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Infectiologie > Infection à VIH > Flashcards

Infection à VIH Flashcards

1
Q

Quelles sont les manifestations cliniques et biologiques possibles de la primo-infection VIH ?

A

Signes cliniques (grande variabilité ++, 10-15 jours après contamination, durée médiane 2 semaines) :

  • Syndrome pseudo-grippal > 7 jours avec fièvre 38-39,5 °C (90%), sueurs, asthénie, malaise général, arthralgies et myalgies, céphalées, douleurs pharyngées (énanthème du palais osseux), douleurs rétro-orbitaires
  • PolyADP (75%), ferme et indolore, symétrique
  • Pharyngite, angine, toux
  • Exanthème maculopapuleux (60-70%) :
  • entre J1 et J5 des signes généraux, durée 5-10 jours
  • +/- généralisé : principalement tronc, racine des membres et cou +/- visage, paumes et plantes
  • habituellement morbilliforme mais tout type de rash doit faire évoquer une PI VIH
  • prurit rare et modéré
  • Énanthème et/ou ulcérations de 5-10 mm de la muqueuse buccale (douleurs à la déglutition) +/- œsophagienne, génitale ou anale
  • Signes digestifs : diarrhée aiguë, nausées, vomissements, DA
  • Manifestations neurologiques (10-20%) : syndrome méningé avec méningite lymphocytaire, méningo-encéphalite, troubles du comportement, crises convulsives, mononévrite (PFP ++) ou PRN (forme motrice prédominante et réaction cellulaire dans le LCS), autre NP, myélopathie vacuolaire

Signes biologiques (aspécifiques) :

  • Thrombopénie (75%)
  • Leucopénie (50%)
  • Lymphopénie ou hyperlymphocytose avec syndrome mononucléosique
  • Cytolyse hépatique
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2
Q

Quelles sont les principales manifestations dermatologiques devant faire proposer une sérologie VIH ?

A
  • Exanthème de la PI (cf. question spécifique)
  • Dermatite séborrhéique d’apparition récente, floride et/ou résistante au TTT
  • Psoriasis d’apparition récente, floride et/ou résistant au TTT
  • Porphyrie cutanée tardive, surtout en cas d’association à une infection par le VHC
  • IST
  • Zona de l’adulte jeune
  • Candidoses et dermatophytoses florides et/ou multirécidivantes
  • Maladie de Kaposi
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3
Q

Quelles sont les principales infections opportunistes possibles dans l’infection à VIH selon le taux de CD4 ?

A
  • 200-500/mm3 :
  • candidose orale
  • tuberculose
  • 100-200/mm3 :
  • candidose œsophagienne
  • pneumocystose
  • toxoplasmose cérébrale
  • < 100/mm3 :
  • infections à CMV
  • cryptococcose neuroméningée
  • infections à mycobactéries atypiques
  • LEMP (JC virus)
  • < 50/mm3 : cryptococcose
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4
Q

Quelles sont les principales complications tumorales possibles de l’infection à VIH (classant SIDA ou non) ?

A
  • Classant SIDA :
  • LMNH : type Burkitt principalement ganglionnaire et associé à EBV dans 40% des cas au stade précoce avec CD4 > 200/mm3) ; immunoblastique principalement extra-ganglionnaire (digestif, cérébral) et presque toujours lié à EBV au stade avancé avec CD4 < 100/mm3
  • maladie de Kaposi (virus HHV8)
  • cancer du col utérin (HPV oncogène)
  • Non classant SIDA (mais fréquence plus élevée, présentation initiale plus agressive, évolution clinique plus péjorative) :
  • lymphome de Hodgkin
  • CBP
  • cancer du canal anal à HPV
  • CHC (si co-infection VHB/VHC) -> échographie hépatique semestrielle ou annuelle + dosage de l’AFP (au cas par cas)
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5
Q

Quels sont les différents marqueurs virologiques plasmatiques de l’infection à VIH ainsi que leur délai d’apparition ?

A
  • ARN-VIH (charge virale) : détectable dès J10 (indétectable si < 50 copies/mL)
  • Ag p24 du VIH-1 : détectable vers J15, persiste 1-2 semaines avant de se négativer (réponse Ac)
  • Ac anti-VIH : détectables en moyenne à J20
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6
Q

Quelle est la stratégie diagnostique de l’infection à VIH chez l’adulte ?

