ERCP & sappirakko ja -tie Flashcards
Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia
toimenpide, jossa sivulle katsovalla duodenoskoopilla voidaan tutkia ja hoitaa sappi- ja haimatiehyen sairauksia sekä hoitoo sappikiviä.
ERCP tulee kohdentaa potilaille, joille on tarkoitus tehdä samalla jokin hoidollinen toimenpide. Diagnostisena tutkimuksena ERC:ta käytetään sklerosoivan kolangiitin etenemisen seurannassa kuvauslöydöksen ja harjairtosolunäytteiden avulla.
ERCP on erinomainen tutkimus, jos epäillään sappiteiden malignia ahtaumaa. Ennen ERCP:ta on hyvä tehdä tarvittavat radiologiset kuvantamiset (MRCP, tietokonetomografia), koska sfinkterotomian jälkeen sappiteissä oleva ilma ja etenkin sappitieproteesi häiritsevät kuvantamisdiagnostiikkaa. ERCP:n yhteydessä on mahdollista ottaa ahtaumasta myös harjairtosolunäytteitä.
komplikaatioita ovat haimatulehdus (5–7 %), kolangiitti (1 %), sfinkterotomian jälkeinen verenvuoto (1 %) ja tiehyen tai suolen puhkeama (alle 1 %).
Sappikivitaudin hoito ERCP-teitse
Nykyisin sappirakko poistetaan lähes aina laparoskooppisesti ja sappitiekivet hoidetaan yleensä ennen leikkausta ERCP:lla. Sappitiekivet on syytä lähtökohtaisesti aina poistaa, koska sappitiekivi voi aiheuttaa sappitietukoksen, sappitietulehduksen, haimatulehduksen tai sekundaarisen biliaarisen kirroosin. Vain pieni osa kivistä vaatii erikoistekniikoita. Jos kiviä on monta, kivien poistaminen on syytä aloittaa läheltä papillaa ja edetä sitten sappiteiden proksimaalisuuntaan.
- Kivet voivat olla kookkaita tai ne voivat sijaita striktuuran proksimaalipuolella tai intrahepaattisesti. Myös poikkeava anatomia, esimerkiksi ventrikkeliresektion jälkitila, voi aiheuttaa ongelmia, jos toimenpiteessä ei voi käyttää tavallista duodenoskooppia.
- -> sappitietukos voidaan laukaista ensin niin, että ERCP:ssa asetetaan sappitieproteesi kiven ohitse. Kivet poistetaan ERCP-teitse sitten, kun potilaan yleistila on korjaantunut.
- > Papilla ja distaalinen koledokus voidaan laajentaa yleensä kiven läpimittaiseksi, kunhan samalla tarkkaillaan läpivalaisun avulla, että laajennus ei ylitä ekstrahepaattisten sappiteiden laajuutta.
- intrahepaattisten sappiteiden kivissä, voidaan joskus tarvita kolangioskopiaohjauksessa tehtävää kivenmurskausta, jossa käytetään elektrohydraulista kivenmurskainta (electrohydraulic lithotriptor, EHL) tai laseria.
Sappitiekivi tulee poistaa kiireesti, jos se tukkii sappitiet ja aiheuttaa sappitietulehduksen tai haimatulehduksen. Mikäli kivi ei tuki sappiteitä, ERCP voidaan tehdä elektiivisesti, kun haimatulehdus on rauhoittunut.
Sappitiekivet näkyvät joskus transabdominaalisella ultraäänitutkimuksella tai tietokonetomografialla. Tarkin kuvantamismenetelmä sappitiekivien löytämiseen on kuitenkin sappiteiden magneettikuvaus (MRCP).
ERCP kulku
Yleisin on haiman pään syövän aiheuttama tukos, mutta myös sappiteiden syöpä tai muiden syöpien etäpesäkkeet voivat ahtauttaa sappiteitä.
Jos maligniteetista ei ole histologista vahvistusta, sappidreneeraukseen tulee valita muovinen tai muovipäällysteinen metalliverkkoproteesi, joka on mahdollista poistaa tai vaihtaa.
Jos maligniteetti on varma, haiman pään syövän hoitona tai palliatiivisena hoitokeinona voidaan käyttää päällystämätöntä metalliverkkoproteesia, jonka etuna on muoviproteeseja suurempi läpimitta.
