insuficiencia respiratoria Flashcards
quando suspeitar Insuficiência respiratoria aguda
◾ Taquipneia
◾ Uso de musculatura acessória e retração do espaço intercostal
◾ Cianose
◾ Dessaturação
- em afrodescendentes, saturação periferica pode vir normal embora na gasometria esteja anormal
IR hipoxemica: ↓PaO2 ↓ou N PaCO2
IR hipercapnica: ↓PaO2 ↑PaCO2 ↓pH
PaO2 < 60mmHg
PaO2/FiO2 < 300
PaCO2 > 50, pH < 7,30
etiologias de insuficiência respiratoria aguda
◾ TEP ◾ Choque cardiogênico por SCA ◾ EAP hipertensivo por ICC ◾ Asma/DPOC grave ◾ Obstrução/corpo estranho/Laringite ◾ PAC grave com complicacoes como DP/empiema ◾ Pneumotorax ◾ intoxicação exógena/ TCE, TRM/ SGB ◾ Atelectasia ◾ trauma com hemotorax
1) Lesões na interface alveolo-capilar
* Rx alterado
- resposta O2: difusão; V/Q
- sem resposta O2: shunt
2) Hipoventilacao alveolar
* TCE, TRM, fadiga resp, Miastenia, edema glote
- hipoxemia secundaria a retenção de CO2. Aumentar a oferta de O2 so melhora a hipoxemia, pode piorar a CO2, devendo ser lavado
quando indicar IOT
◾ Trauma + Glasgow ≤ 8
◾ Anafilaxia + sintomas de VA (dispneia, estridor, voz abafada, dificuldade expelir secreções)
◾ Hematoma cervical por trauma ou lesao
◾ Queimadura de vias aéreas
◾ desconforto respiratorio com hipoxemia refrataria (PaO2 < 55 e SpO2 < 90% + acidose)
◾ incapacidade de proteger via aereas ou mobilizar secreção ( roncos difusos pela secreção ou ausência de tosse quando pedido para tossir ou incapacidade de falar ou presença de estridor )
Preparar material:
- AMBU com mascara
- Laringoscópio lamina 3 ou 4
- Tubo e fio guia 7-7,5 M e 8-8,5H
- lidocaina gel ou spray para usar no tubo
- Aspirador
- Bougie/mascara laringea
como realizar drogas Sequencia de intubação rápida
- Realiza manobras chinLift e jaw thrust
- coxim suboccipital com alinhamento do meato com esterno e paciente na altura do seu xifoide
- Pré-oxigenar por 3min para saturação ≥ 94% com AMBU ligado a fonte de O2 máximo 15L/min sem ventilar (ventilar apenas se nao atingir 94%)
- Verificar PAS mínima de 90mmHg ou PAM 65mmHg antes e monitorar para PA 1/1min após IOT e usar volume ou noradrenalina SN
- Posicionar paciente adequadamente antes de inserir tubo, incluindo cabeça para fora da maca com elevacao na marca do lobo da orelha alinhada com esterno e afastar língua para esquerda
- Analgésico + Hipnótico + BNM + flush 10mL soro
◾ Fentanil 2-4mL puro em seringa 5mL em 1min- 1mL=50mcg.
◾ Etomidato (1mL/10kg) * 1mL=0,3mg em 1min
*10mL etomidato + 5mL lidocaina + 5mL SF = seringa 20mL
◾ Succinil-colina 1-2 ampolas + 10mL SF
ou
◾ Fentanil 2-4mL em seringa de 5mL em 1min
◾ Midazolam (15mg/3mL) 2mL + 8mL SF = 1mg/mL de midazolam e fazer na da dose 0,1-0,2mg/Kg
◾ Rocuronio 1,5mg/Kg (50mg/5mL) que seria em media 2-3 ampolas
- 1mL=50mcg.
