Trouble de l'érection Flashcards
Dysfonction érectile ?
= incapacité d’obtenir et/ou maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante sur une période > 3 mois
- 1/3 des hommes > 40 ans
- 70% des couples ont une sexualité active à 70 ans
Corps érectiles ?
- 2 corps caverneux séparés par un septum perméable et entourés par l’albuginée (peu extensible, résistante) : éponge vasculaire active organisés en travées conjonctives et élastiques soutenant des cellules musculaires lisses => alvéoles tapissées par des cellules endothéliales => espaces sinusoïdes
- corps spongieux unique : entourant l’urètre et se finissant par le gland
Vascularisation du pénis ?
- artères : caverneuse (branche des a. pudendales internes), spongieuses et dorsale de la verge
- drainage veineux : v. sous-albuginéales (espaces sinusoïdes), v. circonflexes (corps spongieux) et v. émissaires (gland) -> veine dorsale profonde -> plexus veineux de Santorini et veines pudendales
Innervation du pénis ?
- innervation pro-érectile = système parasympathique et non adrénergique-non-cholinergique (NANC) : origine sacrée (S2-S4) => plexus hypogastrique inf. => nerfs caverneux
- innervation sympathique : nerf splanchnique (T12-L2) et ganglions sympathiques sacrés (S3-S4) => contraction du muscle lisse limitant l’ouverture des espaces sinusoïdes
- innervation somatique : nerf dorsal du pénis (S2-S4) puis nerf pudendal sensitif pour le gland et moteur pour les muscles périnéaux => permet les érections réflexes
Rôles des muscles du périnée dans l’érection ?
- muscles bulbo-caverneux : expulsion du sperme sous contrôle sympathique
- muscle ischio-caverneux : augmentation tension dans les corps caverneux
Mécanisme de l’érection ?
- relaxation musculaire lisse (sous l’action du NO neuronal) : ouverture des espaces sinusoïdes
- vasodilatation : augmentation débit artériel et remplissage espaces sinusoïdes
- blocage du retour veineux : mécanisme veino-occlusif sous-albuginéal => rigidité du pénis
- étirement des cellules endothéliales des espaces sinusoïdes : sécrétion de NO endothélial participant au maintien de l’érection => altéré en cas de dysfonction endothéliale (diabète, HTA..)
Quels sont les 3 types d’érections ?
- réflexe : survenant à une stimulation locale
- psychogène : stimulation cérébrale
- nocturne accompagnant les phases de sommeil paradoxal
Orientation vers une origine organique aux troubles de l’érection ?
- début progressif, dysfonction érectile constante
- disparition des érections nocturnes
- libido conservée (sauf hypogonadisme), éjaculation verge molle
- partenaire stable, sans facteur déclenchant, personnalité/humeur stable
- examen clinique et/ou paraclinique anormal
Orientation vers une origine psychogène aux troubles de l’érection ?
- apparition brutale, dysfonction érectile inconstante
- conservation des érections nocturnes
- baisse de la libido, aucune éjaculation possible
- facteur déclenchant, dépression, anxiété, trouble de l’humeur
- examens cliniques et paracliniques normaux
Causes organiques de trouble de l’érection ?
- CV = symptômes sentinelles des affections cardiovasculaires : diabète, FdRCV, signes de maladie athéromateuse
- neuropsychiatrique : parkinson, SEP, épilepsie, démence, traumatisme médullaire, neuropathie périphérique, AVC..
- endocrinopathie : DALA, dysthyroïdie, insuffisance surrénalienne
- chirurgie ou radiothérapie abdomino-pelvienne
- antidépresseur, neuroleptique, Bbloquant non sélectif,, inhibiteur de la 5a-reductase, anti-androgène, anti-aldostérone, diurétique thiazidique
- traumatisme abdomino-pelvien
- drépanocytose, thalassémie, hémochromatose
- SAOS, insomnie
Contexte expliquant les troubles érectiles psychogènes ?
