihtumisen merkkinä voi viitata pahanlaatuisuuteen.

Vatsan pulleus voi viitata

• distaaliseen suolitukokseen (tutkimusta täydennetään auskultaatiolla),
• askitekseen (nestesokkikoe) tai
• hypovoleemisen potilaan hemoperitoneumiin.

Aiemmat leikkausarvet huomioidaan ja selvitetään vatsanpeitteiden tilanne. Vatsanpeitteissä voidaan todeta esimerkiksi maksakirroosin aiheuttamia hämähäkkimäisiä laskimolaajentumia tai vaikean haimatulehduksen aiheuttamia navan tai kyljen värimuutoksia.

Lopuksi pyydetään potilasta yskäisemään ja kertomaan, aiheuttaako se kipua jossain tietyssä kohdassa. Mahdollinen kipu viittaa sen alueen peritoneaaliärsytykseen.

Question 17

Palpaatio

Answer 17

potilaan tulee olla hiljaa ja mahdollisimman rentona, jalat suorina tai polvista hieman koukistuneina ja kädet sivuilla rentoina

pitää muistaa, että kipu on oire ja aristus puolestaan kosketuksen aiheuttama kipureaktio eli löydös. Palpaatio aloitetaan aina muualta kuin kipukohdasta.

Tahdosta riippumaton vatsalihasten jännittyneisyys viittaa paikalliseen peritoneaaliärsytykseen ja alueella sijaitsevan elimen tulehdukseen. Paikallinen aristus ilman lihassuojaa voi viitata alueella sijaitsevan elimen venytykseen (suolenmutka, sappirakko, virtsarakko) tai alkavaan tulehdukseen.

Koko vatsalla tuntuva palpaatioarkuus, vatsanpeitteiden jännittyneisyys ja lihassuoja (defénce) viittaavat yleisoireiden ohella peritoniittiin. Siksi ne ovat useimmiten sellaisenaan aihe päivystysleikkaukseen. Joskus vaikea-asteiseen haimatulehdukseen liittyy vastaavia löydöksiä, ja siksi sen poissulkeminen kuvantamistutkimuksilla on joskus tarpeen ennen leikkauspäätöstä.

Tyräportit (nivuset, napa, arvet) palpoidaan aina, jotta mahdollisesti kureutunut tyrä löydetään. Samanaikaiset suolitukosoireet tulee myös ottaa huomioon. On hyvä muistaa, että palpaatiossa pieni femoraalihernia jää helposti huomaamatta varsinkin, jos potilas on ylipainoinen.

Kivulias ja pulsoiva keskellä ylävatsaa oleva pullistuma
- revennyt aortan aneurysma
Keskellä alavatsaa sijaitseva aristava pullistuma
- virtsarakon retentio
Munuaisten tois- tai molemminpuolinen koputusarkuus viitaa pyelonefriittiin tai hydronefroosiin, oikean kyljen koputusarkuus puolestaan kolekystiittiin ja positiivinen nestesokkikokeen tulos askitekseen.

Poikkeavasti suurentunut maksa liittyy sydämen vajaatoimintaan ja voi aiheuttaa varsin kivuliaan maksastaasin. Suurentunut perna on puolestaan tyypillinen joissakin veritaudeissa, portahypertensiossa ja trooppisissa infektioissa. Muita poikkeavia resistenssejä ovat kasvaimet, kystat ja kookkaat absessit.

Kasvaimet ovat yleensä kovia ja aristavat vain harvoin. Kysta on usein liikkuva, fluktuoiva ja aristamaton, ellei se ole kiertynyt tai tulehtunut, kun taas absessi on aristava, epätarkkarajainen ja joskus fluktuoiva.

Question 18

Perkussio

Answer 18

voidaan käyttää mahdollisen resistenssin koon sekä suoliston ilmatäyteyden arviointiin. Jos maksan painumus häviää, se voi viitata maha-suolikanavan perforaatioon (ilmaa vapaassa vatsaontelossa).

(koputtelu, koputtelututkimus, perkutointi; tutkimusmenetelmä jossa tehdään päätelmiä esim. keuhkojen tilasta koputusäänen perusteella)

Question 19

Auskultaatio

Answer 19

Suoliäänten kuuluminen ei sulje pois alkuvaiheen vatsakalvontulehdusta. Septisen potilaan suolilama viittaa yleistyneeseen tai paikalliseen tulehdukseen.

