Troubles de la miction Flashcards
Physiopathologie de la miction normale ?
- phase de stockage : PU (sphincter fermé) > PV (0 contraction) => l’urine reste dans la vessie
- phase de vidange : PV (contraction du détrusor) > PU (relâchement sphincter) => l’urine est chassée
=> nécessite la coordination entre vessie et sphincter assurée par l’innervation, et perméabilité des voies urinaires sous-jacentes
Innervation du système de la miction ?
ORTHOSYMPATHIQUE
- T12-L1
- nerf hypogastrique
- noradrénaline
- récepteur a1 au col de la vessie et b3 au détrusor
=> fermeture du col, inhibition du détrusor
PARASYMPATHIQUE - S2-S4 - nerf pelvien - acétylcholine - récepteurs muscariniques du détrusor => contraction du détrusor
SOMATIQUE - S2-S4 - nerf pudendal - acétylcholine - récepteurs nicotiniques du sphincter strié => contraction/relaxation du sphincter
Trouble de la phase post-mictionnelle ?
- gouttes retardataires
- sensation de vidange incomplète
Troubles de la phase mictionnelle ?
- dysurie ou syndrome dysurique -(au moins 1 symptômes) : retard au démarrage de la miction, nécessité de pousser, jet faible et/ou en arrosoir, jet interrompu, miction en plusieurs temps
- brûlures mictionnelles
Trouble de la phase de stockage ?
- incontinence urinaire = fuite d’urine involontaire (effort, urgenturie ou mixte)
- énurésie = miction complète involontaire diurne (lors d’un paroxysme émotionnel) ou nocturne
- pollakiurie dirune : au moins 8 mictions en période d’éveil
- nycturie : au moins 1 levé entraînant une gêne pour le patient
- urgenturie
- syndrome clinique d’hyperactivité vésicale
- trouble de la sensibilité vésicale
Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale ?
= survenue d'une urgenturie \+/- incontinence \+/- nycturie \+/- pollakiurie en dehors d'une infection urinaire ou d'une pathologie locale évidente
Sensbilité vésicale ?
- normale : besoin d’uriner progressivement croissant jusqu’au besoin pressant
- augmentée : besoin d’uriner très précoce et persistant
- réduite : sensation de remplissage vésical mais pas de besoin d’uriner
- absente : aucune sensation de remplissage ni de besoin
Quels sont les explorations biologiques et morphologies possibles en cas de trouble de la miction ?
- ECBU
- cytologie
- glycémie, HbA1c
- échographie + RPM
- urétrocystoscopie
- urétrocystographie rétrograde et mictionnelle
Indications des différentes explorations biologiques et morphologiques en cas de trouble de la miction ?
- ECBU : incontinence urinaire par urgenturie, avec port de couche, tout incontinence urinaire du sujet âgé, avant BUD, UCRM ou endoscopie, brûlures mictionnelles
- Cytologie : urgenturie, antécédents de tumeur de vessie
- Glyécmie, HbA1c : urgenturie, syndrome clinique d’hyperactivité vésicale, nycturie avec polyurie, incontinence unaire ou syndrome dysurique si signes de neuropathie périphérique ou diabète connu
- échographie + RPM : IU par urgenturie, syndrome dysruique, brûlures mictionnelles
- urétrocystoscopie : en 1ère intention si urgenturie et FdR de TV, ou après échec de traitement de 1ère ligne, syndrome dysurique
- UCRM : syndrome dysurique si sténose de l”urètre non franchissable en endoscopie
Explorations fonctionnelles des troubles mictionnels ?
- calendrier mictionnel
- pad-test de 24h
- débimétrie
- bilan urodynamique : en 2nd intention
Calendrier mictionnel ?
- nombre et volumes des mictions
- nombre et circonstances des fuites
- volume totale de la diurèse et apport hydrique
- répartition jour/nuit de la diurèse
=> seul examen à distinguer polyurie nocturne et pollakiurie nocturne dans le diagnostic de nycturie
=> indispensable pour le bilan de tous les symptômes du bas appareil
Pad-test de 24h ?
= quantité d’urine perdue par jour en gramme = test de pesée des couches
- optionnel dans toutes les IU, permet la quantification
Débimétrie ?
= faire uriner naturellement le patient sur une chaise percée munie d’un capteur enregistrant le volume et la vitesse d’émission des urines
- aspect normal en cloche (vidange rapide), Qmax > 15 mL/s (normalement 20-30 mL/s)
=> VU + VR > 150 mL pour être interprétable
=> forme de la courbe, débit, volume uriné et résiduel (par échographie)
=> indispensable en cas de syndrome dysurique : ne permet pas de savoir si dysurie par obstacle ou par faiblesse de contractilité vésicale
Principe du bilan urodynamique ?
= reproduire un cycle mictionnel et enregistrer les pressions dans la vessie et l’urètre +/- EMG
- pendant le remplissage : sensibilité vésicale, pression urétrale max, capacité vésicale max, pression vésicale, stabilité (absence de contraction)
- pendant la vidange = épreuve pression/débit : coordination vessie/sphincter strié, contractilité vésicale
=> examen de 2nd intention : IUE avant chirurgie (sauf femme jeune si isolé), IU avec contexte neuro, IU par urgenturie avant TTT de 2nd ligne, syndrome dysurique (distinguer obstacle et faible contractilité)
Bilan urodynamique normal ?
Remplissage : pic de pression abdominale et vésicale si toux avec renforcement réflexe de la pression urétrale, augmentation progressive de la pression urétrale
- pression détrusorienne = pression vésicale - pression abdominale < 40 cmH2O
- compliance = delta volume/delta pression > 20 mL/cmH2O
- pression de clôture = pression urétrale - pression vésicale => chez la femme en théorie = 110 - âge +/- 10%
Miction : synergie vésico-sphinctérienne => débit régulier et vidange complète
Incontinence sphinctérienne urodynamique ?
= pression de clôture basse
- incontinence urinaire d’effort sans hypermobilité avec manœuvre de soutènement urétral négative
Examens de 3ème intention en cas de troubles mictionnels ?
- IRM cérébrale et médullaire : si diagnostic neuro suspecté
- EMG du sphinter strié (électrophysiologie périnéale)
Causes anatomiques de dysurie ?
- pariétale : HBP, sténose de l’urètre (trauma, itraogénie, carence hormonale chez la femme, urétrite), cancer de prostate
- endoluminales : caillotage vésical, calcul de l’urètre
Causes fonctionnelles de dysurie ?
- dyssynergie vésicosphinctérienne
- hypertonie iatrogène médicamenteuse : effet alpha-stimulant
- asyncrhonismes vésicosphinctériens ou vésicaux périnéaux : relaxation du périnée incomplète ou mpossible en cas de stimulus nociceptif d’origine périnéale aigu ou chronique ou séquelle d’abus sexuel
- syndrome de Fowler (rare) : trouble de la relaxation myogène chez la femme jeune associé à des ovaires polykystiques
TTT d’une sténose de l’urètre ?
- urétrotomie endoscopique, urétroplastie
- alpha-bloquants en cas de dyssynergie légère, auto-sondage sinon
- neuromodulation sacrée S3 dans certains asynchronismes et syndrome de Fowler
TTT d’une hypocontractilité vésicale ?
- PAS de traitement cholinergiques : inefficace voire dangereux
- auto-sondage propres intermittents
- si impossible : SAD ou KT, non viable à long terme
Epidémio de l’incontinence urinaire ?
Chez la femme :
- problème majeur de santé publique : 3 millions
- incontinence urinaire d’effort jusqu’à 60 ans, puis mixte
Chez l’homme :
- moins fréquente, souvent pathologies prostatiques
- incontinence urinaire par ugenturie surtout
Chez le sujet âgé :
- incontinence urinaire et urgenturie plus fréquente
- incontinence urinaire fonctionnelle et multifactorielle
Questionnaire de symptômes en cas d’incontinence urinaire ?
= USP = urinary symptoms profile
Examen clinique en cas d’incontinence urinaire ?
= diagnostic clinique : objectiver la fuite
- examen vessie pleine reproduisant les circonstances des fuites : position gynéco + debout chez la femme ou décubitus dorsal + debout chez l’homme
- test d’effort : fuite, mobilité cervico-urétrale et/ou correction des fuites par soutènement
- test de remplissage pour reproduire l’urgence
- test au bleu en cas de suspicion de fistule vésicovaginale
- examen périnéal
- examen neuro : pieds, démarche, talon/pointe, examen du sillon fessier, sensibilité périnéale, réflexe des métamères sacrés S2-S4 (rélfexe bulbo-anal ou clitorido-anal)
FdR d’incontinence urinaire chez la femme ?
- génétique : RR x 3 si atcd au 1er degré
- ethnique : caucasienne, non hispanique > afro-américaine > asiatique
- obstétricaux : grossesse, AVB, ménopause
- obésité ++ : une perte de 15% améliore l’IU, 60% de normalisation si corrigée => chirurgie de l’IUE moins efficace
- sédentarité
- maladie neurologique
- traitement : diurétiques, psychotropes, morphiniques..
- antécédents de chirurgie colorectale ou d”irradiation pelvienne
- diabète
FdR d’incontinence unaire chez l’homme ?
- age
- SBAU associés
- infections urinaires
- prostatectomie toale : 2-50% avec amélioration dans les 12 mois
- maladie neurologique
- traitement : diurétiques, psychotropes, morphiniques..
- antécédents de chirurgie colorectale ou d”irradiation pelvienne
- diabète
FdR d’incontinence urinaire chez le sujet âgé ?
= DIAPERS
- delirium : délire et confusion dus à une RAU prenant le masque de l’IU (regorgement)
- infection
- atrophic vaginitis : surtout par urgenturie
- pharmaceutical : polymédication
- psychological : dépression ++
- excess urine output, endorcine : diabète, polyurie mutlifactorielle, diurétique, oedème, mobilisation
- reduced mobilité : majore les conséquences de l’urgenturie
- stool impaction : constipation responsable de 10% des IU chez le sujet âgé
Mécanisme de l’incontinence urinaire d’effort ?
- Hypermobilité cervico-urétrale (HMCU)
- déficience de soutènement du col et de l’urètre du fait du vieillissement tissulaire, de la carence hormonale, des traumatismes obstétricaux
- une manoeuvre de soutènement du col et de l’urètre corrige la fuite - Insuffisance sphinctérienne (IS)
- déficiences des moyens d’occlusion de l’urètre (muqueuse, sous-muqueuse, fibres musculaires lisses et sphincter strié) par atteinte direct et par dénervation
- une manoeuvre de soutènement du col et de l’urètre ne corrige pas la fuite
Traitement de 1ère ligne d’une IU d’effort ?
= correction des facteurs aggravants + rééducation périonésphinctérienne
- obésité, œstrogénothérapie vaginale, normalisation de l’apport hydrique
- prise de conscience, réapprentissage et renforcement de la contraction et du tonus du muscle principal du plancher pelvien = levator ani
Traitement de 2e ligne d’une IU d’effort chez la femme ?
- HMCU prédominante : bandelttes synthétiques sous-urétrales sans tension (TVT-TOT) ou chirurgie sans matériel prothétique (colposuspension de BURCH = suspension du vagin à la face postérieure du pubis)
- IS prédominante légère : agent comblant injecté sous la muqueuse urétrale
- IS prédominante modérée à sévère : agent comblant augmentant l’occlusion urétrale :
- – bandelette sous-urétrale sysnthétique sans tension par voie rétropubienne (TVT)
- – ballons ajustables de compression péri-urétraux
- – sphincter urinaire artificiel
- – chirurgie sans matériel prothétique : bandelette aponévrotique (du rectus abdominis) sous cervicale passée sous le col vésical et fixé derrière le pubis
TTT de 2ème ligne d’une IU d’effort chez l’homme ?
- légère : agent comblant injecté sous la muqueuse urétrale
- modérée à sévère : ballons ajustables péri-urétraux de compression, bandelettes synthétiques sous-urétrales compressives, sphincter urinaire artificiel (patient irradié ++)
Mécanisme de l’incontinence urinaire par urgenturie ?
- excès de message afférent
- diminution des capacités à traiter le message afférent
- diminution de l’inhibition central sur le réflexe mictionnel
- hyperexcitabilité du muscle vésical
Étiologies de l’IU par urgenturie ?
- idiopathique
- psychologique
- troubles neurologiques centraux
- causes locales
TTT de 1ère ligne de l’IU par urgenturie ?
- régulation des apports hydriques, rééducation périnéales, correction locale de la carence oestrogénique
- anticholinergique : oxybutinine, chlorure de trospium, solifénacine, darifénacine
- B3 agoniste : mirabégron (CI : HTA)
TTT de 2ème ligne de l’IU par urgenturie ?
- neuromodulation du nerf spinal sacré S3
- injection de toxine botulique A dans la vessie
TTT de 3ème ligne de l’IU par urgenturie ?
= si atteinte sévère : entérocystoplastie d’agrandissement
Médicaments pouvant être responsables d’incontinence urinaire ?
- antagonistes alpha-adrénergiques, IEC : IUE
- anticholinergiques, inhibiteurs calciques, psychotropes, gabapentine, prégabaline : RAU
- anticholinergique : constipation
- anticholinergique, psychotropes : syndrome confusionnel
- anticholinergique, ISRS : augmentation contractilité vésicale
- diurétique, lithium : augmentation diurèse
TTT de 1ère intention de l’incontinence urinaire du suejt âge ?
= programmation des mictions
