Lithiase urinaire Flashcards
Généralités sur la lithiase urinaire ?
= maladie multifactorielle qui aboutit à la formation de calculs dans la voie excrétrice urinaire
- incidence x3 depuis le début du XXe : habitudes alimentaire (sel, sucre, protéines animales), insuffisance d’apport hydrique
- 2 millions en France, prédominance masculine (2/1)
- âge médian = 35 ans chez l’homme, 40 ans chez la femme
Etapes de la lithogenèse ?
- sursaturation urinaire ++
- germination cristalline
- croissance cristalline
- agrégation des cristaux
- agglomération cristalline
- rétention des particules cristallines
- croissance du calcul
Définition d’un calcul coralliforme ?
= calcul occupant la totalité des cavités pyélocalicielles
Terrains favorisant la lithiase urinaire ?
- Diurèse faible par insuffisance des apports liquidiens
- Facteurs alimentaires : produits laitiers, protéines animales, sel, aliments riches en oxalate (chocolat, fruits
secs, épinards, oseille, thé, rhubarbe…), purine (abats, charcuterie…), sucres rapides (fructose), manque de fibres - Facteurs familiaux : 1/3 des cas
- Maladie lithiasique héréditaire : lithiase cystinique (la plus fréquente), hyperoxalurie primaire (oxalate de calcium monohydraté), acidose tubulaire distale héréditaire (phosphocalcique)
- Infection urinaire à activité uréasique (stuvite) : Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas
- Acide (pH < 5,8) : acide urique, cystine, oxalate de calcium
- Alcalin (pH > 5,8) : infectieuse, phosphocalcique
- Anomalie anatomique (favorisant la stase urinaire) : RVU, syndrome de jonction pyélo-urétéral, diverticule
caliciel, rein en fer à cheval, maladie de Cacchi et Ricci (ectasies tubulaires pré-calicielles), méga-uretère - Médicament lithogène : vitamine D, laxatif, acétazolamide => calculs radiotransparents
- Médicaments précipitant à pH alcalin : atazanavir, indinavir
Généralités sur la colique néphrétique aiguë ?
= 120 000/an : mode de révélation le plus fréquent, due à un calcul dans 90% des cas
- CNA simple : résolutive dans la majorité des cas sous traitement antalgique symptomatique
- CNA compliquée (5%) : rare, peut engager le pronostic vital, selon le terrain ou les signes de gravité
Facteurs favorisants la CNA ?
= Voyage récent et prolongé, séjour en pays chaud, travail en ambiance surchauffée, immobilisation prolongée, déshydratation, activité sportive, modification de l’alimentation
Crise typique de CNA ?
- Douleur lombaire : unilatérale, brutale et intense, irradiant vers la fosse iliaque et les OGE, parfois vers l’angle costo-vertébral, avec agitation ou anxiété
- SFU : pollakiurie, brûlure mictionnelle, hématurie (microscopique ou macroscopique), mictions impérieuses
- Iléus réflexe : nausées, vomissements
- Fosse lombaire sensible à la palpation et la percussion, sans défense
Crise de CNA atypique ?
- CNA avec signes digestifs prédominant : tableau pseudo-occlusif
- CNA non lithiasique (10%) : tumeur rénale (caillotage), sténose urétérale ou compression extrinsèque (tumeur du petit bassin, ADP, dextrorotation de l’utérus lors de la grossesse…)
Formes de CNA compliquée ?
- terrain : grossesse, insuffisance rénale chronique, rein transplanté, rein unique, uropathie connue, patient VIH traité par anti-protéase
- CNA fébrile
- CNA anurique
- CNA hyperalgique
CNA fébrile ?
= Pyélonéphrite aiguë obstructive : urines infectées en amont d’un calcul obstructif
- Fièvre > 38°C, frissons, BU positive, voire sepsis grave/choc septique
- ECBU et hémoculture : obligatoire devant toute CNA fébrile
CNA anurique ?
= IRA fonctionnelle septique ou obstructive sur calculs bilatéraux (rare) ou sur rein unique
- IRA obstructive avec élévation très importante de la créatinine
- Troubles ioniques fréquents : hyperkaliémie, acidose
CNA hyperlagique ?
= Douleur non calmée par le traitement antalgique bien conduit (AINS IV et morphine IV)
- Cessation brutale de la douleur = rupture de la voie excrétrice ou rupture du fornix, pouvant entraîner un urinome péri-rénal important => drainage en urgence
Diagnostics différentiels de la colique néphrétique aiguë ?
