Trauma Torácico Flashcards
EPIDEMIOLOGIA do trauma torácico:
- 20 a 25% das mortes no trauma
- 85% das vezes a abordagem é ainda no atendimento inicial e
- 15% necessitam de toracotomia
No trauma torácico deve-se sempre atentar-se ao item B (do ABCDE) para avaliar a ventilação do paciente, visto que pode estar comprometida devido ao trauma.
Sendo assim, como deve ser feita essa avaliação?
- Atentar-se a cinemática do trauma
- No exame físico:
- Inspeção
- Palpação
- Percussão
- Ausculta
- Se há comprometimento sistêmico - cianose?
Quais são as medidas complementares, ainda no exame primário do traumatizado, que devem ser solicitadas aos traumas de tórax?
- Oxímetria de pulso
- Raio-x de tórax
VERDADEIRO ou FALSO:
Sabendo-se que o raio-x de tórax é uma medida complementar obrigatória do exame inicial do trauma de tórax, é correto afirmar que antes de qualquer abordagem torácica deve ser precedida pela realização de raio-x de torax.
FALSO!!!
Embora o raio-x de tórax seja uma medida complementar obrigatória do exame inicial do trauma de tórax, qualquer medida que necessite ser feita de imediato não deve esperar ser feito o radiograma de tórax, uma vez que o diagnóstico das lesões é clínico.
Ex.: Pneumotorax hipertensivo.
VERDADEIRO ou FALSO:
Todo politraumatizado merece receber oxigênio suplementar.
VERDADEIRO:
Suplemento de O2 em mascara de venturi, 10 a 12L/min. E se houver obstrução da via aérea, a conduta é providenciar via aérea definitiva.
Sendo o raio-x de tórax um dos componentes do exame rpimário, deve-se saber interpretar esse exame de imagem de modo sistematizado.
Como é feita a interpretação sistematizada do raio-x de tórax?
-
A - Via aérea
- verificar se a mesma está centrada, se não há desvio, se não há corpo estranho
-
B - Ventilação
- Analisar pleura e campos pulmonares, se seios costofrênicos estão livres, se há pneumotórax, pneumomediastino, hemotórax.
-
C - Circulação
- Verificar área cardíaca, se não há alargamento do mediastino
-
D - Diafragma
- Se está integro
-
E - esqueleto
- Se não há fratura de costelas, claviculas
- F - Partes moles, cateteres, tubo e sonda.
Lesões torácicas com risco de morte (5), isto é, que devem ser abordadas ainda no atendimento inicial ao traumatizado:
- Pneumotórax hipertensivo
- Pneumotórax aberto
- Lesão da árvore traqueobronquica
- Hemotórax maciço
- Tamponamento cardíaco
Tratamento do trauma torácico com pneumotórax:
Punção descompressiva no 2º (em crianças) ou 5º espaço (adultos) intercostal ou transformar em pneumotórax aberto
A partir de qual tamanho é considerado pneumotórax aberto?
A partir de um tamanho igual ou maior que 2/3 da traqueia.
Tratamento do trauma torácico com pneumotórax aberto?
Curativo de 3 pontas.
Tratamento do trauma torácico com lesão da árvore traqueobronquica:
Em pacientes com lesão da arvore traqueobronquica < 1/3 da luz da via aérea, é passível de tratamento clínico. Porém em lesões maiores que 1/3 da luz deve se realizar:
- Suporte ventilatório
- Drenagem
- Broncoscopia
- Eventualmente sustura cirurgica
Tratamento do trauma torácico com hemotórax maciço:
Drenagem pleural e avaliação cirurgica precoce se drenagem > 1500mL ou > 200mL/h nas primeiras 3h (pois não será possível o tamponamento do sangramento apenas com medidas clínicas).
Tratamento do trauma torácico com tamponamento cardíaco:
Pericardiocentese e avaliação cirurgica precoce
Quais são as lesões de tórax com risco de morte iminente, que podem ser avaliadas no EXAME SECUNDÁRIO?
- Pneumotórax simples
- Hemotórax
- Contusão pulmonar
- Tórax instável
- Contusão cardíaca
- Rotura traumática de aorta
- Ferimento transfixante de mediastino
- Rotura traumática do diafragma
- Outras:
- Enfisema subcutâneo
- Asfixia traumática
- Ruptura esofágica
- Fraturas ósseas
Quais são as características clínicas do pneumotórax hipertensivo?
