Cancer de prostate Flashcards
Epidémio cancer de prostate ?
- cancer le plus fréquent chez l’homme > 50 ans = 54 000/an
- 2ème cause de déc-s par cancer chez l’homme (9 000/an), 80% de survie à 5 ans
- âge moyen = 70 ans, exceptionnel < 40 ans
FdR de cancer de prostate ?
- âge
- afro-antillais
- atcd familiaux
- androgénothérapie
- pollution (chlordécone)
Dépistage du cancer de prostate ?
= dépistage individuel : TR + PSA
- recommandé si > 45 ans et FdR ou de 50 à 75 ans seulement si espérance de vie > 10 ans
- rythme : tous les 2 ans si FdR, 2-4 ans si PSA > 1, tous les 8 ans si < 1
Clinique d’un cancer de prostate ?
- généralement asymptomatique au stade localisé
- troubles urinaires irritatifs ou obstructifs, hémospermie, hématurie, AEG
- MT osseuse : douleur, compression médullaire, tumeur ostéocondensante, hypo/hypercalcémie
- ADP : thrombophlébite ou OMI asymétrique, dilatation urétéro-pyélocalicielle
- TR systématique (même si PSA normal) = nodule dur, irrégulier, indolore
Généralités sur le PSA total sérique ?
= seuil < 4 ng/mL
- augmenté : HBP, prostatite, infection urinaire, sondage, RAU, âge, rapport sexuel, TR
- lié au volume de la prostate : 50-60 ans = 3, 60-70 ans = 4, > 70 ans = 5
- densité du PSA : rapporté au volume prostatique => 1 ng/mL pour 10 mL d’adénome : améliore la valeur diagnostique dans la tranche 2,5 à 10
- cinétique du PSA : une élévation rapidement progressive doit inciter une nouvelle cs d’uro
- cs uro pour éventuelle biopsie si anormale sur 2 dosages à 1 mois d’intervalle
PSA libre/total ?
= indiqué en 2nd intention si PSA en augmentation entre 4 et 10 ng/mL après une 1ère série de biopsie
- si > 20% : en faveur d’une HBP
- si < 10% : en faveur d’un cancer ou d’une prostatite
Biopsie de prostate ?
= permet d’affirmer le diagnostic de cancer si positif
- indication : suspicion de cancer sur le TR ou progression/élévation du PSA
- au moins 12 prélèvements : échoguidée, par voie transrectale sous AL et antibioprophylaxie par FQ ou C3G si impossible, après lavement rectal la veille et ECBU stérile (plus obligatoire)
- complication : prostatite aiguë (hospit, C3G), RAU, douleur périnéale, malaise vagal, hypotension, urétrorragie, rectorragie, hémospermie, hématurie
Imagerie à réaliser pour le diagnostic de cancer de prostate ?
- échographie endorectale : guide les biopsies + calcul du volume
- IRM multiparamétrique : recommandée avant une 2nd biopsie si 1ère négative (+/- avant la 1ère) + échelle de suspicion PI-RADS ou échelle subjective de Likert
Bilan d’extension dans le cadre d’un cancer de prostate ?
- Faible risque : IRM prostatique optionnelle
- Risque intermédiaire : IRM prostatique + IRM pelvienne + scintigraphie si ISUP3
- Haut risque : IRM prostatique + IRM pelvienne + scintigraphie
- Patient M1 : IRM prostatique optionnelle + TDM TAP + scintigraphie
Histologie du cancer de prostate ?
- ADK (90%) : marquage p63-/PSA+, partie périphérique ++
- autres (rare) : carcinome épidermoïde, carcinome neuroendocrine, sarcome, MT..
Score de Gleason ?
= score histo-pronostique du cancer de prostate : dégré de différenciation de 1 à 5 => grade le plus représenté sur la biopsie + grade le plus élevé
- ISUP1 = gleason 6
- ISUP2 = gleason 3+4
- ISUP3 = gleason 4+3
- ISUP4 = gleason 8
- ISUP5 = gleason 9 ou 10
=> non réalisable après curiethérapie ou radiothérapie
TNM du cancer de prostate ?
T1 = non palpable, non visible en imagerie : T1a/b = diagnostic sur RTUP (1a < 5% et gleason 6, 1b > 5% ou gleason 7), 1c = découverte par augmentation isolée du PSA
T2= limité à la prostate (apex et capsule compris) : T2a = atteinte < moitié d’un lobe, T2b = atteinte > moitié d’un lobe, T2c = atteinte des 2 lobes
T3 : T3a = extension au délà de la capsule, T3b = vésicules séminales
T4 = organes adjacents, tumeur fixée
N1 : ADP régionale
M1a = ADP non régionale
M1b = os
M1c = autres sites
R0 = absence de reliquat R1 = reliquat microscopique R2 = reliquat macroscopique
Score d’Amico ?