- anxiété de performance sexuelle
- conflits conjugaux
- evènement de vie négatifs ou positif dans les 6 mois avant l’apparition des troubles
- contexte psychiatrique : addiction, atcd psychiatriques, dépression
Sévérité d’un trouble de l’érection ?
- capacité érectile résiduelle (rigidité insuffisante pour une pénétration) : facteur de bon pronostic
- auto-questionnaire IEF : DE sévère (5-10), modérée (11-15), modérée à légère (16-21), légère (22-25), pas de DE (26-30)
- possibilité d’érections provoquées, persistance d’érections nocturnes ou matinales spontanées
Bilan paraclinique de 1ère intention en cas de trouble de l’érection ?
- bilan cardiovasculaire si aucun récent : glycémie à jeun, bilan lipidique, ECG
- bilan standard si aucun < 5 ans : NFS, créat, iono, BH
- testostéronémie totale et biodisponible si > 50 ans en cas de symptômes évocateurs de DALA
- PSA total selon l’examen au TR ou si androgénothérapie envisagée
Bilan paraclinique de 2ème intention en cas de trouble de l’érection ?
- si hypotestostéronémie : 2ème dosage + LH/FSH + PRL
- test pharmacologique par injection intra-caverneuse si IPDE5 inefficace ou en cas d’anérection
Mesures associées au TTT d’un trouble de l’érection ?
- réassurance, dédramatisation
- information sexuelle claire : physiologie, anxiété de performance, prévalence de la DE
- RHD : poids, tabac, addiction, sédentarité
- lutte contre la iatrogénie
- vérification de l’aptitude physique pour le rapport sexuel
Traitement de 1ère intention d’un trouble de l’érection ?
= Inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (IPDE5)
- prise à la demande,
- 65-85% d’efficacité : nécessite la production de NO
- non remboursé
- 4 molécules : sildénafil, tadalafil, vardénafil, avanafil
- CI : prise de dérivés nitrés, médicament donneur de NO (nicorandil, molsidomine) => risque d’hypotension, possiblement mortelle chez un coronarien
Si CI ou intolérance :
- apomorphine sublinguale = agoniste dopaminergique : nausée, somnolence, 40-50% d’efficacité => hors AMM
- yohimbine PO = antagoniste a2-adrénergique : HTA, faible efficacité (placebo)
Injection intra-caverneuse de prostaglandine E1 ?
= Alprostadil : induit l’érection par relaxation du muscle lisse (augmentation AMPc)
- en cas de CI, échec ou intolérance au IPDE5, d’emblée si choix du patient ou difficulté financière
- après au moins une injection test et une éducation thérapeutique
- non contre-indiqué en cas de pathologie CV ou de traitement anticoagulant
- remboursé sur ordonnance de médicament d’exception si : para/téraplégie, traumatisme du bassin, séquelle de chirurgie, radiothérapie ou priapisme, neuropathie diabétique, SEP
- EI : douleur, hématome, érections prolongées voir priapisme à bas débit, fibrose localisée, trouble de la vision des couleurs
Injection intra-urétral de PGE1 ?
= traitement de l’érection
- dispositif MUSE : batonnet à usage intra-urétral
- dispositif VITAROS : instillation d’une goutte de crème au méat
Vacuum ?
= érecteur à dépression : pompe manuelle ou électrique
- rigidité de la verge par dépression de l’air environnant, maintenu par le placement d’un anneau souple positionné à la racine de la verge (cock ring)
- non remboursé : 250-400€
Implants péniens ?
= mise en place de 2 implants dans les corps caverneux entraînant une érection mécanique
- certains systèmes hydrauliques : implants reliés à une pompe placé dans le scrotum et à un réservoir placé dans l’espace prévésical => alternance flacidité/érection
- traitement de 3ème ligne : substitution définitive au tissu érectile
- complication : infection, problème mécanique nécessitant une réintervention
Maladie de Lapeyronie ?
= affection bénigne
- 3-9% des hommes, 10% des diabétique, 15% après prostatectomie radicale
- fibrose localisée de l’albuginée formant une plaque, à l’origine d’une courbure de la verge à l’état rigide
Evolution naturelle de la maladie de Lapeyronie ?
= stabilisation, aggravation ou régression
- phase inflammatoire : plaque de novo, douleurs
- phase cicatricielle : stabilisation
Diagnostic d’une maladie de Lapeyronie ?
- déviation majeure : empêche l’intromission ou responsable de DE
- examen clinique : photo en érection, examen de la verge, palpation des plaques
- aucun examen complémentaires requis : IRM/écho-dopple seulement si cas complexes
TTT d’une maladie de Lapeyronie ?
- phase inflammatoire : aucun traitement efficace pour réduire la courbure
- injections intraplaques : Xiapec (collagénase), non remboursée, chère, correction 20° chez 60% des cas
- chirurgie si gêne à l’intromission = plicature de la convexité ou incision-greffe de la concavité : photographie pré-opératoire, risque de perte de longueur (plicature ++)
Fracture des corps caverneux ?
= traumatisme d’un ou des 2 corps caverneux en érection par “faux pas du coït” ou manipulation traumatique
- douleur rapide, perte de rigidité en érection par fuite de sang, hématome abondant (aspect en aubergine), perception d’un craquement
- IRM en cas de doute diagnostique
- TTT chirurgical en urgence relative (< 24h) : évacuation de l’hématome et suture du corps caverneux
- cicatrisation après 6 semaines sans rapport sexuel
Définition d’un priapisme ?
= érection prolongée, involontaire, > 4h, en général douloureuse, en dehors d’une stimulation sexuelle
Histoire naturelle du priapisme ?
- > 4-6h : hypoxie, acidose, glucopénie puis nécrose des cellules musculaires lisses des corps caverneux
- évolution vers une fibrose => DE et perte de longueur
Différents types de priapisme ?
- ischémique = à bas débit = veino-occlusif : plus fréquent et douloureux, situation comparable à un syndrome des loges => blocage du retour veineux par impossibilité du muscle lisse caverneux de se contracter puis secondairement du flux artériel => urgence
- non ischémique = à haut débit = artériel : rare, en général consécutif à un trauma direct responsable d’une fistule artériocaverneuse, non douloureux, partiel, sans hypoxie => urgence relative
- récidivant ou intermittent : épisodes d’érections prolongées < 3h qui peuvent évoluer vers un priapisme ischémique, typiquement chez le drépanocytaire
Etiologies des priapismes ?
- iatrogènes : injection intracaverneuses ++, psychotropes; anesthésiques
- drépanocytose (probabilité 30-40%), leucémie myéloïde chronique, trouble de la coagulation
- tumeur caverneuse, compression extrinsèque
- lésions médullaires, tumeurs cérébrales, épilepsie
- traumatiques
- cocaïne, alcoolisation aiguë
- idiopathique
Gaz du sang caverneux lors d’un priapisme ?
= permet la distinction entre priapisme ischémique et non ischémique
Ischémique : P02 < 30, PCO2 > 60, pH < 7,25
Non ischémique : P02 > 50, PCO2 < 40, pH > 7,35
Place de l’échographie doppler de la verge lors d’un priapisme ?
- si traumatisme : recherche une fistule artérioveineuse
- si doute clinique : recherche une disparition du flux des artères en faveur d’un mécanisme ischémique
TTT d’un priapsime dans un premier temps ?
- techniques simples induisant une vasoconstriction : glace, éjaculation, bain d’eau froide
- < 4h : traitement oral sympathomimétique = a-stimulant
TTT d’un priapisme ischémique ?
= tenté successivement :
- ponction-aspiration caverneuse à l’aiguille 19G : diminue la pression intracaverneuse, continuer jusqu’à l’obtention de sang artériel (rouge)
- injection intracaverneuse d’a-stimulant (phényléphrine ++) : surveillance hémodynamique et scope, réponse moins bonne si > 24h
- shunt cavernospongieux : drainage chirurgical
- prothèse pénienne > 72h (ou 24h)
TTT d’un priapisme non ischémique ?
- aspiration = rôle diagnostic éventuel
- surveillance et compression prolongée de la fistule chez l’enfant surtout
- embolisation sélective si persistant