Vilkkaat, metalliset, kireästi kurahtelevat tai lorisevat suoliäänet viittaavat mekaaniseen suolitukokseen.

Gastroenteriitissä suoliäänet ovat vilkkaita, mutta harvoin kireän metallisia.

Loiskivat suoliäänet, kun potilasta heilutetaan lantiosta, viittaavat mekaaniseen tai paralyyttiseen suolitukokseen.

Question 20

Muut tutkimukset Akuutti vatsa tapauksissa

Answer 20

Miehen genitaalien tutkiminen kuuluu akuuttia vatsaa sairastavan potilaan statukseen, koska genitaalien sairaus voi tuntua alavatsan tai nivusalueen kipuna. Inspektion, palpaation ja transilluminaation avulla voidaan diagnosoida epididymiitti (kivulias turvonnut lisäkives), testistorsio (kivulias kives), skrotaalihernia (muljahteleva, joskus reponoituva resistenssi, kureutuneena aristava) ja hydroseele (harvoin aristava, transilluminoi).

Hedelmällisessä iässä olevien naisten sisätutkimus on tärkeä appendisiitin ja salpingiitin erotusdiagnostiikassa. Maksimaalinen aristus selvästi adneksin alueella ja kohtua liikuteltaessa viittaa salpingiittiin. Maksimaalinen aristus ylempänä umpilisäkkeen seudussa viittaa puolestaan appendisiittiin. Kohdunulkoisen raskauden mahdollisuuden tutkiminen raskaustestillä kuuluu tässä potilasryhmässä alavatsakivun selvittelyyn. Muita gynekologisia kivun syitä voivat olla munasarjan kiertymä tai akuutti endometrioosi.

Peräsuolen kautta tehty tuseeraus on vatsakipupotilaan perustutkimus. Se tulee tehdä asianmukaisesti ja ottaa huomioon potilaan yksityisyyden tarve. Ampullassa oleva ulosteen väri ja mahdollinen verisyys huomioidaan (veri ulosteen seassa vai pinnalla). Eturauhasen aristus tutkitaan (prostatiitti) ja samalla selvitetään anaalikanavan sileys, jotta mahdollinen kasvain, haavauma tai trombosoitunut pukama huomataan.

Question 21

Intra-abdominaalinen absessi

Answer 21

bsessien tapauksessa elimistö onnistuu kuitenkin rajaamaan kontaminaation vain pieneen osaan vatsaonteloa. Muualla vatsaontelossa ei ole tulehdusta

Yleisesti ottaen vatsaontelon absesseja voidaan hoitaa kolmella eri tavalla:
1. mikrobilääkkeillä alle 3-4cm
2. dreneerauksella : Perkutaaninen dreeni asetetaan yleensä ultraääniohjauksessa 4-6cm
3. leikkauksella
–> tai hoitoja yhdistämällä.
Hoitomenetelmä riippuu paiseiden läpimitasta ja sijainnista.

Mikäli paise saneerataan toimenpiteellä (perkutaaninen dreneeraus tai kontaminaation lähteen operatiivinen hallinta), lyhyt 3–5 päivän mikrobilääkehoito on yhtä tehokas kuin parin viikon mittainen, oireiden mukaan suunnattu mikrobilääkitys.

Question 22

Peritoniitti

Answer 22

vatsakalvon tulehdus tarkoittaa yleisimmin vatsaontelossa olevaa bakteeri-infektiota.

Yleisin peritoniitin aiheuttaja on maha-suolikanavaan syntynyt reikä, josta maha-suolikanavan sisältö pääsee vatsaonteloon.

! Suolen sisällä olevien bakteerien määrä lisääntyy, kun kuljetaan mahalaukusta kohti peräsuolta.

• Ylempänä maha-suolikanavassa grampositiiviset bakteerit ovat yleisempiä
• paksusuolen puhkeamisen seurauksena syntyneen peritoniitin aiheuttaja on pääasiassa sekoitus aerobisia ja anaerobisia gramnegatiivisia bakteereita.

Maha-suolikanavan ehjä limakalvo estää tehokkaasti bakteerien kulkeutumisen verenkiertoon, mutta vatsaontelossa ei ole vastaavia suojamekanismeja. Siksi vatsaonteloon päässeet bakteerit voivat kulkeutua verenkiertoon ja aiheuttaa sepsiksen.

