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Urologie > Troubles de la miction > Flashcards

Troubles de la miction Flashcards

1
Q

Physiopathologie de la miction normale ?

A
  • phase de stockage : PU (sphincter fermé) > PV (0 contraction) => l’urine reste dans la vessie
  • phase de vidange : PV (contraction du détrusor) > PU (relâchement sphincter) => l’urine est chassée
    => nécessite la coordination entre vessie et sphincter assurée par l’innervation, et perméabilité des voies urinaires sous-jacentes
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2
Q

Innervation du système de la miction ?

A

ORTHOSYMPATHIQUE
- T12-L1
- nerf hypogastrique
- noradrénaline
- récepteur a1 au col de la vessie et b3 au détrusor
=> fermeture du col, inhibition du détrusor

PARASYMPATHIQUE
- S2-S4
- nerf pelvien
- acétylcholine
- récepteurs muscariniques du détrusor
=> contraction du détrusor
SOMATIQUE
- S2-S4
- nerf pudendal
- acétylcholine
- récepteurs nicotiniques du sphincter strié
=> contraction/relaxation du sphincter
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3
Q

Trouble de la phase post-mictionnelle ?

A
  • gouttes retardataires

- sensation de vidange incomplète

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4
Q

Troubles de la phase mictionnelle ?

A
  • dysurie ou syndrome dysurique -(au moins 1 symptômes) : retard au démarrage de la miction, nécessité de pousser, jet faible et/ou en arrosoir, jet interrompu, miction en plusieurs temps
  • brûlures mictionnelles
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5
Q

Trouble de la phase de stockage ?

A
  • incontinence urinaire = fuite d’urine involontaire (effort, urgenturie ou mixte)
  • énurésie = miction complète involontaire diurne (lors d’un paroxysme émotionnel) ou nocturne
  • pollakiurie dirune : au moins 8 mictions en période d’éveil
  • nycturie : au moins 1 levé entraînant une gêne pour le patient
  • urgenturie
  • syndrome clinique d’hyperactivité vésicale
  • trouble de la sensibilité vésicale
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6
Q

Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale ?

A 
= survenue d'une urgenturie
\+/- incontinence 
\+/- nycturie
\+/- pollakiurie 
en dehors d'une infection urinaire ou d'une pathologie locale évidente
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7
Q

Sensbilité vésicale ?

A
  • normale : besoin d’uriner progressivement croissant jusqu’au besoin pressant
  • augmentée : besoin d’uriner très précoce et persistant
  • réduite : sensation de remplissage vésical mais pas de besoin d’uriner
  • absente : aucune sensation de remplissage ni de besoin
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8
Q

Quels sont les explorations biologiques et morphologies possibles en cas de trouble de la miction ?

A
  • ECBU
  • cytologie
  • glycémie, HbA1c
  • échographie + RPM
  • urétrocystoscopie
  • urétrocystographie rétrograde et mictionnelle
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9
Q

Indications des différentes explorations biologiques et morphologiques en cas de trouble de la miction ?

A
  • ECBU : incontinence urinaire par urgenturie, avec port de couche, tout incontinence urinaire du sujet âgé, avant BUD, UCRM ou endoscopie, brûlures mictionnelles
  • Cytologie : urgenturie, antécédents de tumeur de vessie
  • Glyécmie, HbA1c : urgenturie, syndrome clinique d’hyperactivité vésicale, nycturie avec polyurie, incontinence unaire ou syndrome dysurique si signes de neuropathie périphérique ou diabète connu
  • échographie + RPM : IU par urgenturie, syndrome dysruique, brûlures mictionnelles
  • urétrocystoscopie : en 1ère intention si urgenturie et FdR de TV, ou après échec de traitement de 1ère ligne, syndrome dysurique
  • UCRM : syndrome dysurique si sténose de l”urètre non franchissable en endoscopie
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10
Q

Explorations fonctionnelles des troubles mictionnels ?

A
  • calendrier mictionnel
  • pad-test de 24h
  • débimétrie
  • bilan urodynamique : en 2nd intention
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11
Q

Calendrier mictionnel ?

A
  • nombre et volumes des mictions
  • nombre et circonstances des fuites
  • volume totale de la diurèse et apport hydrique
  • répartition jour/nuit de la diurèse
    => seul examen à distinguer polyurie nocturne et pollakiurie nocturne dans le diagnostic de nycturie
    => indispensable pour le bilan de tous les symptômes du bas appareil
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12
Q

Pad-test de 24h ?

A

= quantité d’urine perdue par jour en gramme = test de pesée des couches
- optionnel dans toutes les IU, permet la quantification

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13
Q

Débimétrie ?

A

= faire uriner naturellement le patient sur une chaise percée munie d’un capteur enregistrant le volume et la vitesse d’émission des urines
- aspect normal en cloche (vidange rapide), Qmax > 15 mL/s (normalement 20-30 mL/s)
=> VU + VR > 150 mL pour être interprétable
=> forme de la courbe, débit, volume uriné et résiduel (par échographie)
=> indispensable en cas de syndrome dysurique : ne permet pas de savoir si dysurie par obstacle ou par faiblesse de contractilité vésicale

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14
Q

Principe du bilan urodynamique ?

