Tuberculose

Question 1

Quelle est l’incidence de la tuberculose en France ?

Answer 1

5000 cas/an (7,5 cas/100 000 habitants/an)

Question 2

Quelles sont les différentes évolutions possibles du granulome mature dans la tuberculose ?

Answer 2

• Involution et calcification (les BK ne peuvent pas être externalisés du centre du granulome et meurent dans le caséum)
• Persistance à l’état latent (BK «quiescents» en position intracellulaire ou au sein du caséum pendant une durée parfois longue)
• Rupture avec externalisation des BK et dissémination par 3 voies possibles selon les structures tissulaires lésées :
• voie bronchogène
• voie hématogène
• voie lymphatique
• Excavation avec création de cavernes parenchymateuses pulmonaires confluentes (les LT activés exercent une action cytotoxique qui détergent des granulomes entiers ou des débris de granulome rompu), dont les parois constituent une biophase nutritive pour les BK (débris cellulaires et caséum), créant un milieu aérobie propice à leur multiplication et permettant la transmission interhumaine aérienne
• > 3 phénotypes de BK dans la tuberculose active : intracellulaire dans les macrophages, extracellulaire au sein du caséum et extracellulaire dans les cavernes

Question 3

Quelles sont les différentes formes cliniques latentes ou patentes de l’infection tuberculeuse (histoire naturelle) ?

Answer 3

1. Exposition au BK -> individu non infecté dans 2/3 des cas, primo-infection tuberculeuse (PIT) dans 1/3 des cas
2. PIT -> tuberculose primaire (< ou = 2 ans), infection tuberculeuse latente (ITL) ou guérison (90% des cas en l’absence d’ID)
3. ITL -> réactivation endogène ou réexposition exogène -> tuberculose maladie (TBM) :
   * tuberculose pulmonaire commune (voie bronchogène)
   * tuberculose extra-pulmonaire (voie lymphatique ou hématogène) : ganglionnaire, ostéo-rachidienne (mal de Pott), neuro-méningée, séreuses (pleurésie, péricardite), uro-génitale, digestive, ORL
   * miliaire tuberculeuse par ensemencement multi-viscéral (voie hématogène)

Question 4

Quelle est la définition de la multirésistance (MDR) de Mycobacterium tuberculosis ?

Answer 4

Résistance simultanée à au moins l’isoniazide et la rifampicine

Question 5

Quelle est la définition de l’ultrarésistance (XDR) de Mycobacterium tuberculosis ?

Answer 5

Résistance à l’isoniazide et à la rifampicine (MDR) ainsi qu’à toutes les FQ antituberculeuses (moxifloxacine, lévofloxacine) et au moins un TTT injectable de seconde ligne (amikacine, kanamycine, capréomycine)

Question 6

Quels sont les tests permettant de dépister l’infection tuberculeuse latente ? Quelles sont leurs indications ?

Answer 6

• Tests immunologiques explorant la réponse immune d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire induite par M. tuberculosis :
• IDR à la tuberculine (injection intradermique de 0,1 mL = 5 unités de tuberculine) : mesure de la réponse in vivo (lecture à 48-72h : mesure du diamètre transversal de l’induration et non de la réaction érythémateuse), non spécifique de M. tuberculosis (réagit aussi pour BCG et certaines mycobactéries non tuberculeuses)
• test de libération de l’interféron gamma (IGRA) : mesure de la réponse in vitro (non influencé par le BCG)
• Indications :
• dépistage d’une ITL ancienne avant mise sous TTT par anti-TNFalpha ou chez les patients infectés par le VIH (IGRA, avec risque de moindre sensibilité si CD4 < 200/mm3) , pour prévenir une réactivation chez ces sujets à risque
• dépistage et surveillance d’une ITL dans le cadre d’une situation réglementaire : personnels de santé (IDR de référence à l’embauche, IGRA si IDR+, surveillance par IDR avec IGRA si IDR > 15 mm), migrants (IGRA si < 15 ans, IDR si > ou = 15 ans)
• enquêtes autour des cas dont l’objectif est de dépister des infections récentes (après RP pour dépistage d’une TBM et 8 semaines après la dernière exposition : IDR si < 5 ans, l’un ou l’autre de 5 à 79 ans, IGRA si > ou = 80 ans)

NB : aucun intérêt pour le diagnostic de tuberculose maladie, pas d’IDR de contrôle après vaccination par le BCG

Question 7

Quels sont les critères permettant le diagnostic d’infection tuberculeuse latente à la lecture de l’IDR ?

