Infections broncho-pulmonaires communautaires Flashcards

1
Q

Quel est le taux de mortalité des pneumonies aiguës communautaires ?

A

En moyenne 5%

NB : < 3% pour les patients ambulatoires, 7% pour les sujets hospitalisés, jusqu’à 40% pour les patients âgés institutionnalisés

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2
Q

Quels sont les signes physiques pulmonaires participant à la caractérisation clinique d’une pneumonie aiguë communautaire ?

A

Signes auscultatoires en foyer et syndrome de condensation pulmonaire avec :

  • Diminution du MV
  • Râles crépitants
  • Souffle tubaire au sein de la condensation
  • Matité
  • Augmentation des VV
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3
Q

Quels sont les différentes présentations radiologiques possibles d’une pneumonie aiguë communautaire (sémiologie radiologique) ?

A
  • Pneumonie alvéolaire : opacité systématisée, segmentaire ou lobaire, de densité homogène, bien limitée +/- bronchogramme aérique
  • Pneumonie interstitielle : opacités infiltratives mal ou non systématisées, uni ou bilatérales
  • Pneumonie micronodulaire : dissémination de nodules de 10-15
    mm de diamètre, non homogènes, péri-hilaires, à tendance confluente
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4
Q

Quel score peut être utilisé pour décider de l’orientation vers le traitement ambulatoire ou l’hospitalisation dans les pneumonies aiguës communautaires ?

A

Score CRB65 (utilisé pour la phase ambulatoire pré-hospitalière ou en SMA) :

  • Confusion
  • Respiratory rate : FR > 30/min
  • Blood pressure : PAS < 90 mmHg ou PAD < ou = 60 mmHg
  • Age > ou = 65 ans
  • > TTT ambulatoire possible si score = 0, sinon hospitalisation

NB : hospitalisation des patients présentant des signes de gravité, pour lesquels le diagnostic de PAC est incertain ou possiblement associé à une autre pathologie, à risque de décompenser une ou plusieurs comorbidités préexistantes et/ou dont la PEC dans ses dimensions médicales et sociales implique plus que le simple TTT anti-infectieux et son suivi

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5
Q

Quels sont les examens microbiologiques à réaliser selon l’orientation du patient (ambulatoire/hospitalisation conventionnelle/USI-réa) dans la pneumonie aiguë communautaire ?

A
  • Ambulatoire : aucun
  • Hospitalisation conventionnelle : HC, ECBC, antigénurie Legionella (si symptômes évocateurs, instabilité HD et/ou hypoxémie, situation épidémique)
  • USI/réa : HC, ECBC, aspirations endo-bronchiques chez le patient intubé, antigénuries pneumocoque et Legionella

NB : examens biologiques : NFS-plaquettes, iono sanguin, créat, BH, CRP, proposer un dépistage VIH

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6
Q

Quels sont les critères permettant de valider l’origine sous-glottique du prélèvement dans l’ECBC ?

A
  • PNN > 25/champ
  • Cellules épithéliales (buccales) < 10/champ
  • Prédominance d’un seul agent infectieux à l’examen direct et culture en flore monomorphe d’un pathogène > ou = 10^7 bactéries/mL
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7
Q

Quelles sont les indications de l’endoscopie bronchique dans la pneumonie aiguë communautaire ?

A
  • Échec thérapeutique
  • Pneumopathie récidivante ou traînante
  • ID
  • Tumeur
  • Dépistage d’un cancer chez un tabagique, à distance de l’épisode aigu
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8
Q

Quels sont les principaux agents infectieux en cause dans les pneumonies aiguës communautaires ?

A
  • S. pneumoniae ++ (30-60% des cas documentés)
  • Legionella pneumophila
  • Virus pneumotropes
  • Bactéries atypiques intracellulaires : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (sujets < 40 ans ++), Chlamydophila psittaci (contact avec oiseaux), Coxiella burnetii (contact avec ovins/caprins/bovins)
  • Pneumonies post-grippales : S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, S. pyogenes
  • Anaérobies (à évoquer si suspicion de pneumonie d’inhalation)
  • Tuberculose (ID, PAC multi-récidivante/chronique)
  • Pseudomonas aeruginosa (à suspecter si DDB, mucoviscidose, ATCD d’exacerbations de BPCO dues à P. aeruginosa)
  • Rares infections polymicrobiennes

NB : aucun agent étiologique mis en évidence dans 20 à 50% des cas

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9
Q

Quelle est la mortalité de la légionellose ?

A

10-15%

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10
Q

En présence d’une pneumonie aiguë communautaire, quels sont les principaux arguments en faveur du diagnostic de légionellose ?

