TUBERCULOSE Flashcards
Clinica de TB pulmonar
◾ “Quadro respiratorio” arrastada não responsiva ATB
◾ Tosse ≥ 3 semanas
◾ Febre vespertina (sintoma mais comum)
◾ Perda de peso
◾ Sudorese noturna
* anorexia, inapetência, expectoração com ou sem sangue
◾ Adenopatia hilar unilateral + nodulo ao RX ou TC (cças)
◾ RX com consolidação pulmonar podendo formar área de cavitação em terço superior e posterior pulmonar especialmente a direita unilateral ou em porção superior de lobo inferior
diagnostico diferencial para TB
◾ Abscesso pulmonar
◾ Pneumonia necrotizante
◾ Doenças fungicas (histoplasmose, paracoco, asperilose, criptococo)
◾ outras micobacterioses nao tuberculosas
◾ CA pulmao
◾ Linfoma
Quais as duas formas transmissíveis de TB
◾pulmonar
◾laringea
complicações de TB
◾ bola fungica por Aspergillus nas areas de cavitação deixadas pela TB (sinal da lua crescente na TC de torax) e hemoptise
Diagnostico de TB pulmonar ≥ 10 anos
Clinica + Imagem + Pesquisa bacteriológica
* se escarro negativo, porem com clinica e imagem compativeis, autorizado iniciar tratamento
SOLICITAR SEMPRE TESTE HIV SE COMFIRMADO E NOTIFICAR
Pesquisa bacteriológica:
◾ TRM-TB (gene Xpert): sensibilidade 90%
solicitar para todo novo caso suspeito, resultado fica pronto em 2h, mais sensivel que baciloscopia. Define se bacilo é sensivel a rifampicina antes de iniciar tratamento ou para casos de TB extrapulmonar.NAO DEVE SER UTILIZADO PARA CASOS DE RETRATATAMENTO POR ABANDONO OU RECIDIVA pois detecta bacilos mortos ou inviáveis, mas ainda serve para avaliar presença de resistencia a ATB
OU
◾BAAR (baciloscopia direta):
solicitar para todo sintomatico respiratorio suspeito de TB ou com Alteracao radiologia mesmo sem clinica mas com alteracao RX sugestiva. Solicitar ≥ 2 amostras de escarro em dias diferentes se TRM-TB indisponível. ❗️embora levante a suspeita, não confirma a espécie de micobactéria (que pode ser uma micobactéria não tuberculosis). Uma no dia e a outra no dia seguinte ao despertar. Usado também para controle de tratamento mensal . Contraindicada. para < 8 anos. Pode ser usado escarro induzido por meio de NBZ com SF ( 5mL SF 0,9% + 0,5mL NacL20% em ambiente adequado e ventilado)
+
◾ Cultura do escarro para micobacteria (leva até 8 semanas)
Padrão ouro. Colher antes de iniciar tratamento e iniciar ate resultado para confirmar se trata de Micobacteria tuberculosa ou outra não tuberculosa e de especial importância nos casos de:
=== clinica persistente para avaliação de micobactérias não tuberculosas.
=== baciloscopia positiva por 2 meses ou ao final do tratamento (ver criterios de falência terapêutica )
=== Resistencia no geneXpert
◾ Teste de sensibilidade a antimicrobiano
colher para todos os casos
🔴 Apos diagnostico confirmado, solicitar Teste rapido para HIV, iniciar Esquema de tratamento, aguardar cultura e TS. Esses testes servirao para afastar outras micobacterias nao tuberculosas e para rever esquema de tratamento posteriormente conforme sensibilidade
diagnostico TB pulmonar < 10 anos sintomáticos com suspeita de TB
VER TABELA
◾ Clinica 15pt
- tosse > 2 semanas, sudorese noturna, febre vespertina, anorexia, quadro respiratorio arrastado sem melhora com ATB, retificação da curva peso/estatura, hepatOesplenomegalia ou linfonodmegalia
◾ Rx tórax 15pt
* pode vir alterado antes mesmo dos sintomas: consolidação com ou sem adenomegalia hilar podendo ter cavitação mais precisamente em lobos superiores ou ter padrão miliar de acometimento pulmonar
◾ Historia de contactante 10pt
◾ Prova tuberculina
- PT ≥ 10 em vacinadas < 2 anos com BCG. ( 10 ptos)
- PT ≥ 5 para vacinadas há ≥ 2anos, nao vacinadas e imunodeprimidas (5ptos)
◾ Desnutrição (peso < p10) 5pt
🔴 ≥ 40 ptos: iniciar tratamento para TB
🔴 30-35: possível, considerar tratar
🔴 ≤ 25ptos, iniciar ATB e avaliar melhora de PAC, cultura de escarro por lavado gastrico, broncoscopia
tratamento de TB ≥ 10 anos
COXCIP-4: ajuste de dose com base no peso todos na mesma capsula
◾Rifampicina
◾Isoniazida
◾Pirazinamida.
