Infections broncho-pulmonaires communautaires Flashcards
Quel est le taux de mortalité des pneumonies aiguës communautaires ?
En moyenne 5%
NB : < 3% pour les patients ambulatoires, 7% pour les sujets hospitalisés, jusqu’à 40% pour les patients âgés institutionnalisés
Quels sont les signes physiques pulmonaires participant à la caractérisation clinique d’une pneumonie aiguë communautaire ?
Signes auscultatoires en foyer et syndrome de condensation pulmonaire avec :
- Diminution du MV
- Râles crépitants
- Souffle tubaire au sein de la condensation
- Matité
- Augmentation des VV
Quels sont les différentes présentations radiologiques possibles d’une pneumonie aiguë communautaire (sémiologie radiologique) ?
- Pneumonie alvéolaire : opacité systématisée, segmentaire ou lobaire, de densité homogène, bien limitée +/- bronchogramme aérique
- Pneumonie interstitielle : opacités infiltratives mal ou non systématisées, uni ou bilatérales
- Pneumonie micronodulaire : dissémination de nodules de 10-15
mm de diamètre, non homogènes, péri-hilaires, à tendance confluente
Quel score peut être utilisé pour décider de l’orientation vers le traitement ambulatoire ou l’hospitalisation dans les pneumonies aiguës communautaires ?
Score CRB65 (utilisé pour la phase ambulatoire pré-hospitalière ou en SMA) :
- Confusion
- Respiratory rate : FR > 30/min
- Blood pressure : PAS < 90 mmHg ou PAD < ou = 60 mmHg
- Age > ou = 65 ans
- > TTT ambulatoire possible si score = 0, sinon hospitalisation
NB : hospitalisation des patients présentant des signes de gravité, pour lesquels le diagnostic de PAC est incertain ou possiblement associé à une autre pathologie, à risque de décompenser une ou plusieurs comorbidités préexistantes et/ou dont la PEC dans ses dimensions médicales et sociales implique plus que le simple TTT anti-infectieux et son suivi
Quels sont les examens microbiologiques à réaliser selon l’orientation du patient (ambulatoire/hospitalisation conventionnelle/USI-réa) dans la pneumonie aiguë communautaire ?
- Ambulatoire : aucun
- Hospitalisation conventionnelle : HC, ECBC, antigénurie Legionella (si symptômes évocateurs, instabilité HD et/ou hypoxémie, situation épidémique)
- USI/réa : HC, ECBC, aspirations endo-bronchiques chez le patient intubé, antigénuries pneumocoque et Legionella
NB : examens biologiques : NFS-plaquettes, iono sanguin, créat, BH, CRP, proposer un dépistage VIH
Quels sont les critères permettant de valider l’origine sous-glottique du prélèvement dans l’ECBC ?
- PNN > 25/champ
- Cellules épithéliales (buccales) < 10/champ
- Prédominance d’un seul agent infectieux à l’examen direct et culture en flore monomorphe d’un pathogène > ou = 10^7 bactéries/mL
Quelles sont les indications de l’endoscopie bronchique dans la pneumonie aiguë communautaire ?
- Échec thérapeutique
- Pneumopathie récidivante ou traînante
- ID
- Tumeur
- Dépistage d’un cancer chez un tabagique, à distance de l’épisode aigu
Quels sont les principaux agents infectieux en cause dans les pneumonies aiguës communautaires ?
- S. pneumoniae ++ (30-60% des cas documentés)
- Legionella pneumophila
- Virus pneumotropes
- Bactéries atypiques intracellulaires : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (sujets < 40 ans ++), Chlamydophila psittaci (contact avec oiseaux), Coxiella burnetii (contact avec ovins/caprins/bovins)
- Pneumonies post-grippales : S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, S. pyogenes
- Anaérobies (à évoquer si suspicion de pneumonie d’inhalation)
- Tuberculose (ID, PAC multi-récidivante/chronique)
- Pseudomonas aeruginosa (à suspecter si DDB, mucoviscidose, ATCD d’exacerbations de BPCO dues à P. aeruginosa)
- Rares infections polymicrobiennes
NB : aucun agent étiologique mis en évidence dans 20 à 50% des cas
Quelle est la mortalité de la légionellose ?
10-15%
En présence d’une pneumonie aiguë communautaire, quels sont les principaux arguments en faveur du diagnostic de légionellose ?
- Contexte : situations favorisantes (voyage, exposition à l’eau en aérosol), contexte épidémique, échec d’un TTT initial à visée anti-pneumococcique
- Signes extra-respiratoires : myalgies ++, signes digestifs (DA, diarrhée, abdomen pseudo-chirurgical), neurologiques (confusion, hallucinations, signes de focalisation, coma), BAV de 2ème ou 3ème degré
- RP : opacités alvéolaires non systématisées souvent bi-lobaires, extensives
- Signes biologiques : hypoNa, IR, glomérulopthie, rhabdomyolyse (élévation des CPK), cytolyse hépatique, diagnostic bactériologique (culture + PCR sur ECBC/aspirations/LBA, Ag soluble urinaire pour le sérogroupe 1)
Quelle est l’antibiothérapie probabiliste des pneumonies aiguës communautaires traitées en ambulatoire ?
- 1ère intention :
- si suspicion pneumocoque : amoxicilline
- si suspicion bactérie intracellulaire : macrolide
- alternative : pristinamycine
- Réévaluation à 48-72h ++ : switch si échec
- Hospitalisation si 2ème échec ou aggravation rapide
- Durée habituelle de TTT : 7 jours
Quelle est l’antibiothérapie probabiliste des pneumonies aiguës communautaires traitées en hospitalisation conventionnelle ?
- 1ère intention :
- si arguments pour pneumocoque : amoxicilline
- si arguments pour Legionella : macrolide
- en l’absence d’orientation : amoxicilline en priorité chez le sujet jeune (alternative : pristinamycine), amoxicilline-acide clavulanique ou C3G injectable (ceftriaxone/céfotaxime) chez le sujet âgé ou avec comorbidités
- Réévaluation à 48-72h : ajout d’un macrolide si échec ou switch lévofloxacine*
- Durée habituelle de TTT : 7 jours
NB : *pas de FQ antipneumococcique si TTT par FQ < 3 mois, pas de TTT répétés par FQ chez le même patient, pas de FQ antipneumococcique chez les sujets âgés en institution
Quelle est l’antibiothérapie probabiliste des pneumonies aiguës communautaires traitées en USI/réanimation ?
- Cas général : C3G injectable (céfotaxime/ceftriaxone) + macrolide OU lévofloxacine*
- Si suspicion de P. aeruginosa : bêtalactamine antipyocyanique (céfépime, pipéracilline-tazobactam ou imipénème) + amikacine ou tobramycine (5 jours maximum) + macrolide ou lévofloxacine*
- Durée habituelle de TTT : 7 jours
NB : *pas de FQ antipneumococcique si TTT par FQ < 3 mois, pas de TTT répétés par FQ chez le même patient, pas de FQ antipneumococcique chez les sujets âgés en institution
Quel est le traitement de la légionellose ?
- Sans critère de gravité : macrolide PO, 8 jours
- Avec critère(s) de gravité : bithérapie initiale par macrolide + FQ, voie IV initiale, 21 jours au total
NB : à associer systématiquement à une déclaration obligatoire (signalement et notification), qui déclenche une enquête environnementale autour du cas
Quel est le traitement de première intention d’une pneumonie d’inhalation ?
- Molécules : amoxicilline-acide clavulanique OU ceftriaxone/céfotaxime + métronidazole
- Durée habituelle de TTT : 7 jours