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Urologie > Trouble de l'érection > Flashcards

Trouble de l'érection Flashcards

1
Q

Dysfonction érectile ?

A

= incapacité d’obtenir et/ou maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante sur une période > 3 mois

  • 1/3 des hommes > 40 ans
  • 70% des couples ont une sexualité active à 70 ans
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Q

Corps érectiles ?

A
  • 2 corps caverneux séparés par un septum perméable et entourés par l’albuginée (peu extensible, résistante) : éponge vasculaire active organisés en travées conjonctives et élastiques soutenant des cellules musculaires lisses => alvéoles tapissées par des cellules endothéliales => espaces sinusoïdes
  • corps spongieux unique : entourant l’urètre et se finissant par le gland
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3
Q

Vascularisation du pénis ?

A
  • artères : caverneuse (branche des a. pudendales internes), spongieuses et dorsale de la verge
  • drainage veineux : v. sous-albuginéales (espaces sinusoïdes), v. circonflexes (corps spongieux) et v. émissaires (gland) -> veine dorsale profonde -> plexus veineux de Santorini et veines pudendales
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4
Q

Innervation du pénis ?

A
  • innervation pro-érectile = système parasympathique et non adrénergique-non-cholinergique (NANC) : origine sacrée (S2-S4) => plexus hypogastrique inf. => nerfs caverneux
  • innervation sympathique : nerf splanchnique (T12-L2) et ganglions sympathiques sacrés (S3-S4) => contraction du muscle lisse limitant l’ouverture des espaces sinusoïdes
  • innervation somatique : nerf dorsal du pénis (S2-S4) puis nerf pudendal sensitif pour le gland et moteur pour les muscles périnéaux => permet les érections réflexes
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5
Q

Rôles des muscles du périnée dans l’érection ?

A
  • muscles bulbo-caverneux : expulsion du sperme sous contrôle sympathique
  • muscle ischio-caverneux : augmentation tension dans les corps caverneux
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6
Q

Mécanisme de l’érection ?

A
  • relaxation musculaire lisse (sous l’action du NO neuronal) : ouverture des espaces sinusoïdes
  • vasodilatation : augmentation débit artériel et remplissage espaces sinusoïdes
  • blocage du retour veineux : mécanisme veino-occlusif sous-albuginéal => rigidité du pénis
  • étirement des cellules endothéliales des espaces sinusoïdes : sécrétion de NO endothélial participant au maintien de l’érection => altéré en cas de dysfonction endothéliale (diabète, HTA..)
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7
Q

Quels sont les 3 types d’érections ?

A
  • réflexe : survenant à une stimulation locale
  • psychogène : stimulation cérébrale
  • nocturne accompagnant les phases de sommeil paradoxal
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8
Q

Orientation vers une origine organique aux troubles de l’érection ?

A
  • début progressif, dysfonction érectile constante
  • disparition des érections nocturnes
  • libido conservée (sauf hypogonadisme), éjaculation verge molle
  • partenaire stable, sans facteur déclenchant, personnalité/humeur stable
  • examen clinique et/ou paraclinique anormal
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9
Q

Orientation vers une origine psychogène aux troubles de l’érection ?

A
  • apparition brutale, dysfonction érectile inconstante
  • conservation des érections nocturnes
  • baisse de la libido, aucune éjaculation possible
  • facteur déclenchant, dépression, anxiété, trouble de l’humeur
  • examens cliniques et paracliniques normaux
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10
Q

Causes organiques de trouble de l’érection ?

A
  • CV = symptômes sentinelles des affections cardiovasculaires : diabète, FdRCV, signes de maladie athéromateuse
  • neuropsychiatrique : parkinson, SEP, épilepsie, démence, traumatisme médullaire, neuropathie périphérique, AVC..
  • endocrinopathie : DALA, dysthyroïdie, insuffisance surrénalienne
  • chirurgie ou radiothérapie abdomino-pelvienne
  • antidépresseur, neuroleptique, Bbloquant non sélectif,, inhibiteur de la 5a-reductase, anti-androgène, anti-aldostérone, diurétique thiazidique
  • traumatisme abdomino-pelvien
  • drépanocytose, thalassémie, hémochromatose
  • SAOS, insomnie
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11
Q

Contexte expliquant les troubles érectiles psychogènes ?

