Paksu- & peräsuoli ja anaalikanava

Question 1

Peräpukamat

Answer 1

tyypillisin oire on ulostamiseen liittyvä kirkas verenvuoto.

Runsas verisuonitus sekä valtimo-laskimoanastomoosit saavat aikaan sen, että kudoksella on ominaisuus painua kokoon ja laajeta. Valtimo-laskimoyhteydet selittänevät sen, että peräpukamista tulee kirkasta verenvuotoa eikä tummaa laskimoverenvuotoa. Nämä fysiologiset rakenteet muuttuvat oireisiksi, kun limakalvoa tukeva ja sitä sisempään sulkijalihakseen ankkuroiva sidekudos heikkenee, jolloin limakalvon luistamistaipumus lisääntyy ja pukamakudos palautuu ulostamisen jälkeen heikommin takaisin anaalikanavaan.

Alun perin sisäinen pukamakudos voi laajentua ja aiheuttaa siten ulkoisia pukamia. Ulkoinen pukama voi myös olla pukamakomplikaation (pukamatromboosi) jäljiltä oleva ihopoimu ja se voi syntyä, kun ulompi peräsuolen laskimopunos menettää sidekudoksisen tukensa ja laajenee.

Sisäiset peräpukamat aiheuttavat verenvuotoa ulostaessa. Toinen keskeinen oire on pukamakudoksen prolaboituminen, minkä seurauksena voi esiintyä tuhrimista, kutinaa ja kirvelyä. Prolaboituvien pukamien kivulias komplikaatio on ns. pukamainkarseraatio, jossa ulosluistanut pukamakudos hirttyy ja trombosoituu peräaukolle, mikä aiheuttaa voimakkaan kudosturvotuksen ja säryn.

Question 2

Peräpukamat diagnosointi

Answer 2

Sisäisten peräpukamien diagnoosi perustuu proktoskopiaan. Peräsuolen distaaliosa ja anaalikanava tunnustellaan kuitenkin aina ennen proktoskopiaa. Proktoskopian yhteydessä potilas ponnistaa ja samalla tuodaan tähystintä hiljaa ulospäin. Näin pystytään arvioimaan pukamien prolaboitumisen aste ja nähdään, vuotavatko peräpukamat verta.

Vaikka peräpukamien diagnoosi vaikuttaa selvältä tyypillisen oirekuvan ja kliinisen tutkimisen jälkeen, kaikille potilaille tulee tehdä vähintään sigmoidoskopia, jonka avulla suljetaan pois pahanlaatuiset kasvaimet ja tulehdukselliset suolistosairaudet. Yli 50-vuotiaille suositellaan kolonoskopiaa. Vaikka peräpukamista tuleva verenvuoto saattaa johtaa anemiaan, muut ruoansulatuskanavan verenvuodon syyt on aina kuitenkin suljettava pois.

Question 3

Peräpukamien Konservatiivinen hoito

Answer 3

paikallishoitovalmisteita, voiteita tai peräpuikkoja, mutta ei ole näyttöä näiden valmisteiden paremmuudesta mihin tahansa perusvoiteeseen verrattuna. Konservatiivista hoitoa voi suositella ensimmäisen asteen peräpukamiin ja varauksella vähäoireisiin toisen asteen pukamiin.

Question 4

Peräpukamien kajoava hoito

Answer 4

Kumirengashoidossa imetään tarkoitukseen kehitetyllä erityisinstrumentilla limakalvoa instrumentin sisään ja laukaistaan kumirengas limakalvon tyveen. Kumirengas asetetaan pukamakudoksen yläreunaan, vähintään 5 mm dentatalinjan yläpuolelle tunnottomalle alueelle. Liian alas asetettu kumirengas aiheuttaa voimakkaan, jopa viikkoja kestävän kiputilan. Samalla hoitokerralla laitetaan yleensä kolme kumirengasta. Hoidon voi uusia noin kuukauden välein 3–4 kertaa.

Yksittäisiä ulkoisia ihohetuloita voi leikata paikallispuudutuksessa avoterveydenhuollossa.

Question 5

Peräpukamien leikkaushoito

Answer 5

Mikäli oireet jatkuvat toistetun kumirengashoidon jälkeen.

avallisimpia menetelmiä ovat Milligan–Morganin peräpukamakudoksen poistoleikkaus, dopplerohjattu valtimoiden ligeeraushoito yhdessä limakalvon suturaation kanssa (kuva 2) sekä limakalvon poisto rengassulkuinstrumentilla

Limakalvon poistoa rengassulkuinstrumentilla (PPH) suositellaan, jos pukamiin liittyy limakalvon pullistuminen. Dopplerohjattu valtimoiden ligeeraushoito yhdistettynä limakalvon suturaatioon on mahdollisesti oikein tehtynä kivuttomampi kuin kultaisena standardina pidetty Milligan–Morganin leikkaus.

Milligan–Morganin leikkauksessa on syytä olla tarkkana, että pukamien poistokohtiin jää ainakin sormen levyinen limakalvokaistale, jotta potilaalle ei kehity leikkauksen jälkeen arven myötä ahtaumaa.