A

Stratégie en 2 temps :

  1. Dépistage par test ELISA de détection combinée (recherche d’Ac anti-VIH-1 et VIH-2 et de l’Ag p24) à lecture objective de 4ème génération
    * si négatif : absence d’infection (sauf exposition < 6 semaines, dans ce cas nouveau test 6 semaines plus tard)
    * si positif -> 2.
  2. Test de confirmation (Western-Blot) :
    * si négatif ou indéterminé -> recherche de l’ARN plasmatique VIH : négative = probable réaction non spécifique, absence d’infection VIH (contrôler sérologie et WB à 6 semaines), positive = PI probable (contrôler sérologie)
    * si positif -> second prélèvement (ELISA) : négatif = erreur d’identification (contrôler sérologie), positif = infection VIH confirmée

NB : chez l’enfant < 2 ans pas de tests sérologiques jusqu’à 18-24 mois (passage transplacentaire des Ac maternels) -> diagnostic par recherche d’ARN plasmatique (2 PCR successives) à la naissance, M1, M3 et M6 chez le nouveau-né né de mère vivant avec le VIH

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7
Q

Quel est le pourcentage de co-infection VIH avec VHB et VHC ?

A
  • VHB : 7% des patients VIH+
  • VHC : 20% des patients VIH+

NB : l’infection VIH aggrave l’histoire naturelle et le pronostic des hépatites B et C

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8
Q

Quel est le traitement de la candidose œsophagienne chez un patient infecté par le VIH ?

A

Fluconazole (200 mg/j) PO pendant 14 jours

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9
Q

Quels sont les éléments du diagnostic de la pneumocystose pulmonaire chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Présentation clinique :
  • toux sèche et fièvre puis dyspnée d’intensité croissante et anomalies auscultatoires parfois très pauvres (installation sur plusieurs semaines), hypoxémie plus importante que ne le laisse supposer le tableau clinique
  • pas d’atteinte extra-pulmonaire
  • pneumopathie interstitielle ne répondant pas à une ATB thérapie classique
  • Mise en évidence de Pneumocystis jirovecii dans les prélèvements respiratoires (LBA, ECBC) par examen direct ou PCR
  • RP : syndrome interstitiel ou alvéolo-interstitiel bilateral diffus sans épanchement pleural ni ADP
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10
Q

Quelles sont les indications et modalités de prévention de la pneumocystose pulmonaire chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Prévention primaire : cotrimoxazole si CD4 < 200/mm3 et/ou < 15% des lymphocytes totaux
  • Prévention secondaire : cotrimoxazole jusqu’à ce que CD4 > 200/mm3 et > 15% à 2 reprises à au moins 3 mois d’intervalle
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11
Q

Quel est le traitement de la pneumocystose pulmonaire chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Cotrimoxazole :
  • IV (80/400) : 4 ampoules 3 fois/j
  • PO (160/800) dans les formes modérées : 2 comprimés 3 fois/j
  • CTC thérapie PO (prednisone 1 mg/kg/j) si PaO2 < 70 mmHg
  • Durée du TTT d’attaque 3 semaines
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12
Q

Quels sont les éléments du diagnostic de la toxoplasmose cérébrale chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Présentation clinique :
  • déficit neurologique focal (50% des cas)
  • évoquer le diagnostic devant tout tableau neurologique central dans ce contexte d’ID (céphalées tenaces, épilepsie,…)
  • fièvre inconstante
  • rares formes extra-cérébrales notamment oculaires
  • TDM/IRM cérébrale sans et avec injection en urgence :
  • abcès cérébraux souvent multiples
  • aspect typique en cocarde après injection, entouré d’un halo hypodense d’œdème
  • Sérologie : diagnostic peu probable si négative, non contributif si positive
  • PCR dans le LCS (peu sensible mais très spécifique)
  • Test thérapeutique puis biopsie cérébrale stéréotaxique pour diagnostic de certitude si absence d’amélioration clinique ou radiologique après 15 jours de TTT
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13
Q

Quelles sont les indications et modalités de prévention de la toxoplasmose cérébrale chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Prévention primaire :
  • si IgG anti-Toxoplasma + et CD4 < 200/mm3 : cotrimoxazole (160/800 mg/j) jusqu’à ce que le taux de CD4 soit > 200/mm3 pendant > 6 mois
  • si IgG anti-Toxoplasma - : RHD + contrôle annuel de la sérologie
  • Prévention secondaire : mêmes molécules que TTT curatif (cf. question spécifique) mais à mi-dose, jusqu’à ce que CD4 > 200/mm3 pendant au moins 6 mois sous ARV efficaces
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14
Q