A

= reproduire un cycle mictionnel et enregistrer les pressions dans la vessie et l’urètre +/- EMG
- pendant le remplissage : sensibilité vésicale, pression urétrale max, capacité vésicale max, pression vésicale, stabilité (absence de contraction)
- pendant la vidange = épreuve pression/débit : coordination vessie/sphincter strié, contractilité vésicale
=> examen de 2nd intention : IUE avant chirurgie (sauf femme jeune si isolé), IU avec contexte neuro, IU par urgenturie avant TTT de 2nd ligne, syndrome dysurique (distinguer obstacle et faible contractilité)

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15
Q

Bilan urodynamique normal ?

A

Remplissage : pic de pression abdominale et vésicale si toux avec renforcement réflexe de la pression urétrale, augmentation progressive de la pression urétrale

  • pression détrusorienne = pression vésicale - pression abdominale < 40 cmH2O
  • compliance = delta volume/delta pression > 20 mL/cmH2O
  • pression de clôture = pression urétrale - pression vésicale => chez la femme en théorie = 110 - âge +/- 10%

Miction : synergie vésico-sphinctérienne => débit régulier et vidange complète

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16
Q

Incontinence sphinctérienne urodynamique ?

A

= pression de clôture basse

- incontinence urinaire d’effort sans hypermobilité avec manœuvre de soutènement urétral négative

17
Q

Examens de 3ème intention en cas de troubles mictionnels ?

A
  • IRM cérébrale et médullaire : si diagnostic neuro suspecté

- EMG du sphinter strié (électrophysiologie périnéale)

18
Q

Causes anatomiques de dysurie ?

A
  • pariétale : HBP, sténose de l’urètre (trauma, itraogénie, carence hormonale chez la femme, urétrite), cancer de prostate
  • endoluminales : caillotage vésical, calcul de l’urètre
19
Q

Causes fonctionnelles de dysurie ?

A
  • dyssynergie vésicosphinctérienne
  • hypertonie iatrogène médicamenteuse : effet alpha-stimulant
  • asyncrhonismes vésicosphinctériens ou vésicaux périnéaux : relaxation du périnée incomplète ou mpossible en cas de stimulus nociceptif d’origine périnéale aigu ou chronique ou séquelle d’abus sexuel
  • syndrome de Fowler (rare) : trouble de la relaxation myogène chez la femme jeune associé à des ovaires polykystiques
20
Q

TTT d’une sténose de l’urètre ?

A
  • urétrotomie endoscopique, urétroplastie
  • alpha-bloquants en cas de dyssynergie légère, auto-sondage sinon
  • neuromodulation sacrée S3 dans certains asynchronismes et syndrome de Fowler
21
Q

TTT d’une hypocontractilité vésicale ?

A
  • PAS de traitement cholinergiques : inefficace voire dangereux
  • auto-sondage propres intermittents
  • si impossible : SAD ou KT, non viable à long terme
22
Q

Epidémio de l’incontinence urinaire ?

A

Chez la femme :

  • problème majeur de santé publique : 3 millions
  • incontinence urinaire d’effort jusqu’à 60 ans, puis mixte

Chez l’homme :

  • moins fréquente, souvent pathologies prostatiques
  • incontinence urinaire par ugenturie surtout

Chez le sujet âgé :

  • incontinence urinaire et urgenturie plus fréquente
  • incontinence urinaire fonctionnelle et multifactorielle
23
Q

Questionnaire de symptômes en cas d’incontinence urinaire ?

A

= USP = urinary symptoms profile

24
Q

Examen clinique en cas d’incontinence urinaire ?

A

= diagnostic clinique : objectiver la fuite

  • examen vessie pleine reproduisant les circonstances des fuites : position gynéco + debout chez la femme ou décubitus dorsal + debout chez l’homme
  • test d’effort : fuite, mobilité cervico-urétrale et/ou correction des fuites par soutènement
  • test de remplissage pour reproduire l’urgence
  • test au bleu en cas de suspicion de fistule vésicovaginale
  • examen périnéal
  • examen neuro : pieds, démarche, talon/pointe, examen du sillon fessier, sensibilité périnéale, réflexe des métamères sacrés S2-S4 (rélfexe bulbo-anal ou clitorido-anal)
25
Q

FdR d’incontinence urinaire chez la femme ?

A
  • génétique : RR x 3 si atcd au 1er degré
  • ethnique : caucasienne, non hispanique > afro-américaine > asiatique
  • obstétricaux : grossesse, AVB, ménopause
  • obésité ++ : une perte de 15% améliore l’IU, 60% de normalisation si corrigée => chirurgie de l’IUE moins efficace
  • sédentarité
  • maladie neurologique
  • traitement : diurétiques, psychotropes, morphiniques..
  • antécédents de chirurgie colorectale ou d”irradiation pelvienne
  • diabète
26
Q

FdR d’incontinence unaire chez l’homme ?

A
  • age
  • SBAU associés
  • infections urinaires
  • prostatectomie toale : 2-50% avec amélioration dans les 12 mois
  • maladie neurologique
  • traitement : diurétiques, psychotropes, morphiniques..
  • antécédents de chirurgie colorectale ou d”irradiation pelvienne
  • diabète
27
Q

FdR d’incontinence urinaire chez le sujet âgé ?

A

= DIAPERS

  • delirium : délire et confusion dus à une RAU prenant le masque de l’IU (regorgement)
  • infection
  • atrophic vaginitis : surtout par urgenturie
  • pharmaceutical : polymédication
  • psychological : dépression ++
  • excess urine output, endorcine : diabète, polyurie mutlifactorielle, diurétique, oedème, mobilisation
  • reduced mobilité : majore les conséquences de l’urgenturie
  • stool impaction : constipation responsable de 10% des IU chez le sujet âgé
28
Q

Mécanisme de l’incontinence urinaire d’effort ?

A
  1. Hypermobilité cervico-urétrale (HMCU)
    - déficience de soutènement du col et de l’urètre du fait du vieillissement tissulaire, de la carence hormonale, des traumatismes obstétricaux
    - une manoeuvre de soutènement du col et de l’urètre corrige la fuite
  2. Insuffisance sphinctérienne (IS)
    - déficiences des moyens d’occlusion de l’urètre (muqueuse, sous-muqueuse, fibres musculaires lisses et sphincter strié) par atteinte direct et par dénervation
    - une manoeuvre de soutènement du col et de l’urètre ne corrige pas la fuite
29
Q

Traitement de 1ère ligne d’une IU d’effort ?

A

= correction des facteurs aggravants + rééducation périonésphinctérienne

  • obésité, œstrogénothérapie vaginale, normalisation de l’apport hydrique
  • prise de conscience, réapprentissage et renforcement de la contraction et du tonus du muscle principal du plancher pelvien = levator ani
30
Q

Traitement de 2e ligne d’une IU d’effort chez la femme ?

A
  • HMCU prédominante : bandelttes synthétiques sous-urétrales sans tension (TVT-TOT) ou chirurgie sans matériel prothétique (colposuspension de BURCH = suspension du vagin à la face postérieure du pubis)
  • IS prédominante légère : agent comblant injecté sous la muqueuse urétrale
  • IS prédominante modérée à sévère : agent comblant augmentant l’occlusion urétrale :
  • – bandelette sous-urétrale sysnthétique sans tension par voie rétropubienne (TVT)
  • – ballons ajustables de compression péri-urétraux
  • – sphincter urinaire artificiel
  • – chirurgie sans matériel prothétique : bandelette aponévrotique (du rectus abdominis) sous cervicale passée sous le col vésical et fixé derrière le pubis
31
Q

TTT de 2ème ligne d’une IU d’effort chez l’homme ?

A
  • légère : agent comblant injecté sous la muqueuse urétrale
  • modérée à sévère : ballons ajustables péri-urétraux de compression, bandelettes synthétiques sous-urétrales compressives, sphincter urinaire artificiel (patient irradié ++)
32
Q

Mécanisme de l’incontinence urinaire par urgenturie ?

A
  • excès de message afférent
  • diminution des capacités à traiter le message afférent
  • diminution de l’inhibition central sur le réflexe mictionnel
  • hyperexcitabilité du muscle vésical
33
Q

Étiologies de l’IU par urgenturie ?

A
  • idiopathique
  • psychologique
  • troubles neurologiques centraux
  • causes locales
34
Q

TTT de 1ère ligne de l’IU par urgenturie ?

A
  • régulation des apports hydriques, rééducation périnéales, correction locale de la carence oestrogénique
  • anticholinergique : oxybutinine, chlorure de trospium, solifénacine, darifénacine
  • B3 agoniste : mirabégron (CI : HTA)
35
Q

TTT de 2ème ligne de l’IU par urgenturie ?

A
  • neuromodulation du nerf spinal sacré S3

- injection de toxine botulique A dans la vessie

36
Q

TTT de 3ème ligne de l’IU par urgenturie ?

A

= si atteinte sévère : entérocystoplastie d’agrandissement

37
Q

Médicaments pouvant être responsables d’incontinence urinaire ?

A
  • antagonistes alpha-adrénergiques, IEC : IUE
  • anticholinergiques, inhibiteurs calciques, psychotropes, gabapentine, prégabaline : RAU
  • anticholinergique : constipation
  • anticholinergique, psychotropes : syndrome confusionnel
  • anticholinergique, ISRS : augmentation contractilité vésicale
  • diurétique, lithium : augmentation diurèse
38
Q

TTT de 1ère intention de l’incontinence urinaire du suejt âge ?

A

= programmation des mictions

Urologie (15 decks)

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