Abdome agudo inflamatório - Apendicite aguda Flashcards
EPIDEMIOLOGIA da apendicite:
Operação de urgência mais comum:
- 7% da população:
- Nos extremos da faixa etária (< 4 anos e > 80 anos) o diagnóstico tende a ser mais tardio, com maior risco de perfuração chegando a 80%
FISIOPATOLOGIA da apendicite aguda:
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Obstrução da luz do apêndice:
- fecalito, adreência, aumento do tecido linfático, corpo estranho, parasita ou tumor
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Acúmulo de secreção –> aumento da pressão intraluminal levando a um estímulo visceral
- Nervos aferentes T8 a T10, causando dor epigástrica ou periumbilical
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Pressão intraluminal impede drenagem linfática posteriormente venosa / translocação bacteriana
- Acometimento inflamatório da serosa –> dor localizada
- Progressão –> necrose e perfuração, abcesso, peritonite.
A evolução da apendicite é dividida de que forma?
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Fases evolutivas
- Hiperêmica: intraluminal, mucosa
- Edematosa: edema de parede
- Fibrinosa: Extensão até a serosa
- Flegmonosa: Secreção purulenta no lúmen
- Gangrenosa: isquemia
- Perfurativa
Como é a história clínica típica da apendicite?
Dor em mesogástrio, em cólica, acompanhada de náuseas ou vômitos e anorexia (perda do apetite em até 90% dos pacientes), que posteriormente migra para FID, passando a caráter contínuo, acompanhada de sinais inflamatórios (locais e sistêmicos).
Como é feito o diagnóstico de apendicite aguda?
CLÍNICO se história e exame físico típico.
*em casos de dúvida diagnóstica, exames complementares devem ser realizados.
Manifestações atípicas da apendicite:
- Dispepsia
- Alteração do hábito intestinal
- Diarreia
- Mal-estar generalizado
A apresentação da apendicite é clássica em 2/3 dos casos. O exame físico combinado com a história clínica tem a acurácia de até 95%. Sendo assim, como deve ser o exame físico no paciente com apresentação clássica da apendicite?
- Temperatura normal ou febre baixa
- Febre isolada não contribui para o diagnóstico de apendicite
- Maior especificidade: quando guarda relação a outros sintomas (por exemplo: migração da dor para FID)
- Dor e/ou plastão no ponto de McBurney com DB+ é sinal independente preditivo de apendicite
Dor e/ou plastrão palpável no ponto de McBurney com DB+ é sina indenpendente preditivo de apendicite.
Mas onde fica o ponto de McBurney?
Traça-se uma linha da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca antero-superior direita e divide essa linha em três porções iguais. Na junção do porção média com a porção lateral fica o ponto de McBurney;
Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que é o sinal de Blumberg?
Blumberg:
Descompressão brusca dolorosa após a palpação de FID no ponto de McBurney.
*DB não deve estar presente no restante do abdomen.
Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que é o sinal de Rovsing?
Dor na FID quando se palpa a Fossa ilíaca Esquerda (FIE), ocasionando retorno gasoso com distensão do ceco.
*Sinal comumente feito em crianças.
Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que é o sinal de Lennander?
Dissociação entre a temperatura retal e axilar > 1ºC.
Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que é o sinal de Summer?
Hiperestesia na FID
Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que é o sinal de Lapinski?
Dor à compressão da FID enquanto se solicita ao paciente que eleve o membro inferior direito.
Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que quer dizer punho percussãp positivo?
Dor na FID a punho-percussão do calcâneo.
Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que é o sinal de Dunphy?
Dor desencadeada pela percussão abdominal ou referida quando se solicita ao paciente que tussa.
Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que é o sinal do obturador?
Dor durante a rotação interna passiva da coxa direita flexionada
*Sinal aparece quando apendice está localizado posteriormente.
Falando-se de sinais propedêuticos do exame físico do paciente com apendicite: o que é o sinal de Psoas?
Dor na flexão ativa da coxa direita contra uma resistência (ou dor na extensão passiva da coxa), com o paciente deitado em decúbto lateral esquerdo.
*Sinal aparece quando apendice está localizado posteriormente.
Sinais clínicos específicos que devem ser procurados para o diagnóstico diferencial:
- Sinal de Murphy
- Sinal de Giordano
Diferentes posições que o apendice pode assumir:
- Retrocecal
- Subcecal
- Pré ou pós-ileal
- Pélvica
De acordo com sua posição, pode causar sintomatologia diferente.
Localização e características anatômicas do apêndice:
- Próximo à válvula ileocecal
- Convergência das tênias colônicas no ceco
- Em média, 5 a 12cm de comprimento com o,5 a 1,0cm de espessura
Qual é a artéria que irriga o apêndice?
Vascularização terminal pela artéria apendicular, que é ramo da artéria ielocólica.
Quanto mais tempo de apendicite, maior o risco de complicações. A partir de quanto tempo o paciente evoluirá com a necrose e perfuração do apendice, se não tratado?
Média de 48h para necrose e 70h para perfuração:
- < 36h: < 2% perfurações
- > 36h: aumento de 5% a cada 12h
- Não espere o sol raiar para operar uma apendicite.
Pode haver regressão espontânea da apendicite?
Sim!!!
Regressão espontânea possível (9% episódio anterior identico; e 4%, mais de uma crise prévia).
Mas não deve esperar que haja regressão espontânea, o correto é a abordagem cirurgica de urgencia.
Complicações da apendicite:
- Peritonite
- Fístula
- Óbito.
O que é uma apendicite pseudotumoral e qual seu tratamento?
Massa palpável no quadrante inferior direito, com mais de uma semana de evolução;
Tratamento: inicialmente clínico com drenagem eventual e apendicectomia eletiva.
