Infection à VIH Flashcards
Quelles sont les manifestations cliniques et biologiques possibles de la primo-infection VIH ?
Signes cliniques (grande variabilité ++, 10-15 jours après contamination, durée médiane 2 semaines) :
- Syndrome pseudo-grippal > 7 jours avec fièvre 38-39,5 °C (90%), sueurs, asthénie, malaise général, arthralgies et myalgies, céphalées, douleurs pharyngées (énanthème du palais osseux), douleurs rétro-orbitaires
- PolyADP (75%), ferme et indolore, symétrique
- Pharyngite, angine, toux
- Exanthème maculopapuleux (60-70%) :
- entre J1 et J5 des signes généraux, durée 5-10 jours
- +/- généralisé : principalement tronc, racine des membres et cou +/- visage, paumes et plantes
- habituellement morbilliforme mais tout type de rash doit faire évoquer une PI VIH
- prurit rare et modéré
- Énanthème et/ou ulcérations de 5-10 mm de la muqueuse buccale (douleurs à la déglutition) +/- œsophagienne, génitale ou anale
- Signes digestifs : diarrhée aiguë, nausées, vomissements, DA
- Manifestations neurologiques (10-20%) : syndrome méningé avec méningite lymphocytaire, méningo-encéphalite, troubles du comportement, crises convulsives, mononévrite (PFP ++) ou PRN (forme motrice prédominante et réaction cellulaire dans le LCS), autre NP, myélopathie vacuolaire
Signes biologiques (aspécifiques) :
- Thrombopénie (75%)
- Leucopénie (50%)
- Lymphopénie ou hyperlymphocytose avec syndrome mononucléosique
- Cytolyse hépatique
Quelles sont les principales manifestations dermatologiques devant faire proposer une sérologie VIH ?
- Exanthème de la PI (cf. question spécifique)
- Dermatite séborrhéique d’apparition récente, floride et/ou résistante au TTT
- Psoriasis d’apparition récente, floride et/ou résistant au TTT
- Porphyrie cutanée tardive, surtout en cas d’association à une infection par le VHC
- IST
- Zona de l’adulte jeune
- Candidoses et dermatophytoses florides et/ou multirécidivantes
- Maladie de Kaposi
Quelles sont les principales infections opportunistes possibles dans l’infection à VIH selon le taux de CD4 ?
- 200-500/mm3 :
- candidose orale
- tuberculose
- 100-200/mm3 :
- candidose œsophagienne
- pneumocystose
- toxoplasmose cérébrale
- < 100/mm3 :
- infections à CMV
- cryptococcose neuroméningée
- infections à mycobactéries atypiques
- LEMP (JC virus)
- < 50/mm3 : cryptococcose
Quelles sont les principales complications tumorales possibles de l’infection à VIH (classant SIDA ou non) ?
- Classant SIDA :
- LMNH : type Burkitt principalement ganglionnaire et associé à EBV dans 40% des cas au stade précoce avec CD4 > 200/mm3) ; immunoblastique principalement extra-ganglionnaire (digestif, cérébral) et presque toujours lié à EBV au stade avancé avec CD4 < 100/mm3
- maladie de Kaposi (virus HHV8)
- cancer du col utérin (HPV oncogène)
- Non classant SIDA (mais fréquence plus élevée, présentation initiale plus agressive, évolution clinique plus péjorative) :
- lymphome de Hodgkin
- CBP
- cancer du canal anal à HPV
- CHC (si co-infection VHB/VHC) -> échographie hépatique semestrielle ou annuelle + dosage de l’AFP (au cas par cas)
Quels sont les différents marqueurs virologiques plasmatiques de l’infection à VIH ainsi que leur délai d’apparition ?
- ARN-VIH (charge virale) : détectable dès J10 (indétectable si < 50 copies/mL)
- Ag p24 du VIH-1 : détectable vers J15, persiste 1-2 semaines avant de se négativer (réponse Ac)
- Ac anti-VIH : détectables en moyenne à J20
Quelle est la stratégie diagnostique de l’infection à VIH chez l’adulte ?
