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Urologie > Lithiase urinaire > Flashcards

Lithiase urinaire Flashcards

1
Q

Généralités sur la lithiase urinaire ?

A

= maladie multifactorielle qui aboutit à la formation de calculs dans la voie excrétrice urinaire

  • incidence x3 depuis le début du XXe : habitudes alimentaire (sel, sucre, protéines animales), insuffisance d’apport hydrique
  • 2 millions en France, prédominance masculine (2/1)
  • âge médian = 35 ans chez l’homme, 40 ans chez la femme
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2
Q

Etapes de la lithogenèse ?

A
  • sursaturation urinaire ++
  • germination cristalline
  • croissance cristalline
  • agrégation des cristaux
  • agglomération cristalline
  • rétention des particules cristallines
  • croissance du calcul
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3
Q

Définition d’un calcul coralliforme ?

A

= calcul occupant la totalité des cavités pyélocalicielles

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4
Q

Terrains favorisant la lithiase urinaire ?

A
  • Diurèse faible par insuffisance des apports liquidiens
  • Facteurs alimentaires : produits laitiers, protéines animales, sel, aliments riches en oxalate (chocolat, fruits
    secs, épinards, oseille, thé, rhubarbe…), purine (abats, charcuterie…), sucres rapides (fructose), manque de fibres
  • Facteurs familiaux : 1/3 des cas
  • Maladie lithiasique héréditaire : lithiase cystinique (la plus fréquente), hyperoxalurie primaire (oxalate de calcium monohydraté), acidose tubulaire distale héréditaire (phosphocalcique)
  • Infection urinaire à activité uréasique (stuvite) : Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas
  • Acide (pH < 5,8) : acide urique, cystine, oxalate de calcium
  • Alcalin (pH > 5,8) : infectieuse, phosphocalcique
  • Anomalie anatomique (favorisant la stase urinaire) : RVU, syndrome de jonction pyélo-urétéral, diverticule
    caliciel, rein en fer à cheval, maladie de Cacchi et Ricci (ectasies tubulaires pré-calicielles), méga-uretère
  • Médicament lithogène : vitamine D, laxatif, acétazolamide => calculs radiotransparents
  • Médicaments précipitant à pH alcalin : atazanavir, indinavir
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5
Q

Généralités sur la colique néphrétique aiguë ?

A

= 120 000/an : mode de révélation le plus fréquent, due à un calcul dans 90% des cas

  • CNA simple : résolutive dans la majorité des cas sous traitement antalgique symptomatique
  • CNA compliquée (5%) : rare, peut engager le pronostic vital, selon le terrain ou les signes de gravité
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6
Q

Facteurs favorisants la CNA ?

A

= Voyage récent et prolongé, séjour en pays chaud, travail en ambiance surchauffée, immobilisation prolongée, déshydratation, activité sportive, modification de l’alimentation

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7
Q

Crise typique de CNA ?

A
  • Douleur lombaire : unilatérale, brutale et intense, irradiant vers la fosse iliaque et les OGE, parfois vers l’angle costo-vertébral, avec agitation ou anxiété
  • SFU : pollakiurie, brûlure mictionnelle, hématurie (microscopique ou macroscopique), mictions impérieuses
  • Iléus réflexe : nausées, vomissements
  • Fosse lombaire sensible à la palpation et la percussion, sans défense
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8
Q

Crise de CNA atypique ?

A
  • CNA avec signes digestifs prédominant : tableau pseudo-occlusif
  • CNA non lithiasique (10%) : tumeur rénale (caillotage), sténose urétérale ou compression extrinsèque (tumeur du petit bassin, ADP, dextrorotation de l’utérus lors de la grossesse…)
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9
Q

Formes de CNA compliquée ?

A
  • terrain : grossesse, insuffisance rénale chronique, rein transplanté, rein unique, uropathie connue, patient VIH traité par anti-protéase
  • CNA fébrile
  • CNA anurique
  • CNA hyperalgique
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10
Q

CNA fébrile ?