RISQUE FAIBLE :
- PSA < 10 ng/mL
- et gleason 6
- et stade clinique < ou = T1c pi T2a
RISQUE INTERMEDIAIRE
- PSA 10-20 ng/mL
- ou score de gleason 7
- ou stade clinique = T2b
RISQUE ELEVE :
- PSA > 20 ng/mL
- ou score de gleason > ou = 8
- ou stade clinique > ou = T2c
Principe de la surveillance active en cas de cancer de prostate ?
= surveillance PSA et TR tous les 3 à 6 mois
- série de biopsie de confirmation dans les 18 mois
- indication : bas risque avec 1 à 3 biopsies positives/> 10 prélèvements et longueur tumorale < 3 mm
- arrêt : PSA > 10 ou doublement du PSA en < 3 ans, stade clinique > ou = T2b au TR, apparition gleason 7, souhait du patient
Principe de l’abstention/surveillance dans le cancer de prostate ?
= PEC palliative
- TTT à l’apparition des symptômes
- limitée aux patients avec survie limitée
Principe de la prostatectomie totale ?
= Exérèse complète de la prostate et des vésicules séminale avec anastomose vésico-urétrale ± curage ilio-obturateur bilatéral si risque intermédiaire/élevé (optionnel si risque faible)
- Indication : cancer localisé ou localement avancé, espérance de vie > 10 ans, âge < 75 ans
- Possible seulement si stade ≤ T3a
- Voie d’abord : ouverte rétropubienne, périnéale ou laparoscopique ± assistée par robot
- Avec préservation des bandelettes nerveuses si faible risque de franchissement capsulaire
- EI : dysfonction érectile, incontinence urinaire, infertilité, anéjaculation, sténose (rare)
Principe de la radiothérapie externe dans le cancer de prostate ?
= Irradiation guidée de la loge prostatique avec technique conformationnelle tridimensionnelle
- EI : dysfonction érectile (augmentée si hormonothérapie concomitante), rectite radique, cystite radique, sténose urétrale, tumeur radio-induite du rectum ou de la vessie
- Diminue fortement le risque d’incontinence urinaire par rapport à la prostatectomie
- CI : antécédents d’irradiation pelvienne antérieure, maladie inflammatoire rectale active, sclérodermie
± Hormonothérapie courte durée (6 mois) si risque intermédiaire ou longue durée (3 ans) si élevé
Principe de la curiethérapie dans le cancer de prostate ?
= Mise en place de radioéléments (I125) par voie transpérinéale sous contrôle écho, sous AG
- Indication : cancer localisé, faible risque d’Amico, espérance de vie > 10 ans
- CI : volume prostatique > 60 mL, symptômes du bas appareil urinaires obstructifs (risque de rétention aiguë), cancer du lobe médian, atcd de résection endoscopique de prostate
- EI : dysfonction érectile (avec un risque plus faible), rectite, incontinence urinaire (rare)
Autres traitements locaux du cancer de prostate ?
- Ultrasons focalisés (HIFU) sous AG avec résection prostatique : récidive tumorale après radiothérapie, contre-indication à la radiothérapie ou refus de chirurgie d’un cancer localisé
- Autre : cryothérapie (peu utilisé), photothérapie dynamique (en cours d’évaluation)
Principes de la suppression androgénique dans le cancer de prostate ?
= Suppression de l’effet des androgènes sur la prolifération des cellules tumorales prostatiques :
- Cible de testostéronémie < 0,5 ng/ml
- TTT palliatif : efficace pendant 3 ans en moyenne, suivi d’une phase de résistance à la castration
=> chirugical
=> antagoniste de la LHRH
=> agoniste LHRH
EI de la suppression androgénique dans le cancer de prostate ?
- Précoces : bouffées de chaleur, baisse de libido, trouble érectile, asthénie
- Tardifs : gynécomastie, ostéoporose, perte musculaire, dépression, FdRCV (diabète, dyslipidémie, HTA), prise de poids, cardiopathie, troubles neuropsychiques
Phase de résistance à la castration dans la suppression androgénique ?
- Testostéronémie à des taux de castrations < 0,5 ng/mL
- 3 augmentations de PSA > 50% du nadir à 2 semaines d’intervalle
- Retrait de l’anti-androgène depuis > 4 à 6 semaines (non systématique)
- Progression radiologique (progression clinique non suffisante)
Suppression androgénique chirurgicale ?
- pulpectomie bilatérale : définitive
- orchidectomie
=> délai de castration = 12h
Suppression androgénique par antagoniste de la LHRH ?