Question 6

Peräpukamien komplikaatioiden hoito

Answer 6

Pukaman tromboosi on akuutti kivulias tilanne, joka paranee ilman hoitoa parin kolmen viikon kuluessa. Jos potilas on kovin kipeä, pukaman tromboosin hoidoksi suositellaan leikkausta. Resistenssi aukaistaan veitsellä paikallispuudutuksessa (insisio) ja hyytymä puristetaan tai kauhotaan pois. Haava jätetään auki, ja jatkohoitona on suihkuttelu.

Pukamien hirttyminen eli inkarseraatio tarkoittaa ulos pullistuneita pukamia, joita ei saa reponoitua –> konservatiivinen hoito paitsi nekroosin tai suurien kipujen tapauksessa leikkaus.

Question 7

Peräaukon haavauma

Answer 7

Anaalifissuura (fissura ani) on peräaukon haavauma, jonka pääoireina ovat kipu ja yleensä vähäinen ulostamiseen liittyvä kirkas verenvuoto.

Todennäköisimmin haava saa alkunsa mekaanisesta vauriosta. Tällaisia tekijöitä voivat olla kova ulostus, peräaukon puhdistus ulostamisen jälkeen pyyhkimällä tai ripuli ja sen vaatimat tiheät ulostamiskerrat.

Haava diagnosoidaan inspektiolla ja varovaisella tuseerauksella. Valtaosa eli 80–85 % fissuuroista sijaitsee takana keskiviivassa ja noin 10 % edessä keskiviivassa –> jos muualla, mahdollisesti Chronin tauti

Question 8

Peräaukon haavauman hoito

Answer 8

Akuutin fissuuran oireet kestävät 0–8 viikkoa, ja tätä pidempään jatkuvat oireet liittyvät fissuuran kroonistumiseen. Lämpimät istumakylvyt (noin 37 °C, 15 minuuttia kerrallaan) vähentävät sisemmän sulkijalihaksen tonusta.

Haavan hoidossa käytetään kalsiuminestäjävoidetta (diltiatseemi, nifedipiini) tai typpiyhdisteitä (glyseryylinitraatti). Kalsiuminestäjiltä puuttuu typpiyhdisteiden haittavaikutus eli päänsärky. Myös botuliinia käytetään haavan hoitoon. Noin 60–70 % haavoista paranee voidehoidolla ja botuliinilla.

Jos haava ei parane konservatiivisilla toimenpiteillä 8 viikossa tai fissuura uusii, sisempi sulkijalihas halkaistaan osittain (sfinkterotomia. Jos ei apua, liukuläppäleikkaus, anoplastiassa käännetään peräaukon vierestä ihoa haavan päälle.

Question 9

Anaaliabsessi

Answer 9

Anaalirauhaset sijaitsevat anaalikanavassa sulkijalihasten välitilassa eli ns. intersfinkteerisessä tilassa. Anaalirauhasten tiehyet laskevat linea dentatan seutuun anaalikryptiin. Rauhasten tulehduksen seurauksena syntyy primaarisesti intersfinkteerinen absessi eli tulehdus kulkeutuu pienimmän vastuksen suuntaan perianaalisiin kudostiloihin

Iskiorektaalinen, pelvirektaalitilan ja intersfinkteritilan absessitvoivat tuntua tuseerauksessa kivuliaina resistensseinä anaalikanavassa. Jos absessi puhkeaa ja dreneerautuu anaalikanavaan, sieltä voi valua märkää ja samalla kipu helpottuu.

Hoitona on insisio päivystysluontoisesti. Absessi aukaistaan leikkaussalissa anestesiassa, jolloin pystytään selvittämään absessin sijainti tarkemmin ja samalla hoitamaan mahdollisesti löytyvä fisteli.

Pelkkä mikrobilääkehoito ei koskaan riitä yksin hoidoksi, koska absessi ei parane ja tila voi vain entisestään komplisoitua.

jälkeen hoitona on suihkuttelu. On tärkeä huolehtia siitä, että ihon reunat eivät sulkeudu ennenaikaisesti. Seuranta lopetetaan vasta, kun insisiohaava on parantunut kokonaan. Absessin uusiutuminen hoidon jälkeen viittaa hoitamattomaan fisteliin.

Pahanlaatuisiin verisairauksiin ja muihin immuunivajaustiloihin (solunsalpaajalääkitys, HIV-infektio) liittyy myös perianaalisia akuutteja infektioita.

Question 10

Anaalifisteli

Answer 10

Parksin mukaan fistelit luokitellaan neljään tyyppiin: intersfinkteerinen, transsfinkteerinen, suprasfinkteerinen ja ekstrasfinkteerinen fisteli.

Naisten rektovaginaalinen fisteli voi johtua synnytysvauriosta, gynekologisesta tai peräsuolen pahanlaatuisesta kasvaimesta, sädehoidosta tai Crohnin taudista. Se voi olla myös kryptoglandulaarista alkuperää. Muita anaalialueen fistelöiviä sairauksia voivat olla märkivä hikirauhastulehdus, sinus pilonidalis, tuberkuloosi ja aids.

Fistelin ulkoaukko on nähtävissä yleensä perianaalisella iholla pienenä aukkona tai kohoumana, jossa voi olla märkää. Mitä kauempana fistelin ulkoaukko on peräaukosta, sen todennäköisemmin kyseessä on korkea tai komplisoitunut fisteli.

Fistelipotilaan tutkimuksiin kuuluu kolonoskopia, jos hänellä on fistelin lisäksi muita vatsan tai suoliston oireita.