- Infarctus rénale segmentaire ou total : contexte emboligène, fébricule, hématurie minime, scanner injecté = absence de perfusion rénal avec cortex corticis (liseré en périphérie de la corticale du rein irriguée via la capsule)
- Nécrose papillaire (rare) : patient diabétique ou drépanocytaire
- Pathologie mimant une CNA : lithiase biliaire, infarctus mésentérique, appendicite, hernie inguinale étranglée, GEU, torsion de kyste ou d’annexe, fissuration d’un anévrisme de l’aorte ou de ses branches..
- Syndrome de la jonction pyélo-urétérale.
Syndrome de la jonction pyélo-urétérale ?
= Malformation d’un segment de l’uretère à la jonction entre bassinet et uretère proximal : obstacle transitoire puis permanent, le plus souvent du à un pédicule rénal supplémentaire du pôle inférieur, responsable de crises de coliques néphrétiques (< 5% des causes de CNA)
- primaire : achalasie de la paroi
- secondaire : fibrose
- Uroscanner : dilatation des cavités pyélocalicielles avec uretère fin
- Diagnostic confirmé à la scintigraphie au MAG3 avec test au furosémide
- TTT chirurgical : pyéloplastie
Autres manifestations de la lithiase urinaire que la CNA ?
- Hématurie = résulte de l’irritation de l’urothélium : le plus souvent microscopique,
- Infection urinaire (association fréquente) : bactériurie asymptomatique, cystite récidivante ou PNA récidivante
- Insuffisance rénale : calculs bilatéraux, généralement coralliformes
- Asymptomatique : découverte fortuite à l’ASP, l’échographie ou au scanner
- calcul vésical
Cas particuliers de la grossesse lors d’une lithiase urinaire ?
- Risque augmenté par : hypotonie des CPC (surtout à droite), hypercalciurie, glycosurie
- Privilégier l’échographie des voies urinaires au scanner
- TTT antalgique simple (AINS strictement contre-indiqué au 3ème trimestre)
- TTT curateur après la grossesse (LEC formellement contre-indiquée)
Calcul vésical ?
= Sur obstacle sous-vésical (HBP, sclérose du col…) ou CE intra-vésical (fils, ballonnet de sonde)
- SFU : hématurie, brûlure mictionnelle, pollakiurie
- Très fréquente chez les patients avec vessie neurologique sévère (tétraplégie, SEP évoluée…)
=> fragmentation à la cystoscopie
=> chirurgie conventionnelle (taille vésicale) si taille trop importante
Bilan biologique complémentaire en urgence de la CNA ?
- Bilan standard en urgence : créatininémie ± NFS, ionogramme
- BU systématique en urgence : hématurie microscopique, recherche d’infection urinaire
=> Une BU positive (leucocyturie ou nitrites +) a seulement une valeur d’orientation - ECBU systématique si la BU est positive ou si suspicion de pyélonéphrite obstructive
- Hémocultures systématique et répétée si fièvre > 38,5°C lors d’une pyélonéphrite obstructive
Examens paracliniques en urgence dans la CNA ?
- Diagnostic positif : dilatation de la voie excrétrice supérieure, visualisation du calcul
- Gravité : rein unique, urinome…
- Estimation des chances d’expulsion spontanée : taille, localisation et morphologie du calcul
=> En urgence, la CNA simple requiert le couple ASP + écho ou un scanner non injecté dans les 12 à 48h
=> La CNA compliquée impose la réalisation d’un scanner non injecté voire un uroscanner si fébrile
=> En cas de doute diagnostique : scanner sans injection, souvent complété d’une injection
ASP dans la CNA ?
Facile à réaliser en urgence (+ suivi) : ne visualise que les calculs radio-opaque
Echographie réno-vésicale dans la CNA ?
- Visualisation du calcul (surtout à la jonction pyélo-urétérale et urétéro-vésicale, et si réalisée à vessie pleine) : image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur
- Confirmation diagnostique : dilatation des CPC et/ou de l’uretère
=> La dilatation peut n’apparaître qu’après quelques heures (20-30% des cas)
TDM abdomino-pelvien non injecté dans la CNA ?
- Visualisation de tous les calculs (sauf médicamenteux) : très grande Se (96%) et Sp (98%)
- Dilatation des cavités pyélocalicielles
- Infiltration de la graisse péri-rénale ou péri-urétrale
- Epaississement de la paroi urétérale en regard du calcul (rim sign)
- Mesure de la densité Hounsfield du calcul : orientation sur le type de calcul
Uroscanner dans la CNA ?