◾Etambutol
> 70Kg : 5cp
51-70Kg: 4cp
36-50KG: 3cp
🚥 Notificar caso apos confirmação
🚥 coletar transaminases e interromper se TSN > 3x + sintomas ou ictericia ou > 5x Vn (interromper RIPe por 30dias )
🚥 solicitar teste HIV de preferencia teste rapid e encaminhar se positivo para avaliar momento do inicio de TARV junto com solicitação de teste sorológico adequado
🚥Tratamento direto observado ( observar tomada 5x/semana ou no mínimo 3x/sem durante todo o tratamento : sendo 24 doses na fase intensiva e 48 na manutenção ) por profissional de saude ou por ACS
🚥 Rever tratamento apos Teste de sensibilidade ao antimicrobiano
🚥 Consulta mensal + Baciloscopia mensal
🚥 gestantes, etilistas, HIV, DM : + B6 pelo efeito neuropatico da 🛑 paciente HIV:
- contactante TB pulmonar
- todos com CD4 ≤ 350
- Rx com cicatriz sem tto previo Tbiazida
🚥 Os bacilos que ficam dentro dos macrófagos são tratados principalmente por fármacos que atuam em pH ácido: rifampicina, pirazinamida e etambutol. Para aqueles nas lesões caseosas fechadas, a rifampicina é a droga mais efetiva. Na lesão cavitária, a rifampicina, isoniazida e estreptomicina são as mais efetivas e atuam em pH neutro.
————————–
◾TB PULMONAR : 6 meses
2 RIPE + 4 RI
◾TB MENINGEA ou OSSEA : 12 MESES
2 RIPE + 10 RI + corticoide 1-2meses
SE CRIANCA < 10 ANOS NAO PODE TRATAR COM
ETAMBUTOL
- neurite optica
tratamento para TB-MDR (R+I) e para resistência RR ( rifampicina apenas)
🔴 Repetir TRM-TB se for resistente a rifampicina
🔴 Encaminhar para centro de referencia terciario
imediatamente apos resultado do primeiro TRM
🔴 solicitar TS e cultura de escarro para ser enviado para local assim que prontos
MDR
CLEPT 18 meses
◾Capreomicina
◾Levofloxacino
◾Etambutol
◾Pirazinamida
◾Terizidona
RR
18 meses
◾Levofloxacino ou moxi
◾terizodona ou clofazimina
◾Pirazinamida
acompanhamento para tratamento TB e criterios de falha terapêutica
◾baciloscopia mensal de controle (avaliar positivação após negativação previa ou que permanece positiva deve ser aventada a possibilidade de não adesão OU de resistência bacteriana)
* deve vir negativa ao final do 2º mês, do contrario investigar resistência com TRM, cultura e TS. Alem de prolongar a fase de atk por mais 30d e se sensivel, iniciar 4 meses de manutencao com Rifampicina+ Isoniazida e que deverão apresentar pelos menos 2 baciloscopias negativas sendo a ultima ao final do tratamento, no 5º ou 6º mês
* se mesmo assim , persistir bacilosocpia positiva ou identificar TB-MDR encaminhar para centro de referencia
◾ consultas mensais para avaliação de adesão e de efeitos colaterais, avaliação de peso para ajuste de doses e avaliação de regressão dos sintomas e para criancas, melhora da febre apos 14 dias
◾ tratamento supervisionado
◾ Rx ao final do 2º e 6º mês para documentar regressão ou ampliação das lesões
◾ glicemia, função renal e hepática antes do tratamento e no 1 mês. Repetir apenas se suspeita de colaterais ou se risco aumentado para efeitos
Criterios de falencia terapeutica = cultura de escarro para pesquisar resistência ATB
