Tumores do aparelho digestivo Flashcards
Anatomia do esôfago
- proximal: 16 a 24 cm ADS
- médio: 24 a 32 cm ADS
- distal: 32 a 40 cm ADS
CEC X adenocarcinoma - esôfago
- CEC: Acalásia / tabagismo / etilismo / HPV / maior acometimento superior / invasão precoce de submucosa e linfonodos
- Adenocarcinoma: tabagismo / obesidade / DRGE (barret) / ácidos / acometimento inferior / disseminação linfonodal, tronco celíaco e peri hepático
Adenocarcinoma: Classificação de Siewert
Epicentro do tumor:
- 1: distal
- 2: cárdia
- 3: subcárdica (gástrica)
CA de esôfago - dianóstico
- EDA + biopsia + lugol -> ouro
- Esofagografia baritada -> maçã mordida
CA de esôfago - estadiamento
- Meta: fígado / pulmão / osso / adrenal
- TC de pescoço / tórax / abd / pelve
- PET
- USG endoscópico - bom para iniciais
- Laparoscopia - adenoca distal
- Broncoscopia - CEC altos
CA de esôfago - tratamento
T1a - mucosa -> ressecção endoscópica se (único / < 2 cm / bem diferenciado / não ulcerado)
T1b - submucosa -> esofagec + linfadenectomia
T2 - muscular -> esofagec + linfadenectomia
T3 - adventícia -> QRT (CEC) ou QT (adeno) -> esofagec + linfadenectomia
T4 - estruturas adjacentes -> paliativo ou igual T3 + prótese esofágica
Imunoterapia → Trastuzumabe - bom para tumores HER2
Adenocarcinoma gástrico - Classificação de Lauren
- Intestinal: metaplasia intestinal / bem diferenciado / mais comum / menos grave / idosos
- Difuso: anel de sinete / pouco diferenciado / pior / jovens
Investigação de adenocarcinoma gástrico- quando pedir EDA
- > 40 anos
- Disfagia ou perda ponderal
- AF de câncer do TGI
- Anemia
- Sangramento GI
- Massa palpável
- Linfadenopatia
Adenocarcinoma gástrico - sinais de metástase
- Linfonodo de virchow (cervical)
- Nódulo da irmã maria josé (umbilical)
- Linfonodo de irish (axilar)
- Prateleira de Blummer (fundo de saco)
- Tumor de krukenberg (células em anel de sinete)
Adenocarcinoma gástrico - diagnóstico
EDA + biopsia
Adenocarcinoma gástrico - classificação de bormann
- Macroscópica pela EDA
1: protuso
2: ulcerado
3: ulceroinfiiltrativo (+ comum)
4: infiltrativo difuso (linite plástica)
Adenocarcinoma gástrico - estadiamento
- TC tórax, abdome e pelve
- Ecoendoscopia
- PET?