Deixar preparada:
◾ Adrenalina 1: 19 ABD ou 1: 100 SF para aumentar PA após IOT se hipotensão ( 1mL + 19mL SF0,9% - fazer 0,5mL EV em bolus ou 1mL + 100mL SF - 10mcg/mL , fazer 1mL EV bolus a cada 3/5min para elevar 10mmHg) e reavaliar PA 2-3/2-3min para avaliar necessidade de noradrenalina em BIC a 5mL/h
◾ Midazolam para manter sedação e evitar acordar
abordagem inicial de Insuficiência respiratória grave
◾ Questionar clinica previa, comorbidades, trauma
◾ Avaliar SSVV e sintomas sepse
◾ Questionar uso de medicações (intoxicação) e ingestão de corpo estranho
solicitar ◾ Rx tórax/ TC de tórax / angio-TC ◾ D-dimero ◾ Hemograma ◾ BNP
asma grave tratamento
10-20gotas fenoterol = 4-8puffs salbutamol
● NBZ B2 de curta 20/20min por 1h
1- Fenoterol (Berotec)
* 1gota/3kg (max 20gts) em criancas
* 10-20gotas em adultos
1.2- (salbutamol) Aerolin para < 5 anos
* solução 5mg/mL- 10 gotas (0,5mL)
* 1 puff/3Kg por dose (max 10 jatos) ou * 1 puff/Kg nos casos graves (max 10 jatos)
* 4-8puffs em adultos
\+
2- Ipatropio (atrovent) 0,25mg/mL
* 40 gotas adultos (maximo em criancas)
* 10gotas até 10kg em NBZ no SF0,9%
* 10-20gotas 10-20Kg em NBZ
* 40gts para > 20kg em NBZ no SF0,9%
\+
3- SF 0,9% 3-5mL
● Hidrocortisona 10mg/Kg EV (max 200mg/d)
ou
● Prednisolona ou metilprednisolona (3mg/mL) 1mg/kg VO 1x/dia por 3-5dias
*max 20mg se < 2 anos
*max 30mg 2-5 anos
*max 40mg > 5anos
*max 50mg adulto
● O2 se SpO2 ≤ 94%
........
● MgSO4 50% (500mg/mL) ou 10% (100mg/mL) para pacientes > 2 anos
* adultos: 2g + SF 0,9% 100mL EV em BIC 20-30min
* crianças 50mg/kg/dose de 6/6h (max 2g)
1mL de sulfato para cada 8mL SG 5% EV correr em 20-60min
* NBZ MgSO4 10% 1,5mL+ 3mL SF 20/20min por 1h
● internar
● considerar. IOT e vaga UTI
solução para melhorar PA antes da IOT afim de evitar PCR
Adrenalina Push dose para pacientes com risco de hipotensao
◾ adrenalina 1mL + 100mL SF, aspirar 1mL EV a cada 3-5min para elevacao 10mmHg
- tem duração 5min em media
hipnóticos e cuidados
◾Etomidato (20mg/10mL)
- IOT 0,3mg/Kg EV ou 1mL/10kg peso
- em geral IOT (01 ampola) 10mL + 5mL lidocaina sem vaso + 5mL SF = seringa 20mL fazer EV lento
- Duração 3-12min
- Não causa hipotensão e não aumenta PIC, sendo preferido em pacientes com choque ou SCA/DAC/IC e pacientes neurocriticos
- EVITAR EM BIC E EM SEDACAO
- MIOCLONIAS que acontecem principalmente quando nao se faz BNM, porem efeito passageiro
◾Midazolam (15mg/3mL ou 5mg/5mL)
2mL + 8mL SF = 1mg/mL e fazer
* IOT 0,1-0,3mg/Kg EV conforme estabilidade
* sedação. 2mg 2/2 min EV
- hipotensao, soluços, depressao cardiaca e resp, delirium
- EVITAR HEPATOPATA
◾Quetamina 50mg/mL
- IOT fazer 1-2mg/Kg EV (ex.: 3mL) OU 4mg/Kg IM
- Sedação: 0,05-0,5mg/kg EV, preparar 2mL (100mg) + 10mL formando solução 10mg/mL e ir titulando
- certa ação analgesica 0,05-0,3mg/kg EV
- preferir asma/DPOC tem efeito broncodilatador
