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Urologie > Cancer de prostate > Flashcards

Cancer de prostate Flashcards

1
Q

Epidémio cancer de prostate ?

A
  • cancer le plus fréquent chez l’homme > 50 ans = 54 000/an
  • 2ème cause de déc-s par cancer chez l’homme (9 000/an), 80% de survie à 5 ans
  • âge moyen = 70 ans, exceptionnel < 40 ans
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2
Q

FdR de cancer de prostate ?

A
  • âge
  • afro-antillais
  • atcd familiaux
  • androgénothérapie
  • pollution (chlordécone)
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3
Q

Dépistage du cancer de prostate ?

A

= dépistage individuel : TR + PSA

  • recommandé si > 45 ans et FdR ou de 50 à 75 ans seulement si espérance de vie > 10 ans
  • rythme : tous les 2 ans si FdR, 2-4 ans si PSA > 1, tous les 8 ans si < 1
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4
Q

Clinique d’un cancer de prostate ?

A
  • généralement asymptomatique au stade localisé
  • troubles urinaires irritatifs ou obstructifs, hémospermie, hématurie, AEG
  • MT osseuse : douleur, compression médullaire, tumeur ostéocondensante, hypo/hypercalcémie
  • ADP : thrombophlébite ou OMI asymétrique, dilatation urétéro-pyélocalicielle
  • TR systématique (même si PSA normal) = nodule dur, irrégulier, indolore
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5
Q

Généralités sur le PSA total sérique ?

A

= seuil < 4 ng/mL

  • augmenté : HBP, prostatite, infection urinaire, sondage, RAU, âge, rapport sexuel, TR
  • lié au volume de la prostate : 50-60 ans = 3, 60-70 ans = 4, > 70 ans = 5
  • densité du PSA : rapporté au volume prostatique => 1 ng/mL pour 10 mL d’adénome : améliore la valeur diagnostique dans la tranche 2,5 à 10
  • cinétique du PSA : une élévation rapidement progressive doit inciter une nouvelle cs d’uro
  • cs uro pour éventuelle biopsie si anormale sur 2 dosages à 1 mois d’intervalle
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6
Q

PSA libre/total ?

A

= indiqué en 2nd intention si PSA en augmentation entre 4 et 10 ng/mL après une 1ère série de biopsie

  • si > 20% : en faveur d’une HBP
  • si < 10% : en faveur d’un cancer ou d’une prostatite
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7
Q

Biopsie de prostate ?

A

= permet d’affirmer le diagnostic de cancer si positif

  • indication : suspicion de cancer sur le TR ou progression/élévation du PSA
  • au moins 12 prélèvements : échoguidée, par voie transrectale sous AL et antibioprophylaxie par FQ ou C3G si impossible, après lavement rectal la veille et ECBU stérile (plus obligatoire)
  • complication : prostatite aiguë (hospit, C3G), RAU, douleur périnéale, malaise vagal, hypotension, urétrorragie, rectorragie, hémospermie, hématurie
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8
Q

Imagerie à réaliser pour le diagnostic de cancer de prostate ?

A
  • échographie endorectale : guide les biopsies + calcul du volume
  • IRM multiparamétrique : recommandée avant une 2nd biopsie si 1ère négative (+/- avant la 1ère) + échelle de suspicion PI-RADS ou échelle subjective de Likert
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9
Q

Bilan d’extension dans le cadre d’un cancer de prostate ?

A
  • Faible risque : IRM prostatique optionnelle
  • Risque intermédiaire : IRM prostatique + IRM pelvienne + scintigraphie si ISUP3
  • Haut risque : IRM prostatique + IRM pelvienne + scintigraphie
  • Patient M1 : IRM prostatique optionnelle + TDM TAP + scintigraphie
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10
Q

Histologie du cancer de prostate ?

A
  • ADK (90%) : marquage p63-/PSA+, partie périphérique ++

- autres (rare) : carcinome épidermoïde, carcinome neuroendocrine, sarcome, MT..

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11
Q

Score de Gleason ?

A

= score histo-pronostique du cancer de prostate : dégré de différenciation de 1 à 5 => grade le plus représenté sur la biopsie + grade le plus élevé
- ISUP1 = gleason 6
- ISUP2 = gleason 3+4
- ISUP3 = gleason 4+3
- ISUP4 = gleason 8
- ISUP5 = gleason 9 ou 10
=> non réalisable après curiethérapie ou radiothérapie

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12
Q

TNM du cancer de prostate ?

A

T1 = non palpable, non visible en imagerie : T1a/b = diagnostic sur RTUP (1a < 5% et gleason 6, 1b > 5% ou gleason 7), 1c = découverte par augmentation isolée du PSA
T2= limité à la prostate (apex et capsule compris) : T2a = atteinte < moitié d’un lobe, T2b = atteinte > moitié d’un lobe, T2c = atteinte des 2 lobes
T3 : T3a = extension au délà de la capsule, T3b = vésicules séminales
T4 = organes adjacents, tumeur fixée

N1 : ADP régionale
M1a = ADP non régionale
M1b = os
M1c = autres sites

R0 = absence de reliquat
R1 = reliquat microscopique
R2 = reliquat macroscopique
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13
Q

Score d’Amico ?