Stratégie en 2 temps :
- Dépistage par test ELISA de détection combinée (recherche d’Ac anti-VIH-1 et VIH-2 et de l’Ag p24) à lecture objective de 4ème génération
* si négatif : absence d’infection (sauf exposition < 6 semaines, dans ce cas nouveau test 6 semaines plus tard)
* si positif -> 2. - Test de confirmation (Western-Blot) :
* si négatif ou indéterminé -> recherche de l’ARN plasmatique VIH : négative = probable réaction non spécifique, absence d’infection VIH (contrôler sérologie et WB à 6 semaines), positive = PI probable (contrôler sérologie)
* si positif -> second prélèvement (ELISA) : négatif = erreur d’identification (contrôler sérologie), positif = infection VIH confirmée
NB : chez l’enfant < 2 ans pas de tests sérologiques jusqu’à 18-24 mois (passage transplacentaire des Ac maternels) -> diagnostic par recherche d’ARN plasmatique (2 PCR successives) à la naissance, M1, M3 et M6 chez le nouveau-né né de mère vivant avec le VIH
Quel est le pourcentage de co-infection VIH avec VHB et VHC ?
- VHB : 7% des patients VIH+
- VHC : 20% des patients VIH+
NB : l’infection VIH aggrave l’histoire naturelle et le pronostic des hépatites B et C
Quel est le traitement de la candidose œsophagienne chez un patient infecté par le VIH ?
Fluconazole (200 mg/j) PO pendant 14 jours
Quels sont les éléments du diagnostic de la pneumocystose pulmonaire chez un patient infecté par le VIH ?
- Présentation clinique :
- toux sèche et fièvre puis dyspnée d’intensité croissante et anomalies auscultatoires parfois très pauvres (installation sur plusieurs semaines), hypoxémie plus importante que ne le laisse supposer le tableau clinique
- pas d’atteinte extra-pulmonaire
- pneumopathie interstitielle ne répondant pas à une ATB thérapie classique
- Mise en évidence de Pneumocystis jirovecii dans les prélèvements respiratoires (LBA, ECBC) par examen direct ou PCR
- RP : syndrome interstitiel ou alvéolo-interstitiel bilateral diffus sans épanchement pleural ni ADP
Quelles sont les indications et modalités de prévention de la pneumocystose pulmonaire chez un patient infecté par le VIH ?
- Prévention primaire : cotrimoxazole si CD4 < 200/mm3 et/ou < 15% des lymphocytes totaux
- Prévention secondaire : cotrimoxazole jusqu’à ce que CD4 > 200/mm3 et > 15% à 2 reprises à au moins 3 mois d’intervalle
Quel est le traitement de la pneumocystose pulmonaire chez un patient infecté par le VIH ?
- Cotrimoxazole :
- IV (80/400) : 4 ampoules 3 fois/j
- PO (160/800) dans les formes modérées : 2 comprimés 3 fois/j
- CTC thérapie PO (prednisone 1 mg/kg/j) si PaO2 < 70 mmHg
- Durée du TTT d’attaque 3 semaines
Quels sont les éléments du diagnostic de la toxoplasmose cérébrale chez un patient infecté par le VIH ?
- Présentation clinique :
- déficit neurologique focal (50% des cas)
- évoquer le diagnostic devant tout tableau neurologique central dans ce contexte d’ID (céphalées tenaces, épilepsie,…)
- fièvre inconstante
- rares formes extra-cérébrales notamment oculaires
- TDM/IRM cérébrale sans et avec injection en urgence :
- abcès cérébraux souvent multiples
- aspect typique en cocarde après injection, entouré d’un halo hypodense d’œdème
- Sérologie : diagnostic peu probable si négative, non contributif si positive
- PCR dans le LCS (peu sensible mais très spécifique)
- Test thérapeutique puis biopsie cérébrale stéréotaxique pour diagnostic de certitude si absence d’amélioration clinique ou radiologique après 15 jours de TTT
Quelles sont les indications et modalités de prévention de la toxoplasmose cérébrale chez un patient infecté par le VIH ?
- Prévention primaire :
- si IgG anti-Toxoplasma + et CD4 < 200/mm3 : cotrimoxazole (160/800 mg/j) jusqu’à ce que le taux de CD4 soit > 200/mm3 pendant > 6 mois
- si IgG anti-Toxoplasma - : RHD + contrôle annuel de la sérologie
- Prévention secondaire : mêmes molécules que TTT curatif (cf. question spécifique) mais à mi-dose, jusqu’à ce que CD4 > 200/mm3 pendant au moins 6 mois sous ARV efficaces
Quel est le traitement de la toxoplasmose cérébrale chez un patient infecté par le VIH ?
