Troubles de la miction Flashcards
Comment sépare-t-on les troubles de la miction?
Trouble de remplissage
Trouble de vidange
Quelles sont les problématiques qui sont les plus importantes d’un point de vue clinique?
L’hypertrophie prostatique bénigne, les incontinences et l’hyperactivité vésicale
Que se passe-t-il lors d’un remplissage normal de la vessie?
Accumulation d’urine dans la vessie à basse pression et avec une sensation de plénitude normale
Col vésical fermé au repos et qui le demeure malgré l’augmentation de la pression abdominale
Absence de contraction involontaire de la vessie
Que se passe-t-il lors de la miction normale?
Contraction coordonée des fibres musculaires lisses de la vessie, de durée et de magnitude adéquate
Ouverture coordonée des mécanismes sphinctériens (sphincter interne et sphincter externe strié)
Absence d’obstruction anatomique
Quelle est la différence entre l’urètre de l’homme et celui de la femme?
L’urètre de l’homme est protégé par son passage dans la prostate, ce qui augmente la résistance, et donc la continence
Facteur d’obstruction chez le vieil homme avec une hyperplasie bénigne de la prostate
L’urètre de la femme: présence de l’orifice vaginal = faiblesse périné = altération support urétral = incontinence
Pourquoi le mécanisme sphinctérien de la femme est plus vulnérable?
Il est relativement petit
Zone de faiblesse dans le périnée (à cause du voisinage de l’orifice vaginal et de potentiels traumatismes obstétricaux)
Quel sexe est plus à risque d’incontinence que d’obstruction
et lequel est plus à risque d’obstruction que d’incontinence?
Incontinence > obstruction = femmes
Obstruction > incontinence = hommes
Le remplissage vésical et l’expulsion de l’urine sont sous le contrôle de quels systèmes nerveux?
Sympathique, parasympathique et somatique (all ov ze above)
Les centres cérébraux supra-médullaires sollicitent l’action de quoi? (2 main answers et 3 bonus)
- Cortex frontal: centre de l’inhibition volontaire de la miction et contrôle la contraction/relaxation du sphincter externe
- Centre pontique de la miction au niveau de la protubérance: centre de la coordination entre la vessie et les sphincters
Bonus:
- thalamus et noyaux de la base: relais sensito-moteur essentiel pour la coordination vésico- sphinctérienne
- cervelet: effet inhibiteur et rôle de coordination
- système limbique
Quel fait le cortex frontal?
Facilite le remplissage de la vessie
Assure inhibition contractions de la vessie via activation du syst. nerv. sympathique => sans ça: vessie pourrait se contracter de façon autonome au moindre remplissage
Que fait le centre de la coordination pontine?
Contrôle la miction
Relâchement des sphincters et contraction vésicale => miction à basse pression
Comment s’appelle le phénomène quand les sphincters et la vessie contractent en même temps?
Dyssynergie vésico-sphinctérienne
Quel est le rôle de la moelle épinière?
Relais nerveux entre les centres cérébraux (cortex et protubérance) et les systèmes nerveux périphériques
Comment le sympathique contribue à la phase de remplissage vésical?
relâche le détrusor par stimulation des récepteurs bêta en forte concentration
Augmente la résistance urétrale par stimulation des récepteurs alpha
Où se trouvent les récepteurs bêta? et les récepteurs alpha?
Bêta: au niveau du dôme
Alpha: base vésicale et urètre proximal
Que fait la stimulation (+) et l’inhibition (-) des récepteurs alpha et bêta?
Alpha + => résistance urétrale augmentée
Alpha - => résistance urétrale diminuée
Bêta + => relâchement détrusor (facilite remplissage)
Bêta - => pas d’effet clinique démontrable
Fill in the blanks: le système nerveux ___ inhibe le ___ pendant le remplissage
sympathique
parasympathique
Fill in the blanks: ce sont les voies ___ qui transmettent l’information à la moelle et au cerveau pour le toucher, la douleur et la température
sympathique
D’où origine le système nerveux parasympathique? Où se situe le centre mictionnel sacré?
