Trauma Cranioencefálico - TCE Flashcards
VERDADEIRO ou FALSO:
10% dos traumas cranioencefálicos tem lesão raquimedular associada.
VERDADEIRO
Como é feita a classificação dos TCE?
A partir da escala de Glasgow:
-
Leve
- Glasgow 13 a 15
- Craniotomia - 3%
-
Moderada
- Glasgow 9 a 12
- Craniotomia - 9%
-
Grave:
- Glasgow 3 a 8
- Craniotomia - 19%
A classificação do TCE também pode levar em consideração a morfologia da lesão. De que forma é feita essa classificação?
-
Fraturas de crânio
- Calota
- Basilares
-
Lesões intracranianas
- Focais (efeito massa):
- Extradural
- Subdural
- Intracerebral
- Difusas:
- Concussão leve
- Concussão clássica
- Lesão axonal difusa
- Focais (efeito massa):
Fisiopatologia da lesão intracraniana:
- Arcabouço osseo não expansível
- Pressão intracraniana < Pressão sistêmica (para permitir a perfusão)
- Se há expansão no arcabouço não expansível –> Aumenta a pressão intracraniana = herniação
Mas não é todo aumento da pressão intracraniana que leva à herniação pois o organismo tem um sistema de compensação para adequar aos aumentos pressóricos até um nível.
Mecanismos compensatórios da pressão intracraniana:
MECANISMO DE MONRO-KELLIE
- Redução do LCE
- Redução do fluxo venoso
Qual é o valor normal da pressão intracraniana:
10mmHg
Embora o organismo possua um mecanismo de compensação para lidar com o aumento da PIC, há um ponto de descompensação em que o organismo não consegue mais se adaptar ao aumento da PIC, gerando repercussões clínicas devido diminuição da perfusão cerebral.
Como é calculada a Pressão de perfusão?
Pressão de perfusão = PAM - PIC
É importante manter a pressão arterial média (PAM) maior do que a PIC para manter adequada perfusão cerebral. A partir de qual valor de PAM a perfusão cerebral começa a ficar comprometida?
< 70 mmHg
Qual é o principal objetivo do tratamento do TCE?
Prevenir lesão secundária, para isso:
- Deve-se manter o sangue oxigenado com pressão adequada mantendo a perfusão do cérebro
- Evitar aumento de PIC
Avaliação inicial do TCE:
- A - Vias aéreas e coluna cervical
- B - Respiração
- C - Circulação
- D - Disability (saber apenas sobre o SNC e não periférico)
- Escala de coma Glasgow
- Reação pupilar
Escala de coma Glasgow:
-
Abertura ocular:
- Espontânea = 4
- À voz = 3
- À dor = 2
- Nenhuma = 1
-
Resposta Verbal:
- Orientada = 5
- Confusa = 4
- Palavras inapropriadas = 3
- Palavras incompreensíveis = 2
- Nenhuma = 1
-
Resposta motora:
- Obedece a comandos
- Localiza à dor
- Movimento de retirada
- Flexão anormal (decorticação)
- Extensão anormal (descerebração)
- Nenhuma
Na Reação pupilar, o que pode representar: Midríase unilarteral?
Compressão do III par - herniação tentorial (olho para baixo e para fora)
Na Reação pupilar, o que pode representar: Midríase bilateral?
Perfusão cerebral inadequada - Paralisia bilateral do III par
Na Reação pupilar, o que pode representar: Midríase unilarteral com resposta a reação cruzada (Marcus Gunn)?
Lesão do II par (n. óptico)
Na Reação pupilar, o que pode representar: Miose bilateral?
Drogas, opiáceos, lesão de ponte, encafelopatia metabólica
Na Reação pupilar, o que pode representar: Miose unilateral?
Lesão do trato simpático
80% dos pacientes tem TCE leve. Qual o Glasgow de pacientes com TCE leve?
13 a 15
Qual o tratamento do TCE leve?
Observação clínica (salvo as *exceções) - TC ideal, mas não obrigatória se não evoluir com sinais de alarme.
Observação Hospitalar x Domicilar (se paciente bem orientado e com condições de voltar ao hospital em caso de sinal de alarme)
Embora no TCE leve seja indicado apenas a observação clínica, em quais esceções é obrigatório a realização de TC de crânio mesmo na vigência de um TCE leve?