- Signe direct d’obstruction : retard à la sécrétion de produit de contraste
Indication : - Colique néphrétique fébrile : recherche des foyers de néphrite
- Doute diagnostique
- Avant un geste urologique invasif pour le traitement de calcul
Traitement en urgence d’une CNA simple ?
=> Traitement médical symptomatique en ambulatoire
- AINS IV = kétoprofène (AMM), diclofénac : diminue l’œdème urétéral, le tonus musculaire lisse de l’uretère et le DFG par vasoconstriction de l’artériole glomérulaire afférente
- Paracétamol en association aux AINS ± antispasmodique (Spasfon®) en IV
- Morphinique IV si : CI ou résistance aux AINS ou douleur d’emblée importante
- Restriction hydrique ou apports hydriques adaptés à la soif en cours de phase douloureuse, puis hyperhydratation en dehors (aide à éliminer le calcul)
- Tamisage des urines : récupération de calcul pour analyse spectro-photométrique
Traitement en urgence d’une CNA compliquée ?
=> Hospitalisation en urologie : VVP, rééquilibration hydroélectrique + bilan pré-opératoire et CPA
TTT chirurgical = drainage des urines du haut appareil urinaire :
- Sonde urétérale interne (sonde JJ) ou externe (à privilégier si urines pyéliques purulentes, avec conversion en sonde JJ après 48h d’apyrexie) sous contrôle fluoroscopique et par voie endoscopique
- Néphrostomie per-cutanée sous contrôle écho (si CPC dilatées) si échec de la sonde urétérale
=> Prélèvement bactériologique des urines pyéliques per-opératoire systématique
Traitement en urgence d’une pyélonéphrite obstructive par lithiase urinaire ?
- Antibiothérapie double IV (après prélèvements) = C3G + aminoside : adapté secondairement, relai oral après 48h d’apyrexie, durée de 10 à 21 jours
- Contre-indication au kétoprofène (risque d’abcès majoré)
- Traitement du calcul à 1 mois (soit 2 semaines après fin de l’antibiothérapie)
Traitement de la lithiase : expulsion spontanée ?
= 90% de chance si calcul ≤ 4 mm, chance quasi-nulle si ≥ 8 mm
- α-bloquant : augmente les chances d’élimination de 50%, surtout en cas de calcul > 8 mm
=> La disparition de la douleur n’est pas un critère suffisant pour définir la levée d’obstacle
Pourquoi un traitement interventionnel du calcul urinaire ?
=> Une obstruction complète de la voie excrétrice peut entraîner une atrophie rénale en 2 à 3 mois
- Scanner et/ou échographie rénale + ASP à 4-6 semaines : migration du calcul, retentissement rénal
Indications d’un traitement interventionnel en cas de calcul rénal ?
=> Possible abstention thérapeutique si calcul < 7 mm asymptomatique
- < 2 cm ou < 1,5 cm si calcul du calice inférieur : LEC si possible, ou urétéroscopie souple
- > 2 cm ou coralliforme, complexe : néphrolithotomie percutanée ± associée à la LEC
- Coralliforme volumineux (rare) : chirurgie ouverte
Indications d’un traitement interventionnel en cas de calcul urétéral ?
=> Traitement systématique (calcul symptomatique ou non, quelle que soit la taille)
- Lombaire : LEC in situ, ou si échec flush du calcul en position rénale + sonde JJ puis LEC
- Iliaque : LEC ou urétéroscopie rigide
Si repérage impossible : attente de migration ou flush + sonde JJ
- Pelvien : LEC (50% d’échec) ou urétéroscopie rigide (surtout si > 1 cm)
Modalités de la lithotritie extra-corporelle (LEC) ?
= Méthode non invasive (ondes acoustiques), en ambulatoire, sous sédation et contrôle Rx
- BU ± ECBU quelques jours avant et ASP la veille (pour confirmer la présence du calcul)
Indication : calcul du rein < 2 cm, si calcul radio-opaque de densité < 1000 UH, traitement de référence chez l’enfant
- Résultat : sans fragment (SF) résiduel dans 30 à 75% des cas
Contre-indication à la LEC ?
- Grossesse
- Anévrisme aortique ou de l’artère rénale
- Infection urinaire non traitée
- Trouble de coagulation, anticoagulant
- Obstacle en aval du calcul
- Calcul radio-transparent
Complications de la LEC ?
- CNA post-LEC par migration de fragment résiduel (20%)
- Hématurie, infection urinaire
Urétéroscopie rigide ou souple dans le traitement de la lithiase ?
