Maksa & lihavuuskirurgia Flashcards
Maksan hyvänlaatuiset kystiset muutokset
Maksakysta
Erotusdiagnostiikassa nekroottista etäpesäkettä voi olla vaikea erottaa kystasta ilman magneettikuvausta. Oireettomia, ei hoitoa tarvitsevia, laparotomiassa voidaan kuitenkin.
Kystadenooma
Sappitiehyiden hyvänlaatuiset kasvaimet ovat erittäin harvinaisia. pyritään poistamaan leikkauksella.
Maksavamman seurauksena maksaan voi ilmaantua myös bilooma, serooma tai hematooma. Ne ovat myös kystisiä muutoksia
Paineoireita aiheuttavia kystia voidaan tarvittaessa punktoida, mutta hyöty on usein tilapäinen. Laparoskooppinen fenestraatio saattaa olla hyödyllinen. Maksansiirto on aiheellinen äärimmäisen harvoin.
Maksan hyvänlaatuiset pesäkkeet
Hemangiooma
- Kyseessä on synnynnäinen laskimoepämuodostuma, joka on yleensä oireeton.
- Leikkaus on tarpeen äärimmäisen harvoin, lähinnä paineoireiden vuoksi tai jos hemangioomaan liittyy vaikeita, oireita aiheuttavia verenkuvan muutoksia. Tällöin tehdään enukleaatio tai resektio.
Fokaalinen nodulaarinen hyperplasia (FNH)
- maksasolujen paikallinen kyhmyinen liikakasvu, jonka syynä katsotaan olevan vaskulaarinen anomalia. Maksasolut kasvavat poikkeavasti tämän epämuodostuman ympärille ja muodostavat pesäkkeitä, joista 60 %:ssa on keskusarpi.
- FNH aiheuttaa lieviä oireita noin 10 %:lle. Verenkuva on yleensä normaali, mutta potilailta voidaan todeta suurentuneita GT- ja AFOS-pitoisuuksia. Ultraäänitutkimuksella ei pystytä luotettavasti erottamaan FNH:ta adenoomasta, mutta TT:ssä ja MK:ssa pesäke voidaan diagnosoida vakuuttavasti, jos siinä esiintyy keskusarpi. Maksasoluspesifisellä varjoaineella tehty MK voi parhaiten erottaa FNH:n adenoomasta.
- ei hoideta
Adenooma
- Noin kolmanneksella adenoomat ovat monipesäkkeisiä. Jos adenoomia on yhteensä yli 10, puhutaan adenomatoosista.
- estrogeeni ja steroidihoidot lisää riskiä
- kaikki yli 5 cm:n läpimittaiset adenoomat tulisi poistaa sekä ne pesäkkeet, jotka suurenevat hormonilääkityksen lopettamisen jälkeen. Lisäksi miesten ja yli 50-vuotiaiden naisten adenoomat sekä verta vuotaneet, revenneet tai muuten oireiset adenoomat poistetaan. Syöpäriski on erityisen suuri beetakateniinia aktivoivissa adenoomissa, ja ne tulisi poistaa koosta riippumatta. Muissa alatyypeissä (HNF1a-mutatoitunut, tulehduksellinen ja luokittelematon adenooma) syöpäriskiä ei ole tai se on erittäin vähäinen.
Muut maksan hyvänlaatuiset pesäkkeet
- sappiteiden hamartooma, joka on synnynnäinen. Se näkyy TT:ssä tai MK:ssa lukuisina pieninä kystisinä muutoksina. Hamartoomat eivät tarvitse hoitoa tai seurantaa.
- Angiomyolipooma on puolestaan harvinainen mesenkymaalinen kasvain, joka muodostuu sileistä lihassoluista, rasvakudoksesta ja jakautuvista verisuonista. > kookkaat leikataan
- Maksan tulehduksellinen valekasvain on erittäin harvinainen
- Nodulaarinen regeneratiivinen hyperplasia tarkoittaa laajaa maksan kyhmyistä uudiskasvua, joka muistuttaa usein etäpesäkkeitä. Syynä on maksan vaskulaarinen tauti, kuten Budd–Chiarin oireyhtymä, perinnöllinen hemorraginen telangiektasia (Oslerin tauti), porttilaskimon synnynnäinen puuttuminen tai porttilaskimon tukos ja kavernoottinen transformaatio. Kaikkiin näihin liittyy huonontunut tai puuttuva porttilaskimovirtaus, jolloin valtimovirtaus voimistuu ja edistää näiden täysin hyvänlaatuisten kasvainten eli paikallisten maksan regeneraationodulusten kehittymistä.