A
  • anxiété de performance sexuelle
  • conflits conjugaux
  • evènement de vie négatifs ou positif dans les 6 mois avant l’apparition des troubles
  • contexte psychiatrique : addiction, atcd psychiatriques, dépression
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12
Q

Sévérité d’un trouble de l’érection ?

A
  • capacité érectile résiduelle (rigidité insuffisante pour une pénétration) : facteur de bon pronostic
  • auto-questionnaire IEF : DE sévère (5-10), modérée (11-15), modérée à légère (16-21), légère (22-25), pas de DE (26-30)
  • possibilité d’érections provoquées, persistance d’érections nocturnes ou matinales spontanées
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13
Q

Bilan paraclinique de 1ère intention en cas de trouble de l’érection ?

A
  • bilan cardiovasculaire si aucun récent : glycémie à jeun, bilan lipidique, ECG
  • bilan standard si aucun < 5 ans : NFS, créat, iono, BH
  • testostéronémie totale et biodisponible si > 50 ans en cas de symptômes évocateurs de DALA
  • PSA total selon l’examen au TR ou si androgénothérapie envisagée
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14
Q

Bilan paraclinique de 2ème intention en cas de trouble de l’érection ?

A
  • si hypotestostéronémie : 2ème dosage + LH/FSH + PRL

- test pharmacologique par injection intra-caverneuse si IPDE5 inefficace ou en cas d’anérection

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15
Q

Mesures associées au TTT d’un trouble de l’érection ?

A
  • réassurance, dédramatisation
  • information sexuelle claire : physiologie, anxiété de performance, prévalence de la DE
  • RHD : poids, tabac, addiction, sédentarité
  • lutte contre la iatrogénie
  • vérification de l’aptitude physique pour le rapport sexuel
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16
Q

Traitement de 1ère intention d’un trouble de l’érection ?

A

= Inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (IPDE5)

  • prise à la demande,
  • 65-85% d’efficacité : nécessite la production de NO
  • non remboursé
  • 4 molécules : sildénafil, tadalafil, vardénafil, avanafil
  • CI : prise de dérivés nitrés, médicament donneur de NO (nicorandil, molsidomine) => risque d’hypotension, possiblement mortelle chez un coronarien

Si CI ou intolérance :

  • apomorphine sublinguale = agoniste dopaminergique : nausée, somnolence, 40-50% d’efficacité => hors AMM
  • yohimbine PO = antagoniste a2-adrénergique : HTA, faible efficacité (placebo)
17
Q

Injection intra-caverneuse de prostaglandine E1 ?

A

= Alprostadil : induit l’érection par relaxation du muscle lisse (augmentation AMPc)

  • en cas de CI, échec ou intolérance au IPDE5, d’emblée si choix du patient ou difficulté financière
  • après au moins une injection test et une éducation thérapeutique
  • non contre-indiqué en cas de pathologie CV ou de traitement anticoagulant
  • remboursé sur ordonnance de médicament d’exception si : para/téraplégie, traumatisme du bassin, séquelle de chirurgie, radiothérapie ou priapisme, neuropathie diabétique, SEP
  • EI : douleur, hématome, érections prolongées voir priapisme à bas débit, fibrose localisée, trouble de la vision des couleurs
18
Q

Injection intra-urétral de PGE1 ?

A

= traitement de l’érection

  • dispositif MUSE : batonnet à usage intra-urétral
  • dispositif VITAROS : instillation d’une goutte de crème au méat
19
Q

Vacuum ?

A

= érecteur à dépression : pompe manuelle ou électrique

  • rigidité de la verge par dépression de l’air environnant, maintenu par le placement d’un anneau souple positionné à la racine de la verge (cock ring)
  • non remboursé : 250-400€
20
Q

Implants péniens ?

A

= mise en place de 2 implants dans les corps caverneux entraînant une érection mécanique

  • certains systèmes hydrauliques : implants reliés à une pompe placé dans le scrotum et à un réservoir placé dans l’espace prévésical => alternance flacidité/érection
  • traitement de 3ème ligne : substitution définitive au tissu érectile
  • complication : infection, problème mécanique nécessitant une réintervention
21
Q

Maladie de Lapeyronie ?

A

= affection bénigne

  • 3-9% des hommes, 10% des diabétique, 15% après prostatectomie radicale
  • fibrose localisée de l’albuginée formant une plaque, à l’origine d’une courbure de la verge à l’état rigide
22
Q

Evolution naturelle de la maladie de Lapeyronie ?