= Extraction par voie rétrograde du calcul à la pince ± fragmentation laser
- Urétéroscope rigide si calcul urétéral pelvien ou iliaque, voire lombaire
- Urétéroscope souple si calcul rénal ou urétéral lombaire, sous contrôle radiographique
- Indication : calcul résistant à la LEC (densité > 1000 UH) ou contre-indication à la LEC, calcul rénal < 2 cm et calcul de l’uretère pelvien et iliaque
- Résultat : SF dans 95% des cas pour l’uretère pelvien, 80% pour les calculs rénaux < 1 cm et 70% pour les calculs rénaux de 1-2 cm
- Complications : hématurie, colique néphrétique par caillotage urétéral, infection urinaire
Néphrolithotomie percutanée (NLPC) ?
= Ponction percutanée du rein sous contrôle écho et fluoroscopique, dilatation progressive du trajet pour mise en place d’un néphroscope : visualisation, fragmentation et extraction
- Après ECBU et scanner non injecté (vérification de la présence du calcul)
- Indication : traitement de référence si calcul rénal > 2 cm, coralliforme ou complexe
- Résultat : SF dans 80-85% des cas ± LEC ou urétéroscopie sur les fragments résiduels
- Risque : complication hémorragique et infectieuse, lésions d’organe intra-abdominal
Chirurgie ouverte dans le traitement de la lithiase urinaire ?
- Peu d’indication (< 1% des calculs rénaux) : néphrectomie polaire ou totale pour les calculs avec destruction parenchymateuse en regard, anomalie anatomique
Réalisation du bilan étiologique de la lithiase urinaire ?
=> systématique dès le 1er épisode lithiasique à distance > 1 mois d’un épisode aiguë ou d’un geste urologique
- Bilan métabolique de 1ère intention :
- Bilan sanguin : créatininémie, calcémie, glycémie, uricémie, bicarbonates, phosphorémie
- Bilan sur urines/24h : créatinine, volume total, calcium, sodium, urée, acide urique
- Bilan sur urines du matin (à jeun) : pH, densité, ECBU
- Bilan morphologique : scanner abdominal (avec ou sans injection) - Spectro-photométrie IR
= Sur un calcul expulsé spontanément ou sur les fragments recueillis après traitement : détermine la composition moléculaire et cristalline des calculs - Bilan de 2nd intention si récidive :
- Bilan sanguin : PTH, 1-25-OH-vitamine D
- Urines/24h : oxalurie, citraturie
- Urines du lever : cristallurie
Orientation étiologique devant une lithiase radio-transparente ?
- Lithiase urique primitive surtout : favorisée par un pH urinaire acide < 5,5 ± hyperuricurie
- Lithiase urique secondaire (rare) : syndrome myéloprolifératif ou lymphoprolifératif, perte de base digestive (diarrhée chronique, iléostomie)
Orientation étiologique devant une lithiase radio-opaque avec hypercalcémie et hypercalciurie ?
- PTH normale ou élevée : hyperparathyroïdie primaire
- PTH basse : rechercher une autre cause d’hypercalcémie
Orientation étiologique devant une lithiase radio-opaque avec hypercalciurie sans hypercalcémie ?
- Apports alimentaires excessifs (> 1,5 g/jour)
- Prise chronique de vitamine D
- Hyperparathyroïdie primaire normo-calcémique (15% des cas) : dosage systématique de la PTH
- Hypercalciurie idiopathique (la plus fréquente) : favorisée par une alimentation
riche en sel et en protéines
Orientation étiologique devant une lithiase radio-opaque avec urines alcalines ?
= pH élevé > 6,5 des urines du matin
- Infection à germe uréasique = Proteus mirabills, Klebsielle, Pseudomonas, Providencia : ECBU répétés
- Défaut d’acidification : acidose tubulaire distale
Orientation étiologique devant une lithiase radio-opaque avec hyperoxalurie ?
Massive > 1 mmol/L :
- Hyperoxalurie primaire (génétique)
- Hyperoxalurie entérique : iléopathie (maladie de Crohn), résection iléale étendue…
Modérée 0,5 à 1 mmol/L : consommation d’aliments riches en oxalate (épinards, rhubarbe, oseille, bettes, chocolat), mucoviscidose, hyperoxalurie idiopathique
Indications de prise en charge spécialisée de la lithiase urinaire ?
- Maladie lithiasique active avec bilan de 1ère intention négatif
- Néphrocalcinose ou insuffisance rénale
- Diabète, syndrome métabolique
- Hypercalcémie, ostéoporose ou fracture pathologique
- Persistance d’une hypercalciurie sous régime hyposodé
Mesures diététiques générales en cas de lithiase urinaire ?
