Traume musculoesquelético Flashcards
Cuidados que devem ser tomados na avaliação de politraumatizados com trauma musculoesqueléticos?
- Lesões que possam passar despercebidas.
- Síndrome Compartimental.
- Alterações do sensório (que podem dificultar a identificação de lesões de extremidades)
- Fraturas pélvicas e ossos longos
- Podem levar a grande perda volêmica.
Qual é a sequencia do exame físico das extremidades? O que devo procurar?
Geralmente o exame físico das extremidades é realizado no exame secundário. Devemos procurar as seguintes alterações:
- Lesões externas / deformidades / sangramentos
- Integridade osteomuscular
- Se há crepitações, dor ou empastamento.
- Integridade articular (ativa e passiva)
- Circulação arterial
- Palpar os pulsos de proximal para distal e checar tempo de enchimento capilar.
Quais são os princípios de tratamento das lesões de extremidades?
- Lesões osteomusculares devem ser imobilizadas antes do transporte da vítima
- Pois existe relação do fluxo arterial com o alinhamento das deformidades.
- Imobilizações devem ser feitas no exame secundário
Em uma vítima de politrauma, paciente está consciente e com exame primário sem alterações, contudo na avaliação secundária foi identificar lesão de extremidade com deformidade do membro inferior. É feito o alinhamento e a imonilização, contudo após essa abordagem inicial o pulso da extremidade acometida deixa de ser palpável.
O que deve ser feito nesse caso?
Voltar à posição em que o paciente tinha pulso na extremidade acometida, mesmo que esse membro permaneça desalinhado, pois a prioridade nesse momento é manter a adequada perfusão do membro.
Qual é a definição de fraturas expostas?
Osso ou hematoma fraturário que se comunica com o meio externo.
Exemplo de hematoma fraturário que é considerado fratura exposta é o ferimento por arme de fogo que atinge o osso, pois apesar de não haver exteriorização do osso, há comunicação do mesmo com o meio externo através do ferimento que o projétil percorreu.
Qual o tratamento profilático que deve ser feito aind ana sala de emergência diante de uma fratura exposta?
Antibiótico profilaxia e antitetânico ainda na sala de emergência (durante o atendimento inicial na avaliação secundária)
Qual a classificação usada para indicar a melhor abordagem da fratura exposta?
Classificação de Gustilo e Anderson
A Classificação de Gustilo e Anderson gradua as fraturas expostas de que forma?
- Grau I
- Grau II
- Grau III
- IIIa
- IIIb
- IIIc
De acordo com a classificação de Gustilo e Anderson, descreva a fratura exposta grau I:
Ferida < 1cm, puntiforme, contusão muscular mínima, fratura simples, cominuição mínima.
De acordo com a classificação de Gustilo e Anderson, descreva a fratura exposta grau II:
Entre 2 e 10cm, esmagamento mínimo a moderado, contaminação moderada, fratura simples com cominuição mínima
De acordo com a classificação de Gustilo e Anderson, descreva a fratura exposta grau III:
Ferida > 10 cm, dano grave a partes moles, contaminação significativa, cominuição da fratura:
- IIIa: possível cobertura óssea (arma de fogo)
- IIIb: Cobertura óssea por meio de retalho
- IIIc: Lesão vascular que necessita de reparo.
VERDADEIRO ou FALSO:
Independente do tamanho da fratura exposta, se lesão ocorreu em ambiente contaminado, a mesma pode ser considerada grau III na classificação de Gustilo e Anderson.
VERDADEIRO
Exemplo: lavrador que sofre fratura exposta em um curral ou xiqueiro, devido a contaminação do local, a fratura deve ser considerada grau III, pois muda o esquema de antibiótico profilaxia.
Fraturas de independente do tamanho podem ser consideradas grau III na classificação de Gustilo e Anderson:
São fraturas que necessitarão de esquema de antibiótico igual as lesões de grau III:
- Fraturas expostas que ocorram em ambientes contaminados
- Fraturas expostas que sofreram atraso no tratamento por 12 horas
- Fraturas expostas com lesçai grave de partes moles
- Fraturas por arma de fogo
Qual o tratamento inicial recomendado para as fraturas expostas:
- Até 8 horas: limpeza cirúrgica, debridamento e irrigação com SF 0,9% - com 10 a 20 litros
- Após limpeza: estabilização e fixadores externos
- Caso necessário, fazer nova abordagem posteriormente
- Conversãopara osteossíntese: mais precoce possível
- Exemplos; implante de hate medulares, parafusos, etc.
Quais são as complicações mais comuns das fraturas expostas?
- Infecções (osteomielite)
- Sd. compartimental
- MMII (perna) e antebraço, mais comum.
Qual a importância da classificação Gustilo eAnderson da fratura exposta?
Indicar a melhor ATBprofilaxia.
Coberturas antibióticas para fraturas expostas (tipos mais comuns):
De acordo com a classificação de Gustilo e Anderson:
- Tipo 1: Cefalosporinas de 1ª geração (cefazolina 2g 8/8h)
- Tipo 2: Gentamicina e clindamicina
- Tipo 3: Cefalosporinas de 1ª geração + Aminoglicosídeo
- Quando dano significativo, adicionar penicilina
- Se alérgico a penicilina = Vancomicina ou clindamicina
A 10ª edição do ATLS preconiza o uso de ATB em fraturas expostas grau III com contaminação por agua parada ou solo rural. Qual é o ATB recomendado para esses casos?
Piperacilina Tazobactam
3,775g - 6 horas (< 100Kg)
4,5g > 100Kg
Objetivos iniciais do tratamento da fratura exposta:
- Prevenir a ocorrência de infecção
- Promover a restauração das partes moles
- Fixar a fratura com alinhamento adequado
Lesões musculoesqueléticas que implicam risco de óbito, isto é, que devem ser avaliadas ainda no exame primário (no item c - circulação) do paciente traumatizado:
- A - Fratura de bacia
- B - Hemorragia arterial grave
- C - Rabdomiólise por esmagamento
- D - Amputação traumática
Quais as implicações da fratura de pelve?
- Hemorragia vultosa (hematoma retroperitoneal)
- Mortalidade de 15 a 25%
Na fratura de pelve, se faz necessário avaliar o sangramento intraperitoneal, uma vez que a energia cinética empregada na lesão de pelve é muito grande e provavlemente deve haver uma lesão de viscera concomitante.
Como é feito essa avaliação?
- Lavado peritoneal diagnóstico (LPD);
- que nesse caso deve ser supra-umbilical, pois se for abaixo pode pegar o sangramento retrperitoneal provocado pela fratura da pelve.
- FAST (mais comum)
Quais são os mecanismos de trauma de pelve que geram mais sangramento e, por conseguinte, mais risco de óbito?
- Lesão de colisão frontal em que há abertura da pelve (lesão em livro aberto)
- Lesão por cisalhamento, em que há desnível entre uma pelve e outra (geralmente queda sentado).
Lesões que fecham a pelve (batida lateral de carro, por exemplo), provocam mais lesões de trato urinário, e não lesões hemorrágicas.
Qual exame complementar, feito ainda na avaliação primária do politraumatizado, que faz confirma o diagnóstico de fratura de pelve?
Raio-x de pelve.
Como é feita a avaliação do raio-x de pelve em paciente com suspeita de trauma de bacia?
Avaliar se há:
- Anel pélvico simetrico
- Sinfise pubica de até 2 cm (não mais que isso)
- Ramos isqueopúbicos anteriores e posteiores simétricos
- Simetria das cristas ilíacas
- Integridade dos acetábulos
Macete: Rosca de Coco (anel pévico) e mascara do zorro (Ramos isqueopúbicos anteriores e posteiores simétricos).
Tratamento da fratura de bacia:
- Fratura pélvica - C - Choque:
- Reposição hemodinâmica (conforme o grau de choque)
- fixação inicial da pelve - lençol
- Excluir sangramento intraperitoneal
- LPD ou FAST
- Tem sangramento intraperitoneal?
- Sim = laparotomia para fazer a hemostasia.
- Não = Fixação
- Após fixação, resolveu?
- Sim - Ok
- Não = Arteriografia
Qual é a complicação mais grave e comum associada a fratura da pelve?
- a) Hemorragia retroperitoneal
- b) Embolia gordurosa
- c) Lesão de ureter
- d) Perfuração da bexiga
- e) nenhuma das anteriores
a) Hemorragia retroperitoneal
Em lesões musculoesqueléticas com hemorragia arterial grave, qual o tratamento indicado?
Conduta inicial - C - Choque:
- Se Hemorragia externa = compressão
- Pìnças hemostáticas não são recomendadas
- Torniquetes são de exceção = aplicados em casos de amputação traumática ou quando a compressão não é resolutiva. Torniquete não deve ser feito por mais de 1h.
O que é a síndrome do compartimento?
Lesão musculoesquelética com aumento da pressão intracompartimental muscular com comprometimento vasculonervoso, com liberação de mioglubina.
Quais implicações da mioglobina liberada na sd. compartimental?
Lesão renal devido à mioglobinúria.
Ao exame físico há sinais sugestivos de sd. compartimental. Quais são eles?
- Empastamento
- Estiramento da pele
- Pode haver ausência de pulso.
A rabdomiólise por esmagamento pode levar ao comprmetimento sistêmico. Quais alterações sistêmicas podem ser causadas?
- Lesão muscular com liberação de mioglobina
- Eliminação renal da ioglobina - mioglobinuria provocando lesão renal
- Hipercalcemia
- Hiperpotassemia (possibilidade de arritmias)
- Hiperfosfatemias
- Acidose metabólica
Tratamento da rabdomiólise por esmagamento e da sd. do compartimento?
- Fasciotomia (abre a facia muscular)
- Ideal não ultrapassar 2h.
- Hidratação:
- ideal = diurese 2mL/h
- Induzir diurese com osmóticos - manitol
- Alcalinização da urina
Quais são as 4 causas de sd. do compartimento:
- Queimadura elétrica
- Acidente botrópico
- Sd. da reperfusão após tratamento de obstrução arterial aguda
- Esmagamento.
Quais são os sinais clínicos mais comuns na síndrome do compartimento? É correto considerar síndrome do compartimento apenas se os pulsos distais à lesão estiverem ausentes?
Tendo como definição de Sd. compartimental a pressão intracompartimental maior que a pressão capilar que irriga o compartimento, não é necessário os pulsos distais à lesão estarem ausentes.
O desaparecimento dos pulsos distais a lesão compartimental é um sinal TARDIO.
Os sinais precoces são:
- Dor intensa (desproporcional ao trauma)
- Estiramento do compartimento
- Empastamento
- Parestesia
- Urina rosa (mioglobinúria)
- Hiperpotassemia
- Hipercalcemia.
A possibilidade de reimplante, em casos de amputação traumática, pode ser considerada em até quanto tempo do ocorrido?
Até 6 horas.
Como devem ser conduzidos os casos de amputação traumática?
- Avaliação inicial do politraumatizado ABCDE
- Possibilidade de reimplante em até 6 horas
- O acondicionamento do segmento amputado em gelo
- Possibilidade de torniquete como medida extrema
Como deve ser feito o transporte do segmento amputado na amputação traumática? Existe algum cuidado especial?
Precisa ir em gelo, mas não em contato direto com o gelo pois há risco de queimadura pelo gelo. Então o correto é fazer a limpeza do segmento com SF, colocar em saco plastico e acondicionar em recepiente com gelo.
Como é feito o diagnóstico de Sd. do compartimento?
O diagnóstico é CLÍNICO
Embora possa ser confirmado com o aparelho de medir pressão intracompartimental (que não é imprescindível).
A 10ª edição do ATLS indica a administração de um medicamento como medida auxiliar no controle da coagulopatia secundária à grande perda sanguínea, sugerindo seu uso no pré-hospitalar principalmente nos casos de hemorragia não compressiva (como trauma toracoabdominal perfurante e FRATURA DE PELVE).
Qual medicamento é esse?
ÁCIDO TRANEXÃMICO
Pergunta:
