Pathologie génito-scrotale Flashcards
Torsion du cordon spermatique ?
= généralement dans sa portion intra-vaginale, par insertion anormalement haute de la vaginale
- fréquemment bilatérale
- rarement extra-vaginale : nourrisson ++
- préférentiellement aux pics d’activité hormonale : nourrisson et adolescent, rare > 40 ans
- ischémie artérielle irréversible > 6h
=> toute douleur testiculaire unilatérale brutale est une torsion testiculaire jusqu’à preuve du contraire
FdR de torsion du cordon spermatique ?
- traumatisme testiculaire
- atcd de torsion controlatérale ou de torsion-détorsion
- période de réveil ou après la douche ++
Clinique en cas de torsion du cordon spermatique ?
- douleur testiculaire aiguë : brutale, intense, continue, unilatérale, irradiation inguinale, sans position antalgique, gênant la marche +/- nausées/vomissements
- bourse inflammatoire et douloureuse, augmentée de volume
- testicule dur, ascensionné, rétracté à l’anneau inguinal, horizontalisé
- abolition du réflexe crémastérien
- palpation possible du tour de spire
- signe de Prehn négatif = douleur non soulagée au soulèvement du testicule
Echographie-doppler testiculaire en cas de torsion du cordon spermatique ?
= non indispensable, ne doit pas retarder la PEC, si doute diagnostique
- spire de torsion en région inguinale = signe du tourbillon
- hypervascularisation du cordon
- testicule : ascensionné, hétérogène, hypoéchogène, diminution de la vascularisation en Doppler, voire absence de vascularisation si forme très serrée
Formes atypiques de torsion du cordon spermatique ?
Torsion vue tardivement :
- atténuation des douleurs après nécrose : signes inflammatoire locaux +/- fébricule
- nécrose aseptique avec atrophie progressive ou fonte purulente
Episode de subtorsion :
- douleur testiculaire unilatérale, spontanément résolutive, récidivante
- testicule hypermobile en dehors des douleurs
=> orchidopexie préventive car risque de vraie torsion
Torsion sur testicule cryptorchidique :
- douleurs inguinales ou abdominales, mimant une appendicite
- bourse homolatérale vide ++
Torsion de l’hydatide sessile de Morgani ?
= DD de torsion du cordon spermatique
- douleur brutale, moins vive, palpation d’une boule douloureuse au pôle supérieur du testicule, préservation du réflexe crémastérien
- mise en évidence par transillumination, diagnostic par scrototomie exploratrice
- Traitement : AINS
TTT d’une torsion du cordon spermatique ?
=> urgence chirurgicale : dans les 6h suivant le début de la douleur
- Mise en condition : à jeun, VPP, bilan pré-op, autorisation parentale, info sur les risques
- tentative de détorsion manuelle : à visée antalgique seulement
- chirurgie :
- – voie d’abord scrotale ou inguinale (si doute avec une nécrose intra-tumorale)
- —prélèvements bactériologique si hydrocèle réactionnelle
- – détorsion : orchidopexie avec fixation à la vaginale par 3 points non résorbable si bonne recoloration ou orchidectomie avec histologie si mauvaise recoloration + pose de prothèse testiculaire dans un 2nd temps
- – orchidopexie controlatérale systématique dans le même temps ou 2nd intervention
Phimosis ?
= sténose fibreuse de l’orifice préputial
- physiologique jusqu’à 4 ans (adhérence) : décalottage forcée à proscrire
- chez l’adulte : insuffisance de décallotage (diabète, sujet âgé), 2ndr lésion précancéreuse (lichen scléro-atrophique)
Complications du phimosis ?
- balano-posthite : inflammation du gland et du prépuce => soins locaux = bains d’antiseptique
- poche préputiale gonflée d’urine lors des mictions, déviation du jet mictionnelle
- infection
- paraphimosis
- cancer de la verge
Paraphimosis ?
= striction de l’anneau préputial au niveau du sillon balano-préputial avec formation d’un oedème du prépuce et du gland
=> risque d’ischémie artérielle avec nécrose du gland
FdR :
- décalottage forcé sur phimosis
- 1er rapport sexuel avec oubli de recallotage, absence de recallotage après SAD (sans phimosis)
TTT d’un paraphimosis ?