- Diurèse > 2 L/jour : objectif de densité urinaire sur urines du matin < 1015
- Boissons à répartir tout au long de la journée
- Alimentation normalisée en calcium (0,8-1g/j), en sel (< 9 g/j) et protéines animales (< 1,2 g/kg/j)
- Limiter la prises excessive d’aliments riches en oxalate et les boissons sucrées
Mesures diététiques particulières en cas de lithiase urinaire ?
Calcul urique
- Alcalinisation par eau de Vichy objectif de pH = 6 à 7
- Régime pauvre en fructose et purines
Calcul PAM
- Suppression des boissons alcalines
- Acidification des urines par acide phosphorique
Calcul de cystine
- Alcalinisation par citrate de potassium objectif de pH > 7,5
- Boisson abondante > 3L/jour
Traitement spécifiques de la lithiase urinaire et surveillance ?
- Antibiothérapie prolongée 2 à 3 mois adaptée adaptée en cas de lithiase infectieuse
- Diurétique thiazidique en cas d’hypercalciurie persistante
- Allopurinol en cas d’hyperuricémie
Surveillance = essentielle : 2 fois la 1ère année, puis annuelle avec bilan urinaire
Cystinurie ?
= Affection héréditaire autosomique récessive par mutation du gène SLC3A1 (type A) ou SLC7A9 (type 2) : élimination excessive de cystine (acide aminé) dans les urines
- Lithiase récidivante : coliques néphrétiques, dysurie, hématurie, rétention aiguë d’urine, infection urinaire
- Calculs très échogènes à l’échographie, moyennement radio-opaques
- Diagnostic : réaction de Brand positive, chromatographie des acides aminés urinaires (excrétion massive des 4 acides aminés dibasiques), analyse des calculs : aspect jaune clair, lisse
TTT :
- Régime limité en sels et aliments riches en méthionine
- Boisson abondante > 3L/jour
- Alcalinisation des urines par citrate de potassium pour pH urinaire = 7,5-8
- Traitement curatif : D-pénicillamine
- En cas d’échec du traitement médical pour la dissolution des calculs : LEC (échec fréquent), ou urétéroscopie ou NPLC si échec
Malformation de l’arbre urinaire ?
= 10% des calculs urinaires sont associés à une anomalie anatomique de l’appareil urinaire
- Rein en fer à cheval (symphyse des 2 reins, le plus souvent par le pôle inférieur) : 0,25% de la population générale, prédominance masculine (2/1), lithiase rénale dans 20 à 80% des cas
- Diverticule caliciel (dilatation à paroi fine, tapissée d’urothélium, communicant avec les fonds caliciels par un étroit pertuis) : généralement asymptomatique
- Maladie de Cacchi et Ricci (« rein médullaire en éponge ») : dilatations kystiques (ectasies) congénitales des tubes collecteurs, pouvant toucher une ou plusieurs papilles
- Méga-uretère : primitif ou secondaire à une obstruction
- Reflux vésico-urétéral : rarement à l’origine de calculs coralliformes par distension d’amont des voies excrétrices et infections itératives
Les calculs : phosphate de calcium ?
- fréquence = 15%
- carbapatite, hydroxyapatite
- aspect macroscopique crayeux
- taille variable
- pH urinaire alcalin
- densité UH 1500-2000
- très opaque
- facteurs prédisposant : alcalinisation des urines, hypercalciurie, infection chronique de l’appareil urinaire
Les calculs : oxalate de calcium monohydraté ?
- fréquence = 50%
- whewellite
- aspect macroscopique brunâtre et lisse
- petite taille
- pH urinaire varibale
- densité UH 1200-1700
- opaque
- facteurs prédisposant : sexe masculin, hyperoxalurie
- résistant à la LEC
Les calculs : oxalate de calcium dihydraté ?
- fréquence = 20%
- weddellite
- aspect macroscopique jaunâtre et spiculée
- petite taille
- pH urinaire variable
- densité UH 900-1300
- opaque
- facteurs prédisposant : hypercalciurie
Les calculs : phosphate ammoniaco-magnésien ?
- fréquence = 1,3%
- stuvite
- aspect macroscopique jaune
- taille variable, coralliforme +++
- pH urinaire alcalin
- densité UH 550-950
- modérément opaque
- facteurs prédisposant : infections à germes uréasiques
Les calculs : acide urique ?
- fréquence = 10%
- aspect macroscopique jaune chamois, lisse
- petite taille
- pH urinaire acide
- densité UH 350-500
- transparent
- facteurs prédisposant : vieillissement, goutte, syndrome métabolique, syndrome myéloprolifératif, alimentation