A

RISQUE FAIBLE :

  • PSA < 10 ng/mL
  • et gleason 6
  • et stade clinique < ou = T1c pi T2a

RISQUE INTERMEDIAIRE

  • PSA 10-20 ng/mL
  • ou score de gleason 7
  • ou stade clinique = T2b

RISQUE ELEVE :

  • PSA > 20 ng/mL
  • ou score de gleason > ou = 8
  • ou stade clinique > ou = T2c
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14
Q

Principe de la surveillance active en cas de cancer de prostate ?

A

= surveillance PSA et TR tous les 3 à 6 mois

  • série de biopsie de confirmation dans les 18 mois
  • indication : bas risque avec 1 à 3 biopsies positives/> 10 prélèvements et longueur tumorale < 3 mm
  • arrêt : PSA > 10 ou doublement du PSA en < 3 ans, stade clinique > ou = T2b au TR, apparition gleason 7, souhait du patient
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15
Q

Principe de l’abstention/surveillance dans le cancer de prostate ?

A

= PEC palliative

  • TTT à l’apparition des symptômes
  • limitée aux patients avec survie limitée
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16
Q

Principe de la prostatectomie totale ?

A

= Exérèse complète de la prostate et des vésicules séminale avec anastomose vésico-urétrale ± curage ilio-obturateur bilatéral si risque intermédiaire/élevé (optionnel si risque faible)

  • Indication : cancer localisé ou localement avancé, espérance de vie > 10 ans, âge < 75 ans
  • Possible seulement si stade ≤ T3a
  • Voie d’abord : ouverte rétropubienne, périnéale ou laparoscopique ± assistée par robot
  • Avec préservation des bandelettes nerveuses si faible risque de franchissement capsulaire
  • EI : dysfonction érectile, incontinence urinaire, infertilité, anéjaculation, sténose (rare)
17
Q

Principe de la radiothérapie externe dans le cancer de prostate ?

A

= Irradiation guidée de la loge prostatique avec technique conformationnelle tridimensionnelle
- EI : dysfonction érectile (augmentée si hormonothérapie concomitante), rectite radique, cystite radique, sténose urétrale, tumeur radio-induite du rectum ou de la vessie
- Diminue fortement le risque d’incontinence urinaire par rapport à la prostatectomie
- CI : antécédents d’irradiation pelvienne antérieure, maladie inflammatoire rectale active, sclérodermie
± Hormonothérapie courte durée (6 mois) si risque intermédiaire ou longue durée (3 ans) si élevé

18
Q

Principe de la curiethérapie dans le cancer de prostate ?

A

= Mise en place de radioéléments (I125) par voie transpérinéale sous contrôle écho, sous AG

  • Indication : cancer localisé, faible risque d’Amico, espérance de vie > 10 ans
  • CI : volume prostatique > 60 mL, symptômes du bas appareil urinaires obstructifs (risque de rétention aiguë), cancer du lobe médian, atcd de résection endoscopique de prostate
  • EI : dysfonction érectile (avec un risque plus faible), rectite, incontinence urinaire (rare)
19
Q

Autres traitements locaux du cancer de prostate ?

A
  • Ultrasons focalisés (HIFU) sous AG avec résection prostatique : récidive tumorale après radiothérapie, contre-indication à la radiothérapie ou refus de chirurgie d’un cancer localisé
  • Autre : cryothérapie (peu utilisé), photothérapie dynamique (en cours d’évaluation)
20
Q

Principes de la suppression androgénique dans le cancer de prostate ?

A

= Suppression de l’effet des androgènes sur la prolifération des cellules tumorales prostatiques :
- Cible de testostéronémie < 0,5 ng/ml
- TTT palliatif : efficace pendant 3 ans en moyenne, suivi d’une phase de résistance à la castration
=> chirugical
=> antagoniste de la LHRH
=> agoniste LHRH

21
Q

EI de la suppression androgénique dans le cancer de prostate ?

A
  • Précoces : bouffées de chaleur, baisse de libido, trouble érectile, asthénie
  • Tardifs : gynécomastie, ostéoporose, perte musculaire, dépression, FdRCV (diabète, dyslipidémie, HTA), prise de poids, cardiopathie, troubles neuropsychiques
22
Q

Phase de résistance à la castration dans la suppression androgénique ?

A
  • Testostéronémie à des taux de castrations < 0,5 ng/mL
  • 3 augmentations de PSA > 50% du nadir à 2 semaines d’intervalle
  • Retrait de l’anti-androgène depuis > 4 à 6 semaines (non systématique)
  • Progression radiologique (progression clinique non suffisante)
23
Q

Suppression androgénique chirurgicale ?

A
  • pulpectomie bilatérale : définitive
  • orchidectomie
    => délai de castration = 12h
24
Q

Suppression androgénique par antagoniste de la LHRH ?

