Hypertrophie bénigne de prostate Flashcards
Score de gêne fonctionnelle dans l’HBP ?
= score IPSS : 7 items sur la gêne + 1 items sur la gêne globale
- légers IPSS < 7
- modéré IPSS 8-19
- sévère IPSS > 20
Hypertrophie bénigne de prostate ?
= adénome prostatique = hyperplasie glandulaire et stromale au sein de la zone de transition de la prostate, le plus souvent associée à une inflammation chronique => adénomyofibrome
- très fréquente, liée au vieillissement, sans parallélisme entre le volume et la symptomatologie
- le plus souvent asymptomatique, symptomatique chez 30% des > 65 ans
FdR d’apparition des signes cliniques d’une HBP ?
- âge > 60 ans
- PSA > 1,6 ng/mL
- volume de prostate > 31 mL
TR en cas de HBP ?
- prostate > 20g, souple, indolore, lisse régulière
- disparition du sillon médian et évasement des bords latéraux
=> un TR évocateur d’une HBP signe le diagnostic sans pour autant affirmer que les SBAU sont imputables à l’HBP
=> un TR évocateur d’un cancer ne remet pas en cause l’imputation des SBAU à l’HBP car le cancer est asymptomatique en l’absence d’envahissement important
DD de l’HBP ?
- nycturie prédominante isolée : polyurie nocturne, polyurie des 24h, troubles du sommeil => calendrier mictionnel
- symptômes phase de remplissage : autres causes du syndrome d’hyperactivité vésicale
- symptômes phase micitonnelle ou post-mictionnelle : autres causes d’obstruction sous-vésicale ou hypotonie détrusorienne
Quand évoquer une sténose de l’urètre ou une maladie du col vésical en DD de l’HBP ?
= si patient jeune avec petit volume prostatique
Quand évoquer une hypotonie détrusorienne en DD de l’HBP ?
= si patient âgé > 80 ans ou au contraire < 50 ans, avec RMP important > 300 mL
Faux positifs d’un taux de PSA élevé ?
- prostatite
- TR
- biopsie
- éjaculation
- augmentation de 0,1 ng/mL par gramme d’HBP
Aspect débimétrie en cas d’HBP ?
= courbe aplatie, Qmax < 15 mL/s
Examens paracliniques lors d’une HBP ?
- taux de PSA selon contexte
- créat selon contexte
- ECBU pour éliminer une infection urinaire
- débimétrie
- échographie rénale : non systématique en l’absence de retentissement vésical
- échographie vésicale par voie sus-pubienne : optionnelle
- échographie prostatique par voie abdo +/- transrectale : si TR difficile, permet d’estimer le volume prostatique
Examens complémentaires de 2nd intention dans l’HBP ?
- fibroscopie vésicale si antécédents d’hématurie : éliminer TV
- fibroscopie urétrale en cas de suspicion de sténose
- BUD en cas de suspicion d’hypotonie détrusorienne
Complications aiguës de l’HBP ?
- RAU : 2% à 2 ans, risque d’IRA obstructive
- Infection : prostatite, orchi-épididymite
- hématurie macroscopique et initiale par rupture des varices prostatiques => éliminer les autres causes d’hématurie
Complications chroniques de l’HBP ?
- vessie de lutte : hypertrophie détrusorienne + apparition de trabéculations et de diverticules juqu’à la rétention chronique
- rétention vésicale chronique : globe vésicale chronique, souvent indolore sans besoin d’uriner, miction ou incontinence par regorgement
- lthiase vésicale de stase : risque d’épisodes d’hématurie ou d’infections urinaires à répétition
- IRC obstructive = urétéro-hydronéphrose : dilatation des cavités chronique et indolore, amincissement du parenchyme rénale
- hernie de l’aine
- AUCUNE dégénérescence en cancer
Abstention/surveillance d’une HBP ?
= HBP non compliquée et SBAU minimes/modérés sans altération de la qualité de vie
- RHD : diminution apports hydriques après 18h, de la caféine et de l’alcool, traitement d’une constipation, arrêt des TTT favorisants la dysurie
Indications et classes pharmacologiques du traitement médical de l’HBP ?