- EVITAR SCA, HAS grave, DAA, IC, tireotoxicose, AVC, DAC, esquizofrenia pois tem efeito de liberação de catecolaminas com taquicardia e hipertensao, o que pode ser util no entanto no paciente hipovolêmico mas pode piorar hipotensao em pacientes em choque refratario e grave com índice choque muito alto
- ** NAO FAZ SENTIDO ASSOCIAR COM FENTANIL
- ALUCINACOES podem ser diminuidas com dose de midazolam 3-5mg EV
- SIALORREIA ( lateralizar a cabeça)
◾Propofol 10mgmL ou 20mg/mL
* IOT 0,5-2mg/Kg EV .. usar 1mL/10kg peso sem diluir
Usar associado a 1mL de lidocaína
- hipotensao, depressao miocárdica
- reduz resistência das vias aéreas em pacientes com asma
USO CENTRO CIRURGICO
opioides/analgesico, usos e cuidados
◾ Fentanil (50mcg/1mL):
para SUPRIMIR a dor, pois evitar reflexo adrenérgico por taquicardia e hipertensao resultante da dor. Ficar estimulando o paciente apos uso.
**na IOT, fazer 2-4mL EV lento pelo risco torax rígido
** na algesia 1mL EV minutos antes hipnótico
* aguardar efeito em até 3-5min e duração 30min,exceto se instavel nao rpecisa aguardar
- evitar pacientes com broncoespasmo (ASMA e DPOC), hipovolemico ou com instabilidade
- RIGIDEZ MUSUCLAR (infusao rapida e > 3mcg/kg)
- APNEIA
- Hipotensão leve
- EVITAR. < 5 ANOS
◾ Morfina
- (10mg/ml), uma ampola + 100 ml de SF 0,9%, correr EV em bic a 2 ml/h e ajustar conforme dor.
BNM
◾Succinil colina
- IOT 1-2mg/Kg EV
- 01 ampola EV diluído em SF 10mL
- evitar queimadura> 48h, K+ > 5 ou onda T apiculada, rabdomioliose, AVC, distrofia muscular e doença neuromuscular incluindo plegia/paraliticos/acamados
◾ Rocuronio 50mg/5mL
- IOT 0,6-1,2mg/Kg ou 10mL EV puro
- quando tiver contraindicação a succinil colina
sobre tubo na IOT e cuidados pos IOT
Após uso de medicações, pre oxigenação e posição
◾ Língua afastada para E
◾ Ponta do tubo voltada para cima e inserir a sua direita de maneira lateral para nao atrapalhar visão e depois virar para 90graus
◾ verificar posição do tubo com ausculta e AMBU em epigástrio e pontos axilares e torácicas para avaliar expansibilidade
◾ verificar PA e saturação… fixação o tubo
◾ verificar PA, saturação
◾ eletrólitos, RX, gasometria, ECG … + outros conforme necessidade
* tubo 5 cm acima da carina
◾ acoplar ventilador e modo ventilatorio
◾ Analgesia e sedação continua BIC
- Fentanil: 50mL puro EV iniciar em BIC 2mL/h e ajustar conforme escala BPS (ideal < 5pts): FC e HAS
- outra opção: 50mL + 200mL SF0,9% em BIC 5mL/h ou 50mL + 450mL SF em BIC 10mL/h até maximo 20
- 04 ampolas + 160mL de Sf 0,9% ( =10mcg/mL) manutencao de 0,7-10mcg/kg/h inclinado a 5mL/h)
- Midazolam: 30mL + 120mL SF0,9% Ev em BIC 5mL/h e ajustar conforme grau de agitação pela escala RASS (ideal 0 ≤ e ≤-2 ) ou 20mL (100mg) + 80mL SF, resultando em 1mg/mL e iniciar 10mL/h até maximo de 21mL/h
- Quetamina 10mL + 490mL SF/RL iniciar 10mL/h
- NAO FAZER ETOMIDATO
- Midazolam (5 ml/ml), 50 ml + 200 ml de SF 0,9%
Isto vai te dar uma concentração de 1 mg/ml. Para um paciente de 70 kg seria uma vazão entre 1,7 a 7 ml/h - Fentanil (50 mcg/ml) 50 ml + 200 ml de SF 0,9%
Isto te dá uma concentração de 10 mcg/ml e, para 70 kg, seria a vazão entre 5 e 70 ml/h.