Peritoniitti voidaan jakaa primaariseen, sekundaariseen tai tertiaariseen peritoniittiin

Primaarinen: spontaanisti syntynyttä vatsakalvon tulehdusta, jossa maha-suolikanava on säilynyt ehjänä.

• maksakirroosia sairastavan potilaan askiteksen infektoituminen
• peritoneaalidialyysissa olevan potilaan peritoniitti, jossa bakteerikontaminaatio tapahtuu peritoneaalidialyysikatetria pitkin
• mikrobilääkkeet: siprofloksasiini tai kefuroksiimi tarvittaessa yhdessä metronidatsolin kanssa

Sekundaarinen: ylivoimaisesti yleisin peritoniitin muoto, ja se syntyy maha-suolikanavan tai muun vatsaontelon elimen (esimerkiksi sappirakko) puhkeamisen seurauksena
- vaatii mikrobilääkkeen lisäksi myös kirurgisen puhdistuksen ja kontaminaation aiheuttajan hoidon

Tertiaarinen: vatsakalvon tulehdusta, joka jatkuu asianmukaisesta kirurgisesta hoidosta huolimatta
- usein mukana opportunistisia mikrobeja ja hiivainfektio.

VIRUKSET EI AIHEUTA

Question 23

Peritoniitti diagnosointi

Answer 23

Varma diagnoosi saadaan vain leikkauksella tai punktionäytteellä, joilla voidaan varmistaa vatsaontelossa oleva tulehduksellinen erite. Peritoniittia voidaan kuitenkin epäillä myös muilla keinoin.

Kliinisessä statuksessa vatsanpeitteet ovat jännittyneitä tai reagoivat painamiseen jännittymällä (défence).

Yleistyneessä peritoniitissa tulehdus on levinnyt koko vatsaontelon alueelle ja vatsalihakset jännittyvät vatsan jokaisessa neljänneksessä. Mikäli peritoniitti on rajoittunut, löydökset voivat esiintyä vain yhdessä neljänneksessä.

Suoli reagoi peritoniittiin paralyysillä, minkä vuoksi suoliäänet ovat yleensä vaimentuneet.

Kliininen status ja erityisesti palpaatio ovat avainasemassa peritoniitin diagnostiikassa. Immunosuppressoitujen potilaiden kliiniset löydökset voivat olla niukat ja johtaa siten harhaan.

Radiologiset tutkimukset voivat myös viitata peritoniittiin. Vatsaontelossa oleva vapaa ilma kertoo suolikanavan perforaatiosta, vapaa neste ja peritoneumin pintojen tehostuminen varjoaineella TT-tutkimuksessa viittaavat peritoniittiin.

Sekundaarisen peritoniitin diagnostiikan kulmakiviä ovat anamneesi, kliininen status ja vatsan tietokonetomografia.

Question 24

Peritoniitti hoito

Answer 24

Peritoniitin hoidon kulmakiviä ovat suonensisäisen mikrobilääkehoidon aloittaminen nopeasti ja tulehduksen lähteen hallinta (engl. source control). Lähteen hallintaan kuuluu vatsaontelon puhdistus ja lisäkontaminaation estäminen niin, että suolikanavan reikä korjataan ompelemalla tai sairastunut elin tai suolen osa poistetaan.

Suomessa empiirisinä mikrobilääkkeinä käytetään yleensä kefuroksiimin ja metronidatsolin yhdistelmää. Mukaan lisätään hiivalääke, jos peritoniitti johtuu suolisauman pettämisestä. Muuten hoitotavoitteena on stabiloida elinhäiriöt nestehoidolla, elektrolyyttien korjaamisella sekä mahdollisilla inotroopeilla tarpeen mukaan. Protonipumpun estäjiä käytetään rutiinimaisesti vähentämään mahalaukun sisällön happamuutta.

Leikkaus tehdään viivytyksettä, yleensä viimeistään parin tunnin kuluessa leikkauspäätöksestä. On osoitettu, että esimerkiksi puhjenneen mahahaavan aiheuttamassa peritoniitissa jokainen odotettu tunti lisää kuolleisuutta parilla prosentilla. Sama pätee myös muihin peritoniitteihin.

