Endocardite infectieuse Flashcards
Quels sont les principaux agents infectieux responsables d’endocardite infectieuse ainsi que leurs portes d’entrée possibles ?
- S. aureus (30%) et staphylocoques à coagulase négative (10%) : cutanée, matériel endovasculaire (cathéters veineux, pacemaker, cathéters d’hémodialyse,…), toxicomanie IV
- Streptocoques oraux (20%) : bucco-dentaire
- S. gallolyticus, streptocoques du groupe D (13%) : digestive (cancer ou polypes coliques), voies biliaires
- Entérocoques (10%) : digestive, urinaire, voies biliaires
- Bactéries du groupe HACEK : bucco-dentaire
- Candida spp. : matériel endovasculaire, toxicomanie IV
Quelles sont les principales cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse ?
- Groupe A : cardiopathies à haut risque
- prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses)
- cardiopathies congénitales cyanogènes avec shunt persistant et dérivations chirurgicales (pulmonaire-systémique)
- ATCD d’EI
- Groupe B : cardiopathies à risque moins élevé
- valvulopathies : IA, IM, RA, prolapsus de la valve mitrale avec IM et/ou épaississement valvulaire, bicuspidie aortique
- cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA (non à risque)
- cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à l’auscultation)
Quelles sont l’incidence et la mortalité des endocardites infectieuses en France ?
- Environ 5 cas/million d’habitants/an
- Mortalité hospitalière environ 20-25%
Quel est le taux d’endocardites infectieuses à hémocultures négatives ?
5 à 10%
NB : imputable à une ATB thérapie mise en route préalablement à la réalisation des hémocultures ou aux bactéries à développement intracellulaire non cultivables sur les milieux standards (Coxiella burnetii, Bartonella spp., Tropheryma whipplei,…)
Quels sont les principaux arguments cliniques en faveur du diagnostic d’endocardite infectieuse ?
- Forme typique :
- signes généraux : fièvre, AEG
- signes cardiaques : apparition ou modification d’un souffle cardiaque
- signes extracardiaques : localisations emboliques cérébrales et extracérébrales, manifestations immunologiques (cf. questions spécifiques)
- Formes trompeuses fréquentes :
- fièvre nue, aiguë ou prolongée
- arthralgies, lombalgies fébriles
- formes révélées par une complication inaugurale : IC fébrile, signes neurologiques fébriles, emboles
- alternance d’épisodes de fièvre avec des périodes d’apyrexie, spontanées ou secondaires à une ATB thérapie prescrite sans diagnostic étiologique -> suspecter l’EI ++ si la fièvre récidive à l’arrêt de l’ATB thérapie
-> Toute fièvre inexpliquée chez un patient ayant une valvulopathie est une EI jusqu’à preuve du contraire
Quels sont les principaux arguments échographiques en faveur du diagnostic d’endocardite infectieuse ?
- Lésions d’EI :
- végétations
- perforations valvulaires
- abcès péri-valvulaire, abcès septal
- désinsertion prothétique récente
- Retentissement des atteintes intracardiaques :
- fonction systolique
- fuites valvulaires
NB : ETT en 1ère intention +/- ETO (meilleure sensibilité pour les végétations), si négative mais forte présomption clinique, répéter l’examen 7 à 10 jours plus tard
Quels sont les critères diagnostiques utilisés pour le diagnostic d’endocardite infectieuse ?
Critères de Duke modifiés :
- Critères majeurs :
- hémocultures positives pour une EI : à des microorganismes typiques d’EI sur 2 hémocultures distinctes (streptocoques oraux, HACCEK, S. aureus, entérocoque) OU à des microorganismes non typiques pour une EI mais isolés dans des hémocultures positives persistantes OU 1 hémoculture positive pour Coxiella burnetii ou un titre d’IgG antiphase I > 1/800
- atteinte de l’endocarde : échocardiographie (ETO ++) positive pour une EI (végétation ou abcès ou nouvelle déhiscence de valve prothétique) OU nouveau souffle d’insuffisance valvulaire
- Critères mineurs :
- prédisposition : valvulopathie ou autre condition cardiaque favorisante ou toxicomanie IV
- fièvre > 38 °C
- phénomènes vasculaires : embolie, hémorragie intracrânienne, anévrisme mycotique, purpura de Janeway,…
- phénomènes immunologiques : nodule d’Osler, tâches de Roth, facteur rhumatoïde,…
- preuves bactériologiques : hémocultures positives mais ne répondant pas aux critères majeurs
- > EI certaine : preuve anapath OU 2 critères majeurs OU 1 critère majeur + 3 critères mineurs OU 5 critères mineurs
- > EI possible : 1 critère majeur + 1-2 critères mineurs OU 3-4 critères mineurs
- > EI non retenue/exclue : diagnostic alternatif certain OU résolution des signes cliniques avec une ATB thérapie < 4 jours OU absence de preuve anapath OU ne remplit pas les critères d’EI possible
Quel est le taux de complications emboliques dans l’endocardite infectieuse ainsi que leurs principales localisations ?