Lantion ja anaalikanavan alueen magneettikuvauksella ja 3D-endoanaalisella kaikututkimuksella vetyperoksidin avulla voidaan selvittää fistelin kulkua. Näillä tutkimuksilla selvitetään ennen leikkausta, kuinka paljon fisteli kiertää sulkijalihaksia.

Question 11

Anaalifisteli hoito

Answer 11

vaatii aina leikkaushoidon. Suurin osa fisteleistä (70–80 %) on intersfinkteerisiä tai kulultaan sulkijalihaksiin nähden matalia ja transsfinkteerisiä. Tällöin hoitona on fistelin avaus eli dissisio (nudaatio, lay-open), minkä lisäksi myös mahdolliset sivukäytävät on löydettävä ja avattava.

naisten anteriorisesti sijaitsevien fistelien hoidossa sulkijalihasta voi halkaista vain vähän. Haavapinta jätetään avoimeksi. Jatkohoitona on suihkuttelu sekä siteen vaihdot, kunnes haava on parantunut. Matalankin fistelin pinnan paraneminen kestää melko pitkään, yleensä 3–4 viikkoa. Mitä suurempi haavapinta on, sitä kauemmin sen paraneminen kestää.

Uusia hoitomahdollisuuksia mm. LIFT-leikkaus, fistelikanavan liimaus ja erilaiset fistelikäytävään asetettavat tulpat. Fistelin liimahoidosta ja tulpista on kirjallisuudessa varsin vaihtelevia tuloksia, eikä niitä voi vielä suositella rutiinikäyttöön. LIFT-leikkauksessa fistelikanava preparoidaan sisemmän ja ulomman sulkijalihaksen välistä, suljetaan molemmin puolin ompeleilla ja katkaistaan. Toimenpiteeseen liitetään usein myös fistelinkäytävän poisto ulompaan sulkijalihakseen saakka tai käytävän puhdistus kauhomalla.

Question 12

komplisoituneet fistelit

Answer 12

Tärkeä kuvata ennen leikkausta, ja niiden hoidossa käytetään liukuläppäleikkausta (advancement flap plastia

Liukuläppäleikkauksessa fistelikäytävä poistetaan ulkoaukosta sisäaukkoon katkaisematta sulkijalihasta, fistelin sisäaukko eksisoidaan limakalvolta ja submukoosasta ja pinta suljetaan ompeleilla. Suolen limakalvolta mobilisoitu läppä vedetään ommellun sisäaukon kohdan yli ikään kuin paikaksi päälle. Tärkeää on, että limakalvoläpässä on mukana osa sisemmän sulkijan lihaskerrosta.

Löysää seton-lankaa käytetään joskus pysyvänä hoitona, jos fisteli on hyvin komplisoitunut. Esimerkiksi Crohnin taudissa sitä käytetään estämään akuutit absessivaiheet. Jos leikkauksessa ei löydetä sisäaukkoa, fisteliä ei pidä avata anaalikanavaan asti, koska tällöin voidaan luoda väärä reitti ja oireiden jatkuessa tilanne on alkuperäistä monimutkaisempi.

Jopa kolmannekselle leikatuista tulee leikkauksen jälkeen lievää sosiaalisesti haittaamatonta tuhrimista, mikä johtuu mahdollisesti arpikudoksen aiheuttamasta deformiteetista.

Question 13

Koolonin tietokonetomografia

Answer 13

Koolonin TT-tutkimuksen ensisijainen aihe on paksusuolen syövän epäily tai poissulku oireiselta potilaalta, jonka tähystys on jäänyt epätäydelliseksi esimerkiksi kasvaimen tai tulehduksen aiheuttaman kaventuman, vaikean divertikuloosin, suolen mutkaisuuden tai potilaan kivuliaisuuden vuoksi. Kasvaimen aiheuttamassa tukoksessa tutkimuksella voidaan selvittää kasvaimen tarkka sijainti sekä mahdolliset synkroniset kasvaimet ja levinneisyys ennen leikkaushoitoa.

Endoskooppisen resektion, esimerkiksi polypektomian, jälkeen koolonin TT-tutkimus suositellaan tehtäväksi vasta kahden viikon kuluttua suurentuneen suolen puhkeamariskin vuoksi.

Tutkimusta ei voida käyttää, jos potilaalla on akuutti divertikuliitti, tulehduksellinen suolistotauti tai vastikään tehty koolonin toimenpide.

Kuvaus tehdään monileike-TT-tutkimuksena niin, että potilaalta otetaan alle 1 mm:n leikkeet vatsallaan ilman varjoainetehostusta ja selällään varjoainetehosteisena. Näin suoleen mahdollisesti jäänyt neste ja sisältö vaihtavat paikkaa ja suurempi osa suolen pinnasta saadaan näkyviin. Kuvat tulkitaan kaksi- ja kolmiulotteisesti. Lisäksi apuna voidaan käyttää tietokoneavusteista polyypin hakuohjelmaa, joka helpottaa erityisesti pienten polyyppien havaitsemista

Onnistuneen tutkimuksen edellytyksenä on huolellisesti tyhjennetty ja laajennettu paksusuoli, sillä suolen kiinteä tai nestemäinen sisältö voi vaikuttaa polyypilta tai syövältä tai peittää alleen pieniä muutoksia. Tyhjennykseen kuuluu vähintään 1–3 vrk:n vähäkuituinen dieetti ja farmakologinen suolentyhjennys ulostuslääkkeillä samalla tavalla kuin kolonoskopiassa. Mahdollisesti suoleen jäänyt sisältö merkataan suun kautta nautitulla jodi- tai bariumvarjoaineella, mikä auttaa erottamaan todelliset polyypit ja kasvaimet suolen sisällöstä. paksusuoli laajennetaan ohuen rektaalikatetrin kautta joko hiilidioksidilla automaattisen pumpun avulla tai huoneilmalla käsin pumppaamalla. + spasmaatti laajenemisen edistämiseksi.