◾BAAR+ ao final do tratamento
◾BAAR volta a + e se manter por 2meses consecutivos
◾BAAR +2 ou+3 ate 4 ºmes de tratamento
efeitos colaterais do tratamento para TB
todos : intolerancia gastrica ( Se não houver sinais de icterícia, orientar a alteração do horário da tomada dos comprimidos após o café da manhã (2h após a refeição). Além disso, pode-se usar para controle dos sintomas, IBP. Também é indicada a coleta de amostra de sangue para dosagem de enzimas hepáticas
◾R
- suor ou urina laranja
- reação gripal e prurido leve ( anti-h1)
🛑 hepatotoxicicade
🛑”penia”, hemolise ou agranulocitose
* orientar interação com anticoncepcional
◾I
- toxicidade neuronal por diminuição piridoxina ( fazer 50mg/dia de B6)
🛑 hepatotoxicicade
🛑 convulsão
◾P
- artralgia e Hiperuricemia, gota (orientar dieta)
🛑 hepatotoxicicade
🛑 Rabdomiolise
◾E
🛑 neurite optica
◾Levofloxacino
- aneurisma de aorta e rotura de tendão
se toxicidade hepatica durante o tratamento para TB nos pacientes sem cirrose
Solicitar TGO e TGP no inicio do tratamento ou se sintomas dispépticos importantes nos pacientes sem cirrose
SUSPENDER
🔴 Se ictericia
🔴 se TGO ou TGP ≥ 3x com sintomas importantes
🔴 Se TGo ou TGP ≥ 5x independente de sintomas
🚥 suspender e reavaliar TGP/TGP semanal e daí so entao REINICIAR medicamentos de maneira intervalada :
R + E –> I –> P
intervalo de 7 dias entre cada medicamento e sempre precedida de analise da função hepatica antes de cada reintrodução. Só a partir de então quando todas as medicacoes estiverem de voltas que retomaremos a contagem do tempo de tratamento. Se mesmo apos 4 semanas da retomada das medicacoes as transaminases permanecerem ≥ 3x VN, iniciar esquema alternativo:
5 CEL + 7 EL
tosse de qualquer duração deve ser pensado TB para quais pacientes com maior vulnerabilidade ?
🔴 pessoas em situação de rua (↑1)
🔴 privados de liberdade (↑2)
🔴 pacientes com HIV (↑3)
🔴 contatos de baciliferos resistentes
🔴 povos indigenas
🔴 profissionais de saude
Solicitar preferencialmente :
TRM-TB + cultura com TS
HIV + TB recem diagnosticados recentemente quando iniciar TARV (novo 2023)
🚥 TARV em ate 7 dias apos inicio do tratamento para TB, independente da contagem CD4
🔹TENOFOVIR + LAMIVUDINA + DOLUTEGRAVIR
*Se neuroTB, entre 4-6 semanas do tratamento de TB
investigacao de ILTB
Interrogar sintomas e avaliar Rx em pacientes contactantes em paciente assintomático
avaliar PPD ou IGRA
🔵 PPD
Exame barato e mais disponível
- Operador dependente e exige 2 idas ao serviço (primeira para inoculação e a segunda 48-72h após para medir a reação cutânea formada)
- A especificidade desse exame é alta (97%), mas resultados falso-positivos podem ocorrer
- A sensibilidade é um pouco mais baixa (77%) e resultados falso negativos podem ocorrer em pacientes imunodeprimidos, gestantes, desnutridos, diabéticos
🔵 IGRA
- mais caro e ainda menos disponível
- Não é influenciado pela vacinação prévia da BCG e por infecções por micobactérias não tuberculosas.
- Desvantagens: não indicado para < 2 anos de idade.