= Dégarelix : injection SC 1/mois
- Antagonisation rapide, sans effet flare up
=> délai de castration = 48-72h
Suppression androgénique par agoniste LHRH ?
= Triptoréline, leuproréline, gosoréline
- Injection SC 1/mois ou 1/3 mois ou 1/6 mois
- Associé à anti-androgène de 10 jours avant à 1 mois après (chute l’effet flare up)
=> délai de castration = 2-4 semaines
Anti-androgènes dans la suppression androgénique ?
= Blocage direct des récepteurs : prise orale, jamais en monothérapie => prévention du flare-up
- Stéroïdien : acétate de cyprotérone
- Non stéroïdien : bicalutamide, flutamide, nilutamide
2nd génération d’hormonothérapie dans le cancer de prostate ?
= En phase de résistance à la castration si peu symptomatique
- Acétate d’abiratérone (inhibiteur de synthèse des androgènes) associé à des corticoïdes
- Enzalutamide (inhibiteur du récepteur des androgènes)
Chimiothérapie dans le cancer de prostate ?
- Indication : cancer de prostate métastatique résistant à la castration et symptomatique
- Docétaxel + prednisone en 1ère ligne
- cabazitaxel en 2nd ligne
Soins palliatifs et soins de support dans le cancer de prostate ?
- Biphosphonate ou dénosumab (inhibiteur de RANK-ligand) = chute le risque d’événement osseux : à
introduire dès la résistance à la castration ou en cas de métastase osseuse - Chirurgie de l’obstacle sous-vésical : forage prostatique par résection endo-urétrale
- Chirurgie de l’obstruction rénale (si envahissement du trigone vésical avec dilatation pyélocalicielle) : néphrostomie
- MT osseuse : antalgique (palier 1, 2 ou 3), radiothérapie antalgique, irradiation métabolique, irradiation 223RaCl
Stratégie thérapeutique du cancer de prostate de bas risque ?
- Surveillance active (ou surveillance simple si espérance de vie < 10 ans)
- Prostatectomie radicale sans curage obligatoire
- Radiothérapie (76-78 Gy)
- Curiethérapie
Stratégie thérapeutique en cas de cancer de prostate de risque intermédiaire ?
- Prostactectomie radicale +/- curage (si survie > 10 ans)
- Radiothérapie (> 76-78 Gy)
- Radiothérapie + hormonothérapie courte (6 mois) : protocole Bolla
- Traitement multimodal : chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie
- curiethérapie : PSA < 15, ISUP2
Stratégie thérapeutique en cas de cancer de prostate de haut risque ?
- Prostactectomie radicale avec curage ganglionnaire étendu : chez le sujet jeune, possible uniquement si stade ≤ T3a (vésicules séminales non atteintes)
- Radiothérapie + hormonothérapie longue (18 mois minimum)
Stratégie thérapeutique en cas de cancer de prostate métastatique ?
1ère INTENTION :
- Suppression androgénique : agoniste ou antagoniste LH-RH
- Prise en charge palliative symptomatique : douleur osseuse, anémie, dysurie…
PHASE DE RÉSISTANCE :
- Blocage complet possible : adjonction d’un anti-androgène (si non réalisé)
- Si blocage complet : arrêt de l’anti-androgène pour tester le syndrome de retrait des androgènes => réponse (chute PSA) dans > 30% des cas, sur 3-6 mois
Cancer résistant à la castration :
- Autres hormonothérapies : enzalutamide, acétate d’abiratérane…
- Chimiothérapie au docétaxel si patient symptomatique
- Cancer résistant à la castration et à la chimiothérapie : association d’acétate d’abiratérone et de prednisone, d’enzalutamide ou nouvelle ligne de chimiothérapie (cabazitaxel)
Surveillance après traitement d’un cancer de prostate ?
= à vie : 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis 1/an
PSA :
- < 0,2 ng/mL 6 semaines après chirurgie
- < PSA nadir + 2 ng/ml (valeur la plus basse) après radiothérapie ou curithérapie
- < PSA nadir x 1,5 si hormonothérapie
=> Contrôlé à 3 mois en cas de suspicion de récidive : bilan clinique et d’imagerie si confirmé
- Testostéronémie totale si suppression androgénique : cible < 0,5 ng/mL
Génétique du cancer de prostate ?
=> essentiellement polygénique, monogénique 5% : BRCA2 ++ BRAC1, HOXB13
Forme héréditaire :
- 3 cas de cancer de prostate chez des apparentés au 1er ou 2ème degré
- 2 cas de cancer de prostate < 55 ans chez des apparentés au 1er ou 2ème degré
Consultation oncogénétique si :
- Atcds familiaux de cancers du sein ou de l’ovaire
- Cancer de prostate agressif < 50 ans
