TREINANDO PARA INTER Flashcards
Nos caso clínico abaixo: classifique o choque quanto ao tipo e determine a etiologia do choque.
Julio, 52 anos, pardo, advogado, natural de Vila Velha, foi internado com PA: 70/40mmHg, RC3T(rítmo de galope) FC: 120bpm, creptações pulmonares bilaterais. Tempo de reenchimento capilar de 5s. Palidez cutaneo mucosa e sudorese fria. Aos 42 anos de idade apresentou dor precordial prolongada e foi internado com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. Relata ainda hipertensão arterial, diabetes e insuficiência renal crônica.
Choque cardiogênico com edema pulmonar associado (visto pela radiografia), devido ao infarto agudo do miocárdio.
Délia, 68 anos, negra, casada, natural de Tocantins(MG), procedente de Vila Velha está internada no hospital para tratamento de osteomielite de quadril após colocação de prótese articular. Paciente relata alergia a ibuprofeno. Diabética e hipertensa, com diagnóstico de insuficiência renal crônica com tratamento conservador. Inicialmente a paciente fez uso de oxacilina, porém quando a cultura ficou pronta mostrou crescimento de S. aureus resistente a oxacilina. O médico assistente iniciou outro tratamento para a paciente de acordo com o antibiograma. Após cerca de 14 dias do uso do novo antibiótico a paciente começou a apresentar tosse e falta de ar. Foi feito radiografia de tórax que mostrou ( figura abaixo). Solicitado broncoscopia que evidenciou lavado broncoalveolar com presença de eosinófilos. Responda as três questões abaixo:
1) Qual antibiótico foi prescrito para a paciente?
2) Qual efeito adverso a paciente está apresentando ?
3) Porque este foi o antibiótico escolhido para a paciente?
1) Daptomicina - lipopeptideo
2) Pneumonia eosinofílica;
3) Pois é o antibiótico de escolha para Staphylococcus aureus resistente à meticilina/oxacilina (MRSA)
Ana Marta chega à emergência do hospital com quadro sugestivo de pielonefrite, febril 38,8ºC, sonolenta, Glasgow 14 (Ao 4/ Rv 4/ Rm 6), frequência respiratória 25, frequência cardíaca 120 bpm e PA: 76/44 mmHg. Você fez hipótese diagnóstica de sepse, coletou hemocultura e urocultura dentre outros exames, prescreveu antibiótico endovenoso (ceftriaxona).
Qual outra conduta terapeutica deve ser feita de imediato para a paciente? Cite apenas uma terapia agora ( a paciente tem 70 kg)
Ringer lactato 2100mL (30mL/kg) EV nas primeiras 3 horas em acesso venoso periférico calibroso, administrando em alíquotas de 250-500mL verificando a resposta da paciente
Paula, 48 anos, casada, branca está internado na UTI há 30 dias com COVID 19. Está em assistência ventilatória mecânica. Evoluiu com febre sendo diagnosticado pneumonia relacionada a ventilação mecânica (PAV), sendo iniciado um antibiótico empírico para cobrir bacterias gram postivas e gram negativas. Após 3 dias foi observado importante aumento da creatinina e ureia
Qual o antibiótico prescrito pelo médico para o paciente pode estar causando este efeito adverso?
Ceftriaxona
Pedro 38 anos acaba de chegar na Unidade de emergência, carregada pelo familiar. Ao exame inicial: Glasgow 13 (Ao 3, Rv 4, Rm 6) , PA: 78/44 mmHg, FC: 120 bpm, FR: 29 IRPM, sat O2 em ar ambiente 96%. Qual a conduta prioritária nesse momento
A prioridade é a reposição volêmica, podendo ser com Soro fisiológico 0,9% 30mL/kg EV em acesso venoso periférico calibroso, administrando alíquotas de 250-500mL reavaliando a resposta do paciente e realizar glicemia capilar
Marcelo, 28 anos, sofreu acidente automobilístico há 1 dia, com fratura de fêmur prontamente tratada no Hospital Universitário em Vitoria, ES. Sem outras lesões. Hoje estava em casa, em repouso, e desenvolveu quadro de dispneia progressiva em poucas horas. Negava qualquer outro sintoma como tosse e dor torácica. Volta ao PS do HEUEM, levado por familiares, no seguinte estado: Glasgow (Ao2/Rv-3/Rm-4), FC 140 bpm, PA: 110/70mmHg, FR-50 IRPM, com estertores creptantes difusos em ambos HT, tiragem intercostal, uso de musculatura acessória cervical, satO2-68%. Você faz o diagnostico de Insuficiência Respiratória Aguda, com risco iminente de vida e PCR, e prontamente procede a IOT e Ventilação Mecânica Invasiva. Após meia hora esta ventilando em modo Assisto-Controlado ciclado a tempo e limitado a pressão com os seguintes parâmetros: Pressão Inspiratória de 14, PEEP de 10, tempo inspiratório de 1,1 segundos, frequência respiratória programada de 16IRPM, fração inspiratória de O2 de 100%. RX de tórax com infiltrado difuso bilateral. Ecocardiograma realizado a beira do leito sem alterações e com função cardíaca normal. Gasometria arterial: pH 7,35/ PaO2 94 mmHg/PaCO2 40 mmHg /HCO3 24/ BE zero/ SatO2 87%/ lactato 1,4. Com relação ao paciente responda as questões abaixo:
1) Qual o diagnóstico sindrômico do paciente?