= HBP non compliquée et SBAU modéré/sévère avec altération de la qualité de vie (IPSS > 10)
- a-bloquant
- inhibiteurs de la 5a-réductase
- IPDE5
- phytothérapie
- anticholinergiques
Les alpha-bloquants dans l’HBP ?
= relaxation des fibres musculaires lisses de la prostate et du col de la vessie : action rapide en 48h, significative et stable
- molécules : alfusozine, tamsulosine
- EI : hypotension orthostatique surtout si 1ère génération, diabétique ou sujet âgé ; céphalées, vertiges, troubles de l’accomodation, hypospermie voire anéjaculation surtout avec les dernière générations
- CI relative : traitement HTA associé, coronarien
- A interrompre avant chirurgie oculaire : risque de syndrome de l’iris flasque
=> en cas d’inefficacité : possible association abloquant + inhibiteurs de la 5a-réductase
Inhibiteurs de la 5a-réductase dans l’HBP ?
= inhibition de la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone : chute volume de prostate après > 6 mois de traitement, à privilégier si > 40 g
- seule classe qui diminue le risque de RAU
- molécule : finastéride, dutastéride
- EI : divise par 2 le taux de PSA (x 2 pour le dépistage), trouble de l’érection, baisse de la libido, gynécomastie
IPDE5 dans l’HBP ?
= tadafil en continu, non remboursé
- CI : prise de dérivés nitrés, cardiopathie sévère instable
Anticholinergiques dans l’HBP ?
= en l’absence de RPM > 150 mL
- en association avec les a-bloquants en cas de persistance des symptômes de la phase de remplissage
- CI : glaucome par fermeture de l’angle
- EI : syndrome sec, constipation
B3-adrénergique : non remboursé, équivalent aux antimuscarinique
Phytothérapie dans l’HBP ?
- serenoa repens
- pygeum africanum
Indications, conditions et complication du TTT chirurgical de l’HBP ?
INDICATIONS :
- HBP compliquée : RAU avec échec de désondage, IRC, calcul, hématurie ou infections récidivantes
- SBAU résistant au traitement médical ou traitement mal toléré
- choix du patient
CONDITIONS :
- après contrôle ECBU stérile
- examen histologique systématique de l’adénome
COMPLICATIONS :
- éjaculation rétrograde : AVH > TRUP > ICP
- hématurie, RAU, infection, sténose du col vésical ou de l’urètre
- risque faible de DE ou d’incontinence
- TRUP syndrome
- ATTENTION, ne diminue pas le risque de cancer
TRUP Syndrome ?
= syndrome de réabsorption du liquide d’irrigation : passage systémique important de liquide d’irrigation (sucré et hypotonique)
- FdR : saignement per-opératoire abondant, durée > 60 mins
- symptômes sous rachianesthésie : troubles visuels, céphalées, hypotension, bradycardie, douleur thoraique
- surcharge volémique avec hyponatrémie de dilution
=> Si hypoNa < 120mmol/L = soluté hypertonique
=> Si hypoNa > 120mmol/L = restriction hydrique + diurétique
Méthodes chirurgicales pour le traitement de l’HBP ?
TTT historique :
- prostate < 30 g : incision cervico-prostatique endoscopique
- prostate < 80 g : résection trans-urétrale de prostate
- prostate > 80 g : adénectomie par voie haute laparoscopique avec drainage prolongé 5-7 jours
TTT ablatif moderne :
- RTUP bipolaire : utilisation de sérum phy à la place du glycocolle => risque de TURP syndrome nul
- énucléation endoscopique au laser : décollement et coagulation de l’adénome refoulé dans la vessie puis morcellateur => chute le risque hémorragique
- photo-vaporisation au laser : chute le risque hémorragie
TTT non ablatif : pose d’implants de part et d’autres de la prostate et au niveau de l’urètre avec compression des lobes => non remboursé, pas d’effets secondaires sexuels, éligible si absence de lobe médian
TTT palliatif de l’HBP ?
= en cas d’échec du traitement médical et de contre-indication opératoire :
- sonde vésicale ou KT sus-pubien ou auto-sondage
