Kasvaimet Flashcards
Paksu- ja peräsuolen neuroendokriiniset kasvaimet
Paksusuolessa sijaitseva NET-kasvain on harvinainen, mutta se on usein aggressiivinen ja sen erilaistumisaste huono.
Peräsuolen ennuste hyvä ja enemmän tavallisia, todetaan kolonoskopiassa.
Peräsuolen NET-kasvaimet ovat pieniä polypoideja, kellertäviä muutoksia, joissa voi olla sentraalinen haavauma. Valtaosa niistä on hormonaalisesti toimimattomia, ja vain 10 % lähettää etäpesäkkeitä. Kasvaimen erilaistumisaste ennustaa hyvin sen käyttäytymistä. alle 2 cm:n NET-kasvaimet voidaan poistaa EMR- tai ESD-tekniikalla tai transanaalisen endoskooppisen mikrokirurgian menetelmillä.
Neuroendokriinisten kasvainten lähettämät maksaetäpesäkkeet
40–80 %:lta löytyy etäpesäke maksasta, ja näistä joka viides voidaan poistaa kirurgisesti. Palliatiivisesta debulking-toimenpiteestä voi olla hyötyä, jos noin 80 % kasvainmassasta saadaan poistettua ja potilaan oireet helpottuvat. Alle 3 cm:n maksamuutosten hoidossa voidaan käyttää termoablaatiota, jossa kasvainkudosta tuhotaan kuumentamalla sitä paikallisesti.
histologinen näyte on diagnoosin edellytys
Umpilisäkkeen neuroendokriiniset kasvaimet
Umpilisäkkeen NET-kasvain diagnosoidaan usein sattumalta umpilisäkkeen tulehdukseen liittyvän umpilisäkkeen poiston yhteydessä, kun patologi on tutkinut poistetun umpilisäkkeen. Kasvaimia löytyy 3–5/1 000 umpilisäkkeen poistoa. Näistä 70 % sijaitsee umpilisäkkeen kärjessä ja käyttäytyy usein hyvänlaatuisesti
Umpilisäkkeen poisto riittää hoidoksi, jos muutos on alle 1 cm ja hyvin erilaistunut, sijaitsee umpilisäkkeen kärjessä eikä leviä ympäröivään suoliliepeeseen ja leikkauspinnat ovat puhtaat. Tällöin ei tarvita seurantaa. Jos kasvaimen gradus on 1 ja koko 1–2 cm, suositellaan levinneisyyden selvittämistä TT- tai MRI-kuvauksella.
Jos muutoksen koko on yli 2 cm ja siinä todetaan yli 3 mm:n invaasio umpilisäkkeen suoliliepeeseen tai verisuoneen, hoidoksi suositellaan umpilisäkkeen poiston lisäksi oikeanpuoleista paksusuolen typistystä.
neuroendokriiniset sekakasvaimet (mixed adenoneuroendocrine carcinoma, MANEC) ovat yleisempiäkui NEC, ja ne käyttäytyvät kuten adenokarsinoomat. Umpilisäkkeen endokriinis-eksokriinista sekakasvainta kutsutaan goblet cell -kasvaimeksi, ja ne käyttäytyvät kuten adenokarsinoomat. Niiden hoidoksi suositellaan myös oikeanpuoleista paksusuolen typistystä.
Pohjukaissuolen NET-kasvaimet
gastrinooma ja somatostatinooma. Diagnostiikassa tulisi määrittää gastriini-, CgA- ja 5-HIAA-pitoisuudet. Kuvantamistutkimuksista käytetään TT-, MRI-, EUÄ- ja 68Ga-DOTANOC-PET-TT-kuvauksia.
Pienet kasvaimet voidaan usein poistaa endoskooppisesti muun muassa pohjukaissuolen nystystä eli papilla Vaterista. VAlmius Whipple (pankreatikoduodenektomia)
Jejunumin ja ileumin NET-kasvaimet
suurin osa ileumin loppuosassa
Suurin osa ohutsuolen NET-kasvaimista on varsin vähäoireisia graduksen 1–2 neoplasioita. Kasvaimet todetaan yleensä sivulöydöksinä jonkin muun leikkauksen yhteydessä eivätkä ne ole tyypillisesti perinnöllisiä. Ohutsuolen NET-kasvaimia voi olla samaan aikaan useita. Ne ovat yleensä 1–2 cm:n kokoisia, ja niistä 60 % on todettaessa jo lähettänyt etäpesäkkeitä.
Mikäli NET-kasvain on hormonaalisesti aktiivinen (eli erittää serotoniinia ja takykiineja) ja kasvainmassaa on paljon, potilaalle voi kehittyä karsinoidioireyhtymä.
Ohutsuolen NET-kasvaimen hoitona on ensisijaisesti leikkaus. Emokasvain pyritään poistamaan radikaalisti yhdessä paikallisten imusolmukkeiden kanssa. Koko suoli on tunnusteltava siltä varalta, että siellä on useampia kasvaimia. Mikäli potilaalla on kaukoetäpesäkkeitä, emokasvaimen poistaminen helpottaa oireita ja on siksi usein tarpeen.
Ruokatorven neuroendokriiniset kasvaimet
harvinaisia, yleensä pahanlaatuisesti (NEC), ja ne leikataan samalla tavalla kuin ruokatorven syövät
Insulinooma
90 % käyttäytyy hyvänlaatuisesti. Insuliininerityksen takia insulinooma aiheuttaa hypoglykemiaan liittyviä oireita, kuten tajunnanhäiriöitä. Veren pienet glukoosipitoisuudet sekä samanaikaiset suuret insuliini- ja C-peptidipitoisuudet viittaavat insulinoomaan.
Insulinooman hoitona on joko enukleaatio tai haiman osapoisto yleensä vatsaontelon tähystyksessä. Tarvittaessa leikkauksessa voidaan käyttää lisäksi intraoperatiivista UÄ-kuvausta.
Pahanlaatuista insulinoomaa sairastavien mediaani elossaoloaika on kaksi vuotta.
Gastrinooma
Gastriinia erittävä NET-kasvain käyttäytyy pääosin pahanlaatuisesti. Sen oireita ovat vatsakipu, toistuvat tai hoitoresistentit peptiset maha- tai pohjukaissuolihaavat, ripuli ja närästystuntemukset
Protonipumpun estäjät (PPI), atrofinen gastriitti, pernisioosi anemia ja helikobakteeritulehdus aiheuttavat myös virheellisen suuria gastriinipitoisuuksia. Ennen gastriinipitoisuuden mittausta PPI-lääkitys tulisi tauottaa viikon ajaksi ja tarvittaessa antaa tauon ajaksi H2-reseptorin salpaajalääkitys.
Sekretiinistimulaatiotestiä, glukagonirasitustestiä ja mahalaukun paastonaikaista happotestiä voidaan kuitenkin käyttää. Kuvantamistutkimuksista TT, MRI, 68Ga-DOTANOC-PET-TT ja EUÄ ovat hyödyllisiä.
Gastrinooman hoitona on haiman osapoisto ja paikallisten imusolmukkeiden poisto. Paikallisen gastrinooman viiden vuoden elossaolo-osuus on 100 % ja kauemmas etäpesäkkeitä lähettäneiden 50 %.
Toimimattomat haiman neuroendokriiniset kasvaimet
Diagnostiikassa kasvainmerkkiaineet kromograniini A (CgA) ja haimapolypeptidi (PP) ovat herkkiä. Kuvantamismenetelminä käytetään TT-, MRI- ja EUÄ-kuvauksia. 68Ga-DOTANOC-PET-TT auttaa paikantamaan graduksen 1–2 kasvaimia ja selvittämään niiden levinneisyyttä. Graduksen 3 kasvainten tai NEC:n paikantamisessa ja levinneisyyden selvittämisessä käytetään 18F-FDG-PET-TT-tutkimusta.
Yli 2 cm:n kokoiset toimimattomat PNET-kasvaimet suositellaan hoidettavaksi enukleaatiolla tai haiman osapoistolla ja paikallisten imusolmukkeiden poistolla.
PNET-kasvainten kokonaisennuste on varsin hyvä, mikäli kasvain leikataan radikaalisti ja kuratiivisesti.
Jos kuvantamistutkimuksen perusteella epäillään, että kasvain on levinnyt tai tukkii haima- tai sappitiehyen, se suositellaan leikattavaksi, vaikka se olisi alle 2 cm.
Mahalaukun neuroendokriiniset kasvaimet
löytyvät usein sattumalta tähystyksen yhteydessä otetuista koepaloista. NET-kasvaimista 90 % on syntynyt mahalaukun runko-osan enterokromaffiinisolujen kaltaisista soluista (enterochromaffin-like, ECL), jotka tuottavat histamiinia ja säätelevät parietaalisolujen toimintaa.
ECL-hyperplasia ei vaadi hoitoa, ellei siitä kehity varsinaisia kasvaimia. Usein muutokset ovat graduksen 1 kasvaimia. Jos muutoksen läpimitta on alle 1 cm, siitä otetaan biopsia ja sitä jäädään seuraamaan. Jos NET-kasvain on yli 1 cm, hoidoksi suositellaan endoskooppista mukoosaresektiota (EMR) tai -dissektiota.
Tyypin 1–2 NET-kasvainten seurantaan suositellaan mahalaukun tähystyksiä ja biopsioita sekä CgA-, gastriini- ja B12-vitamiinipitoisuuksien tutkimista. Endoskooppista UÄ-tutkimusta (EUÄ), TT- tai MRI- ja somatostatiinireseptorikuvantamista suositellaan, jos muutokset kasvavat tai lisääntyvät tai epäillään etäpesäkkeiden kehittymistä.
Viisvuosennuste 95-100%
Neuroendokriinisten solujen hyperplasian ja atrofisen gastriitin puuttuminen ilman geneettistä taustaa antaa kliinikolle vinkin, että kyseessä voi olla tyypin 3 NET-kasvain, joka käyttäytyy aggressiivisemmin.Tyypin 3 kasvaimen tyypillisiä oireita ovat anemia ja dyspepsia. Kuvantamistutkimuksista 18F-FDG-PET-TT on paras. Hoitona on radikaali leikkaus eli koko mahalaukun ja paikallisten imusolmukkeiden poisto. Potilaiden viiden vuoden elossaolo-osuus on 50 %. Jos kyseessä on huonosti erilaistunut karsinooma, viiden vuoden elossaolo-osuus on lähes 0 %.
Ruoansulatuskanavan ja vatsaontelon neuroendokriiniset kasvaimet
NET-kasvainten ilmaantuvuus on 8/100 000 vuodessa, ja Suomessa todetaan vuosittain noin 230 uutta tapausta.
Valtaosa NET-kasvaimista löytyy ruoansulatuskanavan ja haiman alueelta. Näitä kutsutaan gastroenteropankreaattisiksi (GEP).
GEP-NET-kasvaimet löydetään usein sattumalta kuvantamistutkimusten yhteydessä tai paikallisoireiden perusteella. Osa kasvaimista erittää hormoneja, jotka voivat aiheuttaa oireita. Kliinikolle on tärkeä tietää, onko kyseessä toiminnallinen vai toimimaton NET. GEP-NET voi esiintyä myös osana perinnöllistä oireyhtymää, kuten MEN1-oireyhtymää
Mikäli kasvainmassaa on paljon, potilaalle voi kehittyä karsinoidioireyhtymä, jonka tyypillisiä oireita ovat ripuli, punehtumiskohtaukset (flush-oireet), keuhkoputkien supistuminen, verenpaineen vaihtelu ja sydämen läppien muutokset.