- réduction manuelle (possible dans la majorité des cas) : prémédication, compression du gland et du prépuce (chute de l’oedème), pression continue sur le gland avec les 2 pouces et bascule de l’anneau préputial vers l’avant
- si échec : section de l’anneau préputial ou posthectomie en urgence
TTT d’un phimosis ?
Chez l’enfant : aucun < 2-3 ans
- 1ère intention : libération des adhérences sous AL ou par application de dermocorticoïdes
- TTT chirurgical si > 5-6 ans et échec du traitement local : plastie du prépuce ou posthectomie
Chez l’adulte : chirurgical d’emblée (plasite ou posthectomie) si infections à répétition ou gêne
Cryptorchidie ?
= anomalie de migration embryologique du testicule : arrêt de migration sur le trajet NORMAL
- généralement unilatéral (90%)
- localisé le plus souvent à l’orifice inguinal superficiel
- toujours associé à une dysgénésie gonadique
- physiopath : descente testiculaire médiée par le gêne INSL3 en intra-abdominal et par la testostérone en scrotal
=> la majorité des testicules cryptorchidiques descendent dans la 1ère année de vie (2/3)
Diagnostic d’une cryptorchidie ?
- palpation impossible du testicule dans le scrotum, parfois palpable à l’orifice inguinal
- rechercher une hypertrophie controlatérale compensatrice
- si bilatérale : rechercher un hypospadis ou un micropénis => bilan hormonal en urgence = 17OH-P, testostérone, INSL3, AMH, inhibine B, FSH, LH
- localisation du testicule par echo ou TDM si testicule non palpable, laparoscopie abdominale exploratrice si non retrouvé
Risques en cas de cryptorchidie ?
- cancer du testicule : RR x30-40, non diminué par l’abaissement du testicule
- torsion du cordon spermatique inconnu
- infertilité : température abdominale non adaptée si bilatérale et abaissé tardivement
- hernie inguinale souvent associée par persistance du canal péritonéo-vaginale
TTT d’une cryptorchidie ?
=> avant l’âge de 1 an, entre 6-12 mois
- palpable : abaissement testiculaire par voie inguinale avec fixation par voie scrotale
- non palpable : laparoscopie => orchidectomie si testicule atrophique, abaissement en 1 temps si bas situé, en 2 temps si haut situé
Varicocèle ?
= dilatation variqueuse des veines spermatiques
- atteinte gauche 90% des cas par insuffisance valvulaire à l’abouchement de la veine spermatique dans la veine rénale gauche générant un reflux
- vers ou après la puberté ++
- 20-40% dans la population hypofertile : hyperthermie testiculaire par stase veineuse
Diagnostic d’une varicocèle ?
- pesanteur vespérale, hypotrophie testiculaire, infertilité, gêne esthétique
- examen debout puis couché : tuméfaction molle au-dessus et en arrière du testicule, diminuée en position couchée, augmentée après épreuve de Valsalva
- Echo-doppler : dilatation variqueuse, reflux veineux lors de la manoeuvre
=> toute varicocèle gauche récente doit faire rechercher une tumeur rénale avec thrombose de la veine rénale gauche
Grade clinique de varicocèle ?
Grade 1 = palpable seulement en manoeuvre de Valsalva
Grade 2 : palpable au repos mais non visible
Grade 3 : palpable et visible au repos
TTT d’une varicocèle ?
- antalgique si douloureux
- embolisation ou ligature de la veine spermatique si douleur, gêne esthétique importante, hypofertilité ou hypotrophie testiculaire
Hydrocèle vaginale ?
= accumulation de liquide dans une poche cloisonné intra-vaginale et à l’extérieur du testicule
- chez l’enfant : communicante due à la persistance du canal péritonéo-vaginal
- chez l’adulte : idiopathique (majorité) par sécrétion excessive du liquide par la vaginale ou réactionnelle (orchi-épididymite, torsion, traumatisme, cancer)
Diagnostic d’une hydrocèle vaginale ?