Muovipäällysteinen metalliverkkoproteesi voi estää kasvainkudoksen läpikasvua metalliverkon silmukoiden sisään, mutta toisaalta muovipäällyste on liukas ja siksi proteesi migroituu helpommin. Tästä syystä palliatiivisena hoitona suositaan päällystämättömiä metalliverkkoproteeseja (kalliita -> yli 4kk eao).
Sappiteiden syöpä aiheuttaa usein maksan hilusalueen tukoksen. Jos epäillään tällaista Klatskinin kasvainta, leikkausarvio tulee tehdä ennen sappitukoksen laukaisua. Jos radikaalissa leikkauksessa on suunnitelmana poistaa toinen maksalohko, ERCP-toimenpiteessä asetetaan sappitieproteesi jäljelle jäävän maksalohkon pääsappitiehaaraan.
Maligniteetti, erityisesti haiman pään syöpä, voi ahtauttaa sappiteiden lisäksi pohjukaissuolta. Tällöin voi olla vaikea saavuttaa duodenoskoopilla papillatasoa. Näissä tilanteissa voidaan asettaa ensin duodenumiin metalliverkkoproteesi, joka turvaa samalla ruoankulun. Myöhemmin, esimerkiksi viikon kuluttua voidaan pyrkiä asettamaan sappitieproteesi duodenumproteesin kautta tai PTC-teitse.
Iatrogeenisten sappitievaurioiden hoito ERCP-teitse
Sappitievaurioita voi ilmaantua esimerkiksi sappirakonpoistoleikkauksen (kuva 1), maksaresektion tai maksansiirron komplikaationa –> yleisin sappirakontiehyeen vuoto > Yleensä tällainen vuoto saadaan hoidettua ERCP-teitse tehtävällä sfinkterotomialla ja asettamalla sappiteihin proteesi 1–3 kuukaudeksi. Samalla tekniikalla saadaan yleensä lopetettua myös sappivuodot, jotka johtuvat sappipedissä sijaitsevasta vuodosta (Luschkan tiehyt).
leikkaukset voivat aiheuttaa ahtaumaa sappiteihin. Syynä voi olla epähuomiossa pääsappiteihin kohdistunut klipsaus, polttovaurio tai riittämättömästä verenkierrosta johtuva iskeeminen vaurio. Useimmat postoperatiiviset sappitieahtaumat voidaan hoitaa ERCP-teitse dilataatiolla.
Myös hepatikojejunostomian jälkeinen anastomoosin ahtauma voidaan hoitaa laajentamalla tai asettamalla proteesi tarvittaessa kaksoispallotähystimellä.
Pidempiaikaisen laajennuksen saavuttamiseksi sappiteihin voidaan myös laittaa muoviproteesi tai useampia proteeseja. Muoviset proteesit tulee vaihtaa kolmen kuukauden välein, jotta ne eivät tukkeudu. Nykyisin hyvänlaatuisten ahtautumien hoidossa käytetään yhä enemmän muovipäällystettyjä metalliverkkoproteeseja, koska niiden läpimitta on laajempi ja niitä voidaan pitää paikoillaan jopa vuoden.
Kroonisen pankreatiitin hoito ERCP-teitse
Jos kipuoireisella potilaalla on haimatiehyen dilataatio, yleensä haimatiehyen ahtauman laajennus ja haimatiehytproteesin (käyttöikä 1v) asennus ERCP-teitse auttavat kipuun. Joskus haimatiehytkivi tukkii haimatiehyen ja aiheuttaa kipua ylävatsaan. Tällöin oireet helpottuvat, kun kivi poistetaan ERCP-teitse ja potilaalle asetetaan haimatiehytproteesi. Jos isoa kiveä ei saada poistettua, siihen voidaan kohdistaa kehonulkoista murskaushoitoa (ESWL, extracorporeal shock wave lithotripsy). Yleensä kivi saadaan hajoamaan ja kivenkappaleita voidaan poistaa ERCP-teitse.
fibrotisoiva krooninen haimatulehdus ahtauttaa sappitietä
- Jos se aiheuttaa sappitietulehduksen, ikteruksen tai jos potilaan maksa-arvot ovat suurentuneet kuukauden ajan, sappitien tukos on aiheellista hoitaa ERCP-teitse. (muovi- metaliproteesi 6kk)
Yleensä pseudokysta voidaan hoitaa transpapillaarisesti asettamalla haimatiehytproteesi, pseudokystoduodenostomialla tai pseudokystogastrostomialla niin, että proteesit asetetaan suoraan duodenumin tai ventrikkelin seinämän läpi pseudokystaan (kuva 1). Toimenpiteessä voidaan tarvittaessa käyttää endoskooppista UÄ-tutkimusta pseudokystan paikantamiseen.
