Tumeurs vésicales

Question 1

Epidémio des tumeurs vésicales ?

Answer 1

• 5ème cancer le plus fréquent : 12 000 cas/an
• 2ème cancer urologique
• âge moyen = 70 ans
• prédominance masculine (4/1)
• carcinome urothélial 95%
• autres : caricnome épidermoïde, ADK, sarcome, TNE

Question 2

FdR de tumeurs vésicales ?

Answer 2

• tabac ++
• exposition professionnelle : amines aromatiques (colorant, plastique, caoutchouc), nitrosamine (colorant, conserve de poisson), hydrocarbure aromatique polycyclique (goudron, métallurgie, charbon, isolant électrique)
• carcinome urothélial, syndrome de Lynch, radiothérapie pelvienne, cyclophosphamide, SAD chronique (neurovessie)
• pour le carcinome épidermoïde : bilharziose urinaire, vessie neurologique

Question 3

Manifestations d’une tumeur vésicale ?

Answer 3

• hématurie macroscopique (80%) : toute hématurie macroscopique doit faire rechercher une TV
• signes irritatifs vésicaux (20%) : pollakiurie, urgenturie, brûlures mictionnelles => rechercher TV après avoir éliminé IU par ECBU
• cystites infectieuses à répétition, RAU sur caillotage hématurique
• douleur pelvienne/lombaire (dilatation sur obstacle par la tumeur ou ADP), AEG, MT
• touchers pelviens : recherche blindage
• palpation abdominale et lombaire

Question 4

Examens complémentaires à réaliser en cas de suspicion de tumeur vésicale ?

Answer 4

1. CYTOLOGIE URINAIRE
   = recherche de cellules tumorales dans les urines : seulement VPP, sans préciser le site de la tumeur urothéliale
   - cellules atypiques : nouvelle cytologie
2. CYSTOSCOPIE SOUPLE
   = examen de référence en consultation sous AL après ECBU stérile
   - cartographie vésicale avec schéma détaillé
   - optionnelle si forte suspicion de TV à l’imagerie

Question 5

Résection trans-urétrale de vessie lors d’une tumeur vésicale ?

Answer 5

= diagnostic, thérapeutique et pronostic
- au bloc sous AG ou ALR, ECBU stérile, arrêt des anticoagulant
- macroscopiquement complète et suffisamment profonde : PAS DE BIOPSIE
- respect des méats urétéraux si non envahis
+/- guidée par une luminofluorescence vésicale par héxaminolévulinate

Question 6

TNM tumeur vésicale ?

Answer 6

TVNIM :

• Ta = tumeur papillaire
• Tis = carcinome in situ
• T1 = chorion

TVIM :
- T2 = musculeuse
- T3 = graisse péri-vésicale
- T4 = organe péri-vésical
=> seule la pièce de cystectomie permet de classer T3 ou T4

Question 7

Grade tumoral d’une tumeur vésicale ?

Answer 7

= bas ou haut grade

=> TVIM et carcinome in situ TOUJOURS de haut grade

Question 8

Bilan d’extension d’une TVNIM ?

Answer 8

= uroscanner pour rechercher une tumeur des voies excrétrices urinaires supérieures concomittante

Question 9

FdR de progression et de récidive d’une TVNIM ?

Answer 9

FdR de progression :

• T1
• haut grade
• Cis associé

FdR de récidive :

• tumeurs multifocales
• tumeur > 3 cm
• atcd de tumeur vésicale

Question 10

Indication de 2nd RTUV ?

Answer 10

= si TVNIM dans un délai de 4 à 6 semaines

• stade T1
• grade élevé
• tumeur volumineuse et/ou multifocale (résection incomplète)
• absence de muscle identifié lors de la 1ère RTUV

Question 11

Traitement d’une TVNIM ?

Answer 11

= instillation endovésicale en post-opératoire précoce (IPOP) ou adjuvante (à 4 semaines)

• Faible risque : mitomycine C en IPOP
• risque intermédiaire : mitomycine C ou BCG thérapie courte
• risque élevé ; BCG thérapie longue
• risque très élevé : cystectomie ou BCG thérapie longue si refus

Question 12

Stratification du risque des TVNIM ?

Answer 12

• faible : pTa, bas grade, < 3 cm, unifocale, pas d’atcd de TV
• intermédiaire : pTa, bas grade, pas de critère de risque élevé ou très élevé
• élevé : au moins 1 critère : pT1, haut grade, Cis
• très élevé : pT1 + haut grade + Cis ou multifocal ou > 3 cm ou envahissement lymphovasculaire ou localisation urétrale

Question 13

CI à la BCG thérapie ?

Answer 13

• atcd de réaction systématisée au BCG
• déficit immunitaire sévère
• cystite radique
• tuberculose active

Question 14

Suivi et pronostic d’une TVNIM ?

Answer 14

• faible : cystoscopie précoce puis 1/an
• intermédiaire : cystoscopie précoce puis tous les 6 mois
• élevé : cystoscopie précoce puis tous les 3 mois
  + uro-TDM tous les 2 ans
• récidive locale 50%
• progression TVIM 15%
• survie > 80% à 5 ans

Question 15

Bilan d’extension d’une TVIM ?

Answer 15

• TDM TAP avec injection au temps tardif (uroscanner)
• trouble neurologique : TDM cérébral
• point d’appel ou MT pulmonaire : scintigraphie osseuse

Question 16

TTT d’une TVIM non métastatique ?

Answer 16

• Chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante par M-VAC (méthotrexate, doxorubicine, vinblastine, cisplatine)
• cysto-prostatectomie totale chez l’homme
• pelvectomie antérieure chez la femme : vessie, utérus, urètre, annexe, paroi antérieure du vagin
• curage ilio-obturateur bilatéral systématique
• déviation urinaire continente (entérocystoplastie) ou non continente (urétérostomie directe ou trans-iléale type Bricker)
• si refus chirurgie : radio-chimiothérapie concomittante

Question 17

Suivi d’une TVIM non métastatique ?

Answer 17

• TDM TAP à 3 mois puis tous les 6 mois

- survie 50% à 5 ans

Question 18

Traitement TVIM métastatique ?

Answer 18

• chimiothérapie
• immunothérapie systémique en 2nd ligne
  +/- radiothérapie si symptomatique