Des niveaux sacrés S2-S3-S4 (conus médullaire) où se situe le centre mictionnel sacré
Que fait le parasympathique?
Stimule la contraction du détrusor pendant la miction
Que fait l’inhibition et la stimulation du parasympathique?
Inhibition: inhibition de la contraction du détrusor
Stimulation: contraction du détrusor
Fill in the blanks: Les voies sympathiques transmetent l’information à la ____ et au ____________ du détrusor, ce qui nous donne la sensation _____________.
moelle
cortex de plénitude et d’étirement
d’avoir envie d’uriner
C’est quoi les nerfs honteux? Que font-ils?
Viennent des segments S2-S3-S4
Système nerveux somatique
Contraction muscles striés du sphincter externe et du plancher pelvien pendant le remplissage
+ relâchement pendant miction
Qu’est-ce qui sert, à la base, de stimulus pour enclencher l’inhibition du sympathique et la stimulation du parasympathique pendant la miction?
Le relâchement par inhibition volontaire du sphincter externe (par le système nerveux somatique)
Also provoque la contraction du détrusor
Quelles sont les étapes menant au remplissage vésical?
Activation nerf honteux (somatique): Contraction sphincter externe
Activation nerfs sympathiques: Contraction sphincter interne + Inhibition détrusor
Inhibition du système parasympathique: Absence de contraction du détrusor
Quelles sont les étapes menant à la vidange vésicale?
Inhibition activité nerf honteux: Relâchement sphincter externe
Inhibition système nerveux sympathique: Relâchement sphincter interne + levée inhibition sur détrusor
Activation parasympathique: Contractions soutenues détrusor
Pourquoi les systèmes nerveux sympathiques et somatique s’activent au fur et à mesure que l’urine s’accumule dans le réservoir qu’est la vessie?
Faciliter accommodation (compliance) du détrusor => stimulation récepteurs bêta + inhibition parasympathique => remplissage à basse pression
Augmenter résistance urétrale => stimulation récepteurs alpha (col vésical + urètre proximal) + augmentation activité fibres du sphincter externe strié
Comment est perçue l’étirement des fibres du détrusor par le cerveau?
Par un besoin d’uriner
Que se passe-t-il après que le cerveau perçoit ce besoin d’uriner?
Envoie un ordre de relâchement du sphincter strié et du plancher pelvien au centre mictionnel médullaire (via le centre pontique de la miction)
Le relâchement du sphincter strié a quoi comme conséquence?
Stimule le parasympathique: contraction détrusor via les nerfs pelviens
Inhibition sympathique: diminution résistance urétrale
Fill in the blank: Le remplissage est un phénomène à prédominance _____, alors que la miction est sous l’influence du _____.
sympathique
Parasympathique
Qu’indiquent les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) ?
Indiquent une possible dysfonction du bas appareil urinaire
Quelles sont les catégories de symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) ?
Symptômes de vidange
Symptômes de remplissage
Quels sont les symptômes de vidange?
Jet urinaire faible (diminution débit urinaire)
Jet hésitant (retard ou difficulté à initier miction)
Miction par poussée (jet urinaire avec poussée abdominale concomitante)
Gouttes terminales (achèvement progressif et lent de la miction, goutte à goutte)
Sensation de vidange vésicale incomplète (impression que la vessie ne s’est pas complètement vidée)
Quels sont les symptômes de remplissage?
Pollakiurie (augmentation fréquence mictionnelle durant la journée)
Nycturie (besoin d’uriner réveillant le patient)
Urgenturie (désir soudain et impérieux d’uriner, difficile de réprimer)
Incontinence urinaire (fuite involontaire d’urine)
C’est quoi la classification de Wein?
Classification des troubles de remplissage et de vidange en fonction de l’origine du problème
Que se passe-t-il lors d’un trouble de remplissage d’origine vésicale?
La vessie est un mauvais réservoir
Hyperactivité du détrusor (contractions non modulées)
- idiopathique (vessie hyperactive idiopathique)
- neurologique (AVC, SEP, trauma moelle)
- infection ou inflammation
Non-compliance de la vessie
- radiothérapie
- fibrose
Que se passe t’il dans un trouble du remplissage d’origine infra-vésicale (prostate, uretère) ?