- Os resultados possíveis são
> Positivo – ILTB presente;
> Negativo – ILTB ausente;
> Indeterminado – repetir o teste.
controle de contatos a TB
- ambiente ventilado
- uso N95 para profissionais saude
- uso de mascara cirurgica para caso doente
- orientar que com 2 semanas de tratamento tem diminuição da transmissão
- orientar sobre transmissão via aerea
Convocar contactantes para UBS e buscar sinais por clínica + RX se > 10 anos. Para menores, avaliar PPD +/- Rx
🚨 sintomas
🚥 investigar BAAR ou TRM-TB ( >10a) para avalair infecção TB
🚨 assintomático contactante de TB ou uso de TNF, transplantados, imunocomprometidos, HIV
🚥 PPD + RX torax = Investigar ILTB OU TB
🛑 se PPD < 5 =
repetir com 8 semana PPD e se tiver incremento ≥ 10mm, avaliar Rx normal para tratar iltb. Do contrário prosseguir investigação. Se < 5 alta
(ex.: 3mm e apos 8sem ficou 13mm)
🛑 se PPD ≥ 5 + Rx normal = tratar ILTB
🛑 se PPD ≥ 5 + Rx alterado = investigar TB com baar ou TRM
——————————————-
🚥 tabagista, DM, DRC dialética , neoplasias /QT que nao tiveram contato com pacientes TB
🛑 PPD ≥ 10mm + Rx normal
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🛑 sempre tratar ILTB paciente HIV:
- contactante TB pulmonar
- todos com CD4 ≤ 350
- Rx com cicatriz sem tto previo Tb
quimioprofilaxia para TB (ILTB)
◾Tratamento para ILTB
🚥 avaliar adesão mensalmente
🚥 orientar adversos e efeitos hepáticos e buscar unidade caso surjam sintomas respiratórios
🚥 tomar em jejum de preferencia 1h antes do cafe ou 2h apos o café da manha
🚥 GESTANTE, PSOTERGAR PARA POS PARTO, EXCETO SE HIV ASSOCIADO, dai iniciar apos 3º mes
🚥 uma vez tratada adequadamente, nao precisa mais ser tratada para ILTB
🚥considerar abandono se :
1. rifampicina – 2 meses sem a medicação, consecutivos ou não;
2. isoniazida – 3 meses sem a medicação consecutivos ou não;
3. rifapentina + isoniazida- perda de 3 doses, consecutivas ou não.
Os medicamentos deverão ser administrados em tomada única, preferencialmente em jejum ( 1h antes ou 2h após o café da manhã) mas rifapentina de preferência junto com refeição
🛑 Isoniazida 6 meses
▪️10mg/Kg/d em jejum com dose max 300mg/d devendo ser de 180doses em 6-9meses ou 270 doses em 9-12meses
Ou
🛑 Rifampicina 4 meses
10mg/Kg/d em jejum ate dose máx de 600mg/d 120doses em 4-6meses
🔹 hepatopatia, ≥ 50a ou < 10 anos
Ou
🛑 Isoniazida + rifapentina 900/900mg 12 doses semanais (1x/sem por 3 meses)
junto com alimento tolerância ate 15sem para realizar esquema
** evitar < 2 anos e gestantes
** evitar uso de IP
** tolerancia de 15 semanas
————– quando ——————–
🛑 paciente HIV:
- contactante TB pulmonar
- todos com CD4 ≤ 350
- Rx com cicatriz sem tto previo Tb
🛑1) contactante > 10 anos + assintomático = realizar PPD e Rx tórax
◾ ≥ 5 + Rx normal = tratar ILTB
◾ ≥ 5 + Rx suspeito = investigar TB
◾ < 5 = repetir em 8sem
- se converter, avalair Rx normal para tratar iltb. Do contrário prosseguir investigação
- permanecer <5 alta
🛑2) contactante < 10anos. + assintomático = realizar PPD e Rx tórax
◾PPD ≥ 5 independente do estado vacinal
Se identificado resistência com TRM-TB
🔴 Repetir novo teste rápido molecular
🔴 Realizar cultura e teste de sensibilidade
🔴 Encaminhar para amabulatorio de referência sem precisará aguardar o resultados dos exames em até 7dias
Suspeitar também quando realizar TRM durante tratamento quando baciloscopia positiva ao final do 2º mês de tratamento ou quando positiva novamente apos negativação (mas sempre interrogar adesão nesse caso)
Considerar abandono de tratamento para tb ou falência terapêutica quando
🚥 paciente que nao comparece por > 30d consecutivos a partir da ultima tomada do medicamento sem tomar. Reiniciar o esquema
TRM-TB nao deve ser solicitado para avaliar reinfecção ou abandono,pois detecta material de bactérias mortas ou inviáveis, nesses casos, solicitar baciloscopia+ cultura de escarro para micobacterias + teste de sensibilidade antimicrobiano. O papel dele servira apenas para detectar resistencia apenas !