Question 14

Suoliavanteet

Answer 14

Suoliavanteella eli stomialla tarkoitetaan maha-suolikanavan yhteyttä iholle

Tavalliset paksusuolen avannetyypit:

1) päätesigmoidostomia
- Divertikkeliperforaation tai muun akuutin tilanteen takia tehdyn Hartmannin leikkauksen yhteydessä väliaikaiseksi aiottu jää usein pysyväksi
2) keventävä 2-piippuinen sigmoidostomia,
3) keventävä transversostomia,

-> Tavallisin suojaava ja väliaikainen kolostomia

4) sekostomia,
5) pääteileostomia
- Tavallisimmat pysyvää ileostomiaa vaativat sairaudet ovat haavainen koliitti, Crohnin taudin koliitti ja joskus suvuittainen adenomatoottinen polyyppitauti tai multippeli paksusuolen syöpä
6) keventävä kaksipiippuinen ileostomia
- Myös rektumin ja perineumin hankalat infektio- ja fisteliongelmat saattavat vaatia ulostediversiota suoja-avanteella. Väliaikainen ohutsuoliavanne voidaan tehdä joko kaksipiippuisena lenkkiavanteena tai joskus pääteavanteena.

Lenkkiavanteita tehtäessä käytetään avannetta tukevaa siltaa, jota pidetään noin viikon ajan.

Pysyvää avannetta tarvitaan, jos suoliston yhteys anukseen ei ole enää mahdollinen, kuten esimerkiksi paksusuolen poiston jälkeen. Tilapäisiä avanteita käytetään siihen, jos uloste halutaan johtaa pois vatsaontelosta esimerkiksi suolisauman paranemisen ajaksi.

Question 15

pysyvä kolostomia

Answer 15

yleisin aihe on rektumin tai anaalikanavan karsinooma. Muita aiheita voivat olla anaali-inkontinenssi, rektumin Crohnin tauti tai vaikea sädeproktiitti

Question 16

Suoliavanteen teko

Answer 16

Avanne tehdään joskus viemällä katetri ihon läpi suoleen, tavallisimmin nostamalla suolen mutka (lenkkiavanne) tai pää (pääteavanne) iholle. Joko ohutsuoli (yleensä ileum) tai koolon nostetaan vatsanpeitteiden läpi iholle, johon kiinnitetään ihoon liimautuva kiinnityslaatta ja siihen puolestaan ulostetta keräävä pussi.

Ihon hoito helpottuu, jos ileostomia on 2–4 cm koholla ihon tasosta ja suolierite valuu suoraan avannepussiin. Tämä varmistetaan ns. kolmen pisteen ompeleilla, joilla tuova ohutsuolen pää kohotetaan ihon tasosta. Paksusuolen sisältö ei ärsytä samalla tavalla ihoa kuin ohutsuolen sisältö, ja siksi paksusuoliavanteet voivat olla vain hieman koholla ihosta.

Avanteiden tavallisin ongelma on avannetyrä (parastomaalihernia), jolta voidaan välttyä, jos pysyviksi tarkoitetuissa avanteissa käytetään profylaktisesti laitettua tyräverkkoa, jonka läpi avanne tehdään.

Question 17

Suoliavanteen komplikaatiot

Answer 17

Ohutsuoliavanteiden ongelmana on usein lisääntynyt nestehukka ja taipumus dehydraatioon, mikä on korvattava riittävällä nesteellä. Löysä ohutsuolierite ärsyttää herkästi avanteen ympäristön ihoa, minkä takia avannelaatan kiinnitys iholle vaatii huolellisuutta.

Kolostomian tavallisimpia ongelmia ovat avanteen seudun ihoärtymys, avannetyrä, prolapsi ja striktuura. Nämä ovat yleensä korjattavissa leikkauksella, joka voi joskus vaatia avanteen paikan siirtoa. Suuremmasta koosta johtuen lenkkiavanteisiin liittyy enemmän teknisiä ongelmia kuin pääteavanteisiin.

Question 18

Suoliavanteen aiheuttama haitta-aste

Answer 18

Proktokolektomiasta ja pääteileostomiasta aiheutuu 40 %:n invaliditeetti (haittaluokka 8). Hyvin toimivan ileostomian käytännön haitta päivittäisen tyhjentämisen (2–4 krt/vrk) lisäksi on vähäinen, eikä avanne aiheuta työkyvyttömyyttä. Psykososiaaliset haitat voivat olla fyysistä haittaa suurempia.