- Laparoscopia -> se neoadjuvância
Adenocarcinoma gástrico - tratamento X estadiamento
- T1 N0 (restrito a mucosa): ressecção (endoscópica ou cirúrgica -> se cirúrgica + linfadenectomia D1)
- T2 ou > : QT neo -> ressecção + linfadenectomia D2 -> QT adjuvante
- M1 ou irressecável -> QT + gastrectomia paliativa
- Se tumor sangrante: rádio hemostática é melhor opção
- Linfadenectomia: T1N0 - D1 / Resto D2 / mínimo 15
- Gastrectomia total -> tumor proximal
- Gastrectomia subtotal -> tumor distal
- Imunoterapia → elegível em HER-2
Adenocarcinoma gástrico - reconstrução
- Gastroduodenostomia - Billroth 1
- Gastrojejunostomia - Billroth 2
- Y de Roux
GIST Gástrico
- Raro / mesenquimal / células de cajal
- DX: EDA + biopsia se subepitelial ou ECOEDA se 2ª e 4ª camadas (muscular)
- Biopsia pré op não é obrigatória -> CD117 / C-kit
- Disseminação não é linfonodal, é hematogênica
GIST - prognóstico
T1: < 2cm -> observação
T2: 2 a 5 cm -> maior que 2 -> cirurgia (gastrectomia em cunha sem linfadenectomia)
T3: 5 a 10 cm -> maior que 5
T4: > 10 cm
Índice mitótico baixo: <= 5
Índice mitótico alto: > 5
GIST - imunoterapia
- Imatinibe se
- Tumor > 5cm E índice mitótico > 5 = 10
- Tumor > 10cm
- Índice mitótico > 10
- Doença metastática: imatinibe isolado
- SE SOMA = 10 (T e IM) → imatinibe (geralmente junto com cirurgia)
Hemangioma hepático
- Mulher / pequeno / assintomático / se romper é grave / pode dar trombose / sem malignização
- TC: vai enchendo de fora pra dentro de contraste / impregnação globuliforme periférica centrípeta e persistência de realce na fase de quilíbrio
- Conduta: se > 5 cm -> TC 6-12 meses / se sintomas -> cirurgia ou embolização
- Síndrome de Kassabach-merrit -> gigantes + CIVD
Hiperplasia nodular focal
- Mulheres / múltiplos
- TC: enche rápido com contraste e fica com cicatriz / homogênea hipoatenuante / realce arterual / elimina rápido o contraste
- Se assintomático -> não tratar
Adenoma hepático
- Raro / ACO
- TC: cora rápido e lava rápido (washout)
- Se hemorragia ou ruptura -> estabilização -> embolização -> ressecção
- Cirurgia se: > 5 cm / sintomas / crescimento / homens
Se dúvida diagnóstica na TC entre HNF e adenoma → RNM com primovist e observa fase hepatobiliar → HNF capta o contraste e fica brilhoso / adenoma não capta o contraste
Cisto simples
- Únicos / congênitos / líquido seroso / até 20 cm
- Pode ter sangramento intracístico
- Pode evoluir para cistoadenoma
- TC: lesão hipodensa
- Se sintomas -> destelhamento / aspiração / agentes esclerosantes
Metástases hepáticas
- Mais comum
- TGI → disseminação sistema porta / TGU → rim, próstata
- Metástase colorretal -> sem realce
Metástase hepática - CA colorretal
- Ressecção se: tumor primário ressecável / sem outras metástases / fígado remanescente de 40 a 25% (mais pra quem mais precisa)
- Avaliar fong -> se < ou = a 2 -> bom prognóstico
- 2 ou mais nódulos / > 5 cm / CEA > 200 / N+ / < 12 meses entre primário e metástase
- Fazer cirurgia poupadora de parênquima: margem ideal de 1 cm / aceitável de 1mm
- Manobra de pringle: ligamento hepatoduodenal / 15 + 5
Carcinoma Hepatocelular (CHC)
- Hepatites / álcool / tabagismo / homens velhos
- Se oclusão de veia hepática: sd. budd chiari
- TC: washout (parede adenoma, mas o fígado é todo doente)
- Só rastrear em cirróticos
- Toda lesão hipervascular em hepatopata é suspeita -> usg de 6/6m
- Diagnóstico por critérios de barcelona
- 2 exames com lesão > 2cm com washout
- 1 exame com lesão > 2 cm com washout + AFP>400
- Ressecção se: lesão única/sem meta / função hepática preservada
- Transplante se cirrótico
Neoplasia de pâncreas exócrino (Adenocarcinoma de pâncreas)
- Homens brancos / cabeça de pâncreas / tabagisimo / obesidade / etilismo / fibrose cística
- Tríade: dor abdominal + icterícia + perda ponderal
- CA19-9
- USG primeiro exame -> TC de tórax e abd com contraste (lesão hipoatenuante)
- Estadiamento: CPRE / colangioRNM / biopsia se QT ou dúvida
Neoplasia de pâncreas exócrino (Adenocarcinoma de pâncreas) - ressecabilidade
- Ressecável: apenas planos adiposos / sem distorção de VMS ->- Cauda: Pancreatectomia corpo-caudal / Cabeça: (Gastro) duodenopancreatectomia (Whipple) / “Artery-first” olhar AMS → realmente ressecável?