Sappikivitauti
Länsimaissa 10–20 %:lla aikuisväestöstä on sappikiviä. Yli 80-vuotiaista sappikiviä on jo lähes puolella –> vanhuksen akuutin vatsan yleisin aiheuttaja.
jaetaan kolmeen vaiheeseen: oireettomaan, oireita antavaan ja komplisoituneeseen tautiin.
- Oireinen sappikivitauti ilmenee tyypillisesti kovana kipukohtauksena, joka kestää 1–2 tuntia ja säteilee oikeasta kylkikaaresta selkään. Joskus sappikivitaudin oireet saattavat olla myös epäspesifisiä ylävatsaoireita, kuten ruoka-aineintoleranssia.
Vaivat usein uusiutuvat ja pahenevat. Puolet potilaista saa uusintakohtauksen ensimmäisen vuoden aikana, neljäsosa potilaista komplikoi 10–20 vuoden seuranta-aikana.
Yleisin komplikaatio on akuutti kolekystiitti. Noin 10 % sappirakkokivitaudeista komplisoituu sappitiekivien muodossa, jolloin potilaalle tulee herkästi sappitietukoksen oireita, sappitietulehdus tai akuutti haimatulehdus. Vain harvoin sappitiekiviä kehittyy ilman, että potilaalla on ollut aikaisemmin sappirakkokiviä.
Niin sanotussa Mirizzin oireyhtymässä sappikivi kiilautuu sappirakon kaulaan tai rakon laskutiehyeen, mikä puristaa maksan ulkoisia sappiteitä ja aiheuttaa sapenkulun häiriön
akuutti kolekystiitti
eli sappirakkotulehdus. Sappikohtauskipu ei helpota, ja potilaalle tulee kuumetta ja oikean ylävatsan lihaspuolustus eli défence. Laboratoriotutkimuksissa näkyy leukosytoosi ja CRP-pitoisuuden selvä suureneminen, kaikukuvauksessa puolestaan paksuuntunut sappirakon seinämä. Akuutissa kolekystiitissä kivi on usein kiilautunut sappirakon laskutiehyen tyveen (niin sanottu sulkukivi), mikä estää sappirakon tyhjenemisen. Pahimmillaan akuutti kolekystiitti voi johtaa sappirakon empyeemaan ja perforaatioon, joskus taas kolekystoduodenaaliseen fisteliin
Sappi Patogeneesi
Sappinestettä erittyy vuorokaudessa noin 600–800 ml. - koostuu pääasiassa sappihapoista, fosfolipideistä ja kolesterolista.
Sappihapoilla on tärkeä merkitys elimistön erilaisissa fysiologisissa toiminnoissa, kuten kolesterolin liukenemisessa sappinesteeseen. Sappihapot reabsorboituvat suolesta takaisin maksaan portaverenkierron kautta –> sappihappopooli kiertää enterohepaattisessa kierrossa 10–20 kertaa päivittäin. Sappikiviä syntyy vähitellen, jos sappinesteen kolesteroli, lipidit ja epäorgaaniset suolat eivät liukene sappinesteeseen normaaliin tapaan.
kolesterolikiviä. Muita sappikivityyppejä ovat niin sanotut mustat ja ruskeat pigmenttikivet sekä sekakivet.
- musta: maksakirroosi, hemolyyttiset taudit
- ruskea: sappiteiden tukoksen ja infektion seurauksena
Kolesterolikivet voivat periaatteessa syntyä joko kolesterolin liikatuotannon tai kolesterolia liuottavien sappihappojen reabsorptiohäiriön ja vajaaerityksen seurauksena.
puberteetissa, raskauden aikana ja estrogeenihoidon seurauksena. Ylipaino ja nopea laihtuminen edistävät sappikivien syntyä, koska lihavuus lisää kolesterolin synteesiä ja laihtumisen aikana kolesterolin erittyminen puolestaan lisääntyy. Sappikivitautiin onkin yhteydessä niin sanottu neljän F:n sääntö: fat, female, forty ja fertile.