Luokittelu Ruoansulatuskanavan ja vatsaontelon neuroendokriiniset kasvaimet
Uusi WHO-luokitus (2017) jakaa NET-kasvaimet kasvuvauhdin perusteella kolmeen eri erilaistumisasteeseen eli gradukseen. . Neoplasiat erotellaan erilaistumisasteen mukaan hyvin erilaistuneisiin NET-kasvaimiin (PanNET) ja huonosti erilaistuneisiin NEC-syöpiin (PanNEC). Graduksen 1–2 kasvaimet ovat NET-kasvaimia. Hyvin erilaistuneet graduksen 3 NET-kasvaimet tulee erottaa huonosti erilaistuneista graduksen 3 NEC-syövistä.
Ruoansulatuskanavan ja vatsaontelon neuroendokriiniset kasvaimet Diagnostiikka
Kromograniini A (CgA) ja 5-hydroksi-indolietikkahappo (5-HIAA) ovat NET-kasvainten keskeisiä merkkiaineita sekä primaaridiagnostiikassa että seurannassa. Jos oireet viittaavat yhden hormonin liikaeritykseen, lisäksi tutkitaan kyseisen hormonin pitoisuus.
Vartalon tietokonetomografiassa (TT) NET-kasvaimet näkyvät usein hypervaskulaarisina muutoksina. TT-kuvauksen sijasta voidaan käyttää myös magneettikuvausta (MRI). Myös Positroniemissiotomografia-TT (PET-TT) on vakiintunut NET-kasvainten diagnostiikkaan. Sitä käytetään, jos on vahva kliininen epäily NET-kasvaimesta eikä sitä ole löydetty perinteisillä kuvantamismenetelmillä tai tähystystutkimuksilla. Lisäksi PET-TT on olennainen, kun selvitetään kasvaimen tarkkaa levinneisyyttä ja määritetään sen somatostatiinireseptoreiden tiheyttä jatkohoitoa varten.
NET-kasvainten histologinen diagnostiikka perustuu immunohistokemialliseen CgA- ja synaptofysiinivärjäytyvyyteen. Proliferaatiota eli solukon uudiskasvua selvitetään tutkimalla Ki-67-antigeenin aktiivisuutta MIB-1-vasta-aineella.
Ruoansulatuskanavan ja vatsaontelon neuroendokriinisten kasvainten hoito
leensä NET-kasvaimet pyritään poistamaan kirurgisesti.
Jos kasvain on lähettänyt etäpesäkkeitä, hoidoksi voidaan harkita primaarikasvaimen poistoa ja kasvainmassan vähentämistä eli ns. debulking-kirurgiaa. Hoidon tavoitteena on lievittää oireita ja mahdollisuuksien mukaan pidentää potilaan elinikää. Erityisesti graduksen 1–2 NET-potilaat voivat hyötyä tällaisesta leikkausyhdistelmästä. Graduksen 3 tai huonosti erilaistuneet NEC-kasvaimet voivat vaatia näissä tilanteissa solunsalpaajahoitoja ennen leikkausta.
Jäännöskasvaimen tuottamien hormonien aiheuttamia oireita sekä kasvua hillitään somatostatiinianalogeilla. Haiman NET-kasvainten hoidossa käytetään streptotsosiinin ja fluorourasiilin tai temotsolomidin ja kapesitabiinin yhdistelmiä sekä uusina lääkkeinä sunitinibia ja everolimuusia. NEC-kasvainten hoidossa käytetään etoposidia yhdessä joko karboplatiinin tai sisplatiinin kanssa.
Erilaistumisasteen 1–2 NET-kasvaimissa olevia somatostatiinireseptoreita on hyödynnetty radioisotooppihoidossa, jossa somatostatiini-hormonin analogiin liitetään säteilijä, 177lutetium.