Answer 7

• IC : 3 critères statiques, 1 critère dynamique
• IDR > 10 mm chez un sujet non vacciné ou vacciné depuis > 10 ans par le BCG
• IDR > 15 mm chez un sujet vacciné depuis < 10 ans par le BCG
• IDR phlycténulaire
• virage tuberculinique = augmentation du diamètre de l’induration > 10 mm entre 2 IDR réalisées à un intervalle > 2 mois (en faveur d’une PIT récente)
• ID : envisager la possibilité d’une ITL lorsque le diamètre de l’induration est > ou = 5 mm

Question 8

Quels sont les examens permettant le diagnostic de certitude d’une tuberculose pulmonaire ?

Answer 8

Diagnostic bactériologique avec isolement de bacilles tuberculeux :

• Prélèvements :
• sécrétions bronchiques : expectorations si toux productive (3 jours de suite), tubages gastriques le matin à jeun si absence d’expectoration (3 jours de suite) en 1ère intention chez l’enfant, LBA si examen direct des crachats négatif, avec tubage le lendemain
• prélèvements biopsiques
• Techniques :
• mise en évidence de BAAR à l’examen microscopique (coloration de Ziehl-Neelsen)
• test de dépistage rapide moléculaire (PCR) de la tuberculose : à effectuer sur au moins 1 des prélèvements initiaux, permet de différencier M. tuberculosis d’une autre mycobactérie et de détecter un gène de résistance à certains antituberculeux (gène rpoB pour la rifampicine)
• culture (milieu solide de Lowenstein-Jensen : pousse en 3-4 semaines, milieux liquides plus rapides), identification et ATBg ++
• histologie : granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires avec nécrose caséeuse

Question 9

Quelles sont les localisations les plus fréquentes de la tuberculose ganglionnaire ?

Answer 9

• Basi-cervicales

- Médiastinales

Question 10

Que retrouvera-t-on à la ponction pleurale dans la pleurésie tuberculeuse ?

Answer 10

Liquide clair, exsudatif, lymphocytaire (500-2500 éléments, 90% de lymphocytes), examen direct habituellement négatif et culture positive dans < 50% des cas

Question 11

Que retrouvera-t-on à la ponction lombaire dans la tuberculose neuro-méningée ?

Answer 11

Méningite lymphocytaire avec hyperprotéinorachie et hypoglycorachie

Question 12

Quelle anomalie peut-on retrouver au ionogramme sanguin en cas de tuberculose neuro-méningée ?

Answer 12

Hyponatrémie par SIADH

Question 13

Quelles sont les principales complications évolutives possibles de la tuberculose des voies urinaires ?

Answer 13

• Hydronéphrose
• Dissémination génitale
• Néphrite interstitielle granulomateuse
• Rétraction vésicale

Question 14

Quels sont les antituberculeux de première ligne ?

Answer 14

• Rifampicine
• Isoniazide
• Pyrazinamide
• Ethambutol

Question 15

Quels sont les principaux effets indésirables de la rifampicine ?

Answer 15

• Cytolyse hépatique
• Hypersensibilité : syndrome pseudo-grippal, thrombopénie, anémie hémolytique, IR, hépatite
• Coloration des liquides biologiques en orange
• Nombreuses interactions médicamenteuses (inducteur enzymatique -> diminue l’activité de nombreux autres TTT)

Question 16

Quels sont les principaux effets indésirables de l’isoniazide ?

Answer 16

• Cytolyse hépatique
• Neuropathie périphérique -> examen des ROT, associer vitamine B6 chez les patients à risque (éthylisme, dénutrition, grossesse, neuropathie préexistante, IR, VIH)
• Troubles psychiques

Question 17

Quels sont les principaux effets indésirables de la pyrazinamide ?

Answer 17

• Hépatite toxique

- Hyperuricémie quasi-constante (aucun TTT nécessaire si asymptomatique)

Question 18

Quel est le principal effet indésirable de l’éthambutol ?