Veja que o fentanil tem uma ampla gama de vazão possível. Sempre que o paciente começar a se agitar, trate-o como tendo dor. Minha recomendação nestes casos é que você siga os seguintes passos:
- Aumente a vazão do fentanil de 5 em 5 ml/h até que o BPS do paciente esteja controlado (menor que 5)
- Se ainda assim houver má adaptação à ventilação mecânica, otimize a dose do midazolam até o máximo da vazão de 7 ml/h.
- Não resolvendo, pode-se associar um segundo sedativo. Isto é bastante comum em pacientes com covid. Pode-se optar por propofol, cetamina ou dexmedetomidina.
◾ solicitar vaga de UTI
◾ FAST- HUG
diluição das drogas da sedação
◾midazolam
◾ algumas vezes etomidato, os demais nao precisa diluir na IOT.
◾ BNM
lidocaina sem vaso
pra diminuir a dor na injeção do propofol e do etomidato
parametros iniciais da VCV
◾Fr: 10-20irpm (nao altera a pressão)
em geral 16irpm, SDRA pode ate 25irpm
- se ↑ Fr, ou ↑ Vc , ↑% auto-PEEP ↑Tinsp
- se ↓ Fr ou ↓ Vc ↑CO2 ,
** na doença obstrutiva, preferir Fr menores para evitar aprisionamento de ar
◾FiO2 100%
reduzir conforme saturação como meta SpO2 94-96% para maioria (exceto DPOC 88-90% e COVID 90-92%)
◾PEEP: 5-10mmHg
-se COVID 10mmHg
◾*volume corrente: 6-8mL/Kg de peso ideal e 4-6mL/Kg de peso para SDRA. Observar no grafico se o volume estar sendo totalmente expirado
(Afeta pressão e afeta PCO2)
- em geral começar 450mL
- ↓Tinsp, ↓Pressão de pico ↓ Vc, se fluxo constate
◾*Fluxo: 30-90
- ↑ fluxo ↓ Tinsp e ↑ Ppico
- ajustamos o fluxo de modo que gere Tinsp 0,8-1,2s no ventilador. Se Tinsp↑, significa que fluxo esta lento, então precisaremos aumentar. Se o Tinsp↓, então o fluxo esta rapido, logo precisaremos diminuir o fluxo
- chance de auto-PEEP aumenta quanto ↑Tinsp pois o tempo Tins se tornara maior e invadirá o intervalo do Texp, aumento a pressão ao final (PEEP) com gás que nao foi liberado
- Diretamente afeta Pressão de pico
- Mudança do curva de fluxo rampa ou declive ↑Tinsp mantendo mesmo Vc e ↓ Pico pressão
- únicas coisas que alteram do modo PCV
quais parâmetros para aumentar SpO2
◾ FiO2
30%-40%-40%-50%-50%- 60%-70%-70%- 70%- 80%-90%- 90%- 90%-
◾ PEEP
5- 5- 8- 8- 10- 10- 10- 12- 14- 14- 14- 16- 18
(considerar aumentar a PEEP quando paciente nao melhorar com FiO2 menores que 50)
◾ Vc
◾ Hemodinâmica (PA)
melhorando perfusão periférica e PA