45% des patients
EI du cœur gauche :
- Localisations cérébrales (25%, 2ème cause de décès) :
- symptomatiques (AVC, AIT, convulsions fébriles, troubles de la conscience, syndrome méningé) ou non
- mécanismes divers et parfois intriqués : ischémique, hémorragique, méningite, abcès cérébral, anévrismes mycotiques (autres localisations possibles)
- Localisations extracérébrales (30%) :
- rate, reins, foie : abcès ou infarctus
- membres : ischémie aiguë ou subaiguë d’un membre
- coronaires : ischémie myocardique
- peau : hémorragies sous-unguéales en flammèche, emboles périphériques
- ostéoarticulaires : monoarthrite, oligoarthrite, spondylodiscite
EI du cœur droit : localisations pulmonaires
- EP fréquemment multiples et massives (infarctus pulmonaires, abcès)
- Toux et/ou dyspnée d’intensité variable
Quelles sont les principales manifestations immunologiques (cliniques et biologiques) possibles des endocardites infectieuses ?
- Manifestations cliniques :
- purpura vasculaire
- faux panaris d’Osler : nodosités douloureuses, fugaces, siégeant à la pulpe des doigts ou des orteils
- érythème palmoplantaire de Janeway
- Manifestations biologiques (à rechercher pour étayer un diagnostic incertain d’EI) :
- protéinurie, hématurie, glomérulonéphrite
- consommation du complément
- cryoglobuline
- facteur rhumatoïde
Quelles sont les principales complications cardiaques possibles dans les endocardites infectieuses ?
- IC +++, le plus souvent gauche
- Péricardite
- Insuffisance coronarienne : emboles, abcès compressifs, sepsis grave
- Troubles de conduction : BAV compliquant un abcès septal dans les endocardites aortiques
NB : 1ère cause de décès au cours de l’EI
Quels sont les facteurs de risque de mortalité identifiés pour les endocardites infectieuses communautaires ?
- Âge
- S. aureus
- Complication intracérébrale
- IC
Quelle est l’antibiothérapie à prescrire en fonction des résultats des hémocultures dans l’endocardite infectieuse ?
- S. aureus : pénicilline M IV
- Streptocoques oraux, streptocoques du groupe D : amoxicilline IV ou ceftriaxone IV +/- gentamicine (valve native compliquée/valve prothétique)
- Entérocoques : amoxicilline IV (+ ceftriaxone pour E. faecalis : association synergique) + gentamicine IV
Durée 4-6 semaines
NB : Si allergie vraie ou résistance aux bêta lactamines, remplacer celles-ci par un glycopeptide (vancomycine)
Quelles sont les principales indications de chirurgie valvulaire dans l’endocardite infectieuse ?
- En urgence (< 24h) :
- choc cardiogénique ou OAP réfractaire lié à une IA ou une IM sévère secondaire à l’EI
- choc cardiogénique ou OAP réfractaire lié à l’apparition d’une communication anormale (fistule) secondaire à l’EI
- Désinsertion ou thrombose obstructive de prothèse
- À court terme (2-3 jours) :
- IA ou IM sevré secondaire à l’EI avec signes cliniques persistants d’IVG ou signes de mauvaise tolérance HD en échographie (HTP notamment)
- infection locale non contrôlée : lésions para-annulaires sévères ou évolutives, augmentation de la taille des végétations sous ATB thérapie adaptée, fièvre persistante et persistance d’hémocultures positives après 7-10 jours d’ATB thérapie adaptée
- EI fongique ou à organismes multi-résistants
- EI mitrale ou aortique à haut risque embolique : végétations > 10 mm avec événement embolique sous ATB thérapie adaptée, staphylocoque, EI mitrale, signes de gravité (IC, abcès, infection non contrôlée), à discuter pour les végétations > 15 mm isolées (sans événement embolique)
- À moyen terme (8-15 jours) : IA ou IM sévère secondaire à l’EI sans signes cliniques d’IC
Quelle est la conduite à tenir vis-à-vis des traitements antithrombotiques dans l’endocardite infectieuse ?
- Pas d’introduction d’anticoagulant/AAP dans l’EI
- Patient sous anticoagulant : poursuite du TTT si indispensable (prothèse valvulaire mécanique, FA) avec remplacement des AVK par HNF pendant les 2 premières semaines
- Si hémorragie intracérébrale : arrêt de tout TTT anticoagulant sauf si prothèse valvulaire mécanique -> avis spécialisé
- Patient sous AAP : poursuite du TTT sauf hémorragie majeure
- Pas de CI à l’HBPM à dose isocoagulante
Quelles sont les indications et modalités de l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse ?
- Indications : patients à haut risque d’EI (porteurs de prothèse valvulaire, ATCD d’EI, cardiopathie congénitale cyanogène) devant recevoir des soins dentaires à haut risque (gestes nécessitant une manipulation de la gencive ou de la région péri-apicale ou une effraction muqueuse)
- Modalités : amoxicilline PO dose unique dans l’heure précédant le geste, clindamycine si allergie + remise d’une carte de patient à risque d’EI à présenter avant toute procédure bucco-dentaire