Kolostomia toimii usein säännöllisesti kerran tai pari vuorokaudessa. Toimintaa voi opettaa säännölliseksi tai auttaa peräruiskeilla, jolloin voidaan käyttää joko vain pientä hiilisuodattimella varustettua avannesuojaa tai kolostomiatulppaa peitteenä sen jälkeen, kun suoli on toiminut. Nykyiset monipuoliset avannesidokset ovat helpottaneet avannepotilaiden työssäkäyntiä ja harrastuksia. Kolostomiasta seuraa silti invaliditeetti, jonka suuruudeksi on arvioitu 30 % (haittaluokka 6).

Question 19

Kolonoskopia

Answer 19

perä- ja paksusuolen ensisijainen tutkimusmenetelmä. Se edellyttää huolellisia valmisteluja, jotta toimenpide onnistuu ja toimenpiteen riskit ovat mahdollisimman vähäisiä. Keskeinen valmistelu on suolen tyhjennys.

Lisäksi tulee selvittää potilaan perussairaudet, käytössä oleva lääkitys (mukaan lukien veren hyytymisjärjestelmään vaikuttavat lääkkeet) sekä tähystyksen aikaisen elintoimintojen seurannan ja laskimokanyylin tarve. Samalla on arvioitava tähystyksen ja mahdollisen toimenpiteen jälkeinen jatkoseurannan tarve.

kolonoskopialaitteiston ominaisuuksiin kuuluu kuvantallennus, hiilidioksidipuhallus, usein myös tähystimen asentoa kuvaava navigaattori sekä hyvälaatuinen endoskopiakuva limakalvon perusteellista tutkimista varten. Tähystimessä täytyy olla toimenpiteeseen sopivan kokoinen toimenpidekanava ja terapeuttisen välineistön täytyy olla riittävän pitkä.

Suoli pyritään täyttämään kohtuullisesti hiilidioksidilla, jotta näkyvyys olisi optimaalinen. Suoliston ylitäyttöä kaasulla ja suolen mutkien venyttämistä pyritään välttämään, koska ne aiheuttavat potilaalle kipua. Tarvittaessa potilaalle asetetaan suonikanyyli ja annetaan nopea- ja lyhytvaikutteista opioidiryhmään kuuluvaa kipulääkettä, kuten alfentaniilia.

Mahdollisista limakalvomuutoksista otetaan aina koepala. Usein otetaan lisäksi myös rutiinikoepalat limakalvon histologista tutkimusta varten ileumista sekä paksusuolen oikeasta ja vasemmasta puoliskosta etenkin, jos tutkitaan epäselvää ripulioiretta. Eri puolilta otettujen näytteiden avulla voidaan todeta mahdollinen mikroskooppinen koliitti.

Question 20

Diagnostinen kolonoskopia

Answer 20

Pienten limakalvomuutosten havaitsemiseen voi olla apua kromoendoskopiasta, jossa ensin ruiskutetaan väriainetta ja sen jälkeen etsitään suurentavalla kolonoskoopin kuvalla syövän pieniä esiastemuutoksia, kuten poikkeavia kryptafokuksia.

Koepalojen avulla täydennetään makroskooppisen näkymän diagnostiikkaa. Lisäksi limakalvomuutokset pyritään valokuvaamaan ja määrittelemään niiden sijainti mahdollisimman tarkasti.

Koepalojen avulla täydennetään makroskooppisen näkymän diagnostiikkaa. Lisäksi limakalvomuutokset pyritään valokuvaamaan ja määrittelemään niiden sijainti mahdollisimman tarkasti.

Polyypeista on kuvattava, onko polyyppi kannallinen vai laakea. Jos polyypin keskiosa on kuopalla, se voi viitata pahanlaatuisuuteen. Jos tähystyslöydöksen perusteella suunnitellaan leikkausta, erityisesti laparoskooppista suoliresektiota, kasvaimen paikka kannattaa merkitä jo tähystyksessä. Käytännössä se tapahtuu injisoimalla limakalvon alle mustetta, joka helpottaa kasvaimen paikantamista leikkauksessa.

Kolonoskopia on keskeinen tutkimus myös paksu- ja peräsuolen syövän seulonnassa. Seulonnan tavoitteena on löytää varhaisvaiheen syöpiä ja syövän esiastemuutoksia, joista suuri osa voidaan poistaa endoskooppisesti. Näin voitaisiin vähentää levinneenä löydettävien paksu- ja peräsuolen syöpien määrää ja samalla säästää kustannuksia.

Question 21

Perioperatiivinen tähystys

Answer 21

Yleisin tähystyksen aihe on leikkauksessa tehdyn paksusuolen loppuosan suolisauman ja mahdollisen iskemian arviointi. Esimerkiksi distaalisen kolorektaalisauman laatua voi arvioida leikkauksen aikana tähystämällä. Endoskooppista näkymää voidaan täydentää vesi-ilmatestillä, jolloin lantion nestetäytön jälkeen suoli täytetään hiilidioksidilla ja näin arvioidaan sauman tiiviyttä.

Question 22

Terapeuttinen kolonoskopia

Answer 22

v

Question 23

Koolonin päivystystähystyksen aiheet

Answer 23

Päivystyspotilaalle paksusuolen tähystys joudutaan usein tekemään ilman tyhjennystä, jolloin näkyvyys on rajallinen ja runsas ulostemassa estää etenemisen. Tällöin tähystys rajoittuu useimmiten paksusuolen loppuosaan. Jos epäillään esimerkiksi tehohoitopotilaan suolen iskemiaa, tähystyksessä arvioidaan paksusuolen limakalvon ulkonäköä.

1. Kiertymä: voidaan tilapäisesti oikaista ja tyhjentää sisällöstä kolonoskoopilla.
2. Laajentuma: Samoin voidaan hoitaa myös paksusuolen akuutti laajentuma ja koolonin pseudo-obstruktio.
3. Verenvuoto: Akuutissa vuodossa pyritään selvittämään endoskooppisesti vuodon syy ja sijainti sekä mahdollisuuksien mukaan myös tyrehdyttämään vuoto. Vuodon paikantamiseen saadaan usein apua myös TT-angiografiasta. Vuoto voi johtua suolen iskemiasta tai divertikuloosista, jolloin endoskooppisen tyrehdytyksen keinot rajoittuvat useimmiten laimennetun adrenaliinin injisointiin vuotoalueelle. Jos selvä vuotostigma löytyy, vuotavan suonen mekaaninen sulku metalliklipsillä on ensisijainen toimenpide. Toinen vaihtoehto on vuotostigman elektrokoagulaatio, johon liittyy kuitenkin suolen puhkeaman riski.
4. Tukos: voidaan laukaista metalliverkkoproteesilla, joka viedään tähystimen avulla ahtauman kohdalle. Syövän aiheuttamien tukosten stenttauksesta on pääosin luovuttu, koska stenttaus suurentaa kasvaimen paikallisen leviämisen riskiä. Tällaista siltatoimenpidettä (bridge to surgery) voidaan kuitenkin harkita, jos potilas on huonokuntoinen, kovin iäkäs tai kasvain on kuvantamisen perusteella paikallinen mutta ei leikattavissa.

Question 24

Terapeuttinen kolonoskopia

Answer 24

1. Kolorektaalisten ahtaumien laajentaminen
   - ahtaumaan viedään toimenpidekanavan kautta laajennin, jonka pallomainen osa täytetään asteittain nesteellä, jolloin myös ahtauma laajenee. Toimenpiteen lopuksi tarkistetaan laajennetun alueen seinämä, jotta huomataan mahdolliset välittömät komplikaatiot. Mahdollinen suolen puhkeama tai verenvuoto voidaan usein hoitaa endoskooppisesti klipsillä.
   - kaventuma-alueelle voidaan asentaa johtovaijerin avulla toimenpidekanavan kautta metallistentti, joka on päällystetty. Nämä stentit poistetaan 3–4 viikon kuluttua. Stentin päässä olevaan naruun tartutaan tarttumapihdillä ja narua vedetään toimenpidekanavaan, jolloin stentin kärkiosa menee suppuun ja poisto onnistuu parhaiten.
2. Verisuonikerästen koaguloiminen
   - angiodysplasiat altistavat suolistoverenvuodoille ja anemisoitumiselle, jolloin niitä on aiheellista koaguloida vuotoriskin minimoimiseksi. Yleisimmin käytetään argonplasmakoagulaatiota, jossa monopolaarisen sähkövirran avulla ionisoitu argonkaasu johtaa koagulaatioenergiaa endoskopiakatetrin kautta noin 10 mm:n etäisyydelle katetrin kärjestä. Koagulaatioenergian määrä pitää säätää suolen seinämän paksuuden mukaiseksi, joten paksusuolen alkuosassa käytetään pienempää energiamäärää. Angiodysplasioiden käsittelyyn käytetään myös muita koagulaatiomenetelmiä, kuten lämpösondia.
3. Vierasesineiden poisto
   - Slinga, tarttumapidin ja endoskopiahaavi ovat yleisimpiä, mutta niillä on rajallinen tarttumavoima ja -pinta-ala. Vierasesineiden kohdalla valitaan tapauskohtaisesti joko endoskooppinen tai kirurginen poisto.
4. Lantion absessien huuhtelu
   - Usein saumavuodosta on suora yhteys absessionteloon, jolloin se voidaan huuhdella endoskooppisesti. Samalla onteloon voidaan asettaa sieni, johon on yhdistetty letku, joka imee märkää pois onkalosta. Näin saadaan infektio joskus rauhoittumaan ja säästytään suolisauman purkamiselta ja suoliavanteelta

Question 25

Limakalvomuutosten endoskooppinen poisto

Answer 25

Osana terapeuttinen kolonoskopia

Limakalvoon rajoittuvan kasvaimen poistomenetelmä valitaan muutoksen koon ja sijainnin sekä skopiatiimin osaamisen perusteella. Endoskooppinen poisto edellyttää hyvää suolentyhjennystä, potilaan yhteistyökykyä ja sitä, että tähystin saadaan pysymään hyvin toimenpidealueella.

Minipolyyppi voidaan poistaa kappaleina nyppimällä koepalapihdillä. Ennen toimenpidettä limakalvon alle annettu natriumkloridiliuos-adrenaliini-injektio vähentää verenvuotoa ja mahdollistaa limakalvomuutoksen tarkan poistamisen. Isommat kannalliset polyypit poistetaan slingaamalla joko sähkövirran avulla tai ilman elektrokoagulaatiota. Jos polyypin kanta on pitkä, kannan tyveen voidaan asettaa kiristyslanka ja slingata polyypin kanta sen yläpuolelta. Menetelmä pienentää vuotoriskiä.

Question 26

Endoskooppinen limakalvoresektio (EMR)

Answer 26

Osana terapeuttinen kolonoskopia

Endoskooppinen mukoosaresektio tarkoittaa limakalvomuutoksen poistoa slingan avulla. Ennen toimenpidettä poistettava limakalvoalue kohotetaan lihaskerroksesta submukosaalisella nesteinjektiolla, toisen toimenpidekanavan kautta viedyllä tarttumapihdillä, kohottamalla poistettava limakalvomuutos kumirenkaan avulla tai kohottamalla limakalvoa imukupilla. Kohotettu muutosalue poistetaan yhdessä tai useammassa osassa sähkövirtaan yhdistetyllä metallislingalla.

Question 27

Endoskooppinen submukosaalinen dissektio (ESD)

Answer 27

Osana terapeuttinen kolonoskopia

Endoskooppisessa submukosaalisessa dissektiossa poistettava limakalvoalue kohotetaan ensin nesteinjektiolla lihaskerroksesta ja sen jälkeen muutoksen poistolinja merkitään pistemäisillä elektrokoagulaatioilla. Poistolinjan limakalvo avataan sähköveitsellä, minkä jälkeen nesteinjektiolla turvotettu limakalvon alainen sidekudos dissekoidaan sähköveitsellä lihaskerroksen pinnan myötäisesti. Samalla elektrokoaguloidaan submukosaaliset verisuonet.

Kirjallisuuden mukaan ESD-toimenpiteessä saadaan limakalvomuutos suuremmalla todennäköisyydellä poistettua yhtenä kappaleena ja paikallisen uusiutumisen riski on pienempi kuin EMR-toimenpiteessä.

Question 28

Komplikaatioiden hoito

Answer 28

Osana terapeuttinen kolonoskopia

Kaikkia limakalvomuutosten poiston jälkeisiä komplikaatioita hoidetaan samoilla periaatteilla. Tavoitteena on ennaltaehkäistä komplikaatiot tekemällä toimenpiteet huolellisesti ja keskittämällä ne kokeneille tiimeille, joille kertyy riittävä määrä toimenpiteitä. Verenvuoto pyritään hallitsemaan joko pihdillä elektrokoaguloiden tai metalliklipsillä heti, kun se ilmaantuu. Verenvuotoriski jatkuu ainakin viikon toimenpiteen jälkeen. Noin 2–10 %:lla potilaista esiintyy myöhäisvaiheessa uusintavuotoja, joiden ensisijainen hoito on endoskooppinen. Toisena vaihtoehtona on tyrehdyttää vuoto angioradiologisesti.

Jos toimenpiteen aikana, niin hoidetaan ensisijaisesti klipseillä ja aloitetaan mikrobilääkehoito. Jos lihaskerros on osin avautunut, lihasvaurio pyritään sulkemaan klipseillä perforaation ehkäisemiseksi. Perforaatio hoidetaan leikkauksella, jos potilaalle on kehittymässä vatsakalvon tulehdus.

Question 29

Koolonin divertikuloosi ja divertikuliitti

Answer 29

Suolen umpipussitaudilla eli divertikuloosilla tarkoitetaan paksusuoleen syntyneiden umpipussien eli divertikkelien esiintymistä. Divertikkeli syntyy, kun limakalvo työntyy suolen lihaskerroksen läpi sen heikosta kohdasta, jossa verisuoni kulkee lihaskerroksen läpi. Näin syntyneen umpipussin verhona on vain seroosa ja mukoosa, koska lihaskerros puuttuu. Siksi seinämä on myös hauraampi kuin normaalin suolen seinämä.

Divertikuloosi voidaan todeta kolonoskopian tai koolonin TT-tutkimuksen avulla, mutta divertikkelit voivat näkyä myös tietokonetomografiassa. Ummetusta ja ravinnon vähäistä kuidun määrää pidetään divertikuloosin vaikuttavina tekijöinä.

Oireeton divertikuloosi ei vaadi hoitoa, mutta yleensä potilailla on myös ummetusta, joka on hyvä hoitaa säännöllisesti käytetyllä kuitulisällä. Yleisin komplikaatio on akuutti divertikuliitti.

Muita divertikuloosin komplikaatioita ovat fistelit ja striktuurat.(kolovesikaalinen ja -vaginaalinen)

Divertikkelin kaulan vierellä kulkeva verisuoni voi vaurioitua ja aiheuttaa suolistoverenvuodon. Kliinisenä oireena ilmenee yleensä kirkas punainen verenvuoto peräsuolen kautta. Divertikkelista tuleva verenvuoto rauhoittuu yleensä itsestään parissa vuorokaudessa, mutta joillakin vuoto voi olla rajua ja vaatia päivystyksellisiä toimenpiteitä.

Question 30

Akuutti divertikuliitti

Answer 30

Tyypillinen kliininen oireisto sisältää kuumeilua, vasemmanpuoleista alavatsakipua ja suurentuneet tulehdusarvot. Kuitenkin vain noin puolella näiden oireiden perusteella hoitoon hakeutuvista potilaista on divertikuliitti, eikä siksi pelkkään kliiniseen kuvaan voi luottaa.

Jos potilas on sen sijaan sairastanut aiemmin divertikuliitin ja hänellä on tyypillisiä kliinisiä oireita, diagnoosin tarkkuus on jo yli 90 %. Tällöin diagnoosi voidaan tehdä ilman tietokonetomografiaa, ellei potilaalta epäillä muita sairauksia.

Komplisoituneiden divertikuliittien diagnoosi on sen sijaan varmistettava noin neljän viikon kuluttua tehtävällä kolonoskopialla, sillä noin 10 % niistä osoittautuukin suolistosyöviksi. Kolonoskopia on syytä tehdä myös silloin, jos epäiltyä divertikuliittia ei ole kertaakaan diagnosoitu tietokonetomografialla, oireet eivät korjaannu nopeasti, tauti uusii tiheästi tai potilaan oireet vaativat kolonoskopiaa (esimerkiksi ulosteen veri, suolen toiminnan muutos, laihtuminen).

Question 31

Hincheyn luokittelu - luokiteltu modernimmin

Answer 31

Hinchey 0 Kliinisesti diagnosoitu komplisoitumaton divertikuliitti

Hinchey 1a Komplisoitumaton divertikuliitti, joka on vahvistettu tietokonetomografialla - Mikrobilääkehoito

Hinchey 1b Divertikuliitti, johon liittyy paksusuolen vieruspaise - Mikrobilääkehoito

Hinchey 2 Divertikuliitti, johon liittyy lantion paise - mikrobilääkehoidolla tai dreenaus

Hinchey 3 Märkäinen peritoniitti - Mikäli potilaan yleistila on hyvä, hoito voidaan aloittaa konservatiivisesti. Konservatiiviseen hoitoon kuuluu suonensisäinen mikrobilääkitys ja absessiontelojen tehokas dreneeraus. Tehokkaasta konservatiivisesta hoidosta huolimatta noin puolet tämän ryhmän potilaista päätyy kuitenkin päivystykselliseen leikkaukseen. Tällöin leikkaus toteutetaan kuten luokan 4 divertikuliitissa.

Hinchey 4 Fekaalinen peritoniitti

Question 32

Divertikuliitin uusiutuminen

Answer 32

Divertikuliitin uusiutuminen voidaan estää tekemällä taudin rauhallisessa vaiheessa laparoskooppinen sigmaresektio. Toimenpiteessä poistetaan sigmasuoli, jossa suurin osa divertikkeleista yleensä sijaitsee. Vaikka potilaat toipuvat toimenpiteestä yleensä nopeasti, siihen liittyy kuitenkin merkittäviä riskejä, kuten suolisauman pettäminen.

Question 33

Paksusuolen kiertymät ja pseudo-obstruktio

Answer 33

Suolen kiertymällä eli volvuluksella tarkoitetaan suolenosan aksiaalista kiertymistä suoliliepeensä varassa. Tilaa pidetään idiopaattisena, ja sillä on yleensä anatominen perusta eli kapean ja pitkän suoliliepeen varassa oleva liikkuva suolenosa.

Volvulus aiheuttaa yleensä täydellisen tai osittaisen suolitukoksen. Lisäksi siihen voi liittyä kiertyneen suolenosan verenkierron häiriö, joka voi hoitamattomana johtaa suolen osan kuolioon ja perforaatioon.

Question 34

Umpisuolen (caecum) kiertymä

Answer 34

Jos umpisuoli on mobiili ja huonosti kiinnittynyt retroperitoneumiin, se voi helpommin kiertyä akselinsa ympäri eli volvuloitua. Obduktiotutkimusten mukaan mobiili umpisuoli esiintyy noin 10–25 %:lla väestöstä. Umpisuolen volvulus on sigman volvulusta yleisempi nuoremmissa ikäryhmissä ja naisilla

volvuloituminen voi tapahtua ileosekaalikulman distaalipuolella nousevassa koolonissa. Usein mukana on kuitenkin myös terminaalisen ileumin loppuosa.

Umpisuolen volvuluksen tyyppioireena on äkillisesti alkanut vatsakipu ja vatsan turpoaminen. Varhainen diagnoosi on olennainen, koska tila voi johtaa helposti suolen verenkierron häiriöön ja sitä kautta suolen kuolioon ja puhkeamiseen. Se voi myös korjaantua itsestään ja toistua, jolloin potilaalla on useita samanlaisia kohtauksia.

Kliinisessä tutkimuksessa potilaalla todetaan laajasti ilmatäyteinen suoli ja turvonnut vatsa. Mikäli tila on ehtinyt kuolion tai puhkeamisen asteelle, oireet ovat luonnollisesti voimakkaampia. Tällöin hallitsevia löydöksiä ovat peritoneaalinen ärsytys tai yleistynyt peritoniitti.

Vatsan natiiviröntgenkuvauksessa nähdään, että laajentunut umpisuoli on dislokoitunut omalta paikaltaan vasemmalle keski- ja ylävatsalle. Tietokonetomografia on nykyään akuutin vatsakivun ja myös umpisuolen volvuluksen peruskuvantamismenetelmä

Leikkaushoitona tehdään tyypillisesti oikeanpuoleinen hemikolektomia ja primaarinen suolisauma. Avanne voi tulla kyseeseen, jos potilas on erittäin huonokuntoinen ja septinen ja suolisauman paraneminen on kyseenalaista. Laparotomiassa pelkkä detorsio tai siihen liitetty umpisuolen kiinnittäminen ompeleilla vatsaontelon takaseinään eivät riitä.

Question 35

Sigmasuolen kiertymä

Answer 35

g

Question 36

Paksusuolen pseudo-obstruktio

Answer 36

g