2) Qual é a classificação de acordo com a relação PaO2/FiO2?
1) Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) 2) Grave (PaO2/FiO2 <= 100mmHg)
Dê um exemplo de antibiótico para o mecanismo de ação abaixo e qual a principal indicação de uso do antibiótico exemplificado. Interferência na síntese do DNA bacteriano, através da inibição de 2 enzimas: topoisomerase II - DNA girase - impede o relaxamento do DNA superespiralado positivo que é necessário para a transcrição e a replicação normais e topoisomerase IV - Interfere na separação do DNA cromossômico replicado nas células filhas respectivas durante a divisão celular
Levofloxacino, quinolona respiratória. Indicada para pneumonias adquiridas na comunidade.
Nos caso clínico abaixo: classifique o choque quanto ao tipo e determine a etiologia do choque.
Ana , 22 anos, branca, estudante, residente e procedente de Cariacica. Com queixa de ter desmaiado em casa após comer camarão. Nega doenças e alergias prévias. Ao exame físico, a paciente encontrava-se em regular estado geral, desacordada, acianótica, anictérica, hidratada, Frequência respiratória = 30 irpm, dispneica (SatO2 88% em ar ambiente), FC: 120 bpm PA: (70×35 mmHg). Apresentava erupção cutânea difusa, edema lábios-língua-úvula. Relatou dor abdominal em cólica ao socorrista do SAMU antes de ficar desacordada. Aparelho respiratório com murmúrio vesicular reduzido, com estridor em ambos os hemitórax. Ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Abdome plano, flácido, ruídos hidroaéreos aumentados, responsivo à palpação profunda, sem visceromegalias ou massas palpáveis, sem sinais de irritação peritoneal. Edema de extremidades (+/4+). As pupilas estavam reativas e a paciente evoluiu com Glasgow 11.
Choque anafilático (distributivo), devido reação alérgica exacerbada à ingestão de camarão.
Amarildo tem um diagnóstico de meningite bacteriana confirmada após neurocirurgia. Liquor mostrou crescimento de Klebisiela produtora de betalactamase de espectro estendido (ESBL), de acordo com o antibiograma em anexo. Qual antibiótico abaixo deve ser feito para o paciente. Justifique sua resposta
Meropenem, pois dentre os antibióticos sensíveis é o de escolha para bactérias ESBL e indicado para meningite e apresenta menor risco de causar convulsões
Almerinda 43 anos, parda, natural de Iconha, procedente da Serra procura o pronto-socorro de madrugada devido a uma dor abdominal de forte intensidade associada a vômitos que se iniciou após um churrasco na hora do almoço juntamente com o consumo de aproximadamente 4 latas de cerveja. A dor é contínua, perduram por 7 horas, localizada na parte superior do abdome e irradia-se para as costas. Nega episódios prévios semelhantes. Afirma ser hipertensa, diabética tipo 2, portadora de osteoporose e doença do refluxo gastresofágico. Afirma uso regular de losartana 50 mg ao dia, alendronato 70 mg por semana, cálcio 500 mg + Vitamina D 400 UI 1 comprimido ao dia, omeprazol 20 mg pela manhã e metformina 850 mg após o jantar. Paciente nega cirurgias prévias ou alergias. Nega tabagismo e consome cerca de 5 latas de cerveja nos finais de semana. Nega uso de drogas ilícitas. Ao exame físico encontra-se lúcida e orientada com fácies de dor. Sua temperatura é de 36,5ºC, a frequência cardíaca é de 110 batimentos por minuto, pressão arterial é de 110/60 mmHg, frequência respiratória é de 28 irpm e a saturação de oxigênio de 94% em ar ambiente. As mucosas estão coradas, desidratadas +/4+ e ictéricas. A ausculta cardíaca e pulmonar não apresentam alterações. O abdômen está distendido, com peristalse reduzida e com dor a palpação profunda no epigástrio e hipocôndrio direito. Os exames laboratoriais revelam leucometria de 15.000/mm3 sem desvio para esquerda, hemoglobina de 17 g/dl com hematócrito de 50%, glicose de 120 mg/dl, uréia de 90 mg/dl, creatinina de 1,2 mg/dl, bilirrubina total de 4,2 mg/dl com bilirrubina direta de 3mg/dl, aspartato aminotransferase (AST) de 180 U/L (valor de referência: 50 UI/L), alanina aminotransferase (ALT) de 435 U/L (valor de referência: 50 UI/L), fosfatase alcalina de 450 U/L (valor de referência: 150 UI/L) e gama GT de 600 U/L (valor de referência: 70 UI/L), desidrogenase láctica (LDH) de 300 U/L (valor de referência: 250 UI/L), Proteína C reativa de 200 mg/L (valor de referência: até 10 mg/L), amilase sérica de 2000 Ul/L (valor de referência: 100 UI/L) e lipase 800 UI/L (valor de referência: 80 UI/L).
1) Qual dado na anamnese no caso acima fala a favor de coledocolitíase e fala contra cólica biliar?
2) Qual dado acima exposto é um preditor muito forte de coledocolitíase?
3) Pensando num cálculo como etiologia para a hipótese diagnóstica mais provável para o caso acima, qual a topografia mais provável onde o cálculo está alojado?
4) Após normalização das enzimas pancreáticas e com ultrassom evidenciando imagem ecogênica em vesícula biliar e colédoco de 1,7 cm, qual o primeiro passo apropriado no tratamento da paciente acima?
5) Baseado no caso clínico acima, que dado exposto fala a favor de colecistite aguda calculosa?
1) Irradiação da dor da parte superior do abdome para as costas.
2) Elevação das enzimas fosfatase alcalina e gama GT
3) Na ampola de Vater
4) CPRE - colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
5) palpação profunda dolorosa no hipocôndrio direito
Antonio, 82 anos acamado após AVE há 5 anos, vem apresentando tosse há uma semana e febre há 2 dias. Ontem permaneceu o dia todo sonolento e hoje a filha não conseguiu que despertasse sendo necessário chamar o SAMU. No OS, o paciente se apresentava pouco responsivo, emitindo apenas sons após estímulo doloroso vigoroso. Sinais vitais: FC: 130 bpm / FR: 29 irpm / Sat O2: 92% / PA: 160/110 mmHg
1) Com base no quadro descrito, cite 2 etiologias para o quadro de rebaixamento da consciência que devem ser prontamente pesquisadas neste paciente e os melhores exames para a investigação de cada uma de suas hipóteses.
2) Descreva de forma sucinta cada um dos itens do exame neurológico imprescindíveis na avaliação de um paciente com alteração do nível de consciência
1) HIpoglicemia e Acidente vascular cerebral
2) Avaliação pupilar, avaliação do padrão motor para pesquisar por sinais focais), avaliação da motricidade ocular extrínseca, avaliação da escala de coma de Glasgow, fundoscopia, avaliação do padrão respiratório.
Dê um exemplo de antibiótico para o mecanismo de ação abaixo e qual a principal indicação de uso do antibiótico exemplificado. Após a entrada na célula, por difusão passiva, sofre ação da enzima nitrorredutase gerando compostos intermediários que são altamente citotóxicos ou gerando radicais livres que atacam diretamente o DNA bacteriano, impedindo a síntese enzimática, causando a morte celular
Metronidazol, com função principal para anaeróbios como Trichomonas vaginalis (tricomoníase)
Carlito 49 anos, procura atendimento médico com queixa de ter iniciado há 6 dias, febre, congestão nasal, no quarto dia após inicio dos sintomas foi coletado RT-PCR para COVID 19 que veio positivo. Há 24 horas começou a apresentar tosse seca e dispneia. Paciente nega alergias, estava fazendo uso de azitromicina por orientação do médico que o atendeu no inicio dos sintomas. Fez uso de ivermectina. Nega comorbidades. Ao exame no momento: Saturação 91%. FR: 24ipm FC: 98 PA: 120/80mmHg . Gasometria pH: 7,38, pO2: 79mmHg Saturação 90%. Hemograma com 3.400 leucocitos
- Qual a conduta indicada para o paciente neste momento.
- Quais parâmetros devem ser utilzados para avaliar a gravidade deste caso?
- Suplementação de O2 com mascara facial nao reinalante com reservatório 10L/min, paciente em monitorização multiparamétrica, TC de tórax.
- Saturação de oxigênio, sinais de uso de musculatura acessória, dispneia, D-dimero elevado, lactato elevado
Amélia, (nome social), 32 anos, mulher trans, técnica de enfermagem, procurou atendimento médico no hospital onde trabalha com queixa de febre 38,7 a 38,8 iniciados há 7 dias, mal estar e queda do estado geral. Refere estar se sentindo muito cansado. Nega comorbidades. Ao exame: Mucosas coradas, anictéricas, acianóticas, hidradatadas, ACV: RCR2T Taquicárdico, FC: 110 bpm, PA: 120/70mmHg, Sopro Sistólico em foco tricuspede ++++/6 AR: MV presente sem ruídos adventícios, FR: 22 irpm. SatO2: 93% em ar ambiente. Abdome: atípico, indolor a palpação, baço e fígado não palpávies. RHA MMII: sem edemas, panturrilhas livres Enchimento capilar <4s.
1) Qual a principal hipótese diagnóstica para o paciente? Justifique sua resposta .
2) Qual o provável agente etiológico?
3) Quais exames devem ser solicitados para confirmar o diagnóstico?
4) Qual dado epidemiológico deve ser investigado neste caso? Qual tratamento empírico deve ser iniciado?
1) Endocardite infecciosa aguda, paciente febril, taquicardico, com sopro a ausculta.
2) Staphylococcus aureus
3) 3 pares de amostra de hemocultura colhidas em sitios diferentes ao longo de 30 minutos e ecocardiograma transtorácico
4) Ocupação: paciente técnica de enfermagem. Vancomicina + gentamicina.
Jussara 20 anos, parda, solteira, estudante procura atendimento médico na UBS. Queixa-se de odinofagia, disfagia e febre de até 38,7ºC. Ao exame o médico observa: orofaringe hiperemiada com placas amareladas e exsudato purulento. Linfonodos cervicais anteriores palpáveis, dolorosos, móveis, consistência fibro elástica. Qual tratamento mais indicado para a paciente?
Penicilina G benzatina
Paciente masculino, 22 anos, servente de pedreiro e morador de rua. 12 pontos Iniciou com quadro dor abdominal, febre, calafrios, cefaleia holocraninana intensa e mialgia e dor lombar. No sétimo dia de sintomas além de intensificação dos sintomas anteriores evoluiu com olhos amarelados e urina escura e diminuída. Ao exame físico encontrava-se com mau estado geral, descorado +/4, hidratado, acianótico, ictérico +++/4. PA: 120/80 mmHg, pulsos cheios e simétricos, FC: 80 bpm e TAx.: 39°C. Pupilas isocóricas e fotorreativas, ECG=15 e com sinais rigidez nucal. ACV: RCR2T BNF sem sopros, AR: MV presente sem ruídos adventícios. Dor à palpação da musculatura nos membros inferiores, linfonodos não palpáveis. Paciente com várias tatuagens em membros superiores e tronco. Paciente relata uso de drogas. Responda as perguntas de acordo com este caso:
1) Quais são os diagnósticos sindrômico e etiológico do quadro acima? (Valor=2)
2) Justifique as hipóteses acima com sinais e sintomas encontrados no paciente. (Valor=2)
3) Qual o exame laboratorial de considerado de referência para o diagnóstico da principal hipótese do caso acima e qual seria seu critério de positividade? (Valor=2)
4) Cite os sinais de alerta para indicar a gravidade neste paciente. (Valor=2)
5) Qual o tratamento de escolha (droga e via) para a sua principal hipótese diagnóstica etiológica? (Valor =2)
6) Cite 2 hipóteses diagnósticas diferenciais que devem ser excluídas para este paciente. (Valor=2)
1) Síndrome icterico-febril, devido a Leptospirose.
2) Devido a presença de febre, mucosas ictéricas, urina escura e oligurica, mialgia principalmente na lombar e nos membros inferiores, quadro de evoluaçao rapida (7 dias)
3) Sorologia MAT, aumentos de 4x dos valores em 2 semanas sao considerados positivos.
4) icterícia, oligúria
5) Peniicilina G cristalina endovenosa 6) Malária, febre amarela
Paciente de 32 anos, solteira, professora, da entra no hospital com quadro de febre e edema de face iniciados há cinco dias (figura abaixo), procurou atendimento no início do quadro sendo medicada com cefalexina sem melhora. Evoluiu com queda do estado geral, falta de ar e hoje sonolência e sensação de desmaio. Durante a triagem no OS: TAX: 39°C, FR: 28ipm, FC: 110bpm, PA: 80/50mmHg. Saturação O2:90%. Ao exame: Paciente em mau estado geral. Mucosas coradas, desidratadas +/4, anictérica e acianóticas. Expansibilidade pulmonar preservada. MV normal. Abdome: Levemente distendido, RHA diminuído, sem visceromegalias. MMII: sem alterações. Tempo de reenchimento capilar de 5s. O médico que atendeu o paciente iniciou medidas para sepse corretamente.
1) Quais foram estas medidas? Inclua o antibiótico recomendado. (Valor=6).
2) Qual o diagnóstico etiológico da infecção da paciente? (Valor=2).
3) O paciente após as medidas iniciais manteve PAM =5,5mmHg, qual o diagnóstico? (Valor=1)
4) E quais são as medidas a serem implementadas neste momento?
1) Internação, proteção de vias aéreas, realizar 2 acessos venosos, Ringer lactato 30ml/kg em 3h administrados em alíquotas, oxigenio suplementar 15l/min com mascara nao reinalante, solicitar 2 pares de hemocultura, ureia, creatinina, TGO, TGP, bilirrubina, sódio, potassio, gasometria com lactato e Oxacilina.
2) Celulite orbitária/S. aureus
3) Choque séptico
4) Associar Noradrenalina à reposiçao com fluidos.
Interferência na síntese do DNA bacteriano, através da inibição de 2 enzimas: Topoisomerase II - DNA girase - impede o relaxamento do DNA superespiralado positivo que é necessário para a transcrição e a replicação normais e Topoisomerase IV - Interfere na separação do DNA cromossômico replicado nas células filhas respectivas durante a divisão celular.
Moxiflocacino, quinolona, bactericida
Atravessa a membrana externa bacteriana por difusão passiva pelos canais porínicos, depois atravessa a membrana celular por transporte ativo dependente de oxigênio e bomba de prótons e liga a subunidade 30s do ribossomo no sitio aminoacil 16S, interfere no processo de iniciação de peptídeos levando a leitura incorreta do RNAm.
Aminoglicosídeo – gentamicina – bactericida
Atuam na fase extracitoplasmática da síntese da parede bacteriana, inibindo a transpeptidação. Ligando- se as transpeptidases
Ceftarolina – cefalosporina de quinta geração - bactericida
Liga-se ao terminal D-alanina-D-alanina do muramil pentapeptídeo, impede a ação das transpeptidases levando a desestruturação do peptideoglicano
Teicoplanina – glicopeptideo – bactericida
9.1. Qual a principal hipótese diagnóstica e qual agente seria o responsável pela doença? (Valor: 0,2)
9.2. Como deve ser classificada essa doença de acordo com a gravidade? Cite 3(três) dados da história que justifique sua resposta? (Valor: 0,3)
9.3. Qual as drogas de primeira escolha para o tratamento dessa doença? (Valor: 0,2)
9.1. Qual a principal hipótese diagnóstica e qual agente seria o responsável pela doença? (Valor: 0,2)
- Malária. P. falciparum
9.2. Como deve ser classificada essa doença de acordo com a gravidade? Cite 3(três) dados da história que justifique sua resposta? (Valor: 0,3)
- Sim. SDRA, IRA, acidose metabólica grave, alteração do nível de consciência e hiperbilirrubinemia.
9.3. Qual as drogas de primeira escolha para o tratamento dessa doença? (Valor: 0,2)
- Artesunato + Clindamicina