A

= stabilisation, aggravation ou régression

  • phase inflammatoire : plaque de novo, douleurs
  • phase cicatricielle : stabilisation
23
Q

Diagnostic d’une maladie de Lapeyronie ?

A
  • déviation majeure : empêche l’intromission ou responsable de DE
  • examen clinique : photo en érection, examen de la verge, palpation des plaques
  • aucun examen complémentaires requis : IRM/écho-dopple seulement si cas complexes
24
Q

TTT d’une maladie de Lapeyronie ?

A
  • phase inflammatoire : aucun traitement efficace pour réduire la courbure
  • injections intraplaques : Xiapec (collagénase), non remboursée, chère, correction 20° chez 60% des cas
  • chirurgie si gêne à l’intromission = plicature de la convexité ou incision-greffe de la concavité : photographie pré-opératoire, risque de perte de longueur (plicature ++)
25
Q

Fracture des corps caverneux ?

A

= traumatisme d’un ou des 2 corps caverneux en érection par “faux pas du coït” ou manipulation traumatique

  • douleur rapide, perte de rigidité en érection par fuite de sang, hématome abondant (aspect en aubergine), perception d’un craquement
  • IRM en cas de doute diagnostique
  • TTT chirurgical en urgence relative (< 24h) : évacuation de l’hématome et suture du corps caverneux
  • cicatrisation après 6 semaines sans rapport sexuel
26
Q

Définition d’un priapisme ?

A

= érection prolongée, involontaire, > 4h, en général douloureuse, en dehors d’une stimulation sexuelle

27
Q

Histoire naturelle du priapisme ?

A
  • > 4-6h : hypoxie, acidose, glucopénie puis nécrose des cellules musculaires lisses des corps caverneux
  • évolution vers une fibrose => DE et perte de longueur
28
Q

Différents types de priapisme ?

A
  • ischémique = à bas débit = veino-occlusif : plus fréquent et douloureux, situation comparable à un syndrome des loges => blocage du retour veineux par impossibilité du muscle lisse caverneux de se contracter puis secondairement du flux artériel => urgence
  • non ischémique = à haut débit = artériel : rare, en général consécutif à un trauma direct responsable d’une fistule artériocaverneuse, non douloureux, partiel, sans hypoxie => urgence relative
  • récidivant ou intermittent : épisodes d’érections prolongées < 3h qui peuvent évoluer vers un priapisme ischémique, typiquement chez le drépanocytaire
29
Q

Etiologies des priapismes ?

A
  • iatrogènes : injection intracaverneuses ++, psychotropes; anesthésiques
  • drépanocytose (probabilité 30-40%), leucémie myéloïde chronique, trouble de la coagulation
  • tumeur caverneuse, compression extrinsèque
  • lésions médullaires, tumeurs cérébrales, épilepsie
  • traumatiques
  • cocaïne, alcoolisation aiguë
  • idiopathique
30
Q

Gaz du sang caverneux lors d’un priapisme ?

A

= permet la distinction entre priapisme ischémique et non ischémique
Ischémique : P02 < 30, PCO2 > 60, pH < 7,25
Non ischémique : P02 > 50, PCO2 < 40, pH > 7,35

31
Q

Place de l’échographie doppler de la verge lors d’un priapisme ?

A
  • si traumatisme : recherche une fistule artérioveineuse

- si doute clinique : recherche une disparition du flux des artères en faveur d’un mécanisme ischémique

32
Q

TTT d’un priapsime dans un premier temps ?

A
  • techniques simples induisant une vasoconstriction : glace, éjaculation, bain d’eau froide
  • < 4h : traitement oral sympathomimétique = a-stimulant
33
Q

TTT d’un priapisme ischémique ?

A

= tenté successivement :

  1. ponction-aspiration caverneuse à l’aiguille 19G : diminue la pression intracaverneuse, continuer jusqu’à l’obtention de sang artériel (rouge)
  2. injection intracaverneuse d’a-stimulant (phényléphrine ++) : surveillance hémodynamique et scope, réponse moins bonne si > 24h
  3. shunt cavernospongieux : drainage chirurgical
  4. prothèse pénienne > 72h (ou 24h)
34
Q

TTT d’un priapisme non ischémique ?

A
  • aspiration = rôle diagnostic éventuel
  • surveillance et compression prolongée de la fistule chez l’enfant surtout
  • embolisation sélective si persistant

Urologie (15 decks)

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