Criterios de falencia terapeutica = cultura de escarro p/ pesquisar resistência ATB
◾BAAR+ ao final do tratamento
◾BAAR volta a + e se manter por 2meses consecutivos
◾BAAR +2 ou+3 ate 4 ºmes de tratamento
Vacina bcg
Até 28 dias do nascimento para prevenção formas graves
Investigação de ILTB em profissionais de saúde
PPD anual e verificar viragem de PPD de pelo menos 10mm em 1 ano para recomendar tratamento ILTB
por que nao se solicita Baciloscopia ou TRM-TB para crianças cim < 10 anos
pois sao paucibaciliferas ou abaciliferas alem de serem incapazes de expectorar
Suspeitar de TB em pacientes com HIV sempre que
🔴 Tosse de qualquer duração
🔴 Febre
🔴 Sudorese noturna
🔴 Perda de peso
solicitar exame diagnostico + RX
Recem nascido com contato de bacilifero, qual conduta
◾ nao vacinar BCG após nascimento
◾usar mascara na mae quando amamentar
◾isoniazida 10mg/Kg/d ou Rifampicina por 3 meses
◾ realizar PPD após 3 meses de uso de profilaxia
🛑 se PPD ≥ 5, manter por mais 3 meses isoniazida ou + 1 mês Rifampicina
🛑 se PPD < 5, vacinar e suspender medicamento + vacinar para bcg
abandono do tratamento para ILTB
PAciente que passou
🛑 R: 2 meses s/ usar medicação ( consecutivos ou não)
🛑 I: 3 meses s/ usar medicação ( consecutivos ou nao)
🛑 rifapentina + isoniazida- perda de 3 doses, consecutivas ou não.
AVALIAR SE PACIENTE PASSOU A APRSENTAR CLINCIA DE TB ATIVA COM CLINICA E RADIOLOGIA e se negativas, reiniciar tratamento sem contar meses anteriormente realizados
Para reinício do tratamento da ilTB, realizar radiografia de tórax
Baciloscpia pode ser negativa se paciente fizer uso prévio de
Quinolona respiratória
alteracoes nos exames de TC que sugerem TB ativa ou sequela
ATIVA
🔴 Cavitações parede espessa > 3mm
🔴 Nódulos centrolobulares
🔴 Consolidações em arvore em brotamento
🔴 Bronquiectasias
SEQUELAS
🔴 NODULOS CALCIFICADOS
🔴 BRONQUIECTASIAS DE TRACAO
🔴 CAVIDADES PAREDES FINAS
🔴 ESPESSAMENTO PLEURAL
🛑 forma mais frequente de TB em crianças e HIV
🛑 forma mais frequente TB extrapulmonar
🛑 Tb ganglionar
* especialmente HIV e crianças
🛑 Tb pleural
quem tem indicação de iniciar quimioprofilaxia para ILTB mesmo sem realizar testes
🔴 Recém-nascido exposto a caso bacilífero.
🔴Pessoas com HIV com CD4 ≤ 350 células/mm3.
🔴 Pessoas com HIV com contato com TB pulmonar ou laríngea.
teste de urina para TB : quando e para quem ?
LF-LAM
diagnostico rapido de TB (pulmonar e extrapulmnar) para pessoas convivendo com HIV por meio da urina para identificação do LAM
🔴 ambulatorial: HIV + CD4 < 100 ou sintomas TB
🔴 hospitalizado HIV + CD4 < 200 ou sintomas TB
quais pacientes que dispensam a invesgigacao para ILTB, devendo ser prontamente iniciada a quimioprofilaxia
🔴 Recém-nascido exposto a caso bacilífero
🔴 Pessoas com HIV com contagem de linfócitos T CD4 ≤ 350
🔴 Pessoas com HIV com contato intradomiciliar com TB pulmonar ou laríngea.
🔴 Pacientes HIV assintomáticos para tuberculose com radiografia de tórax evidenciando cicatriz radiológica de tuberculose, sem tratamento prévio de ILTB.
droga do tratamento TB que interage com retrovirais de HIV
RIFAMPICINA com “-NAVIR” (inibidores de protease)
◾️ troca pelo dolutegravir
ou
◾️ troca da rifampicina por rifabutina ( deve ser criteriosa pois R é muito eficaz no tratamento)