Answer 18

Névrite optique

Question 19

Quelles sont les indications et modalités de traitement d’une infection tuberculeuse latente ?

Answer 19

• Indications :
• ID (CTC thérapie prolongée, IS, anti-TNFalpha, VIH, greffe d’organe,…) ou patient susceptible de le devenir
• infection tuberculeuse récente (< 1 an)
• enfant < 15 ans
• Modalités : 2 schémas possibles
• isoniazide pendant 6 mois
• rifampicine + isoniazide pendant 3 mois (schéma utilisé chez l’enfant)
  (* rifampicine pendant 4 mois ?)

NB : nécessité d’éliminer au préalable une tuberculose maladie par la recherche de signes cliniques et radiologiques

Question 20

Quelles sont les indications de traitement d’une primo-infection tuberculeuse asymptomatique ?

Answer 20

Discussion au cas par cas, TTT systématique chez :

• enfants et adolescents en contact étroit avec un patient tuberculeux bacillifère
• patients avec virage récent de l’IDR ou positivait on récente de l’IGRA
• ID

Question 21

Quels sont les examens à réaliser avant de débuter un traitement antituberculeux ?

Answer 21

• Créatininémie
• Transaminases
• Chez la femme en âge de procréer : DDR +/- bêta-hCG
• Uricémie (si TTT par pyrazinamide)
• Sérologies VIH, VHB, VHC proposées systématiquement
• FO, CV et vision des couleurs (si TTT par éthambutol, mais ne doit pas retarder la mise en route du TTT)

Question 22

Quelles sont les modalités du traitement antituberculeux dans la primo-infection tuberculeuse et la tuberculose maladie ?

Answer 22

• Cas général : schéma thérapeutique de 6 mois
• quadrithérapie durant les 2 premiers mois : rifampicine + isoniazide + pyrazinamide + éthambutol, interruption possible de l’éthambutol après confirmation de la sensibilité de la souche à l’isoniazide
• bithérapie pendant 4 mois : rifampicine + isoniazide
• Cas particuliers :
• tuberculose neuro-méningée : durée de TTT de 9-12 mois conseillée
• femme enceinte : quadrithérapie conventionnelle recommandée, prévention des hémorragies des dernières semaines (dues à la rifampicine) par administration de vitamine K1 à la mère et à l’enfant, prescription de vitamine B6 accompagnant l’administration d’isoniazide
• enfant : éthambutol non systématique les 2 premiers mois (réservé aux formes riches en bacilles, si suspicion de résistance à l’isoniazide ou en cas de tuberculose disséminée)
• 1 prise orale quotidienne, à jeun 1h avant ou 2h après un repas

NB : DO (signalement immédiat nominatif + notification anonyme)

Question 23

Quelles sont les principales indications de la corticothérapie adjuvante dans la tuberculose ?

Answer 23

• Méningite tuberculeuse
• Péricardite tuberculeuse
• Miliaire hypoxémiante
• ADP bronchique compressive chez l’enfant

Question 24

Quels sont les éléments du suivi d’un patient sous traitement antituberculeux ?

Answer 24

• Évaluation de la tolérance :
• NFS-plaquettes, créatininémie : J15, J30 puis tous les deux mois si anomalie précédente
• transaminases : J15, J30, 2 mois
• examen ophtalmo (FO, CV, vision des couleurs) à J30
• Évaluation de l’efficacité et de l’observance :
• consultation : J15, J30 puis tous les 2 mois et à 9 et 12 mois le cas échéant
• RP : J30, 2 mois, 6 mois, 9 mois (tuberculose pulmonaire)
• recherche systématique de BK à J15 (négativation nécessaire pour lever les précautions complémentaires «air»), répétée jusqu’à négativation si positive

Question 25

Quels sont les enfants considérés comme à risque élevé de tuberculose avec recommandation forte de vaccination précoce par le BCG ?

Answer 25

• Enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ou dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays
• Enfant devant séjourner au moins 3 mois d’affilée dans l’un de ces pays
• Enfant ayant des ATCD familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs)
• Enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane
• Enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux (conditions de logement précaire, surpeuplé, conditions socio-économiques précaires, contacts réguliers avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie)