Problema 3 - Choque Flashcards
Defina choque.
É uma síndrome caracterizada pela incapacidade do sistema circulatório de fornecer oxigênio aos tecidos, o que pode levar a disfunção multissistêmica e morte.
Existem quatro tipos de choques não hemorrágicos reconhecidos, quais são eles?
distributivo, cardiogênico, hipovolêmico e obstrutivo.
Caracterize o choque distributivo.
É caracterizado por uma vasodilatação periférica muito grave que conduz ao estado de hipoperfusão orgânica. Essa vasodilatação é mediada por substâncias liberadas por diversas condições como: choque séptico, choque neurogênico, choque anafilático, choque induzido por drogas e toxinas, choque endócrino.
**choque séptico é a causa mais comum de choque distributivo e pode ser definido como uma resposta descontrolada do organismo humano a uma infecção generalizada
Vasodilatação periférica grave com ↓ da resistência vascular sistêmica = é o único pois os mec compensatórios não estão presentes já que a vasculatura lisa arteriolar está seriamente lesada não respondendo o mec simpático.
Vasodilatação periférica global à ↓ PEC à comprometendo o fornecimento de O2 pelos capilares e a captura de O2 pelos tecidos. DC preservado.
Caracterize o choque cardiogênico.
A origem do choque cardiogênico está dentro da própria bomba cardíaca, a qual tem a sua função reduzida bem como o seu débito.
Patologias cardíacas à ↓ DC (hipoperfusão sistêmica e hipotensão); geralmente associado a edema pulmonar
*causas: cardiomiopatias, arritimias e falhas mecanicas
Caracterize o choque hipovolêmico.
↓ volume intravascular (↓ pré-carga) à ↓ DC
Redução severa do volume intravascular com consequente redução do débito cardíaco. Pode ser divido em hemorrágico e não hemorrágico.
- Hemorrágico: há uma perda direta de sangue e dentre as diversas causas é possível destacar o trauma penetrante, sangramentos digestivos (altos ou baixos), entre outros.
- Não-hemorrágico: há redução do volume intravascular não pela perda direta de sangue, mas pela perda de outros fluidos (diarreia, vômitos, queimaduras, entre outros.
Caracterize o choque obstrutivo.
Ocorre devido às causas extra-cardíacas que culminam na falência da bomba cardíaca e está comumente associado à redução da ejeção de sangue do ventrículo. Também pode ser divido em duas categorias: mecânica e de vasos pulmonares.
- mecânico: pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, pericardite constritiva e cardiomiopatia restritiva.
- vasos pulmonares: falência pulmonar devido a um quadro de embolia pulmonar ou hipertensão pulmonar, ou ainda, vasoconstricção. Nesses casos, há uma queda da função do VD, o qual não consegue impulsionar o sangue para os pulmões.
Ultrassom de beira de leito pode ajudar no diagnóstico de vários tipos de choque. Quais são os achados do ultrassom de acordo com cada tipo de choque?
O choque hipovolêmico é dividido em graus de gravidade onde são analisados varios fatores. Quais são esses graus e como são caracterizados?
Quais são os sinais de hipoperfusão tecidual?
- Extremidade fria e sudoreica, com vasoconstrição e cianose → NÃO tem no choque distributivo
- Debito urinário < 0,5 ml/kg/hr
- Estado mental alterado, que inclui torpor, desorientação e confusão
Qual é o diagnóstico clínico do choque? (o que observar em um paciente que caracteriza choque)
- TEC > 2 s + Livedo + ↓ Temperatura da Pele = CHOQUE
- Hipotensão (PAS < 90 ou PAM < 70)
- Taquicardia
- Sinais de Hipoperfusão Tecidual
Paciente chocado, quais são as metas para estabilização?
- PAM 65-70 mmHg
- Lactato: quando > 3 mmol/L deve ser esperado mínimo ↓ 20% num período de 2hr.
- SvO2: mínimo 70% durante as primeiras 6h, utilizando inotrópicos ou transfusão de hemácias para manter Ht >30%
- Hb: HDA grave e sem cardiopatia = 7-9 g/dL
Em relaçaõ ao tratamento do choque, o que deve ser feito?
- Ressuscitação Volêmica: melhora fluxo sanguíneo microcirculatório e ↑ DC.
- Drogas Vasoativas
- Noraepinefrina
- Dobutamina
- Oxigenoterapia: dispneia severa, hipoxemia, acidemia grave e persistente ou c/ rebaixamento do nível de consciência = ventilação mecânica invasiva à sequência rápida de intubação
Tratamento
Como é feita a ressucitação volêmica?
2 acessos venosos calibrosos + SF 0,9% ou Ringer Lactato 20-40 ml/kg nas 1ª horas (30m a 3h).
- Bolus adicionais podem ser repetidos. Monitorização cardioscópica, FC, PA, TEC e avaliação das mucosas e pele.
- Utilização de Ringer Lactato
O que pode ser feito para avaliar a resposta volêmica, antes de dar volume?
- US POC (Protocolo rush) – avaliação direta e rápida da volemia e resposta hemodinâmica.
- Manobra de elevação passiva das pernas (leg raising): ↑ ≥ 15% DC, avaliado no ECO POC.
Por que no tratamento do pacinete chocado deve ser usado o Ringer lactato?
- Mais balanceado que SF, tem capacidade de tampão (lactato + H é convertido em CO2 e H2O no fígado), não causa coagulopatia e não causa acidose hiperclorêmica.
- Não usar quando suspeita de hipercalemia em paciente com disfunção hepática (lactato é metabolizado no fígado, podendo se acumular).
Tratamento
Drogas vasoativas: quais usar e em qual dose?
- Noraepinefrina: ↑ PAM, ↑ FC ou ↑ DC. Primeira escolha. Dose: 0,05-2 micrograma/kg/min
- Dobutamina: agente ionotropico para ↑ DC. Usar no choque cardiogênico. Dose: 2-20 micrograma/kg/min
Quando fazer uma ventilação mecanica mais invasiva?
Dispneia severa, hipoxemia, acidemia grave e persistente ou c/ rebaixamento do nível de consciência = ventilação mecânica invasiva → sequência rápida de intubação
Quais são as fases fisiopatológicas do choque?
Quais são os achados de acordo com o tipo de choque e utilidade do US?
Tratamento
Qual a quantidade de cristalóide a ser administrada ao pacinete chocado?
Em geral, de 20 a 40 mL/kg nas primeiras horas (30 min a 3 h).
Em relacao a monitorização do paciente em choque, quais são as principais varáveis e suas metas na estabilização?
Quando é indicada a transfussão sanguínea no adulto?
Algoritmo choque hipovolêmico
Algoritmo choque cardiogênico
Algoritmo choque distributivo
Algoritmo choque obstrutivo
Cite 3 mecanismos compensatórios do corpo para o choque
- Aumento da reabsorção de agua e sódio pelos rins
- FC aumenta
- Extração tecidual de O2 aumenta
- Vasoconstricção
- Redistribuição da volemia (SNC e coração)
Quais são as indicações e as contra-indicações para transfusão de CH (concentrado de hemácias) em adultos?
Qual a diferença entre hipotensão e choque?
Choque é a perfusão inadequada de órgãos vitais. Hipotensão é a pressão sanguínea sistólica menor do que 90 mm Hg ou pressão arterial média menor do que 65 mm Hg.
Quais são os marcadores clínicos e laboratoriais de má perfusão?
CLÍNICO
- PA média
- Débito urinário
- Nível de consciência
- TEC
- Perfusão de pele/livedo
- Cianose de extremidades
LABORATORIAL
- Lactato sérico
- pH arterial, bicarbonato
- Saturação mista de O2 venoso
- pCO2 venosa
- Oxigenação do tec musculoesquelético (StO2)
Como realizar a reposição volêmica do paciente hipotenso?
O ATLS recomenda 1 litro de cristaloide ou 20 ml/kg, não havendo detalhes do tipo de cristaloide.
Como realizar reposição volêmica em pacinete chocado?
Devemos antes definir qual o tipo e a quantidade de solução a ser usado em cada tipo de choque.
CHOQUE HEMORRÁGICO
- Pct está perdendo sangue, então devemos dar sangue -> devemos dar 1L de solução cristaloide até a chegada da bolsa de sangue, caso o pct se mantenha hipotenso
CHOQUE NÃO HEMORRÁGICO
- Adm pequenas aliquotas (250-500mL) de cristaloides EV e ir reavaliando o paciente à beira leito (PA, TEC, diurese e auscuta)
**Ressuscitação Volêmica: melhora fluxo sanguíneo microcirculatório e ↑ DC. 2 acessos venosos calibrosos + SF 0,9% ou Ringer Lactato 20-40 ml/kg nas 1ª horas (30m a 3h).
Por que não podemos dar apenas cristaloides? O que pode acontecer?
A adm de cristaloides pode levra a coagulopatia por diluição dos fatores de coagulação e destruicao de coagulos que ja estejam tamponando algum foco de sangramento.
Quais são os métodos pra prever a responsividade a volume?
Quando é indicado o uso de DVA (drogas vasoativas)?
Em pacientes que não conseguem corrigir a hipotensão com solução cristaloide ou naqueles que já apresentam grave hipotensão, o uso de vasopressor é recomendado (é aceitável iniciar um vasopressor temporariamente enquanto a reposição de fluidos é conduzida, com a meta de descontinuá-la, se possível, após a hipovolemia ser corrigida)
Qual o mecanismo de ação da noradrenalina?
Catecolamina natural com efeitos α e β-adrenérgicos, provocando intensa vasoconstrição. Foi demonstrado que em pacientes sépticos, adequadamente ressuscitados do ponto de vista volêmico, a noradrenalina aumenta o ritmo de filtração glomerular. Hoje, a noradrenalina é a primeira escolha quando há a necessidade de rapidamente elevar-se a PAM no paciente em choque não responsivo à cristaloide (comparada com a dopamina, a noradrenalina causa menos arritmias e se associa a menor mortalidade).
Qual mecanismo de ação da vasopressina?
A epinefrina pode ser a primeira escolha nos pacientes com choque anafilático, pois ela tem propriedade broncodilatadora, reduz o edema de vias aéreas, aumenta a contratilidade cardíaca e é um potente vasoconstritor. Também pode ser associada à noradrenalina nos casos que o paciente persiste em choque e já está em uso de altas doses de noradrenalina (terapia de “resgate”). Nessa circunstância, a epinefrina apresenta vários eventos adversos, que incluem: taquiarritmias, piora do fluxo esplâncnico e aumento do lactato.
Como funciona o sistema de classificação de risco de Manchester (MTS)?
- VERMELHO: Traumatismo, dor torácica
- LARANJA: Acidente vascular encefálico, confusão mental, dor severa
- AMARELO: Processos infecciosos
- VERDE: Pequenos ferimentos, pequenas infecções, resfriados
- AZUL: Resto
Qual o quadro clínico da IRpA?
- Alterações de consciência
- Taquipneia e uso de musc acessória
- MV diminuido, estertores creptantes e sibilos
- Cianose, sudorese, taquicardia
O qSOFA pode rastrear precocemente pacientes com sepse quando houver pelo menos dois parâmetros dos três… Quais são eles?
- Alteração do estado mental (qualquer redução na escala de coma de Glasgow)
- Pressão sistólica arterial (PAM) ≤ 100 mmHg
- Frequência respiratória (FR) ≥ 22/ min.
Genezio 48 anos da entrada no PS com dispneia súbita e dor torácica.FR: 28ipm FC: 126bpm Saturação 88% PA: 90/50mmHgPassou pela triagem da enfermeira que indicou etiqueta vermelha e encaminhou o paciente para a emergência.Chamando o médico para avaliar o paciente.Escala de triagem de Manchester dos casos de urgência: vermelha Você ira atender o paciente13.1. Qual a conduta inicial na sala de emergência? Explique de forma clara os passos do atendimento. Não é necessário explicar todos os detalhes, aponte as principais avaliações e condutas que devem realizadas no momento inicial do atendimento.
MOV: monitorização, oximetria e acesso venoso calibroso, com solicitação de exames laboratoriais ABCDE SAMPLE Exame físico mínimo
Quais são os sinais clínicos de choque obstrutivo?
Quais os diagnósticos sindrômicos do choque?
Choque
Quais os diagnósticos etiológicos do choque?
Tipo de cada choque p. ex. choque séptico, choque hipovolêmico