Les sphincters sont incompétents
Incontinence d’effort
- hypermobilité de l’urètre
- incompétence sphinctérienne (post-chx, idiopathique)
Que se passe-t-il dans un trouble de la vidange d’origine vésicale?
La vessie est incapable de propulser l’urine
Hypocontractilité vessie
- neurologique (DM, SEP, post-chirurgie pelvienne)
- myogénique (fibrose, obstruction vésicale chronique, Rx anticholinergique)
Que se passe-t-il dans un trouble de la vidange d’origine infra-vésicale (prostate, urètre) ?
Obstruction sous la vessie
- Anatomique (sténose urètre, HBP, grosse cystocèle, gros Cancer Prostate, fécalome)
- Neurologique (Dyssynergie Vésico-Sphinctérienne, SEP, trauma moelle)
Quels sont les conseils généraux de traitement des troubles de remplissage d’origine vésicale? (3)
Changement habitudes de vie:
Limiter apports liquidiens + Éviter aliments irritants pour vessie (thé, café, chocolat, alcool et épices)
Rééducation plancher pelvien:
Amélioration de la musculature par exercices de Kegel
Rééducation vésicale:
Améliorer capacité de la vessie et réduire fréquence des mictions + Se retenir plus longtemps entre deux mictions
Quels sont les traitement pharmacologiques des troubles de remplissage d’origine vésicale? (2)
Anticholinergiques : diminuent contractilité vésicale ou tonus du détrusor (cas d‘hyperactivité ou de contraction non inhibée): oxybutinine, toltérodine, solifénacine
Antibiotiques : dans les cas de cystite (infection de la vessie) aigue ou chronique
Quels sont les traitement chirurgicaux des troubles de remplissage d’origine vésicale? (3)
Botox : injection de toxine botulinique (Botox®) directement dans le détrusor => le paralyser pendant 6 à 9 mois
Entérocystoplastie : agrandissement vessie à l’aide d’un segment intestinal => dénervation du muscle vésical
pour étiologies neurologiques (trauma médullaire, neuro-vessies congénitales)
Neuromodulation : (cas réfractaires) installation électrodes spécifiques au niveau des racines sacrées S2-S3-S4 => envoie influx électriques –> perturber ou modifier influx nerveux reçus par vessie
C’est quoi l’hyperactivité vésicale idiopathique?
Un trouble de remplissage d’origine vésicale
Courant
F > H
30% des femmes»_space;> 40 ans
Quels sont les symptômes de l’hyperactivité vésicale idiopathique?
Pollakiurie, urgenturie, + ou - incontinence
Causées par contraction vésicales involontaires
Quel est le traitement de base de l’hyperactivité vésicale idiopathique? Quoi faire si ce traitement de base ne fonctionne pas?
Tx de base: éviter irritants, rééducation de la vessie et exercices de Kegel, Anticholinergiques
Si inefficace: Réévaluer dx (bilan urodynamique, cytoscopie, cytologie, IRM)
Tx plus invasifs disponibles: botox intravésical et neuromodulation
Quelles sont les étiologies des troubles de remplissage infra-vésicaux (AKA incontinence d’effort) ?
Hypermobilité (femme)
* Faiblesse des tissus de support (+ fréquente)
* Grossesse, chirurgie pelvienne
* Faiblesse de la musculature pelvienne
Post-chirurgicale (homme)
* Incompétence sphinctérienne
* Prostatectomie
* Résection endoscopique de la prostate
Quels sont les éléments déclencheurs et symptômes des troubles de remplissage infra-vésicaux (aka incontinence d’effort) ? (1)
Augmentation de la pression intra-abdominale (toux, éternuement, rire, exercices physiques)
Pollakiurie (moins de volume, plus souvent)
Quels sont les traitements de l’incontinence d’effort (troubles de remplissage infra-vésicaux) ?
Changement habitudes de vie: cesser de fumer
Perdre du poids (diminue force du valsalva)
Rééducation périnéale: renforcer musculature striée du périnée: augmente résistance urétrale. Biofeedback, électrostimulation et exercices de contraction (Kegel). Peut améliorer ou guérir incontinence légère à modérée
Pharmaco: stimulants alpha-adrénergiques (augmentation résistance col vésical et urètre proximal) => peu efficace
Mécanique: pince pénienne (hommes slmt)
Chirurgical: Urétropexie (bandelette synthétique sous l’urètre) + sphincter artificiel
Quelles sont les étiologie de la vessie hypocontractile (troubles de vidange d’origine vésicale) ?
Neurologique
o Diabète mellitus chronique
o Sclérose en plaque
o Hernie discale avec compression queue de cheval
o Post chirurgie pelvienne (ex. hystérectomie radicale ou résection basse du rectum)
o Utilisation de médicaments avec effets anticholinergiques
Myogénique
o Vessie décompensée (obstruction chronique) o Fibrose
Quels sont les symptômes de la vessie hypocontractile (troubles de vidange d’origine vésicale) ?
- Jet urinaire faible
- Jet hésitant et difficulté d’amorce
- Miction par poussée abdominale
- Sensation de vidange vésicale incomplète
- Incontinence urinaire par regorgement (par
trop plein accumulé)
Quels sont les traitements de la vessie hypocontractile (trouble de vidange d’origine vésicale) ?
Pas de tx efficace pr améliorer contractilité de la vessie
Éviter ou traiter constipation: fibres, hydratation, médication
Éviter surdistension vésicale: mictions régulières, excès d’alcool
Mécanique: Valsalva et poussées sus-pubiennes manuelles + sonde à demeure ou cathétérisme intermittent
Pharmacologique: Parasympathicomimétiques (efficacité - et effets secondaires ++)
Quelles sont les étiologies des troubles de vidange d’origine infra-vésicale?
Anatomique
* Obstruction prostatique (HBP)
* Sténose de l’urètre (post-traumatique)
* Prolapsus vésical important (cystocèle)
* Fécalome
Neurologique
* Dyssynergie vésico-sphinctérienne (contraction vésicale et relâchement = pas coordonnés)
* Trauma de la moelle
* Sclérose en plaque
Quels sont les symptômes des troubles de vidange d’origine infra-vésicale?
Très peu spécifiques:
* Jet urinaire faible
* Jet hésitant et difficulté d’amorce
* Miction par poussée abdominale
* Sensation de vidange vésicale incomplète
* Incontinence urinaire par regorgement
Quels sont les différents traitements pour les troubles de vidange d’origine infra-vésicale?
*Éviter ou traiter constipation
*Éviter surdistension vésicale
Pharmacologique:
*Alpha-bloquants: relaxation muscles lisses du sphincter interne et prostate
*Inhibiteurs 5-alpha-réductase: diminution lente et progressive volume prostate
Chirurgicaux
*Résection prostatique (HBP)
*Dilatation urétrale
*Correction cystocèle
*Sphinctérotomie externe
Quelles sont 3 manières de juste contourner le problème en cas de trouble de vidange d’origine infra-vésicale?
Sonde à demeure
Cathétérisme intermittent
Conduit urinaire (urostomie)
Nomme les 4 types d’incontinence urinaire.
Incontinence d’effort
Incontinence d’urgence (par impériosité)
Incontinence par regorgement
Incontinence fonctionnelle
Quelles sont les causes de chaque type d’incontinence urinaire?
Incontinence d’effort:
*Hypermobilité urétrale
*Insuffisance sphinctérienne
Incontinence d’urgence (par impériosité)
*Hyperactivité du détrusor
Incontinence par regorgement
*Détrusor hypocontractile
*Obstruction infravésicale
Incontinence fonctionnelle
*Atteinte cognitive ou physique
*Absence d’autres anomalies
Quels sont les symptômes de chaque type d’incontinence urinaire?
Incontinence d’effort
*Fuite lors d’une augmentation de la pression intra-abdominale
Incontinence d’urgence (par impériosité)
*Fuite involontaire non associée à l’effort
*Fort désir d’uriner
Incontinence par regorgement
*Globe vésical
*Goutte-à-goutte fréquent et constant
Incontinence fonctionnelle
*Incapable de se rendre à temps à la toilette
Quels sont les traitements de l’incontinence par impériosité (d’urgence) ?