- gêne à type de pesanteur et esthétique
- augmentation du volume de la bourse, indolore, transilluminable
- communicante : majorée par la position debout, possibilité de chasser le liquide par pression, intermittente, de volume variable, réductible, souvent associée à une hernie
- écho = examen de référence si doute : +/- cloisons si chronique (cristaux de cholestérolà
TTT d’une hydrocèle vaginale ?
Enfant :
- fermeture spontanée possible jusqu’à 12-18 mois
- sinon : ligature du canal
Adulte :
- traitement étiologique
- chirurgie si gêne : incision, évacuation, résection ou plicature de la vaginale (technique de Lord)
Traumatisme testiculaire ?
=> échographie scrotale bilatérale en urgence : hématome intra-testiculaire, rupture de l’albuginée, atteinte de l’épididyme, hématocèle, hématome de la paroi
- exploration chrirugicale en urgence si rupture de l’albuginée, hématocèle, hématome intra-testiculaire volumineux => orchidectomie si éclatement testiculaire
Gangrène de Fournier ?
= cellulite nécrosante des OGE et du périnée
- germe : anaérobie, E.coli, pseudomonas aeruginosa, streptocoque
- généralement 2ndr à une infection locale sur terrain fragilisé : fistule anale, abcès, lésion cutanée
- facteurs aggravants : retard de PEC initiale, anti-inflammatoires
- pronostic mauvais : 10-50% de mortalité
Phases de gangrène de Fournier ?
- phase inflammatoire : gêne scrotale, fébricule, oedème/inflammation du périnée
- phase gazeuse : +/- crépitements SC si germe anaérobie
- phase nécrotique : apparition et extension des zones de nécrose, fièvre, frissons, AEG, choc septique
PEC d’une gangrène de Fournier ?
=> urgence médico-chirurgicale
- NFS, créat, hémostase, groupe/rhésus/RAI, GDS, lactates
- hémoc, ECBU, prélèvements locaux
- traitement par oxygène hyperbare au plus tôt (parfois)
- ATB IV : pénicilline + métronidazole + aminoside
- Chirurgie : excision/parage des tissus nécrotiques (à renouveler si beosin) +/- colostimie ou cystostomie de décharge +/- protection des testicules par enfouissement au niveau inguinal ou sur la face interne des cuisses
- pansements tous les 48-72h +/- sous AG
- reconstruction du périnée et greffe de peau à distance
Tumeurs du pénis ?
- tumeurs malignes rares : carcinome épidermoïde
- lésion précancéreuse la plus fréquente = néoplasie intra-épithéliale = érythroplastie de Queyrat si localisée au gland ou au prépuce
- FdR : HPV, inflammation chronique (balanosposthite, lichen), phimosis, tabagisme
- lésion indurée, bourgeonnante ou ulcéronécrotique de la portion distale du pénis ou écoulement/surinfection si caché par le phimosis
- biopsie-exérèse chirurgicale + évaluation des aires gnalgionnaires (lymphopiles ++)=> relais inguinal
TTT d’une tumeur du pénis ?
= PEC la plus conservatrice possible si pas d’ADP
=> topiques cytotoxiques, laser, photothérapie < curiéthérapie < exérèse-resurfacing < balanectomie < pénectomie totale
+ posthectomie systématique
Si ADP : bilan d’extension + chimio + exérère ou curage étendu
Sténoses urétrales ?
= obstacle sous-vésical d’origine infectieuse, traumatique ou iatrogène
- dysurie, faiblesse du jet, vidange incomplète, vessie de lutte voire RAU
- évaluation clinique, débimétrique et urétrocystographique
- TTT endoscopique (urétrotomie internàe, résection-anastomose chirurgicale
Briévété et rupture du frein ?
=> frein court congénital
- gêne ressentie à l’érection : mise en tension du frein, douleur, angulation du gland
- en urgence : rupture du frein lors des premiers rapports ou masturbation => compression bidigitale
- frein court gênant ou rompu : plastie du frein sans urgence sous AL => effacement du relief du frein
Testicule oscillant ?
= chez l’enfant
- testicule très mobile, abaissement manuel facile sans tension
- DD cryptorchidie