- Borderline: contato com AMS < 180º / envolve VMS -> biopsia + QT neo + prótese se obstrução
- Irressecável: contato com aorta e AMS > 180º oclusão total -> biopsia + QT paliativa + avaliação de anastomose gastrojejuno ou bilio digestiva
- Se perceber durante a cirurgia que é irressecável → fazer derivação biliodigestiva + biopsia
Tumores neuroendócrinos
- NET ou carcinoide
- Maioria é não funcionante
- KI-67 e índice mitótico
Insulinoma
- NET mais comum
- Solitário, benigno, indolente
- Tríade de Whipple:
- Sintomas de hipoglicemia
- Hipoglicemia laboratorial
- Reversão dos sintomas com glicose
- Diagnóstico:
- Insulina de jejum ↑↑
- TC de abdome/USG endoscópico
- Tratamento: Enucleação do tumor
Gastrinoma
- Localização + comum: 1ª porção do duodeno → trígono de Passaro (Síndrome de Zollinger- -Ellison)
- Múltiplos, < 1 cm
- 60% malignos com metástase ao diagnóstico
- ↑↑ ácido: diarreia, dor abdominal, DRGE e DUP
- Diagnóstico
- pH gástrico < 2 e gastrina ↑↑
- TC/RNM ou PET-CT com gálio
- Tratamento
- Ressecção cirúrgica
- IBP
Trígono de Passaro (Síndrome de Zollinger- -Ellison)
- Ducto cístico
- Ducto hepático comum
- Ducto biliar comum
- Vesícula biliar
Glucagonoma
- 50-80% com metástase ao diagnóstico
- DM, perda ponderal
- Diagnóstico
- ↑↑ glucagon em jejum
- TC/RNM/ PET-CT com gálio
- Tratamento
- Suporte e manejo DM, análogo somatostatina e suporte nutricional. Ressecar casos não metastáticos
Neoplasia cística Serosa pancreática
- Lesão bem delimitada, multicística, “Sicatriz Sentral”
- Acomete mais mulheres idosas (Senhora)
- Não expressa CEA (Sem CEA)
- Baixo risco de malignização (Sem tumor)
- Acompanhamento (Sem cirurgia)
- Cirurgia para sintomáticos
Lesões císticas pancreáticas
- Colangio-RNM é um excelente exame
- Eco-EDA com punção por agulha fina é melhor ainda, especialmente para casos de dúvida / diferenciação
Neoplasia cística Mucinosa
- Pode ser septada ou unilocular, epitélio mucinoso
- Mulher jovem, expressa CEA (Muito CEA)
- Maior risco de Malignização
- Cirurgia para ressecção!
Neoplasia sólida pseudopapilar (Tumor de Frantz)
- Lesão sólido-cística
- Acomete mulher jovem
- Eco-EDA com aspiração tem boa sensibilidade/ especificidade
- Cirurgia para ressecção!
- Bom prognóstico, tem risco de malignização
IPMN - Neoplasia mucinosa papilar intraductal
- TC: dilatação ductal +/- atrofia parênquima
- ↑↑ CEA/ Amilase no líquido do cisto
- Acompanhamento com Colangio-RNM ou EcoEDA
- Considerar cirurgia se:
- Critérios de Fukuoka
- Fatores de pior prognóstico (risco alto de malignização nos critérios de Fukuoka)
- Nódulo mural captante > 5mm
- Dilatação de Wirsung (> 1 cm)
- Icterícia obstrutiva
- Fatores de pior prognóstico (risco alto de malignização nos critérios de Fukuoka)
- Critérios de Fukuoka