Quel est le traitement de la toxoplasmose cérébrale chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Pyriméthamine (100 mg à J1 puis 50-75 mg/j) + sulfadiazine (4-6 g/j en 4 prises) ou clindamycine si allergie aux sulfamides (2,4 g/j) PO pendant 3-6 semaines
  • Acide folinique (25 mg/j) et alcalinisation des urines
  • Cotrimoxazole IV (12 ampoules/j) possible si troubles de la conscience
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15
Q

Quels sont les éléments du diagnostic de la cryptococcose chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Présentation clinique :
  • méningite ou méningo-encéphalite d’installation progressive : céphalées, fièvre inconstante, syndrome méningé, syndrome d’HTIC
  • parfois atteinte disséminée (pulmonaire, urinaire, cutanée)
  • LCS : cellularité faible (prédominance de lymphocytes), hyperprotéinorachie modérée et hypoglycorachie inconstantes, mise en évidence du champignon à l’examen direct (coloration à l’encre de Chine) puis culture
  • Ag cryptococcique dans le sang et le LCS
  • IRM cérébrale le plus souvent normale
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16
Q

Quelles sont les indications et modalités de prévention de la cryptococcose chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Prévention primaire non recommandée

- Prévention secondaire : fluconazole PO jusqu’à CD4 > 200/mm3 et > 15% ET CV indétectable > 3 mois

17
Q

Quels sont les éléments du diagnostic de LEMP chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Présentation clinique :
  • troubles neurologiques d’apparition progressive avec selon la localisation des lésions : déficit moteur/sensitif, troubles du comportement, troubles cognitifs, syndrome cérébelleux
  • classiquement pas de céphalées ni HTIC ni fièvre
  • IRM cérébrale : lésions multiples confluentes de la SB, hypo intenses en T1, hyper intenses en T2, sans œdème ni effet de masse, pas ou peu de prise de contraste
  • Détection du virus JC par PCR dans le LCS, reste de l’étude du LCS normale dans 50% des cas
  • Biopsie cérébrale si doute diagnostique
18
Q

Quels sont les éléments du diagnostic d’infection à CMV chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Présentation clinique :
  • rétinite à CMV : nécrose hémorragique de la rétine avec troubles visuels dépendant de l’extension et de la localisation des lésions (cécité si atteinte de la macula)
  • autres localisations : digestives (œsophagite, gastroduodénite, colite, cholangite), neurologiques (encéphalite, ventriculite, myéloradiculite, névrite, méningite)
  • Mise en évidence d’une réplication CMV dans le sang par PCR chez les patients IgG anti-CMV +
  • Rétinite : FO +/- angiographie rétinienne si doute
  • Localisations digestives : endoscopies avec lésions inflammatoires ulcérées macroscopiquement, présence de cellules à inclusions virales intranucléaires évocatrices de CMV en histologie
  • Atteintes neurologique : mise en évidence du CMV dans le LCS par PCR, prise de contraste méningée périventriculaire +/- hydrocéphalie à l’IRM
19
Q

Quelles sont les indications et modalités de prévention des infections à CMV chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Prévention primaire : si sérologie CMV IgG+ et CD4 < 100/mm3, surveillance PCR CMV régulière et surveillance FO si PCR+
  • Prévention secondaire : en cas d’ATCD de rétinite à CMV, maintien du valganciclovir jusqu’à CD4 > 100/mm3 pendant au moins 6 mois
20
Q

Quel est le traitement d’une infection à CMV chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Ganciclovir IV (5 mg/kg 2 fois/j) ou foscarnet IV (90 mg/kg 2 fois/j)
  • Valganciclovir (900 mg 2 fois/j) en l’absence de malabsorption dans les formes non sévères pendant 15-21 jours
21
Q

Quels sont les éléments du diagnostic d’infection à mycobactéries atypiques chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Présentation clinique : le plus souvent infection disséminée avec localisations multiples (ganglionnaire, moelle osseuse, hépatique, splénique, digestive, pulmonaire, cutanée), fièvre, AEG, sueurs nocturnes
  • Cytopénies
  • Isolement de la mycobactérie atypique : hémocultures sur milieu spécifique, LBA ou biopsies de moelle/ganglion/… (granulomatose à l’examen histologique)
22
Q

Quelles sont les principales toxicités à long terme des antirétroviraux ?

A
  • Lipodystrophie - cytopathie mitochondriale
  • Toxicité CV
  • Toxicité rénale
  • Ostéoporose
  • Toxicité métabolique
23
Q

Quels sont les éléments du suivi d’un patient sous traitement antirétroviral ?

A
  • Suivi clinique (tolérance, observance, manifestations cliniques du VIH, syndrome de reconstruction immunitaire) : J15, M1 +/- M2, M3 puis tous les 3-6 mois
  • CV (objectif CV indétectable à 6 mois) : M1, M3, M6 puis selon évolution
  • CD4 (objectif > 500/mm3 = restauration immunitaire) : M3, M6 puis selon évolution
  • Selon TTT prescrits et comorbidités : NFS-plaquettes, transaminases, créatinine + DFG, lipase, CPK, phosphore, lactates,…
  • EAL et GAJ au moins 1 fois/an
  • Sérologies : syphilis 1 fois/an où selon contexte, VHA/VHB/VHC 1 fois/an si antérieurement négative chez les sujets dont l’exposition au risque persiste
  • FCV annuel +/- colposcopie si anomalie et contrôle tous les 6 mois selon les cas, FCV espacé à tous les 3 ans si 3 FCV annuels consécutifs normaux et CD4 > 500/mm3 sous ARV avec CV indétectable
  • Anuscopie +/- cytologie anale 1 fois/an chez les HSH, chez les sujets avec ATCD de condylomes anogénitaux et chez les femmes avec ATCD de dysplasie ou cancer du col utérin
24
Q

Quelle est la conduite à tenir concernant les vaccinations chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Vacciner de préférence lorsque la CV est indétectable et si possible quand les CD4 sont > 200/mm3
  • CI au BCG quel que soit le statut immunitaire, CI aux vaccins vivants atténués si CD4 < 200/mm3
  • Vaccinations recommandées :
  • dTCaP : rappel tous les 10 ans à partir de 25 ans
  • VHB : chez tous les patients sans marqueur sérologique d’infection par le VHB (schéma vaccinal renforcé)
  • VHA : chez les patients IgG anti-VHA -, à risque d’exposition au VHA (HSH, voyage en zone d’endémie) ou co-infectés par VHB/VHC ou en cas d’hépatopathie chronique
  • pneumocoque : chez tous les patients, 1 dose de 13-valent suivie au moins 2 mois plus tard d’une dose de 23-valent
  • grippe saisonnière : vaccination annuelle chez tous les patients
  • fièvre jaune : chez les patients adultes voyageant en zone d’endémie si CD4 > 200/mm3 et > 15% des lymphocytes (VVA), au cas par cas chez les enfants
  • HPV : chez toutes les personnes infectées par le VIH, à réaliser jusqu’à l’âge de 19 ans et chez les HSH (VIH+ ou non) jusqu’à 26 ans
25
Q

Quels sont les différents mécanismes induisant des tableaux de myopathie en cas d’infection à VIH ?

A
  • VIH lui-même
  • Administration d’AZT (Zidovudine)
  • Infections opportunistes
  • Infiltrations tumorales des muscles squelettiques
  • Vascularite
  • Cachexie du SIDA
26
Q

Quelles sont les trois principales étiologies à évoquer devant une céphalée ou un syndrome méningé chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Cryptococcose
  • Tuberculose
  • Méningite aseptique liée au VIH (diagnostic d’élimination)
27
Q

Quelles sont les trois principales étiologies à évoquer devant un syndrome neurologique focal chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Toxoplasmose cérébrale
  • Lymphome primitif du SNC
  • LEMP

NB : Autres lésions parfois rencontrées (abcès tuberculeux, encéphalite à CMV ou HSV)

28
Q

Quelles sont les trois principales étiologies à évoquer devant un tableau d’encéphalite chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Encéphalite à VIH
  • Encéphalite à CMV
  • LEMP
29
Q

Quelles sont les trois principales étiologies à évoquer devant un trouble de la marche chez un patient infecté par le VIH ?

A
  • Neuropathie périphérique
  • Polymyosite
  • Myélopathie vacuolaire
30
Q

Quelle est la principale étiologie à évoquer devant des troubles cognitifs progressifs chez un patient infecté par le VIH ?

A

Encéphalopathie à VIH

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