Sappikivien diagnostiikka
oire on kova, oikean kylkikaaren tai keskiylävatsan koliikkikipukohtaus, joka kestää 1–2 tuntia. Joskus sappikivitauti saattaa aiheuttaa kuitenkin vain epäspesifisiä vatsaoireita, kuten dyspepsiaa, turvotusta, pahoinvointia tai ruoka-aineintoleranssia. Kuumeilu viittaan akuuttiin kolekystiittiin, keltaisuus puolestaan sappitiekiviin.
Erotusdiagnostisina vaihtoehtoina tulee muistaa refluksitauti, gastriitti, ulkustauti, laktoosi-intoleranssi ja ärtyvä paksusuoli.
kannattaa määrittää tulehdus-, bilirubiini-, maksa- ja amylaasiarvot.
- Akuutissa kolekystiitissä tulehdusarvot ovat yleensä selvästi suurentuneet, joskus myös bilirubiini- ja maksa-arvot suurenevat lievästi.
- Selvemmin suurentuneet olevat bilirubiini- ja maksa-arvot (varsinkin alkalinen fosfataasi) viittaavat sappitiekiviin.
- jos kaikki koholla, kyse on todennäköisimmin sappitiekivistä ja sappiteiden tulehduksesta eli kolangiitista
Taitavissa käsissä UÄ-tutkimuksen sensitiivisyys ja spesifisyys ovat sappirakkokivien diagnostiikassa yli 90 %. TT- tai MRI-tutkimuksella näkyvät sappirakkokivet ovat varmasti olemassa, mutta niiden avulla sappirakkokivitautia ei voi poissulkea.
Sappitiekivien havaitseminen UÄ-tutkimuksella on vaikeampaa varsinkin, jos kivet ovat pieniä ja sijaitsevat pohjukaissuolen takana, jolloin suolistoilma vaikeuttaa tulkintaa. Viitteen mahdollisista sappitiekivistä antavat UÄ-tutkimuksessa näkyvät laajentuneet sappitiet.
Pienet sappitiekivet eivät aina näy MRC:ssakaan. Pienten kivien olemassaolo voi joskus vahvistua vasta endoskooppisen retrogradisen kolangiografian (ERC) avulla.
Sappikivitaudin hoito
Pääsääntöisesti siinä käytetään laparoskooppista ja endoskooppista kirurgiaa, harvemmin avokirurgiaa. Kehonulkoista murskaushoitoa (ESWL) käytetään vain hyvin harvoin, lähinnä vaikeissa intrahepaattisissa sappitiekivissä ja silloinkin yhdessä endoskooppisen hoidon kanssa.
Oireetonta sappirakkokivitautia ei yleensä hoideta eikä leikata. Sappikivilöydöksen yhteydessä potilaalle voidaan suositella sappiruokavalion noudattamista. Oireettomat sappirakkokivet voivat kuitenkin aiheuttaa vakavia komplikaatioita tyypin 1 diabeetikoille, kroonista hemolyyttistä anemiaa sairastaville, elinsiirtopotilaille ja immuunikatoa (esimerkiksi HIV-positiiviset) sairastaville potilaille. Näille potilaille tulee harkita laparoskooppista kolekystektomiaa.
Sappirakon seinämän kalsifikaatio (niin sanottu posliinirakko) sekä pitkään olemassa olleet, yli 3 cm:n kokoiset sappikivet saattavat suurentaa riskiä sairastua sappirakkosyöpään –> voidaan harkita tapauskohtaisesti profylaktista kolekystektomiaa eli sappirakon poistoa, vaikka sappikivitauti on oireeton. Primaarista sklerosoivaa kolangiittia sairastavien potilaiden sappikivet ja pienetkin polyypit on aina leikattava välittömästi suurentuneen syöpäriskin vuoksi.
Myös komplisoitunut sappikivitauti (sappitiekivet) voi joskus olla oireeton. Oireettomat sappitiekivet kannattaa lähes poikkeuksetta poistaa, sillä sappitiekiviin liittyy paljon sairastavuutta ja jopa kuolleisuutta.