O que é apendicite crônica?
Embora seja uma entidade controversa, muitos a classificam como quadros recorrentes de apendicite aguda. É uma hiótese de exceção.
Quais exames complementares são solicitados para os pacientes com suspeita de apendicite aguda?
- B-hCG em mulheres na idade fértil
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Urinálise
- Hematúria ou piúria podem sestar presentesna apendicite (em apendice próximos à bexiga ou ao ureter)
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HMG
- Leucocitose > 10.000; desvio à esquerda; baixo valor preditivo quando isolado, sensibilidade de 76% e especificidade 52%
- PCR sensibilidade e especificidade baixas
À luz dos exames laboratoriais, quando é possível classificar paciente com baixo e alto risco de apendicite?
Leucocitose, desvio à esquerda e PCR:
- 2 ou mais exames alterados: maior risco
- 3 critérios normais: baixo risco
Se avaliados juntamente com exame físico e história clínica, podem contribuir, mas não fazem diagnóstico definitivo.
Qual exame de imagem deve ser solicitado para paciente com suspeita de apendicite?
Não há uma resposta única para essa pergunta. Deve se avaliar caso a caso.
Qual a utilidade do raio-x de abdome no contexto da apendicite e quais são os achados sugestivos dessa patologia?
- Deve ser feito em três incidências (protocolo de abdome agudo): deitado, ortostático e de cupulas diafragmáticas.
- Raramente esse exame faz o diagnóstico:
- Então só se solicita esse exame se não houver outros recursos
- Ele auxilia em diagnósticos diferenciais: volvo, intussuscepção, nefrolitíase.
- Sinais radiográficos sugestivos de apendicite:
- Íleo paralítico na FID
- Fecálito no apêndice
- Borramento na região do psoas
- Pneumoperitônio
- Mas nenhum dos sinais é sensível ou específico para concluir o diagnóstico.
Quais são as aplicações do exame de USG no contexto da apendicite aguda?
- Não há exposição à radiação:
- Indicado, portanto, para crianças e gestantes
- Sensibilidade e especificidade variam muito nos estudos
Critérios diagnósticos de apendicite no exame ultrassonográfico:
Critérios diagnósticos:
- Diâmetro maior que 6mm
- Dor a compressão
- Fecálito na luz
- Líquido peritoneal ao redor
- Sensibilidade 75 a 90%
- Especificidade 86 a 100%
Achado sugestivo de apendicite em US doppler:
Anel do fogo = aumento do fluxo sanguineo no apendice inflamado.
Quais são as limitações do USg na investigação de apendicite em pacientes com suspeita diagnóstica?
Apêndice não é visuzaliado em 25 a 35% dos exames, ou há uma visualização parcial, devido sua posição.
Isto é, é um exame bom quando se vê o apendice; quando não se identifica essa estrutura énecessário lançar mão de outros exames.
Qual é o exame de imagem que mais oferere informações dobre quadros de apendicite?
TC de abdome
Qual o melhor exame de magem para o diagnóstico de apendicite?
TC
- Sensibilidade de 87 a 100%
- Especificidade 95 a 100%
- Considerado o exame com maior confiabilidade no diagnóstico de apendicite aguda.
Vantagens da TC sobre outros exames de imagem para o diagnóstico de apendicite:
- Sensibilidade maior que o USG
- Especificidade semelhante ao USG
- Auxílio em outros diagnósticos:
- Principalmente em nefrolitiase.(em que a TC é padrão ouro para o diagnóstico).
Quais são as desvantagens da TC na investigação de paciente com suspeita de apendicite?
- RAdiação
- Demora (quando usado contraste oral)
- Efeitos colaterais do contraste intravenoso quando utilizado: nefropatia ou região alérgica.
- Alto custo?
- Discutível, porque o diagnóstico precoce, principalmente das apresentações atípicas da apendicite, abrevia o período de internação. Além disso, diminui o numro de laparotomias “brancas”.
Os critérios de Alvorado é um score em que classifica o paciente com suspeita de apendicite de acordo com o risco de ter a patologia.
Quais são os critérios de Alvorado?
- M - Migration of pain (periumbilical e depois na FID) = +1
- A - Anorexia = +1
- N - Nausea or vomiting = +1
- T -Tenderness in RLQ (Dor em FID) = +1
- R - Rebound Tenderness (defesa de parede) = +2
- E - Elevation of temperature = +1
- L - Leukocytosis = +2
- S - Shift (left shift) = +1
Esses critérios sofrem interferencia pelo genero e a idade do paciente, mas funciona como um modo de triagem:
- Pontuação < 3 : risco muito baixo de apendicite
- Pontuação > 7: apendicite em 93% dos homens e 78% em mulheres
- Em pontuações de 4 a 6 = Realizar TC de abdome.
Qual a indicação de se realizar RNM em caso de suspeita de apendicite?
Na gravidez, em casos que o USG não foi elucidativo: exame seguro para gestante, mas o contraste com gadolíneo utrapassa a membrana placentária e deve ser evitado no primeiro trimestre especialmente.
Conduta terapêutica diante da apendicite aguda:
Conduta cirúrgica é o tratamento definitivo (via laparoscópica é a preferencial)
Embora em casos selecionados, de exceção, pode ser considerado uma antibioticoterapia (principalmente para retardar a cirurgia).
Na abordagem da apendicite aguda no pronto socorro, o que deve ser feito antes da cirurgia?
- Hidratação
- Antibiótico:
- Não complicada: cefoxitina
- Outras (infecção sistêmica): ceftraxiona, ciprofloxacino, associação com metronidazol, ampicilina…
- Analgesia
- Antiemético
Pergunta:
