Infection génitale de l'homme

Question 1

Urétrite aiguë : généralités ?

Answer 1

• Chlamydia trachomatis : intracellulaire, 10% de portage asymptomatique, évolution possible vers une forme
  chronique avec poussée intermittente => 1ère cause d’IST bactérienne
• Neisseria gonorreae = gonocoque : symptômes généralement plus marqués, guérison en quelques semaines
• Autre : co-infection (25%), Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum
• Incubation : 3 à 10 jours pour Chlamydia et 2 à 5 jours pour gonocoque, jusqu’à 6 semaines
• FdR : rapport non protégé entre 3 jours et 6 semaines avant les symptômes, partenaires multiples, atcds d’IST

Question 2

Urétrite aiguë : clinique ?

Answer 2

• Ecoulement urétral : purulent, séreux, voire hémorragique, plutôt matinal, spontané (en dehors des mictions)
• Signes associés : brûlures mictionnelles, prurit canalaire, dysurie, pollakiurie
• Apyrexie
• TR + examen testiculaire systématique : recherche de prostatite ou d’orchi-épididymite associée
• Localisation rectale ou oropharyngée possiblement associée, surtout chez le patient homosexuel ou VIH +
  => Des symptômes marqués et un écoulement purulent sont en faveur d’une infection à gonocoque
  => Des symptômes plus discrets, voire absents, et un écoulement clair sont en faveur d’une infection à Chlamydia

Question 3

Urétrite aiguë : examens complémentaires ?

Answer 3

• Prélèvement d’écoulement urétral à l’écouvillon : sans désinfection préalable, > 2h après la dernière miction
• ECBU sur le 1er jet urinaire en l’absence d’écoulement : PCR Chlamydia, gonocoque et Mycoplasme, examen
  direct (gonocoque, Trichomonas) et culture
• Dépistage systématique d’autres IST : sérologies VIH, VHB, syphilis

Question 4

Urétrite aiguë : traitement ?

Answer 4

= Probabiliste mono-dose : couvrant systématiquement les 2 germes

• Gonocoque :
• 1ère intention : ceftriaxone (500 mg IM/IV en 1 injection)
• 2nd intention : cefexime (500 mg po en 1 prise) si refus d’injection IM/IV, gentamycine IM en dose unique ou ciprofloxacine 500 mg PO en dose unique après obtention d’un antibiogramme si allergie
• Chlamydia : doxycycline (200 mg/j po pendant 7 jours)
• Abstinence sexuelle ou port d’un préservatif jusqu’à guérison
• Dépistage et traitement des partenaires
• Si symptômes persistant à J3 : nouvelle consultation pour adaptation à l’antibiogramme si besoin
• Consultation systématique à J7 : contrôle de la guérison clinique et microbiologique

Question 5

Orchi-épididymite aiguë : généralités ?

Answer 5

Germe : le plus souvent 2ndr à une infection rétrograde déférentielle
- Chlamydia trachomatis ou gonocoque : transmission sexuelle, chez l’homme jeune
- Entérobactérie, S. aureus, entérocoque : origine urinaire rétrograde, chez l’homme âgé, favorisé par l’existence d’un obstacle sous-vésical (sténose urétrale, HBP), ou des manœuvres endo-urétrales (sondage, urétro-cystoscopie)
- Plus rarement hématogène : oreillon, Brucella, tuberculose
=> Atteinte bilatérale dans 10% des cas

Question 6

Orchi-épididymite aiguë : clinique ?

Answer 6

• Fièvre : progressive ou brusque, d’intensité variable
• Douleurs scrotales intenses : irradiant le long du cordon, d’installation rapide mais non brutale
• Signes inflammatoires locaux (« grosse bourse aiguë douloureuse ») : oedémateuse, tendue, luisante, chaude
• Epididyme augmenté de volume
• Nodule induré et douloureux à la palpation de tout ou partie de l’épididyme (queue > tête)
• Signe de Chevassu négatif : disparition du sillon épididymo-testiculaire
• Signe de Prehn positif : douleur soulagée par le soulèvement du testicule
• Possible hydrocèle réactionnelle, gênant l’examen physique
• TR systématique : recherche d’une urétrite ou d’une prostatite associée

Question 7

Orchi-épididymite aiguë : formes particulières ?

Answer 7

• Epididymite tuberculeuse : le plus souvent bipolaire (queue et tête de l’épididyme), en « cimier de casque », tableau chronique/subaiguë, contexte de contage ou de BCG endovésical
• Orchite ourlienne : généralement résolution complète, risque de stérilité (si atteinte bilatérale)
• Orchite médicamenteuse à l’amiodarone : pour des doses > 200 mg/j, régresse à l’arrêt

Question 8

Orchi-épididymite aiguë : examens complémentaires ?

Answer 8

• Syndrome inflammatoire biologique
• Echo-Doppler testiculaire en cas de doute diagnostique ou de suspicion de complication (abcès) : œdème local, distension de l’épididyme, hydrocèle, prolifération vasculaire, recherche d’abcès
• ECBU du 1er et du 2nd jet urinaire : examen direct, culture et recherche PCR de Chlamydia et gonocoque
• Hémocultures : généralement négatives

Question 9

Orchi-épididymite aiguë : traitement ?

Answer 9

=> Hospitalisation envisagée si signes généraux sévères, surtout chez le sujet âgé, pour début de traitement parentéral

1. Antibiothérapie = Probabiliste, adapté au contexte : terrain, âge, atcds, écoulement urétral associé…
   * Suspicion d’IST
   - Ceftriaxone 500 mg en 1 injection IM + doxycycline 200 mg pendant 10j
   - Alternative : ofloxacine 200 mg x 2/j pendant 10 jours

• Origine urinaire
• Fluoroquinolone en 1ère intention
• Cotrimoxazole en relai si souche sensible : de 14 jours à 4-6 semaines

2. Mesures associées
   - Suspensoir ou slip serré (effet antalgique)
   - Repos au lit les 1er jours
   - AINS
   - En cas d’IST : abstinence sexuelle/préservatif, dépistage d’autre IST et de la partenaire
   - Recherche de cause favorisante à distance de l’infection (surtout si récidivante/sujet âgé) : HBP,
   sténose urétrale, uropathie malformative

Question 10

Orchi-épididymite aiguë : complications ?

Answer 10

• Abcès épididymaire/testiculaire : fièvre élevée, douleur vive, masse fluctuante, risque de fistule
• Evolution chronique avec symptomatologie persistante
• Ischémie testiculaire, jusqu’à l’infarctus, la nécrose, ou l’atrophie testiculaire
• Infertilité séquellaire

Chirurgie en cas de complication :

• Drainage d’abcès
• Exérèse de zone de nécrose
• Epididymectomie ou orchi-épididymectomie si lésion chronique mal contrôlée