A

= Dégarelix : injection SC 1/mois
- Antagonisation rapide, sans effet flare up
=> délai de castration = 48-72h

25
Q

Suppression androgénique par agoniste LHRH ?

A

= Triptoréline, leuproréline, gosoréline
- Injection SC 1/mois ou 1/3 mois ou 1/6 mois
- Associé à anti-androgène de 10 jours avant à 1 mois après (chute l’effet flare up)
=> délai de castration = 2-4 semaines

26
Q

Anti-androgènes dans la suppression androgénique ?

A

= Blocage direct des récepteurs : prise orale, jamais en monothérapie => prévention du flare-up

  • Stéroïdien : acétate de cyprotérone
  • Non stéroïdien : bicalutamide, flutamide, nilutamide
27
Q

2nd génération d’hormonothérapie dans le cancer de prostate ?

A

= En phase de résistance à la castration si peu symptomatique

  • Acétate d’abiratérone (inhibiteur de synthèse des androgènes) associé à des corticoïdes
  • Enzalutamide (inhibiteur du récepteur des androgènes)
28
Q

Chimiothérapie dans le cancer de prostate ?

A
  • Indication : cancer de prostate métastatique résistant à la castration et symptomatique
  • Docétaxel + prednisone en 1ère ligne
  • cabazitaxel en 2nd ligne
29
Q

Soins palliatifs et soins de support dans le cancer de prostate ?

A
  • Biphosphonate ou dénosumab (inhibiteur de RANK-ligand) = chute le risque d’événement osseux : à
    introduire dès la résistance à la castration ou en cas de métastase osseuse
  • Chirurgie de l’obstacle sous-vésical : forage prostatique par résection endo-urétrale
  • Chirurgie de l’obstruction rénale (si envahissement du trigone vésical avec dilatation pyélocalicielle) : néphrostomie
  • MT osseuse : antalgique (palier 1, 2 ou 3), radiothérapie antalgique, irradiation métabolique, irradiation 223RaCl
30
Q

Stratégie thérapeutique du cancer de prostate de bas risque ?

A
  • Surveillance active (ou surveillance simple si espérance de vie < 10 ans)
  • Prostatectomie radicale sans curage obligatoire
  • Radiothérapie (76-78 Gy)
  • Curiethérapie
31
Q

Stratégie thérapeutique en cas de cancer de prostate de risque intermédiaire ?

A
  • Prostactectomie radicale +/- curage (si survie > 10 ans)
  • Radiothérapie (> 76-78 Gy)
  • Radiothérapie + hormonothérapie courte (6 mois) : protocole Bolla
  • Traitement multimodal : chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie
  • curiethérapie : PSA < 15, ISUP2
32
Q

Stratégie thérapeutique en cas de cancer de prostate de haut risque ?

A
  • Prostactectomie radicale avec curage ganglionnaire étendu : chez le sujet jeune, possible uniquement si stade ≤ T3a (vésicules séminales non atteintes)
  • Radiothérapie + hormonothérapie longue (18 mois minimum)
33
Q

Stratégie thérapeutique en cas de cancer de prostate métastatique ?

A

1ère INTENTION :

  • Suppression androgénique : agoniste ou antagoniste LH-RH
  • Prise en charge palliative symptomatique : douleur osseuse, anémie, dysurie…

PHASE DE RÉSISTANCE :

  • Blocage complet possible : adjonction d’un anti-androgène (si non réalisé)
  • Si blocage complet : arrêt de l’anti-androgène pour tester le syndrome de retrait des androgènes => réponse (chute PSA) dans > 30% des cas, sur 3-6 mois

Cancer résistant à la castration :

  • Autres hormonothérapies : enzalutamide, acétate d’abiratérane…
  • Chimiothérapie au docétaxel si patient symptomatique
  • Cancer résistant à la castration et à la chimiothérapie : association d’acétate d’abiratérone et de prednisone, d’enzalutamide ou nouvelle ligne de chimiothérapie (cabazitaxel)
34
Q

Surveillance après traitement d’un cancer de prostate ?

A

= à vie : 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis 1/an
PSA :
- < 0,2 ng/mL 6 semaines après chirurgie
- < PSA nadir + 2 ng/ml (valeur la plus basse) après radiothérapie ou curithérapie
- < PSA nadir x 1,5 si hormonothérapie
=> Contrôlé à 3 mois en cas de suspicion de récidive : bilan clinique et d’imagerie si confirmé
- Testostéronémie totale si suppression androgénique : cible < 0,5 ng/mL

35
Q

Génétique du cancer de prostate ?

A

=> essentiellement polygénique, monogénique 5% : BRCA2 ++ BRAC1, HOXB13
Forme héréditaire :
- 3 cas de cancer de prostate chez des apparentés au 1er ou 2ème degré
- 2 cas de cancer de prostate < 55 ans chez des apparentés au 1er ou 2ème degré

Consultation oncogénétique si :

  • Atcds familiaux de cancers du sein ou de l’ovaire
  • Cancer de prostate agressif < 50 ans

Urologie (15 decks)

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