Méningites et méningo-encéphalites Flashcards
Quelles sont les contre-indications à la réalisation d’une PL d’emblée en cas de suspicion de méningite ou méningo-encéphalite ?
- CI de nature non neurologique :
- infection cutanée étendue au point de ponction
- instabilité HD ou respiratoire
- trouble de l’hémostase connu : coagulopathies (dont hémophilie, thrombopénie < 50 G/L, TP < 50%, ratio TCA > 1,5…), TTT anticoagulant à dose efficace, saignement spontané évoquant une CIVD (fréquente en cas de purpura fulminans)
- Présence de signes cliniques évocateurs d’un processus expansif intra-crânien :
- déficit moteur : PFC, déficit MS et/ou MI, déficit oculomoteur, nystagmus,…
- déficit sensitif d’un hémicorps à la piqûre
- HLH
- syndrome cérébelleux
- Présence de signes d’engagement cérébral : troubles de la vigilance ET un ou plusieurs des éléments suivants :
- anomalies pupillaires
- dysautonomie : HTA, bradycardie, anomalies du rythme ventilatoire
- crises toniques postérieures
- aréactivité aux stimulations
- réactions de décortication ou de décérébration
- Crises convulsives persistantes
Devant une suspicion de méningite, dans quels cas l’antibiothérapie doit-elle être instaurée avant la PL ?
- Suspicion de purpura fulminans
- > ATB thérapie sans aucun prélèvement préalable si constaté en extra-hospitalier
- Hôpital distant de plus de 60-90 min et impossibilité de faire la PL en pré-hospitalier
- CI à la réalisation de la PL
- > ATB thérapie après prélèvement d’au moins 1 paire d’hémocultures si possible
Quel est le traitement probabiliste à instaurer en cas de suspicion clinique d’encéphalite avec LCS lymphocytaire ou panaché chez l’adulte ?
Amoxicilline + aciclovir
Quelles sont les 3 bactéries responsables de 90% des méningites chez l’adulte ?
- S. pneumoniae (55%, 15% chez les 15-24 ans)
- N. meningitidis (25%, 80% chez les 15-24 ans), sérotypes B (60%) et C (30%)
- Listeria monocytogenes (10%, 15% chez les > 65 ans)
+ Haemophilus influenzae (surtout nourrisson et enfant < 6 ans non vacciné)
Quel est le bilan biologique à réaliser dans le même temps que la PL en cas de suspicion de méningite infectieuse ?
- NFS plaquettes, iono sanguin, créatinine, glycémie, BH, bilan d’hémostase, PCT
- Hémocultures
- Biopsie d’une éventuelle lésion cutanée purpurique à visée bactériologique (recherche de méningocoque par culture et PCR) si LCS non contributif ou PL non réalisable
- Dépistage VIH systématique (après information du patient)
Quels sont les principaux arguments biologiques en faveur de l’origine bactérienne d’une méningite ?
- LCS :
- cellularité > 1000/mm3
- glycorachie < ou = 0,4 x glycémie
- lactates > 3,2 mmol/L
- protéinorachie > 1 g/L
- Sang : PCT > 0,5 ng/mL
Quelle est la valeur normale de la protéinorachie ?
< 0,4 g/L
Quelles sont les principales étiologies à évoquer en cas de méningite à liquide clair hypoglycorachique ?
- Méningite à Listeria
- Méningite tuberculeuse
- Cryptococcus neoformans
- Certaines méningites carcinomateuses
Quelle est l’antibiothérapie initiale d’une méningite bactérienne ou supposée bactérienne en fonction des résultats de la PL ?
- Examen direct + :
- diplocoque G+ = pneumocoque : C3G (ceftriaxone ou céfotaxime) forte dose IV
- diplocoque G- = méningocoque : C3G forte dose IV
- BG+ = Listeria : amoxicilline + gentamicine (si allergie : cotrimoxazole seul) IV
- Examen direct - :
- présence d’arguments en faveur d’une listériose (terrain*, apparition progressive des symptômes, atteinte rhombencéphalique) : C3G forte dose + amoxicilline + gentamicine IV
- absence d’arguments en faveur d’une listériose : C3G forte dose IV
NB : * âge > 50 ans, grossesse, alcoolisme, ID (CTC, chimio)
Quelles sont les indications et modalités de la corticothérapie dans les méningo-encéphalites infectieuses ?
- Indications :
- diagnostic microbiologique chez l’adulte de méningite à pneumocoque ou à méningocoque
- diagnostic microbiologique chez l’enfant ou le nourrisson de méningite à pneumocoque ou à H. influenzae
- diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique, dans les cas suivants : indication d’une imagerie cérébrale (retard de réalisation de la PL), LCS trouble, examen direct du LCS négatif mais données biologiques du LCS ou du sang en faveur du diagnostic de méningite bactérienne
- méningite tuberculeuse avec GCS < 15 à l’admission
- CI chez l’ID
- Modalités :
- dexaméthasone 10 mg (adulte) ou 0,15 mg/kg (enfant) IV toutes les 6h
- 1ère injection avant la 1ère injection d’ATB ou au plus tard dans les 12h qui suivent
- durée totale 4 jours
- arrêt si diagnostic finalement retenu ne correspondant pas aux indications
Quelles sont les mesures préventives à mettre en place dans la prise en charge d’une méningite à méningocoque ?
- Précautions complémentaires type gouttelettes levées 24h après le début d’une ATB thérapie efficace
- ATB prophylaxie des sujets contacts :
- sujet ayant été en contact direct, proche et prolongé (face à face, < 1 m, > 1h) avec les sécrétions oropharyngées du sujet infecté dans les 10 jours précédents + tous les sujets vivant sous le même toit que le cas index
- inutile si contact après le début de l’ATB thérapie du cas index
- ATB prophylaxie à débuter dans les 24-48h suivant le diagnostic et au plus tard 10 jours après le dernier contact
- rifampicine 600 mg x 2 PO pendant 2 jours (si allergie : ciprofloxacine ou ceftriaxone dose unique)
- Vaccination des sujets à risque :
- sujets faisant partie de la communauté de vie du cas infectieux (famille, amis, voisins de classe,…)
- si méningocoque de sérogroupe A, C, Y ou W
- vaccins conjugués C ou ACYW
- le plus rapidement possible
- DO à l’ARS (signalement sans délai puis notification) des infections invasives à méningocoque (méningite, purpura fulminans, bactériémie)
Quelle est la durée de l’antibiothérapie dans la méningite à méningocoque ?
4 jours si évolution rapidement favorable, sinon 7 jours
Quelle est la durée de l’antibiothérapie dans la méningite à pneumocoque ?
10-14 jours (10 jours si évolution rapidement favorable et souche sensible)
Quelles sont les 3 causes à évoquer en cas de méningite purulente aseptique (présence de PNN mais examen direct et culture négatifs) ?
- Méningite bactérienne décapitée par une ATB thérapie
- Méningite bactérienne due à une bactérie fragile ou difficile à mettre en évidence
- Méningite réactionnelle liée à un processus inflammatoire se développant au contact des méninges : foyer infectieux paraméningé (abcès cérébral, empyème sous-dural, anévrisme mycotique d’une EI, spondylodiscite), thrombophlébite, tumeur intracrânienne -> imagerie cérébrale
Quelle méningite bactérienne peut s’accompagner d’un SIADH ?
Méningite tuberculeuse