Maksasolusyöpä: HCC hepatosellulaarinen karsinooma
Kirroottisessa maksassa HCC kehittyy hitaasti dysplastisesta pesäkkeestä. Kuvantamistutkimuksissa siinä voidaan nähdä HCC:lle tyypillisiä piirteitä (kuva 1) vasta, kun pesäkkeen läpimitta on 1 cm. Mikäli HCC kehittyy terveeseen maksaan, se voi kasvaa hyvinkin suureksi ennen kuin se aiheuttaa oireita.
HCC Hoito
Koska HCC lähettää etäpesäkkeitä myöhään maksan ulkopuolelle, sen ensisijainen hoito on leikkaus. Leikkauksessa voidaan poistaa hyvinkin kookkaita pesäkkeitä, jos maksa on terve. Kirroottista maksaa voidaan poistaa turvallisesti enintään 25 %, mutta joskus myös lohkon poisto voi olla mahdollinen. Kasvaimen ympäriltä on poistettava vähintään 1 cm tervettä kudosta.
Pieniä, läpimitaltaan alle 3 cm:n HCC-pesäkkeitä voidaan hoitaa myös kasvaimen lämpökäsittelyllä, tavallisimmin radiotaajuusablaationeulalla. Kookkaampia tai hankalasti sijaitsevia kasvaimia voidaan hoitaa ruiskuttamalla kasvaimeen valtimoteitse embolisaatiomateriaalin ja solunsalpaajan yhdistelmää. Syöpä uusiutuu kuitenkin suhteellisen usein myös toistetun hoidon jälkeen.
Suuren uusimisriskin vuoksi kirroottisen maksan HCC:n tehokkain hoito on maksansiirto.
Leikkaukseen soveltumattomien HCC-pesäkkeiden palliatiivisena hoitona voidaan käyttää sorafenibia, joka on suun kautta annosteltava multikinaasinestäjä.
Sappitiesyöpä (kolangiokarsinooma, CCA)
Suomessa todetaan hieman yli 100 sappitiesyöpää joka vuosi. Niistä 50 % on maksaportin kasvaimia ja 40 % distaalisia.
Maksansisäinen CCA on pitkään oireeton ja ehtii usein edetä pitkälle ennen ensimmäistä kuvantamista. Ensimmäinen oire on tavallisesti laihtuminen, kipu ilmaantuu myöhemmin ja ihon keltaisuus vasta aivan taudin loppuvaiheessa. Maksan ulkopuolisten sappitiehyiden syöpä aiheuttaa 90 %:ssa tapauksista keltaisuutta ilman kipuja ja ilman merkittäviä edeltäviä oireita
Maksansisäisessä sappitiesyövässä plasman alkalinen fosfataasipitoisuus on usein suurentunut, ja tyypillisiä TT-löydöksiä ovat kasvaimen etenevä tehostuminen. Kasvain aiheuttaa usein maksakapselin vetäytymistä, mikä kertoo kasvaimen aiheuttamasta kudosatrofiasta, sekä sappitiehyiden laajentumia kasvaimen läheisyydessä. Diagnoosi on kuitenkin syytä aina varmistaa histologisella näytteellä. Etäpesäkkeiden mahdollisuus suljetaan pois immunohistokemiallisella värjäyksellä.
Maksanulkoisten sappitiehyiden kasvaimet aiheuttavat kaikukuvauksessa todettavaa tiehyiden laajenemista sekä TT:ssä ja MK:ssa näkyvää sappitiehyen seinämän tehostumista. Tukoskohta voidaan nähdä hyvin ERCP:n avulla, mutta harjairtosolunäytteellä päästään diagnoosiin alle puolessa tapauksista. MK-kolangiografia tulisi tehdä aina ennen ERCP:tä, koska sen avulla voidaan arvioida kasvaimen laajuutta ja sen leikkauskelpoisuutta.
Sappitiesyöpä (kolangiokarsinooma, CCA) sijainnit
Maksanportin CCA (niin sanottu Klatskinin kasvain) tukkii yhteisen sappitiehyen ja voi ulottua toiseen tai molempiin lohkotiehyisiin. Tällöin vain maksansisäiset sappitiehyet ovat laajentuneet. Kasvain voi sijaita myös sappirakkotiehyen tyvessä tai haimansisäisessä tiehyessä. Haimansisäinen kasvain johtaa sappirakon laajentumaan.