A
  • Contexte : situations favorisantes (voyage, exposition à l’eau en aérosol), contexte épidémique, échec d’un TTT initial à visée anti-pneumococcique
  • Signes extra-respiratoires : myalgies ++, signes digestifs (DA, diarrhée, abdomen pseudo-chirurgical), neurologiques (confusion, hallucinations, signes de focalisation, coma), BAV de 2ème ou 3ème degré
  • RP : opacités alvéolaires non systématisées souvent bi-lobaires, extensives
  • Signes biologiques : hypoNa, IR, glomérulopthie, rhabdomyolyse (élévation des CPK), cytolyse hépatique, diagnostic bactériologique (culture + PCR sur ECBC/aspirations/LBA, Ag soluble urinaire pour le sérogroupe 1)
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11
Q

Quelle est l’antibiothérapie probabiliste des pneumonies aiguës communautaires traitées en ambulatoire ?

A
  • 1ère intention :
  • si suspicion pneumocoque : amoxicilline
  • si suspicion bactérie intracellulaire : macrolide
  • alternative : pristinamycine
  • Réévaluation à 48-72h ++ : switch si échec
  • Hospitalisation si 2ème échec ou aggravation rapide
  • Durée habituelle de TTT : 7 jours
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12
Q

Quelle est l’antibiothérapie probabiliste des pneumonies aiguës communautaires traitées en hospitalisation conventionnelle ?

A
  • 1ère intention :
  • si arguments pour pneumocoque : amoxicilline
  • si arguments pour Legionella : macrolide
  • en l’absence d’orientation : amoxicilline en priorité chez le sujet jeune (alternative : pristinamycine), amoxicilline-acide clavulanique ou C3G injectable (ceftriaxone/céfotaxime) chez le sujet âgé ou avec comorbidités
  • Réévaluation à 48-72h : ajout d’un macrolide si échec ou switch lévofloxacine*
  • Durée habituelle de TTT : 7 jours

NB : *pas de FQ antipneumococcique si TTT par FQ < 3 mois, pas de TTT répétés par FQ chez le même patient, pas de FQ antipneumococcique chez les sujets âgés en institution

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13
Q

Quelle est l’antibiothérapie probabiliste des pneumonies aiguës communautaires traitées en USI/réanimation ?

A
  • Cas général : C3G injectable (céfotaxime/ceftriaxone) + macrolide OU lévofloxacine*
  • Si suspicion de P. aeruginosa : bêtalactamine antipyocyanique (céfépime, pipéracilline-tazobactam ou imipénème) + amikacine ou tobramycine (5 jours maximum) + macrolide ou lévofloxacine*
  • Durée habituelle de TTT : 7 jours

NB : *pas de FQ antipneumococcique si TTT par FQ < 3 mois, pas de TTT répétés par FQ chez le même patient, pas de FQ antipneumococcique chez les sujets âgés en institution

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14
Q

Quel est le traitement de la légionellose ?

A
  • Sans critère de gravité : macrolide PO, 8 jours
  • Avec critère(s) de gravité : bithérapie initiale par macrolide + FQ, voie IV initiale, 21 jours au total

NB : à associer systématiquement à une déclaration obligatoire (signalement et notification), qui déclenche une enquête environnementale autour du cas

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15
Q

Quel est le traitement de première intention d’une pneumonie d’inhalation ?

A
  • Molécules : amoxicilline-acide clavulanique OU ceftriaxone/céfotaxime + métronidazole
  • Durée habituelle de TTT : 7 jours
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16
Q

Quelles sont les principales indications de la vaccination anti-pneumococcique ainsi que les schémas de vaccination correspondants ?

A

Enfants > 5 ans ou adultes :

  • Indications :
  • ID : aspléniques/hypospléniques (incluant les drépanocytoses majeures), déficit immunitaire héréditaire, VIH, chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne, transplantation/en attente de transplantation d’organe solide, greffe de CSH, TTT par IS/biothérapie/CTC pour une MAI ou inflammatoire chronique
  • SN
  • brèche ostéoméningée, implant cochléaire ou candidat à l’implantation
  • > schéma : VPC13 (conjugué 13-valent) puis VP23 (23-valent) 8 semaines plus tard (chez les patients non vaccinés antérieurement ou vaccinés depuis > 3 ans avec VP23)
  • Indications : non ID porteurs d’une maladie sous-jacente prédisposant à la survenue d’IIP
  • cardiaque : cardiopathie congénitale cyanogène, IC
  • respiratoire : IRC, BPCO, emphysème , asthme sévère sous TTT continu
  • IR
  • hépatopathie chronique d’origine alcoolique ou non
  • diabète non équilibré par le simple régime
  • > schéma : VP23 une dose