Les même que l’hyperactivité vésicale
Traitement de base
* Éviter les irritants
* Rééducation vessie + exercices de
Kegel
* Anticholinergiques
Si le traitement de base est inefficace
* Réévaluer le diagnostic (bilan urodynamique, cystoscopie, cytologie, IRM)
* Traitements plus invasifs disponibles selon les cas: Botox intravésical ou Neuromodulation
C’est quoi l’incontinence d’effort? À quoi est-elle due?
Perte involontaire d’urine suite à l’augmentation de la pression intra-abdominale (toux, éternuements, rires)
Majorité du temps: incontinence d’effort = faiblesse des muscles du plancher pelvien => hypermobilité de l’urètre
Quelle est la physiopathologie de l’incontinence d’effort?
Augmentation de la pression intra-abdominale
compresse l’urètre contre le fascia pubo-cervical intact, ce qui ferme l’urètre et maintient la continence.
Le support du fascia est défaillant, ce qui cause une rotation postérieure de l’urètre et du vagin. Cette rotation ouvre l’urètre et cause des pertes d’urine.
Quel est le traitement de l’incontinence d’effort?
- Rééducation périnéale (exercices de Kegel)
- Chirurgie => Urétropexie
Déposer une bandelette synthétique sous l’urètre
Par fibrose, bandelette servira de soutien à l’urètre et permettra une compression de celle-ci lors des efforts (ex: toux)
Fill in the blanks: À l’état d’équilibre, la pression vésicale est ____ à la résistance urétrale, à moins que l’on soit en train d’_____
inférieure
uriner
Que provoque un effort (toux, éternuement, etc…) ?
Une augmentation brusque de la pression intra-abdominale
Si, pour une raison ou une autre, comme lorsqu’il y a urétrocèle (bascule de l’urètre hors de sa position anatomique habituelle), la hausse de la pression abdominale ne réussit pas à atteindre l’urètre proximal, qu’est-ce qui arrive?
La pression intra-abdominale s’additionne seulement à la pression vésicale et réussi à vaincre la pression exercée par l’urètre => il y a incontinence
C’est quoi le plancher pelvien?
un ensemble de fascias et de muscles dont le rôle est d’assurer la continence urinaire et fécale en même temps que le soutien des organes intrapelviens. La notion de support urétral est très importante dans le mécanisme de continence chez la femme.
Que veut dire incontinence mixte?
cohabitation simultanée d’une incontinence d’effort et d’une incontinence par impériosité. Type d’incontinence le plus fréquent, globalement. Le traitement est orienté vers la composante prédominante (d’effort vs. d’urgence)
C’est quoi de l’incontinence par regorgement?
surdistension graduelle et incapacité à se vidanger
augmentation du résidu post-miction qui se mesure par cathétérisme ou par écho
Quel est le symptôme habituel de l’incontinence par regorgement?
Perte en goutte-à-goutte fréquent ou constant
Quelles sont les étiologies les plus fréquemment rencontrées dans l’incontinence par regorgement?
Obstructions infra-vésicales (HBP)
Hypocontractilités du détrusor (Rx ou diabète)
Quels sont les traitements de l’incontinence par regorgement?
obstruction (prostate chez l’homme ++): chirurgie ou cathétérisme
secondaire à hypocontractilité vésicale: auto-cathétérismes ou sonde vésicale à demeure
Chez qui on a le plus de chances de retrouver une incontinence fonctionnelle? Par quoi est-elle causée?
Population gériatrique
Limitations cognitives ou physiques
Comment diagnostique-t-on une incontinence fonctionnelle?
Absence d’anomalie de l’arbre urinaire inférieure
Dx d’exclusion
Comment traite-t-on une incontinence fonctionnelle?
Pas de tx spécifique
*identifier les limitations physiques et cognitives
*tenter d’améliorer la mobilité ou faciliter l’accès à la toilette ou à une chaise d’aisance
*adapter l’environnement pour diminuer les risques d’incontinence
*instaurer des mictions régulières à heures fixes