Sappitiesyöpä Hoito
Maksansisäinen CCA voidaan poistaa leikkauksella 30–40 %:ssa tapauksista. Kasvaimen täydellisen poiston jälkeen noin 40 % potilaista on elossa viiden vuoden kuluttua.
Maksaportin kasvaimista vain 30 % soveltuu leikkaukseen, mutta periampullaarisista syövistä jopa 80 % on leikattavissa. Kasvaimen täydellinen poisto vaatii aina maksalohkon ja maksanulkoisten sappiteiden poiston haiman yläreunaan asti sekä maksanportin imusolmukkeiden poiston sisusvaltimon pintaan asti.
Vain alle 3 cm:n kasvain tapauksissa, maksansiirto voi kuitenkin olla kemosädehoidon jälkeen mahdollinen.
Maksaetäpesäkkeet
yleisimmin paksusuoli-, peräsuoli-, haima- ja mahalaukkusyöpä.
Muita maksaan metastasoivia syöpiä ovat rintarauhasen syöpä, keuhkosyöpä, urogenitaaliset syövät ja melanooma.
oissakin tapauksissa maksassa olevien pesäkkeiden poistosta voi olla hyötyä rintasyöpää, kilpirauhasen syöpää tai sarkoomaa sairastaville, erityisesti leiomyosarkooma- tai GIST-potilaille. Äärimmäisen harvoin pesäkkeiden poistosta on hyötyä melanoomapotilaille, koska heillä on vain harvoin maksassa yksittäisiä etäpesäkkeitä. Monien syöpien onkologiset hoidot ovat parantuneet, ja samalla yhä useampia potilaita voidaan leikata.
Leikkausta voidaan harkita tapauskohtaisesti, jos primaarikasvaimen hoidosta on kulunut pitkään ja etäpesäkkeitä on vain maksassa ja vain muutamia pesäkkeitä. Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että mikäli maksapesäkkeet ilmaantuvat vuoden kuluessa primaarikasvaimesta, maksaresektio ei paranna eloonjäämisennustetta.
Suolistosyövän maksaetäpesäkkeen diagnoosi
Maksassa olevat etäpesäkkeet ovat yleensä alkuvaiheessa oireettomia. Vasta pitkälle edenneessä taudissa ne voivat aiheuttaa kipua ja yleiskunnon heikkenemistä.
Suolistosyöpäpotilaista noin 40 %:lle tulee maksaan etäpesäkkeitä. Puolet niistä todetaan samanaikaisesti primaarikasvaimen kanssa ja puolet myöhemmin.
Maksaleikkausta harkittaessa tehdään aina koko vartalon tietokonekuvaus ja ongelmatapauksissa myös maksan magneettikuvaus.
Neuroendokriinisten kasvainten maksaetäpesäkkeet
Leikkaukseen tulee kuitenkin pyrkiä, koska leikattujen ennuste on selvästi parempi kuin heidän, joita ei ole leikattu. Ongelmana kuitenkin on, ettei asiasta ole tehty satunnaistettuja tutkimuksia.
- debulking-leikkaus: etäpesäkkeiden kasvainmassasta tulisi saada poistettua 90 %.
- Jos primaarikasvain on poistettu, kaikki muut hoidot ovat osoittautuneet tehottomiksi ja neuroendokriinista syöpää on jäljellä vain maksassa, joissakin tarkkaan harkituissa tapauksissa voidaan tehdä maksansiirto.
Suolistosyövän maksaetäpesäkkeen hoito
Maksaetäpesäkkeiden ensisijainen hoitomuoto on leikkaus, mikäli tauti on rajoittunut maksaan. Potilailla on kuitenkin usein etäpesäkkeitä myös muualla. Maksaan rajoittuneista etäpesäkkeistä noin 10–20 % on mahdollista leikata heti. Onkologisten hoitojen avulla saadaan saman verran lisää potilaita leikattavaksi.
Terveestä maksasta voidaan poistaa jopa 70 %, mutta liitännäishoitoja saaneilta yleensä selvästi vähemmän.
Maksaetäpesäkkeiden hoitoon on käytetty myös paikallisia ablaatiohoitoja joko yksin tai yhdistettynä leikkaukseen. Mikäli leikkaus ei ole mahdollinen, muita hoitovaihtoehtoja ovat maksavaltimon kautta tehtävä kemoembolisaatio tai radioaktiivisen aineen (90yttriym) käyttö (selective internal radiation therapy, SIRT).