- Expansibilidade diminuída na área de lesão
- HiperTimpanismo na área da lesão
- Frêmito tóraco vocal diminuído ou ausente na área de lesão
- Ausculta diminuída ou ausente na área da lesão
- Desvio de traqueia para o lado sadio
- com torção do mediastino e dos vasos da base impedindo o retorno venoso ao coração = ESTASE JUGULAR
Qual é a causa de morte no pneumotórax hipertensivo se o mesmo não for tratado?
Se o pneumotórax não for tratado há aumento da pressão intratorácico do lado lesado comprimindo o pulmão ipsilateral ocasionando o desvio da traqueia para o lado contralateral e a torção do mediastino, junto com os vasos da base. Uma vez ue estes estão torcidos, há impedimento do retorno venoso para o coração com diminuição do DC.
Desse modo o paciente vai à óbito por CHOQUE.
Uma vez que a punção do pneumotórax hipertensivo o transforme em um pneumotórax aberto, pois há entrada de ar pelo orifício de punção, qual procedimento fazer para resolver esse problema?
Drenagem pleural em selo d’água, no 5ª espaço intercostal, na linha axilar anterior.
Localização em que deve ser feita a punção do pneumotórax hipertensivo em adultos, conforme a 10ª edição do ATLS:
5º espaço intercostal, entre a linha axilar média e a anterior, na borda superior da costela inferior.
E se eu drenei o tórax, mas o pulmão não expandiu totalmente?
Deve haver um Pneumotórax residual: então considerar:
- Mau posicionamento do dreno
- Dreno fechado
- Fístula bronquica
- Tudo certo no dreno, mas o calibre da lesão é maior que o calibri do dreno.
- Fenestra do dreno no subcutâneo ou nao inserido no tórax
TRATAMENTO –>
- Passagem de segundo dreno
- Aspiração intermitente
Qual o sentido de inserção do dreno de tórax?
Pôstero-cranialmente
O que é pneumotórax aberto?
Dissolução da continuidade da parede torácica em que há passagem para o ar entrarno espaço pleural. Se essa dissolução tiver mais que 2/3 do diametro da traqueia, o ar nesse hemitóraxpassa a ser exclusivamente pela lesão, levando ao colabamento do pulmão ipsilateral pelo o aumento da pressão.
VERDADEIRO ou FALSO:
Quando a lesão é maior que 2/3 do diâmetro da traqueia, o ar entra pela ferida em direção a pleura, colabando o pulmão.
VERDADEIRO.
Em crianças e em lactentes, qual o sinail mais comum de que as vias aéreas estão pérvias?
O choro.
Um menino de 5 anos é atropelado por motocicleta ao atravessar a rua. Dá entrada no pronto-socorro chorando e taquidispneico. À percussão, observamos hipertimanismo no hemotórax direito e murmúrio vesicular abolido do mesmo lado. Restante do exame sem alterações. Assinale o provável diagnóstico e que tipo de choque pode ser intimamente relacionado com esse quadro:
- a) Pneumotórax hipertensivo e choque cardiogênico
- b) hemotórax maciço e choque hipovolêmico
- c) Pneumotórax hipertensivo e choque obstrutivo
- d) Pneumotórax hipertensivo e choque cardiogênico
- e) Hemotórax maciço e choque séptico
c) Pneumotórax hipertensivo e choque obstrutivo
Se o pneumotórax não for tratado há aumento da pressão intratorácico do lado lesado comprimindo o pulmão ipsilateral ocasionando o desvio da traqueia para o lado contralateral e a torção do mediastino, junto com os vasos da base. Uma vez ue estes estão torcidos, há impedimento do retorno venoso para o coração com diminuição do DC.
Desse modo o paciente vai à óbito por CHOQUE OBSTRUTIVO.
Características que sugerem lesão da árvore traqueobronquica:
- É um tipo incomum de lesão
- Trauma contuso
- Associa-se a outra lesões geralmente
- Grande vazamento de ar mesmo após a drenagem pleural
- Lesões menores do que 2/3 do diâmetro da traquéia = conduta conservadora.
Para ser considerado um hemotórax maciço o quanto de sangue deve sair pela drenagem?
> 1500mL ou igual ou maior de 200mL/h nas primeiras 3 horas pós trauma.
Qual o sinal radiográfico que sugere hemotórax maciço?
Parábola de Damoiseau
Como é feito o diagnóstico de hemotórax maciço?
Diagnóstico é clínico.
Abordagem terapêutica do hemotórax maciço:
- Reposição volêmica
- Descompressão com drenagem pleural
- Autotransfusão com o sangue retirado pela drenagem:
- O sangue continua estéril, poisnão há contaminação na pleura e não há coagulação, pois os fatores de coagulação saão inibidos pelas substâncias pleurais.
-
Indicação de toracotomia:
- Drenagem imediata > 1500mL ou > 200mL/h nas 2 a 4h após a drenagem.
Indicação de toracotomia em hemotórax maciço:
- Indicação de toracotomia:
- Drenagem imediata > 1500mL ou > 200mL/h nas 2 a 4h após a drenagem.
Causa de óbito no tamponamento cardíaco nao tratado:
Choque obstrutivo:
Pois há um estravasamento de sangue para o saco pericárdico. Este sendo uma capa fibrótica inelástica não se expande e acaba por acumular o vol. sanguineo no espaço reservado à contração miocárdica; sendo assim, há uma competição pelo espaço pericardico na qual o coração, principalmente o VD, se expande menos, diminuindo o vol. da diastole e diminuindo o DC, caracterizando um choque de causa obstrutiva.
Características sugestivas de tamponameto cardíaco:
- Mais comum em traumas penetrantes
- A cavidade mais lesada é o VD
- Há pulso paradoxal
- diminuição de PA > 10mmHg na inspiração espontânea
- Tríade de Beck:
- Hipotensão
- Abafamento de bulhas
- Estase jugular
- Sinal de Kussmaul
- Aumento da pressão venosa na inspiração profunda.
Como é feito a pericardiocentese?
Agulha Abocath 14, no espaço subxifóide, 45º, apontando para ombro esquerdo, com drenagem de 50mL; geralmente retira-se a agulha e deixa-se o gelco para drenagem posterior caso necessário, até o tratamento definitivo com a cirurgia cardiaca.
Durante o procedimento o paciente necessita estar monitorizado, pois se houver lesao miocárdica o paciente evoluíra com arritmias.
Em se tratando de um paciente com história de traumatismo torácico grave com suspeita de tamponamento cardíaco, assinale a correta:
- a) a tríade de Beck não faz parte dessa patologia
- b) hiperfonese aparece em 50% dos casos
- c) sua evolução é choque céptico
- d) a hipotensão pode estar presente.
d) a hipotensão pode estar presente.
AS DEMAIS ESTÃO INCORRETAS.
O que é pneumotórax simples?
Colabamento do pulmão ipsilateral à lesão, pelo ar extravasado, sem desvio do mediastino e da traqueia.
Qual o tratamento para o penumotórax simples?
Drenagem pleural em selo d’água.
Qual a origem do sangramento do hemotórax?
- Laeração pulmonar
- Ruptura de vaso intercostal ou artéria mamária
- Fratura ou luxação da coluna torácica
- 85% tem resolução com a drenagem pleural.
De acordo com o volume de sangramento o hemotórax pode ser classificado em 3 categorias. Quais são essas categoriais?
- Hemotórax pequeno: 300 a 500mL
- Hemotórax médio: 500 a 1500mL
- Hemotórax maciço: acima de 1500mL
O hemotórax é visível ao raio-x a partir de quantos mL?
A partir de 200mL
Tratamento do hemotórax pequeno e médio?
Drenagem pleural.
Lesão mais comum no trauma torácico contuso:
Contusão pulmonar.
Qual é o manejo da contusão pulmonar?
Devido a insuficiência respiratória deve ser ofertado apoio ventilatório, inclusive mecânico se necessário, e fazer restrição hídrica (para não aumentar o edema pulmonar).
- Fazer Raio-x de tórax
- E TC
O que é e o quê ocorre na contusão pulmonar?
Na contusão pulmonar há dissipação da energia cnética ao pulmão, ocasionando sufusões hemorrágicas, com liberação de citocinas inflamatórias e edema. Diminuindo a relação ventilação perfusão, levando a insuficiência respiratória.
Definição de tórax instável:
- Fratura de 2 ou mais costelas em pelos menos 2 pontos
Sinal clínico sugestivo de tórax instável:
Respiração paradoxal
Condição comumente associada ao tórax instável:
Contusão pulmonar:
Pois para ter lesão do gradil costal em mais de dois pontos, infere-se que a energia cinética empregada ao tórax foi grande e por isso geralmente há associação com contusão pulmonar.
Manejo do tórax instável:
- Analgesia
- Apoio respiratório, com ventilação mecânica se necessário
- Restrição hídrica
- Para evitar aumento de edema
VERDADEIRO ou FALSO:
A gravidade do tórax instável depende do número de fraturas sofridas.
FALSO:
A gravidade do tórax instável depende da gravidade da contusão pulmonar
O grau de dano pulmonar apresentado por um paciente com trauma torácico contuso e tórax instável depende da:
- a) gravidade da contusão pulmonar
- b) totalidade de costelas fraturadas
- c) presença de respiração paradoxal
- d) associação ahemotórax.
a) gravidade da contusão pulmonar
Principais características da contusão cardíaca:
Lesão em trauma contuso
- Ruptura de câmara = tamponamento
- Fratura de esterno = lesões valvulares
- Lesão mais comum –> Ventrículo direito
- Alterações no ECG - Arritmia (mais frequente)
- Maioria dos casos –> nenhum tratamento específico.
Sinais sugestivos de Ruptura traumática incompleta da aorta:
- Próximos a ligamento arterial (Botallo)
- Hematoma restrito ao mediastino
- Alto indice de suspeita em raio-x com alargamento do mediastino.
- Deve ser confirmado com a angioTC ou angiografia
A ruptura traumática do diafragma geralmente é ______ (grande / pequena) em trauma contuso e _______ (grande / pequena) em trauma penetrante.
GRANDE; PEQUENA.
Como facilitar a identificação da lesão de diafragma no raio-x de tórax?
Passagem de sonda nasográstrica, com contraste iodado. Desse modo, se verifica se há contúdo gástrico na cavidade torácica.
Para abordagem de ferimentos transfixantes do mediastino é necessário classificar a gravidade dos pacientes em estáveis e instáveis. Qual a conduta diante desse achado em pacientes estáveis?
Exames diagnósticos conforme a necessidade.
Para abordagem de ferimentos transfixantes do mediastino é necessário classificar a gravidade dos pacientes em estáveis e instáveis. Qual a conduta diante desse achado em pacientes instáveis?
Drenagem torácica bilateral;
Se paciente continuar instável proceder com toracotomia e/ou laparotomia.
Embora raro, quando suspeitar de ruptura esofágica por contusão?
Quando tiver efluente suspeito na drenagem pleural.
O trataento é cirurgico.
Qual a preocupação nas fraturas de costelas, esterno e escápula?
As lesões associadas e contusão pulmonar
- Se costelas proximais: Pensar em lesção de grandes vasos
- Se costelas médias: Pensar em lesão pulmonar e pleura
- Se costelas inferiores: Pensar em leões abdominais
- Baço
Quais são as indicações de toracotomia de reanimação?
- PCR por lesão penetrante em hemitórax anterior (na área de Zigler).
Um homem de 20 anos sofreferimento por arma branca (faca) no 2º espaço intercostal direito na linha hemiclavicular. Apresentava pulso fraco na ambulância (10 minutos atrás) e agora se apresenta na sala de emergência, sem pulso palpável e PA inaudível, mas suas pupils são reagentes. Qual é a conduta cirurgica inicial?
- a) Esternotomia mediana
- b) Incisão cervical direita
- c) Incisão clavicular direita
- d) Toracotomia anterolateral direita
- e) Toracotomia anterolateral esquerda.
e) Toracotomia anterolateral esquerda.
PCR por lesão penetrante em região de tórax anterior.
A janela pericárdica é considerada por muitos o padrão-ouro para ferimento cardíaco, pois identifica ou exclui rapidamente a presença de lesão, é de técnica fácil, alta sensibilidade e especificidade, e baixa morbidade. Deve ser realizada em pacientes hemodinamicamente estáveis e com ferimentos nas áreas de risco.
Quais os nomes dessas áreas de risco?
Área de Ziedler e Sauer-Murdock
Pergunta:
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