A

= Pyélonéphrite aiguë obstructive : urines infectées en amont d’un calcul obstructif

  • Fièvre > 38°C, frissons, BU positive, voire sepsis grave/choc septique
  • ECBU et hémoculture : obligatoire devant toute CNA fébrile
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11
Q

CNA anurique ?

A

= IRA fonctionnelle septique ou obstructive sur calculs bilatéraux (rare) ou sur rein unique

  • IRA obstructive avec élévation très importante de la créatinine
  • Troubles ioniques fréquents : hyperkaliémie, acidose
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12
Q

CNA hyperlagique ?

A

= Douleur non calmée par le traitement antalgique bien conduit (AINS IV et morphine IV)
- Cessation brutale de la douleur = rupture de la voie excrétrice ou rupture du fornix, pouvant entraîner un urinome péri-rénal important => drainage en urgence

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13
Q

Diagnostics différentiels de la colique néphrétique aiguë ?

A
  • Infarctus rénale segmentaire ou total : contexte emboligène, fébricule, hématurie minime, scanner injecté = absence de perfusion rénal avec cortex corticis (liseré en périphérie de la corticale du rein irriguée via la capsule)
  • Nécrose papillaire (rare) : patient diabétique ou drépanocytaire
  • Pathologie mimant une CNA : lithiase biliaire, infarctus mésentérique, appendicite, hernie inguinale étranglée, GEU, torsion de kyste ou d’annexe, fissuration d’un anévrisme de l’aorte ou de ses branches..
  • Syndrome de la jonction pyélo-urétérale.
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14
Q

Syndrome de la jonction pyélo-urétérale ?

A

= Malformation d’un segment de l’uretère à la jonction entre bassinet et uretère proximal : obstacle transitoire puis permanent, le plus souvent du à un pédicule rénal supplémentaire du pôle inférieur, responsable de crises de coliques néphrétiques (< 5% des causes de CNA)

  • primaire : achalasie de la paroi
  • secondaire : fibrose
  • Uroscanner : dilatation des cavités pyélocalicielles avec uretère fin
  • Diagnostic confirmé à la scintigraphie au MAG3 avec test au furosémide
  • TTT chirurgical : pyéloplastie
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15
Q

Autres manifestations de la lithiase urinaire que la CNA ?

A
  • Hématurie = résulte de l’irritation de l’urothélium : le plus souvent microscopique,
  • Infection urinaire (association fréquente) : bactériurie asymptomatique, cystite récidivante ou PNA récidivante
  • Insuffisance rénale : calculs bilatéraux, généralement coralliformes
  • Asymptomatique : découverte fortuite à l’ASP, l’échographie ou au scanner
  • calcul vésical
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16
Q

Cas particuliers de la grossesse lors d’une lithiase urinaire ?

A
  • Risque augmenté par : hypotonie des CPC (surtout à droite), hypercalciurie, glycosurie
  • Privilégier l’échographie des voies urinaires au scanner
  • TTT antalgique simple (AINS strictement contre-indiqué au 3ème trimestre)
  • TTT curateur après la grossesse (LEC formellement contre-indiquée)
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17
Q

Calcul vésical ?

A

= Sur obstacle sous-vésical (HBP, sclérose du col…) ou CE intra-vésical (fils, ballonnet de sonde)
- SFU : hématurie, brûlure mictionnelle, pollakiurie
- Très fréquente chez les patients avec vessie neurologique sévère (tétraplégie, SEP évoluée…)
=> fragmentation à la cystoscopie
=> chirurgie conventionnelle (taille vésicale) si taille trop importante

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18
Q

Bilan biologique complémentaire en urgence de la CNA ?

A
  • Bilan standard en urgence : créatininémie ± NFS, ionogramme
  • BU systématique en urgence : hématurie microscopique, recherche d’infection urinaire
    => Une BU positive (leucocyturie ou nitrites +) a seulement une valeur d’orientation
  • ECBU systématique si la BU est positive ou si suspicion de pyélonéphrite obstructive
  • Hémocultures systématique et répétée si fièvre > 38,5°C lors d’une pyélonéphrite obstructive
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19
Q

Examens paracliniques en urgence dans la CNA ?

A
  • Diagnostic positif : dilatation de la voie excrétrice supérieure, visualisation du calcul
  • Gravité : rein unique, urinome…
  • Estimation des chances d’expulsion spontanée : taille, localisation et morphologie du calcul

=> En urgence, la CNA simple requiert le couple ASP + écho ou un scanner non injecté dans les 12 à 48h
=> La CNA compliquée impose la réalisation d’un scanner non injecté voire un uroscanner si fébrile
=> En cas de doute diagnostique : scanner sans injection, souvent complété d’une injection

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20
Q

ASP dans la CNA ?

A

Facile à réaliser en urgence (+ suivi) : ne visualise que les calculs radio-opaque

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21
Q

Echographie réno-vésicale dans la CNA ?

A
  • Visualisation du calcul (surtout à la jonction pyélo-urétérale et urétéro-vésicale, et si réalisée à vessie pleine) : image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur
  • Confirmation diagnostique : dilatation des CPC et/ou de l’uretère
    => La dilatation peut n’apparaître qu’après quelques heures (20-30% des cas)
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22
Q

TDM abdomino-pelvien non injecté dans la CNA ?

A
  • Visualisation de tous les calculs (sauf médicamenteux) : très grande Se (96%) et Sp (98%)
  • Dilatation des cavités pyélocalicielles
  • Infiltration de la graisse péri-rénale ou péri-urétrale
  • Epaississement de la paroi urétérale en regard du calcul (rim sign)
  • Mesure de la densité Hounsfield du calcul : orientation sur le type de calcul
23
Q

Uroscanner dans la CNA ?

A
  • Signe direct d’obstruction : retard à la sécrétion de produit de contraste
    Indication :
  • Colique néphrétique fébrile : recherche des foyers de néphrite
  • Doute diagnostique
  • Avant un geste urologique invasif pour le traitement de calcul
24
Q

Traitement en urgence d’une CNA simple ?

A

=> Traitement médical symptomatique en ambulatoire

  • AINS IV = kétoprofène (AMM), diclofénac : diminue l’œdème urétéral, le tonus musculaire lisse de l’uretère et le DFG par vasoconstriction de l’artériole glomérulaire afférente
  • Paracétamol en association aux AINS ± antispasmodique (Spasfon®) en IV
  • Morphinique IV si : CI ou résistance aux AINS ou douleur d’emblée importante
  • Restriction hydrique ou apports hydriques adaptés à la soif en cours de phase douloureuse, puis hyperhydratation en dehors (aide à éliminer le calcul)
  • Tamisage des urines : récupération de calcul pour analyse spectro-photométrique
25
Q

Traitement en urgence d’une CNA compliquée ?

A

=> Hospitalisation en urologie : VVP, rééquilibration hydroélectrique + bilan pré-opératoire et CPA
TTT chirurgical = drainage des urines du haut appareil urinaire :
- Sonde urétérale interne (sonde JJ) ou externe (à privilégier si urines pyéliques purulentes, avec conversion en sonde JJ après 48h d’apyrexie) sous contrôle fluoroscopique et par voie endoscopique
- Néphrostomie per-cutanée sous contrôle écho (si CPC dilatées) si échec de la sonde urétérale
=> Prélèvement bactériologique des urines pyéliques per-opératoire systématique

26
Q

Traitement en urgence d’une pyélonéphrite obstructive par lithiase urinaire ?

A
  • Antibiothérapie double IV (après prélèvements) = C3G + aminoside : adapté secondairement, relai oral après 48h d’apyrexie, durée de 10 à 21 jours
  • Contre-indication au kétoprofène (risque d’abcès majoré)
  • Traitement du calcul à 1 mois (soit 2 semaines après fin de l’antibiothérapie)
27
Q

Traitement de la lithiase : expulsion spontanée ?

A

= 90% de chance si calcul ≤ 4 mm, chance quasi-nulle si ≥ 8 mm
- α-bloquant : augmente les chances d’élimination de 50%, surtout en cas de calcul > 8 mm
=> La disparition de la douleur n’est pas un critère suffisant pour définir la levée d’obstacle

28
Q

Pourquoi un traitement interventionnel du calcul urinaire ?

A

=> Une obstruction complète de la voie excrétrice peut entraîner une atrophie rénale en 2 à 3 mois
- Scanner et/ou échographie rénale + ASP à 4-6 semaines : migration du calcul, retentissement rénal

29
Q

Indications d’un traitement interventionnel en cas de calcul rénal ?

A

=> Possible abstention thérapeutique si calcul < 7 mm asymptomatique

  • < 2 cm ou < 1,5 cm si calcul du calice inférieur : LEC si possible, ou urétéroscopie souple
  • > 2 cm ou coralliforme, complexe : néphrolithotomie percutanée ± associée à la LEC
  • Coralliforme volumineux (rare) : chirurgie ouverte
30
Q

Indications d’un traitement interventionnel en cas de calcul urétéral ?

A

=> Traitement systématique (calcul symptomatique ou non, quelle que soit la taille)
- Lombaire : LEC in situ, ou si échec flush du calcul en position rénale + sonde JJ puis LEC
- Iliaque : LEC ou urétéroscopie rigide
Si repérage impossible : attente de migration ou flush + sonde JJ
- Pelvien : LEC (50% d’échec) ou urétéroscopie rigide (surtout si > 1 cm)

31
Q

Modalités de la lithotritie extra-corporelle (LEC) ?

A

= Méthode non invasive (ondes acoustiques), en ambulatoire, sous sédation et contrôle Rx
- BU ± ECBU quelques jours avant et ASP la veille (pour confirmer la présence du calcul)
Indication : calcul du rein < 2 cm, si calcul radio-opaque de densité < 1000 UH, traitement de référence chez l’enfant
- Résultat : sans fragment (SF) résiduel dans 30 à 75% des cas

32
Q

Contre-indication à la LEC ?

A
  • Grossesse
  • Anévrisme aortique ou de l’artère rénale
  • Infection urinaire non traitée
  • Trouble de coagulation, anticoagulant
  • Obstacle en aval du calcul
  • Calcul radio-transparent
33
Q

Complications de la LEC ?

A
  • CNA post-LEC par migration de fragment résiduel (20%)

- Hématurie, infection urinaire

34
Q

Urétéroscopie rigide ou souple dans le traitement de la lithiase ?

A

= Extraction par voie rétrograde du calcul à la pince ± fragmentation laser

  • Urétéroscope rigide si calcul urétéral pelvien ou iliaque, voire lombaire
  • Urétéroscope souple si calcul rénal ou urétéral lombaire, sous contrôle radiographique
  • Indication : calcul résistant à la LEC (densité > 1000 UH) ou contre-indication à la LEC, calcul rénal < 2 cm et calcul de l’uretère pelvien et iliaque
  • Résultat : SF dans 95% des cas pour l’uretère pelvien, 80% pour les calculs rénaux < 1 cm et 70% pour les calculs rénaux de 1-2 cm
  • Complications : hématurie, colique néphrétique par caillotage urétéral, infection urinaire
35
Q

Néphrolithotomie percutanée (NLPC) ?

A

= Ponction percutanée du rein sous contrôle écho et fluoroscopique, dilatation progressive du trajet pour mise en place d’un néphroscope : visualisation, fragmentation et extraction

  • Après ECBU et scanner non injecté (vérification de la présence du calcul)
  • Indication : traitement de référence si calcul rénal > 2 cm, coralliforme ou complexe
  • Résultat : SF dans 80-85% des cas ± LEC ou urétéroscopie sur les fragments résiduels
  • Risque : complication hémorragique et infectieuse, lésions d’organe intra-abdominal
36
Q

Chirurgie ouverte dans le traitement de la lithiase urinaire ?

A
  • Peu d’indication (< 1% des calculs rénaux) : néphrectomie polaire ou totale pour les calculs avec destruction parenchymateuse en regard, anomalie anatomique
37
Q

Réalisation du bilan étiologique de la lithiase urinaire ?

A

=> systématique dès le 1er épisode lithiasique à distance > 1 mois d’un épisode aiguë ou d’un geste urologique

  1. Bilan métabolique de 1ère intention :
    - Bilan sanguin : créatininémie, calcémie, glycémie, uricémie, bicarbonates, phosphorémie
    - Bilan sur urines/24h : créatinine, volume total, calcium, sodium, urée, acide urique
    - Bilan sur urines du matin (à jeun) : pH, densité, ECBU
    - Bilan morphologique : scanner abdominal (avec ou sans injection)
  2. Spectro-photométrie IR
    = Sur un calcul expulsé spontanément ou sur les fragments recueillis après traitement : détermine la composition moléculaire et cristalline des calculs
  3. Bilan de 2nd intention si récidive :
    - Bilan sanguin : PTH, 1-25-OH-vitamine D
    - Urines/24h : oxalurie, citraturie
    - Urines du lever : cristallurie
38
Q

Orientation étiologique devant une lithiase radio-transparente ?

A
  • Lithiase urique primitive surtout : favorisée par un pH urinaire acide < 5,5 ± hyperuricurie
  • Lithiase urique secondaire (rare) : syndrome myéloprolifératif ou lymphoprolifératif, perte de base digestive (diarrhée chronique, iléostomie)
39
Q

Orientation étiologique devant une lithiase radio-opaque avec hypercalcémie et hypercalciurie ?

A
  • PTH normale ou élevée : hyperparathyroïdie primaire

- PTH basse : rechercher une autre cause d’hypercalcémie

40
Q

Orientation étiologique devant une lithiase radio-opaque avec hypercalciurie sans hypercalcémie ?

A
  • Apports alimentaires excessifs (> 1,5 g/jour)
  • Prise chronique de vitamine D
  • Hyperparathyroïdie primaire normo-calcémique (15% des cas) : dosage systématique de la PTH
  • Hypercalciurie idiopathique (la plus fréquente) : favorisée par une alimentation
    riche en sel et en protéines
41
Q

Orientation étiologique devant une lithiase radio-opaque avec urines alcalines ?

A

= pH élevé > 6,5 des urines du matin

  • Infection à germe uréasique = Proteus mirabills, Klebsielle, Pseudomonas, Providencia : ECBU répétés
  • Défaut d’acidification : acidose tubulaire distale
42
Q

Orientation étiologique devant une lithiase radio-opaque avec hyperoxalurie ?

A

Massive > 1 mmol/L :

  • Hyperoxalurie primaire (génétique)
  • Hyperoxalurie entérique : iléopathie (maladie de Crohn), résection iléale étendue…

Modérée 0,5 à 1 mmol/L : consommation d’aliments riches en oxalate (épinards, rhubarbe, oseille, bettes, chocolat), mucoviscidose, hyperoxalurie idiopathique

43
Q

Indications de prise en charge spécialisée de la lithiase urinaire ?

A
  • Maladie lithiasique active avec bilan de 1ère intention négatif
  • Néphrocalcinose ou insuffisance rénale
  • Diabète, syndrome métabolique
  • Hypercalcémie, ostéoporose ou fracture pathologique
  • Persistance d’une hypercalciurie sous régime hyposodé
44
Q

Mesures diététiques générales en cas de lithiase urinaire ?

A
  • Diurèse > 2 L/jour : objectif de densité urinaire sur urines du matin < 1015
  • Boissons à répartir tout au long de la journée
  • Alimentation normalisée en calcium (0,8-1g/j), en sel (< 9 g/j) et protéines animales (< 1,2 g/kg/j)
  • Limiter la prises excessive d’aliments riches en oxalate et les boissons sucrées
45
Q

Mesures diététiques particulières en cas de lithiase urinaire ?

A

Calcul urique

  • Alcalinisation par eau de Vichy objectif de pH = 6 à 7
  • Régime pauvre en fructose et purines

Calcul PAM

  • Suppression des boissons alcalines
  • Acidification des urines par acide phosphorique

Calcul de cystine

  • Alcalinisation par citrate de potassium objectif de pH > 7,5
  • Boisson abondante > 3L/jour
46
Q

Traitement spécifiques de la lithiase urinaire et surveillance ?

A
  • Antibiothérapie prolongée 2 à 3 mois adaptée adaptée en cas de lithiase infectieuse
  • Diurétique thiazidique en cas d’hypercalciurie persistante
  • Allopurinol en cas d’hyperuricémie

Surveillance = essentielle : 2 fois la 1ère année, puis annuelle avec bilan urinaire

47
Q

Cystinurie ?

A

= Affection héréditaire autosomique récessive par mutation du gène SLC3A1 (type A) ou SLC7A9 (type 2) : élimination excessive de cystine (acide aminé) dans les urines

  • Lithiase récidivante : coliques néphrétiques, dysurie, hématurie, rétention aiguë d’urine, infection urinaire
  • Calculs très échogènes à l’échographie, moyennement radio-opaques
  • Diagnostic : réaction de Brand positive, chromatographie des acides aminés urinaires (excrétion massive des 4 acides aminés dibasiques), analyse des calculs : aspect jaune clair, lisse

TTT :

  • Régime limité en sels et aliments riches en méthionine
  • Boisson abondante > 3L/jour
  • Alcalinisation des urines par citrate de potassium pour pH urinaire = 7,5-8
  • Traitement curatif : D-pénicillamine
  • En cas d’échec du traitement médical pour la dissolution des calculs : LEC (échec fréquent), ou urétéroscopie ou NPLC si échec
48
Q

Malformation de l’arbre urinaire ?

A

= 10% des calculs urinaires sont associés à une anomalie anatomique de l’appareil urinaire

  • Rein en fer à cheval (symphyse des 2 reins, le plus souvent par le pôle inférieur) : 0,25% de la population générale, prédominance masculine (2/1), lithiase rénale dans 20 à 80% des cas
  • Diverticule caliciel (dilatation à paroi fine, tapissée d’urothélium, communicant avec les fonds caliciels par un étroit pertuis) : généralement asymptomatique
  • Maladie de Cacchi et Ricci (« rein médullaire en éponge ») : dilatations kystiques (ectasies) congénitales des tubes collecteurs, pouvant toucher une ou plusieurs papilles
  • Méga-uretère : primitif ou secondaire à une obstruction
  • Reflux vésico-urétéral : rarement à l’origine de calculs coralliformes par distension d’amont des voies excrétrices et infections itératives
49
Q

Les calculs : phosphate de calcium ?

A
  • fréquence = 15%
  • carbapatite, hydroxyapatite
  • aspect macroscopique crayeux
  • taille variable
  • pH urinaire alcalin
  • densité UH 1500-2000
  • très opaque
  • facteurs prédisposant : alcalinisation des urines, hypercalciurie, infection chronique de l’appareil urinaire
50
Q

Les calculs : oxalate de calcium monohydraté ?

A
  • fréquence = 50%
  • whewellite
  • aspect macroscopique brunâtre et lisse
  • petite taille
  • pH urinaire varibale
  • densité UH 1200-1700
  • opaque
  • facteurs prédisposant : sexe masculin, hyperoxalurie
  • résistant à la LEC
51
Q

Les calculs : oxalate de calcium dihydraté ?

A
  • fréquence = 20%
  • weddellite
  • aspect macroscopique jaunâtre et spiculée
  • petite taille
  • pH urinaire variable
  • densité UH 900-1300
  • opaque
  • facteurs prédisposant : hypercalciurie
52
Q

Les calculs : phosphate ammoniaco-magnésien ?

A
  • fréquence = 1,3%
  • stuvite
  • aspect macroscopique jaune
  • taille variable, coralliforme +++
  • pH urinaire alcalin
  • densité UH 550-950
  • modérément opaque
  • facteurs prédisposant : infections à germes uréasiques
53
Q

Les calculs : acide urique ?

A
  • fréquence = 10%
  • aspect macroscopique jaune chamois, lisse
  • petite taille
  • pH urinaire acide
  • densité UH 350-500
  • transparent
  • facteurs prédisposant : vieillissement, goutte, syndrome métabolique, syndrome myéloprolifératif, alimentation

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