P-AFOS
Maksassa on pienen pieniä sappitiehyitä, jotka yhtyvät suuremmiksi putkiksi, kunnes ne muodostavat yhden ison tiehyen, joka johtaa pohjukaissuoleen. Sappirakko on yhteydessä tähän isoon päätiehyeeseen. Jos sapen kulku tässä putkistossa estyy, AFOS-arvo suurenee. Samoin jotkin maksan kasvaimet suurentavat arvoa.
AFOS luetaan yhdeksi maksakokeeksi, mutta sillä on myös toinen maksasta täysin erillinen päämerkitys: alkalista fosfataasia tarvitaan luun rakentamiseen. Lasten viitearvot ovatkin huomattavasti suuremmat kuin aikuisilla, sillä kasvun aikana luuta rakentuu jatkuvasti.
AFOS-arvo voi suurentua myös joissakin luusairauksissa. Näitä ovat D-vitamiinin puutteesta johtuvat lasten riisitauti ja aikuisten “luun pehmenemistauti” eli osteomalasia, Pagetin tauti «Pagetin tauti luustossa»2 ja syöpäkasvaimet luussa. Joskus kohonnut AFOS-arvo voi olla peräisin keuhkoista tai munuaisista.
P-GT
GT on lyhenne sanasta glutamyylitransferaasi. Se on entsyymi, jota on runsaasti maksan sappitiehyiden seinämäsoluissa. Arvo suurenee samoissa tiloissa kuin AFOS eli maksan kasvaimien yhteydessä ja silloin, kun sapen kulku on estynyt. GT-arvo suurenee myös jonkin verran maksatulehduksissa.
GT:llä ja AFOS:lla on kuitenkin yksi merkittävä ero. GT reagoi alkoholin käyttöön mutta AFOS ei. Alkoholi lisää GT:n tuotantoa maksasoluissa. Yhden illan runsaskaan alkoholin nauttiminen ei vielä GT-arvoa heilauta, vaan siihen tarvitaan jatkuvampaa käyttöä. Alkoholin käytön lopettamisen jälkeen kuluu muutama viikko ennen kuin GT-arvo palaa normaaliksi. GT:tä käytetään alkoholin suurkulutuksen laboratoriomittarina.
Lihavuuskirurgia
Lihavuuskirurgian hyödyt ovat kuitenkin pelkkää painonlaskua merkittävästi laajempia. Sen merkittäviä hyötyjä ovat myös sekä dramaattiset parannukset lihavuuden liitännäissairauksiin, kuten tyypin 2 diabetekseen, verenpainetautiin ja hyperlipidemiaan, että vaikutus kokonaiskuolleisuuteen. Tältä pohjalta lihavuuskirurgiasta käytetään myös termiä metabolinen kirurgia.
Lihavuuden kirurginen hoito on aiheellista, jos vaikeaan tai sairaalloiseen lihavuuteen liittyy selvä lääketieteellinen tai elämänlaadullinen haitta eikä lihavuuden muu hoito ole tuottanut pysyvää tulosta tai laihtuminen on ollut riittämätöntä.
Lihavuuskirurgiset menetelmät
Restriktiiviset leikkaukset rajoittavat ruoan pääsyä maha-suolikanavaan.
- vertikaalinen tuettu gastroplastia (jäänyt kokonaan pois käytöstä),
- mahapantaleikkaus (jäänyt pitkälti pois käytöstä) ja
- mahalaukun kavennus eli sleeve-gastrektomia (SG).
Malabsorptiiviset leikkaukset perustuvat puolestaan siihen, että vähennetään ravintoaineiden imeytymistä.
- sappi- ja haimanestevirtauksen uudelleenohjaus eli biliopankreaattinen diversio (BPD) ja
- pohjukaissuolen uudelleenkytkeminen eli duodenal switch (DS).
Mahalaukun ohitusleikkauksella (gastric bypass, RYGB) on sekä restriktiivinen että malabsorptiivinen vaikutus
- tehostaa myös kylläisyyshormonien eritystä (esim. glukagonin kaltainen peptidi) ja vähentää nälkähormonin (greliini) erittymistä samalla tavalla kuin mahalaukun kavennusleikkaus
- Ohitusleikkauksessa suolistopeptidien eritys muuttuu, ja sen tärkeimpänä seurauksena on insuliinierityksen lisääntyminen aterian jälkeen eli ns. inkretiinivaikutus.
- Muita vaikutusmekanismeja ovat ruoan kulkureitin muuttuminen (esim. pohjukaissuolen ohitus) ja ruoan nopeutunut kulkeutuminen muuntuneen suolistoanatomian seurauksena.