Oireisen komplisoitumattoman sappikivitaudin hoito on kolekystektomia eli sappirakon poisto. Jo ensimmäisen sappikoliikin jälkeen potilaasta kannattaa tehdä elektiivinen lähete kolekystektomian harkintaan. Runsaat puolet potilaista tulee oireettomiksi leikkauksen jälkeen
haavainfektioiden, keuhkokuumeiden, arpityrien sekä leikkauksen jälkeisistä kiinnikkeistä johtuvien suolitukosten määrä on vähentynyt laparoskooppisen tekniikan myötä. Toisaalta sappitievauriot ovat yleisempiä (noin 1–2 %) kuin avoleikkausten aikakaudella.
Sappirakon poistosta ei yleensä aiheudu potilaalle mitään haittaa. Joillekin potilaille saattaa tulla ripulia tai lisääntynyttä duodenogastrista sappirefluksia. Huomattavaa on, että kolekystektomian jälkeinen sappirefluksi on alkalista. Siksi sukralfaatti saattaa osoittautua näissä tilanteissa protonipumpun estäjiä tehokkaammaksi hoidoksi.
Iatrogeeniset sappitievauriot
Laparoskooppisessa kolekystektomiassa sen ilmaantuvuus on 1–2 %, avoleikkauksissa 0,2–0,5 %.
Suurin osa vaurioista on lieviä (kystikustyngän lekaasi eli sappirakon tiehyen sulkukohdan sappivuoto tai sapen tihkuminen sappipedistä). Vakavia sappitievaurioita esiintyy vajaassa 0,5 %:ssa kaikista kolekystektomioista. Tällaisia ovat esimerkiksi pääsappiteiden vuoto, striktuura eli ahtauma tai transsektio eli täydellinen katkeaminen ja samanaikainen verisuonivaurio.
Huolestuttavaa on, jos potilas ei laparoskooppista kolekystektomiaa seuraavana päivänä voi suhteellisen hyvin ja suoriudu välttämättömistä arkipäivän askareistaan. Vielä huolestuttavampaa on, jos potilas toipuu ensin normaalisti, mutta hänen yleisvointinsa huononee uudelleen muutaman päivän kuluttua.
altistavia tekijöitä ovat muun muassa potilaan korkea ikä ja ylipaino, poikkeamat sappiteiden anatomiassa (noin kolmasosalla potilaista), akuutti ja krooninen kolekystiitti sekä runsas verenvuoto leikkauksen aikana.
Kaikkein keskeisintä sappitievaurioiden ennaltaehkäisyssä on Calot’n kolmion (sappirakon tiehyen, sappirakon arterian ja yhteisen sappitiehyen muodostama kolmio.
Sappirakkoa kohotetaan kraniaalisesti ja kohti oikeaa kylkeä. Ennen sappirakon tiehyen ja sappirakon arterian sulkemista ja katkaisua on oltava täysin varma, että sappirakkoon ei kulkeudu näiden lisäksi muita rakenteita. Mikäli tällaista turvallista näkymää ei saada esiin tai sappiteiden anatomia on muuten epäselvä, paikalle kannattaa kutsua aluksi toinen kirurgi.
Jos kolangiografiassa tai leikkauksen avoimeksi muuttamisen jälkeen todetaan sappitievaurio, paikalle pitää kutsua sappitiekirurgiaan perehtynyt kokenut kirurgi tai potilas tulee lähettää sappikirurgiseen osaamiskeskukseen. Pääsääntönä on, että sappitievaurion tehneen kirurgin ei tule yrittää korjata vauriota yksin.
Iatrogeeniset sappitievauriot korjaus & diagnostiikka
Jos kolangiografiassa tai leikkauksen avoimeksi muuttamisen jälkeen todetaan sappitievaurio, paikalle pitää kutsua sappitiekirurgiaan perehtynyt kokenut kirurgi tai potilas tulee lähettää sappikirurgiseen osaamiskeskukseen. Pääsääntönä on, että sappitievaurion tehneen kirurgin ei tule yrittää korjata vauriota yksin.
leikkauksen jälkeisten oireiden perusteella. Tällöin potilas tulee lähettää sellaiseen hoitoyksikköön, jossa on riittävä kokemus ja osaaminen sappitievaurioiden diagnostiikasta ja hoidosta, kuten interventioradiologiasta, endoskooppisesta kirurgiasta ja avokirurgiasta.
Potilaalle tehdään kliininen tutkimus, minkä lisäksi häneltä mitataan lämpö ja tutkitaan perusverenkuva, CRP, maksa-arvot, bilirubiini ja amylaasi. Kuvantamistutkimuksista tehdään ylävatsan kaksoiskaikukuvaus (ns. duplex-ultraäänitutkimus), varjoainetehosteinen tietokonetomografiatutkimus sekä magneettikuvaus ja magneettikolangiografia. Laskuputkesta tuleva sappineste on vahva merkki iatrogeenisesta sappitievauriosta. Vaurion vaikeusaste on usein mahdollista määritellä jo tässä vaiheessa.
Mahdollisten nestekertymien diagnostinen punktio ja dreneeraus tehdään myös tässä vaiheessa.
Diagnostiikan varmistamiseksi on syytä tehdä pikaisesti myös ERC eli endoskooppinen retrogradinen kolangiografia.
Iatrogeenisen sappitievaurion hoito
Jos diagnoosiin pääseminen on viivästynyt, kannattaa valita laajakirjoinen mikrobilääke.
Leikkauksista kyseeseen tulevat ERC-toimenpiteet tai avokirurginen sappidiversio, joka on yleensä joko suora korjaus Roux-en-Y-hepatikojejunostomialla tai viivästyneessä ja pitkälle edenneessä tulehduksessa ensin sappiteiden tai vatsaontelon kanavointi ja varsinaisen vaurion korjaaminen myöhemmin.
Yhteisen sappitiehyen vaurio, johon liittyy sappivuoto (Amsterdam B), ja yhteisen sappitiehyen ahtauma ilman sappivuotoa (Amsterdam C) hoidetaan yleensä endoskooppisella sfinkterotomialla niin, että mahdollista ahtaumaa laajennetaan toistuvasti ja paikalle asetetaan sappitieproteesit (1-3kk).
Mikäli tila uusii tai maksa-arvot eivät normalisoidu, tarvitaan laajempi leikkaus. Siinä yleensä poistetaan vaurioitunut sappitiehyt ja suolen pää liitetään terveeseen sappitierunkoon (Roux-en-Y-hepatikojejunostomia).
Yhteisen sappitiehyen katkeaminen (Amsterdam D) hoidetaan aina avoleikkauksella. Avoleikkausta harkitaan myös, mikäli sappitievaurioon liittyy merkittävä verisuonivaurio.
Sappirakon ja sappiteiden hyvänlaatuiset kasvaimet
Vain alle 6 mm:n polyyppeja voidaan pitää harmittomina, ja ainakin yli 10 mm:n polyypit pitäisi aina poistaa (sappirakon poisto). Muita syövän riskitekijöitä ovat yli 50 vuoden ikä, samanaikaiset kivet rakossa, polyypin leveäkantaisuus sekä papillomatoosi. Suositusten mukaan 6–10 mm:n läpimittaisia polyyppeja on seurattava yhden, kolmen ja viiden vuoden kohdalla. Yli 2 mm:n kasvua pidetään sappirakon poiston aiheena.
Mikäli polyypin halkaisija on yli 15 mm, yli puolessa tapauksista on todettu syöpä.
Täysin harmittomia tauteja ovat sappirakon seinämän kolesteroloosi tai kolesterolipolyyppi sekä adenomyomatoosi, joka kehittyy, kun pintaepiteeli proliferoituu ja työntyy sappirakon lihaskerrokseen.
Adenooma muuttuu pahanlaatuiseksi erittäin harvoin toisin kuin sappiteiden papillomatoosi, joka rajoittuu 60 %:ssa tapauksista maksan ulkopuolisiin sappitiehyisiin ja tuottaa limaa kolmasosalla potilaista. Papillomatoosi on hyvin harvinainen tauti, mutta vaatii leikkaushoitoa
Sappiteiden kystiset muutokset
Koledokuskystista 60 % todetaan alle 10 vuoden iässä ja 20 % aikuisena. Näiden potilaiden elinaikaiseksi sappitiesyövän riskiksi on arvioitu 10–30 %. Hoitona on mahdollisuuksien mukaan kystan täydellinen poisto. Maksansiirto on tarpeen, jos maksansisäiset tiehyet ovat laajentuneet eli kyse on Carolin taudista