- Pyriméthamine (100 mg à J1 puis 50-75 mg/j) + sulfadiazine (4-6 g/j en 4 prises) ou clindamycine si allergie aux sulfamides (2,4 g/j) PO pendant 3-6 semaines
- Acide folinique (25 mg/j) et alcalinisation des urines
- Cotrimoxazole IV (12 ampoules/j) possible si troubles de la conscience
Quels sont les éléments du diagnostic de la cryptococcose chez un patient infecté par le VIH ?
- Présentation clinique :
- méningite ou méningo-encéphalite d’installation progressive : céphalées, fièvre inconstante, syndrome méningé, syndrome d’HTIC
- parfois atteinte disséminée (pulmonaire, urinaire, cutanée)
- LCS : cellularité faible (prédominance de lymphocytes), hyperprotéinorachie modérée et hypoglycorachie inconstantes, mise en évidence du champignon à l’examen direct (coloration à l’encre de Chine) puis culture
- Ag cryptococcique dans le sang et le LCS
- IRM cérébrale le plus souvent normale
Quelles sont les indications et modalités de prévention de la cryptococcose chez un patient infecté par le VIH ?
- Prévention primaire non recommandée
- Prévention secondaire : fluconazole PO jusqu’à CD4 > 200/mm3 et > 15% ET CV indétectable > 3 mois
Quels sont les éléments du diagnostic de LEMP chez un patient infecté par le VIH ?
- Présentation clinique :
- troubles neurologiques d’apparition progressive avec selon la localisation des lésions : déficit moteur/sensitif, troubles du comportement, troubles cognitifs, syndrome cérébelleux
- classiquement pas de céphalées ni HTIC ni fièvre
- IRM cérébrale : lésions multiples confluentes de la SB, hypo intenses en T1, hyper intenses en T2, sans œdème ni effet de masse, pas ou peu de prise de contraste
- Détection du virus JC par PCR dans le LCS, reste de l’étude du LCS normale dans 50% des cas
- Biopsie cérébrale si doute diagnostique
Quels sont les éléments du diagnostic d’infection à CMV chez un patient infecté par le VIH ?
- Présentation clinique :
- rétinite à CMV : nécrose hémorragique de la rétine avec troubles visuels dépendant de l’extension et de la localisation des lésions (cécité si atteinte de la macula)
- autres localisations : digestives (œsophagite, gastroduodénite, colite, cholangite), neurologiques (encéphalite, ventriculite, myéloradiculite, névrite, méningite)
- Mise en évidence d’une réplication CMV dans le sang par PCR chez les patients IgG anti-CMV +
- Rétinite : FO +/- angiographie rétinienne si doute
- Localisations digestives : endoscopies avec lésions inflammatoires ulcérées macroscopiquement, présence de cellules à inclusions virales intranucléaires évocatrices de CMV en histologie
- Atteintes neurologique : mise en évidence du CMV dans le LCS par PCR, prise de contraste méningée périventriculaire +/- hydrocéphalie à l’IRM
Quelles sont les indications et modalités de prévention des infections à CMV chez un patient infecté par le VIH ?
- Prévention primaire : si sérologie CMV IgG+ et CD4 < 100/mm3, surveillance PCR CMV régulière et surveillance FO si PCR+
- Prévention secondaire : en cas d’ATCD de rétinite à CMV, maintien du valganciclovir jusqu’à CD4 > 100/mm3 pendant au moins 6 mois
Quel est le traitement d’une infection à CMV chez un patient infecté par le VIH ?
- Ganciclovir IV (5 mg/kg 2 fois/j) ou foscarnet IV (90 mg/kg 2 fois/j)
- Valganciclovir (900 mg 2 fois/j) en l’absence de malabsorption dans les formes non sévères pendant 15-21 jours
Quels sont les éléments du diagnostic d’infection à mycobactéries atypiques chez un patient infecté par le VIH ?
- Présentation clinique : le plus souvent infection disséminée avec localisations multiples (ganglionnaire, moelle osseuse, hépatique, splénique, digestive, pulmonaire, cutanée), fièvre, AEG, sueurs nocturnes
- Cytopénies
- Isolement de la mycobactérie atypique : hémocultures sur milieu spécifique, LBA ou biopsies de moelle/ganglion/… (granulomatose à l’examen histologique)
Quelles sont les principales toxicités à long terme des antirétroviraux ?
- Lipodystrophie - cytopathie mitochondriale
- Toxicité CV
- Toxicité rénale
- Ostéoporose
- Toxicité métabolique
Quels sont les éléments du suivi d’un patient sous traitement antirétroviral ?
- Suivi clinique (tolérance, observance, manifestations cliniques du VIH, syndrome de reconstruction immunitaire) : J15, M1 +/- M2, M3 puis tous les 3-6 mois
- CV (objectif CV indétectable à 6 mois) : M1, M3, M6 puis selon évolution
- CD4 (objectif > 500/mm3 = restauration immunitaire) : M3, M6 puis selon évolution
- Selon TTT prescrits et comorbidités : NFS-plaquettes, transaminases, créatinine + DFG, lipase, CPK, phosphore, lactates,…
- EAL et GAJ au moins 1 fois/an
- Sérologies : syphilis 1 fois/an où selon contexte, VHA/VHB/VHC 1 fois/an si antérieurement négative chez les sujets dont l’exposition au risque persiste
- FCV annuel +/- colposcopie si anomalie et contrôle tous les 6 mois selon les cas, FCV espacé à tous les 3 ans si 3 FCV annuels consécutifs normaux et CD4 > 500/mm3 sous ARV avec CV indétectable
- Anuscopie +/- cytologie anale 1 fois/an chez les HSH, chez les sujets avec ATCD de condylomes anogénitaux et chez les femmes avec ATCD de dysplasie ou cancer du col utérin
Quelle est la conduite à tenir concernant les vaccinations chez un patient infecté par le VIH ?
- Vacciner de préférence lorsque la CV est indétectable et si possible quand les CD4 sont > 200/mm3
- CI au BCG quel que soit le statut immunitaire, CI aux vaccins vivants atténués si CD4 < 200/mm3
- Vaccinations recommandées :
- dTCaP : rappel tous les 10 ans à partir de 25 ans
- VHB : chez tous les patients sans marqueur sérologique d’infection par le VHB (schéma vaccinal renforcé)
- VHA : chez les patients IgG anti-VHA -, à risque d’exposition au VHA (HSH, voyage en zone d’endémie) ou co-infectés par VHB/VHC ou en cas d’hépatopathie chronique
- pneumocoque : chez tous les patients, 1 dose de 13-valent suivie au moins 2 mois plus tard d’une dose de 23-valent
- grippe saisonnière : vaccination annuelle chez tous les patients
- fièvre jaune : chez les patients adultes voyageant en zone d’endémie si CD4 > 200/mm3 et > 15% des lymphocytes (VVA), au cas par cas chez les enfants
- HPV : chez toutes les personnes infectées par le VIH, à réaliser jusqu’à l’âge de 19 ans et chez les HSH (VIH+ ou non) jusqu’à 26 ans
Quels sont les différents mécanismes induisant des tableaux de myopathie en cas d’infection à VIH ?
- VIH lui-même
- Administration d’AZT (Zidovudine)
- Infections opportunistes
- Infiltrations tumorales des muscles squelettiques
- Vascularite
- Cachexie du SIDA
Quelles sont les trois principales étiologies à évoquer devant une céphalée ou un syndrome méningé chez un patient infecté par le VIH ?
- Cryptococcose
- Tuberculose
- Méningite aseptique liée au VIH (diagnostic d’élimination)
Quelles sont les trois principales étiologies à évoquer devant un syndrome neurologique focal chez un patient infecté par le VIH ?
- Toxoplasmose cérébrale
- Lymphome primitif du SNC
- LEMP
NB : Autres lésions parfois rencontrées (abcès tuberculeux, encéphalite à CMV ou HSV)
Quelles sont les trois principales étiologies à évoquer devant un tableau d’encéphalite chez un patient infecté par le VIH ?
- Encéphalite à VIH
- Encéphalite à CMV
- LEMP
Quelles sont les trois principales étiologies à évoquer devant un trouble de la marche chez un patient infecté par le VIH ?
- Neuropathie périphérique
- Polymyosite
- Myélopathie vacuolaire
Quelle est la principale étiologie à évoquer devant des troubles cognitifs progressifs chez un patient infecté par le VIH ?
Encéphalopathie à VIH