Leikkauksen tavoitteena on puhdistaa vatsaontelo, poistaa kontaminaation lähde ja palauttaa maha-suolikanavan jatkuvuus. Kontaminaation lähteen poistamisessa käytettävä leikkaustekniikka riippuu sen aiheuttajasta. Jos tulehdus on vaikea, sauman lisäksi voidaan joutua tekemään väliaikainen suojaava avanne tai pidättäytyä saumojen teosta ja rakentaa pysyvä tai väliaikainen avanne.

Damage control -tilanteessa vatsanpeitteet jätetään auki. Vatsaontelo huuhdellaan ja puhjennut suolenosa poistetaan, mutta suolisaumoja tai avanteita ei rakenneta. Vatsaonteloon asennetaan suojaksi ns. alipaineimulaitteisto, jonka avulla vatsaontelo suljetaan vasta myöhemmin vaiheittain laitteiston vaihtokertojen yhteydessä, kun potilaan tila paranee. Avanne tai suolisauma tehdään vasta seuraavassa leikkauksessa, kun potilaan alkuvaiheen fysiologinen tila on korjaantunut

Question 25

Peritoniitti anamneesi, kliininen status ja kuvantaminen

Answer 25

Anamneesissa on tärkeä kiinnittää huomiota aiempiin vatsan alueen leikkauksiin. Jo aiemmin poistettu elin (umpilisäke, sappirakko) ei tulehdu toista kertaa. Suoliresektion jälkeen sauma pettää yleisimmin viidentenä leikkauksen jälkeisenä päivänä, ja potilaat voivat olla jo kotiutuneita.

Useimmiten peritoniitti on kuitenkin ainakin osittain rajoittunut johonkin vatsan neljännekseen, ja voimakkaimmin aristava alue voi antaa viitteitä aiheuttajasta. Oikean ylävatsan aristus viittaa sappiperäiseen syyhyn, oikealla alavatsalla oleva aristus umpilisäkeperäiseen ja vasemmalla alavatsalla oleva aristus divertikuliittiperäiseen syyhyn.

Esimerkiksi vatsan natiiviröntgenkuvassa näkyvä vapaa ilma vatsaontelossa kertoo peritoniitista. Yleensä tietokonetomografia kuitenkin tarvitaan, jotta päästään riittävän varmaan diagnoosiin ja voidaan suunnitella leikkausstrategia. Pankreatiitin aiheuttamaa peritoniittia ei tule hoitaa akuutissa vaiheessa leikkauksella, ellei se johda vatsaontelon ylipaineoireyhtymään

Question 26

Akuutin vatsan laboratoriotutkimukset

Answer 26

kliinisen tutkimuksen perusteella CRP, pieni verenkuva, amylaasimääritys (jos kipu ylävatsassa) ja virtsan liuskakoe (jos kipu alavatsassa tai kyljessä) ja muut tutkimukset tehdään tarpeen mukaan.

Verenvuoto - Hb, Hkr
Veren hyytyminen: trombosyytit, P-TT tai INR
Veriryhmä ja ristikoe (jos tarvetta verensiirrolle)
Tulehdus - Leukosyytit, CRP
Veriviljely, jos potilas on septinen
Akuutti haimatulehdus- Veren, plasman tai virtsan amylaasimääritys (normaali pitoisuus ei sulje pois pankreatiittia)
Virtsatieinfektio tai virtsakivikohtaus - Virtsan liuskakoe (tarvittaessa viljely)
Dehydraatio tai munuaisten vajaatoiminta (tai jos suunnitteilla varjoainetehosteinen tietokonetomografia)- Kreatiniini, Na, K
Diabeettinen ketoasidoosi - Veren glukoosipitoisuus
Maksavaurio tai sappitietukos - Bilirubiini, ALAT, AFOS
Sydäninfarkti- EKG, sydänentsyymit

Question 27

Akuutin vatsan kuvantaminen

Answer 27

Ionisoivaa säteilyä käyttäviä menetelmiä ovat vatsan natiiviröntgenkuvaus, läpivalaisututkimukset (LPV) ja angiografia sekä tietokonetomografia (TT).
Vatsan alueen TT-tutkimuksista ainoastaan virtsatiekivitutkimus tehdään rutiinisti ilman laskimonsisäisesti annettua varjoainetta.

Läpivalaisussa ja tietokonetomografiassa käytettävä varjoaine on jodipohjaista ja magneettikuvauksessa varjoaineena käytetään gadoliniumia. Koska varjoaineet poistuvat virtsan mukana munuaisten kautta, ennen niiden antamista on varmistettava verikokeilla (Krea, GFR), että munuaiset toimivat normaalisti.

Ennen laskimonsisäisen varjoaineen antamista on varmistettava potilaalta, ettei hänellä ole varjoaineallergiaa. Mikäli allerginen reaktio on ollut lievä, voidaan varjoainetta antaa laskimonsisäisesti kortisonisuojassa, mutta jos varjoainereaktio on ollut vakava anafylaktinen, tehdään kuvaus ilman varjoainetta.

Jodivarjoainetta voi antaa myös raskaana olevalle, mutta gadoliniumia ei suositella käytettäväksi missään raskauden vaiheessa.

Ultraääni- ja tietokonetomografiatutkimukset ovat lisääntyneet samalla, kun vatsan natiiviröntgenkuvaukset ovat vähentyneet.

Melkein aina TT paitsi akuutti kolekystiitti tai raskaana olevan appendisiitti tai virtatiekiviepäily.

Question 28

Vatsan natiiviröntgenkuvaus akuutissa vatsassa

Answer 28

Makuu ja seisoma asento. Useinmiten vierasesine. Myös perforaatio näkyy.

Nestevaakapinnat ja laajentuneet suolenmutkat viittaavat löydöksenä mekaaniseen tai paralyyttiseen ileukseen. Suolen ulkopuolelle kertynyt kaasu näkyy samalla tavoin ja on aina patologinen, perforaatioon viittaava löydös

Question 29

Ultraäänikuvaus akuutissa vatsassa

Answer 29

Mitä enemmän tutkittavassa kohteessa on nestettä, sitä tummempana se näkyy kuvassa

Ultraääni etenee hyvin nesteessä ja useimmissa kiinteissä aineissa, mutta tyhjiössä se ei etene lainkaan. Myös kaasuissa se vaimenee nopeasti. Tästä syystä ultraääni soveltuu huonosti suoliston tutkimiseen, ja akuuttiin vatsakipuun usein reaktiivisena liittyvä runsas suolikaasu häiritsee helposti ultraäänitutkimuksen näkyvyyttä.

dopplerlaitteen tärkein käyttökohde onkin veren virtauksen arviointi. Sillä voidaan havaita ja tutkia esimerkiksi maksan verenkiertoa akuutissa vajaatoiminnassa ja sen etiologian selvittelyssä.

Tutkimus tehdään vatsan iholta eli transabdominaalisesti.

• sappirakkoa ja sappiteitä
• vatsan parenkyymielimiä ja niiden verisuonitusta
• Virtsarakko ja vapaan vatsaontelon nestekertymät erottuvat yleensä hyvin.

Question 30

Läpivalaisututkimus akuutissa vatsassa

Answer 30

Suolistoa tutkittaessa varjoaine voidaan antaa suun tai peräsuolen kautta. Esimerkiksi virtsateitä tutkittaessa varjoaine voidaan puolestaan antaa laskimon kautta tai katetrin avulla suoraan virtsarakkoon.

Läpivalaisututkimuksen tarkoituksena on kuvata erilaisia anatomisia rakenteita ja niiden toimintaa reaaliaikaisesti ja ottaa samalla röntgenkuvia.

Tavallisimpia tapauksia ovat erilaiset postoperatiiviseen tilanteeseen liittyvät komplikaatioepäilyt, kuten epäily ruokatorven tai paksusuolen leikkauksen jälkeisestä saumalekaasista

Question 31

Tietokonetomografia akuutissa vatsassa

Answer 31

• perustuu röntgenkuvauksen tavoin röntgensäteiden erilaiseen absorptioon eri kudoksissa ja eri elimissä.
• laskimoon annettava jodivarjoaine, joka parantaa edelleen pehmytkudosrakenteiden erottuvuutta. TT-kuvauksen nopeus mahdollistaa kuvauksen yhden laskimonsisäisen varjoaineboluksen jälkeen useassa eri vaiheessa, esimerkiksi noin 30 sekuntia (valtimovaihe) ja 60–70 sekuntia (laskimovaihe) varjoaineen ruiskuttamisen jälkeen. Joissakin erityistilanteissa varjoaine saatetaan antaa lisäksi suun tai peräsuolen kautta tai katetrin avulla virtsarakkoon ennen TT-kuvausta, jos epäillään esimerkiksi lekaasia.

Question 32

Ruoansulatuskanavan verenvuodot

Answer 32

Akuutin suolistoverenvuodon oireita ovat verioksennus, meleena, kirkas verenvuoto peräsuolesta, kollapsi tai anemisoituminen.

Noin 80–90 % ruoansulatuskanavan verenvuodoista sijaitsee ruoansulatuskanavan yläosan alueella (Treitzin ligamentin yläpuolella), 1–5 % ohutsuolen alueella ja 15 % paksu- ja peräsuolen alueella.

Mallory-Weissin oireyhtymä
rajun ja pitkään kestäneen oksentelun yhteydessä ilmenevä verioksentelu, jonka syynä on yksi tai useampi limakalvorepeämä ruokatorven alaosassa tai mahansuun (kardian) limakalvossa

Lähes kaikki ruoansulatuskanavan yläosan vuodot voidaan hoitaa endoskooppisesti

Question 33

Rsk yläosan vuoto aiheuttajat

Answer 33

Maha- tai pohjukaissuolihaavan aiheuttaman vuodon riskitekijöitä ovat muun muassa Helicobacter pylori (H. pylori) -infektio, aiemmin sairastettu peptinen haava, tulehduskipulääkkeiden käyttö ja tupakointi. Sairaalassa tavoitteena on tunnistaa nämä suuren riskin potilaat.

Mallory–Weissin repeämä eli pitkittäinen ulseraatio syntyy esofagogastriseen junktioon, kun vatsaontelon sisäinen paine kasvaa äkillisesti esimerkiksi oksennuksen takia. Noin 10 % näistä potilaista tarvitsee hoitoa.

Harvinainen Dieulafoyn limakalvovaurio sijaitsee tavallisimmin mahalaukun pienen kaarroksen puolella noin 6 cm:n alueella esofagogastrisesta junktiosta. Tällöin terveen limakalvon pinnalle nouseva valtimo rikkoutuu ja voi vuotaa rajusti ja jaksoittain.

• kuolleisuus on nykyhoidolla 5–10 %. Kuolema johtuu useimmiten vakavista perussairauksista tai monielinvauriosta.

Ruokatorven suonikohjut muodostuvat portahypertension seurauksena. Vuotopaikka sijaitsee tavallisimmin esofagogastrisessa junktiossa. Vuotoriski suurenee, jos suonikohjun rungossa näkyy punainen jälki. Riski on myös sitä suurempi, mitä pulleampi runko suonikohjulla on.

Neljäsosalle kirroosipotilaista tulee ruokatorven suonikohjun aiheuttamaa vuotoa, ja näiden potilaiden kuolleisuus on 7–15 %. Vuotoriski suurenee, jos alkoholin käyttö jatkuu. Ruokatorven suonikohjuihin liittyy 30 %:n vuotoriski toteamista seuraavana vuonna, ja ensimmäisen vuodon jälkeen on 70 %:n riski saada uusi vuoto. Joka kolmas uusintavuoto on fataali.

Question 34

Hemodynamiikan stabilointi ruoansulatuskanavan yläosan verenvuodossa

Answer 34

Sairaalaan tulovaiheessa potilaan tilannetta arvioidaan ja seurataan mittaamalla verenpaine ja syke. Samalla tarkistetaan verenkuva, nestetasapainoarvot ja hyytymistekijät (TT, INR, trombosyytit). Potilaalle asetetaan laskimokanyyli ja aloitetaan nestekorvaus kirkkailla nesteillä. Tavoitteena on, että potilaan systolinen verenpaine on yli 100 mmHg ja syketiheys alle 100/minuutti. Optimaalinen hemodynamiikan korjaus vähentää hoitotoimenpiteen jälkeisiä iskeemisiä sydäntapahtumia ja kuolleisuutta.

verensiirtoa, jos veren hemoglobiinipitoisuus (Hb) on alle 70 g/l. Sydänsairaille potilaille verensiirtoa suositellaan, kun Hb on alle 90–100 g/l.

Jääplasmaa ja trombosyyttejä annetaan tarvittaessa, jos hyytymistekijän pitoisuus niin edellyttää. Erityisesti antikoagulanttien käyttäjien verenvuoto voi rauhoittua jo, kun hyytymistekijöiden pitoisuus korjataan. Nämä potilaat tarvitsevat aktiivisen vuodon aikana antikoagulaatiohoidon kumoamista, mikäli käytetylle antikoagulantille on olemassa sen vaikutuksen kumoava lääkitys.

Question 35

Ruoansulatuskanavan alaosan verenvuoto

Answer 35

Tavallisin syy ovat paksusuolen , mutta vuotoja esiintyy myös ohutsuolen alueella. Vuodon oireina ovat anemia, meleena tai hematosketsia, ja useimmin potilaat ovat hemodynaamisesti vakaita.

Tulehduskipulääkkeiden käyttö altistaa verenvuodolle.

Vuodon hoito
Nesteresuskitaatio toteutetaan samoin kuin silloin, jos epäillään ruoansulatuskanavan yläosan vuotoa

Jos vuoto rauhoittuu seurannan aikana, gastroskopiaa lukuun ottamatta muita tähystyksiä ei välttämättä tarvita päivystyshoidon yhteydessä. Kolonoskopian voi ja se kannattaa tehdä suunnitellusti myöhemmin. Kolonoskopian avulla voidaan löytää vuotopaikka jopa 75–80 %:lta potilaista, joilla on merkittävä verenvuoto. Vuoto voidaan silloin hoitaa endoskooppisesti, ja vuotopaikka merkitä klipsillä.

kapseliendoskopian tai kaksoisballonkienteroskopian avulla selvitetään, löytyykö vuodon syy ohutsuolesta

Vuoto näkyy angiografiassa, jos sen nopeus on vähintään 1 ml/min. Angioembolisaation käyttöä rajoittaa joskus se, että varjoaineen käyttö altistaa munuaisten vajaatoiminnalle. Lisäksi jopa 30 %:lla potilaista emboloitu suolensegmentti kärsii iskemiasta.

Toistuva tai massiivinen divertikkelin vuoto sekä kasvaimen aiheuttama vuoto voi vaatia päivystysleikkauksen. Tällöinkin vuotopaikka on tarpeen paikantaa tähystyksellä, TT-angiografialla tai tavallisella angiografialla. Tarvittaessa käytetään useampaa menetelmää.

Question 36

Hoito ruoansulatuskanavan yläosan verenvuodossa

Answer 36

1. Endoskopia: ensisijainen hoito on endoskooppinen. Gastroskopia suositellaan tehtäväksi 24 tunnin kuluessa sairaalaan tulosta. Mikäli nesteytys ja verensiirrot eivät riitä korjaamaan hemodynamiikkaa ja vuoto jatkuu, skopia pitää tehdä heti. Päivystysaikana toimenpide tehdään usein leikkaussalissa, ja etenkin sekavan ja runsaasti vuotavan potilaan intubointi estää aspiraatiota.

–> etsitään vuotopaikka eli selvitetään diagnoosi, saadaan käsitys verenvuodon merkeistä

• Nenä-mahaletkua ja ventrikkelin huuhtelua ei välttämättä tarvita. Hyytymät saadaan pois myös toimenpiteen aikana ensisijaisesti suurikanavaisen (6 mm:n) vuotoskoopin avulla. Vuotoskooppiin liitetään erillinen painehuuhtelu ja imu.

2. Lääkehoito
   Mahalaukun limakalvon erittämä pepsiini ja suolahappo häiritsevät veren hyytymistä. Protonipumpun estäjät (PPI) estävät pepsiinin ja suolahapon haitallisia vaikutuksia.
   - maksakirroosi tai epäilys ruokatorven suonikohjuista -> potilaalle aloitetaan tähystystä odotellessa vasopressiini- tai somatostatiinianalogilääkitys ja mikrobilääkitys.
   - Ruokatorven tulehduksen tai haavauman, mahalaukun eroosion ja hemorragisen gastriitin aiheuttama verenvuoto –> happosalpauslääkitys riittää
   - mahahapon aiheuttama limakalvovaurio (ei ulkus), usein pelkkä PPI-lääke riittää
3. Angiografia
   Seuraavana toimenpiteenä paikannetaan vuotopaikka ja vuotava suoni tukitaan TT-angiografialla ja angioembolisaatiolla, mikäli endoskopia ei ole rittävä.
   - haiman pseudokystan pseudoaneurysman vuoto
4. Päivystysleikkaus
   - Duodenotomian sulku pyritään tekemään poikittain, koska se estää kuroutumisen.
   - Ventrikkelissä olevan ulkuksen vuodossa hemostaasi saadaan aikaan, kun vuotokohta ommellaan gastrotomian kautta (transfiksaatio) tai ulkus leikataan pois. Ommellusta ulkuksesta otetaan aina biopsia

Question 37

Vuotoriskin merkit ja uusintavuoto ruoansulatuskanavan yläosan verenvuodossa

Answer 37

Gastroskopiassa todetaan vuodon merkit luokitellaan Forrestin (FI–III) mukaan etenkin haava- eli ulkuspotilailla. Ne ennustavat uusintavuodon riskiä sekä endoskooppisen hoidon ja leikkaushoidon tarvetta.

Uusintavuodon riski on suurentunut myös, jos potilas sairaalaan tullessaan oksentaa verta tai on sokissa, haava on suuri (2 cm) tai se sijaitsee korkealla mahalaukun pienen kaarroksen puolella tai bulbuksen takaseinässä. Suurin osa uusintavuodoista alkaa kolmen päivän kuluessa sairaalaan tulosta.

Endoskooppinen hoito on tarpeen, jos vuoto on käynnissä (FIa, FIb) tai suonen kylki näkyy (FIIa). Jos ulkuksen päällä on hyytymä (FIIb), se poistetaan ja jatketaan endoskooppisella hoidolla, jos alla on suonen kylki tai vuoto on aktiivinen.

Question 38

Jatkohoito ruoansulatuskanavan yläosan verenvuodossa

Answer 38

Maha- ja pohjukaissuolihaavan saaneiden potilaiden protonipumpun estäjälääkitystä (PPI) jatketaan 4–6 viikkoa. Tulehduskipulääkkeet karsitaan pois, ja H. pylori häädetään, jos potilaalta todetaan sellainen (biopsia).

Edeltävä PPI-lääkitys huonontaa biopsiaan perustuvien H. pylori -testien luotettavuutta.

Veren hyytymiseen vaikuttavien lääkkeiden (ASA, klopidogreeli, varfariini, uudet suorat antikoagulantit) tarpeellisuus arvioidaan vuototilanteen jälkeen yhdessä hoidon aloittaneen lääkärin (kardiologi, neurologi) kanssa. Vuodon aikana nämä lääkkeet tauotetaan, ja tarvittaessa aluksi käytetään pienimolekyylistä hepariinia.

Question 39

Endoskooppinen hoito

Answer 39

Vuotavan peptisen haavan ympäristöön voidaan ruiskuttaa adrenaliinia (1:10 000 eli 0,1 mg/ml) 0,5–2 ml:n annoksina, jolloin se aiheuttaa vasokonstriktion. Sen lisäksi vuodon koagulaatiossa on syytä käyttää joko termaalista (bipolaarinen tai monopolaarinen poltto, argonplasmakoagulaatio), mekaanista (metalliklipsit, kumilenkkiligatuurat) tai injektiomenetelmää (trombiini, fibriiniliima, syanoakrylaatti, sklerosantit).

Jos vuoto uusii (15-20%), tarvittaessa myös endoskooppinen toimenpide uusitaan. Rutiininomaista seurantagastroskopiaa ei suositella, mutta se voidaan tehdä harkitusti.

Korkealla mahalaukussa sijaitsevan Dieulafoyn limakalvovaurion hoitaminen endoskooppisesti voi olla vaikeaa. Klipsin etuna on, että se näyttää vuotopaikan, jos täytyy edetä angioembolisaatioon tai leikkaukseen.

Vuotavia ruokatorven suonikohjuja hoidetaan kumilenkkiligatuurilla, joilla saadaan 80–90 % vuodoista hallintaan. Endoskooppinen hoito on tarpeen, jos potilaalla on akuutti suonikohjurungon vuoto tai jos ruokatorven suonikohjuista kärsivän potilaan mahalaukussa on verta, eikä muuta vuotopaikkaa löydetä. Funduksen ja kardian suonikohjurunkoon voidaan ruiskuttaa syanoakrylaattiliimaa, joka tukkii suonen.

Mikäli skopia ei onnistu, hoitona voidaan käyttää kardiaa komprimoivaa ballonkitamponaatiota tai ruokatorven suonikohjun vuodon hoitoon tarkoitettua päällystettyä metalliverkkostenttiä, joka tamponoi vuodon.