- TCE penetrante
- Perda de consciência
- Cefaleia
- Intoxicação por alcool ou drogas
- Fratura de crânio
- rinorreia ou otorreia
- falta de acompanhante confiável
- impossibilidade de retorno
- Pessoas idosas
- Uso de anticoagulantes
Manejo do paciente com TCE moderado:
GCS 9 a 12 (10% dos casos de TCE):
TC de crânio (SEM CONTRASTE)
Manejo do paciente com TCE grave:
GCS 3 a 8:
-
Intubação precoce (queda da base da lingua):
- Ventilação com O2 100%
- Hiperventilação cautelosa
- pCO2 entre 25 e 35%
-
Estabilização hemodinâmica
- hipotensão aumenta a mortalidade
- Identificar sangramento - LPD?? FAST
- Meta PAS > 100
- ABC
- 9% necessitarão de intervenção cirurgica –> TC de crânio (repetidas se necessário)
Fraturas de crânio - Indicações de cirurgia:
- Afundamento maior
- Sinais de hipertensão intracraniana
- Perda de líquido cerebroespinhal
- Fraturas expostas
Sinal semiológico da fratura de base de crânio:
- Sinal do guaxinim
- Sinal de Battle (hematoma retroauricular na regiçao da mastóide)
Cuidados na fratura de base de crânio:
- SNG - contraindicada
- TC coronal (com janela óssea)
- Tratamento do TCE
- Tratamento ósseo conservador
Quanto às lesões intracranianas focais, elas podem ser comportar em tipos diferentes de hematomas:
- Hematoma extradural (Artéria menígea Média):
- Intervalo lúcido
- Hematoma Subdural (sangramento venoso)
- Hematoma intracerebral (contusão)
Características do hematoma extradural:
- Sinônimos: epidural, peridural
- Fora da dura-mater
- Mais comum, rotura da artéria meníngea média
- Origem arterial - maioria
- Origem venosa (1/3 - rotura do seio parieto-occipital ou fossa posterior)
- 0,5% dos TCEs e 9% dos comatosos
- Frequente intervalo lúcido, entre o trauma e sintomas neurológicos
- TC de crânio - lente biconvexa
- Deve ter drenagem precoce
Características do hematoma subdural:
- Mais comum - 30% dos TCEs
- Pela rotura do plexo venoso meníngeo, entre o córtex cerebral e o seio venoso
- Comum em pacientes com quedas repetidas, principalmente etilistas e idosos (hematoma subdural crônico = sangramento em preto em TC)
- TC de crânio com lesão de forma côncava, revestindo e comprimindo os giros e sulcos causando desvio ventricular e da linha média.
- Tratamento cirúrgico quando indicado, feito rapidamente
VERDADEIRO ou FALSO:
O hematoma extradural tem prognóstico pior que o hematoma subdural.
FALSO:
Prognóstico é pior em hematoma subdural que em extradural, pela presença de lesão parenquimatosa grave mais comumente associada.
Caracteristicas das contusões e hematomas intracerebrais:
- Lesões focais mais comuns e frequentemente mais associadas ao hematoma subdural
- Localizados preferencialmente nos lados frontal e temporal
- Contusões com possível expansão e coalescência formando hematoma intracerebral
Quais lesões no TCE são mais prevalentes: Lesões focais ou difusas?
DIFUSAS
Qual principal mecanismo de trauma em TCE com lesões difusas?
Aceleração / desaceleração
Tipos de lesões difusas:
- Concussão leve
- Contusão cerebral clássica
- Lesão axonal difusa
Características da concussão leve:
- Consciência preservada, disfunção neurológica temporária, podendo passar despercebida;
- Quadros mais leves - confusão e desorientação sem amnésia / totalmente reversível - sem sequelas
- Quadros mais graves - amnésia retrógrada e anterógrada
Características da concussão cerebral clássica:
- Perda da consciência - transitória e reversível
- Grau de amnésia relacionada a magnitude da lesão
- Déficits possivelmente ausentes ou permanecendo como perda da memória, tonturas, náuseas, anemia ou depressão (síndrome pós-concussão)
Carcaterísticas da lesão axonal difusa:
- Coma pós-traumático prolongado, sem lesão de massa ou lesão isquêmica
- Possível decorticação ou descerebração e disfunções autonômicas (hipertensão - hiper - hidrose), além de sequelas neurológicas tardias
- TC de crânio muitas vezes normal
- Mecanismo - cisalhamento devido aceleração rotacional da cabeça
- Anormalidades descritas: lesão focal de corpo caloso, lesão de sporção rostral de tronco encefálico, alterações morfológicas dos axônios sob forma de esteróides de retração
VERDADEIRO ou FALSO:
A abordagem de ferimentos penetrantes de crânio é a mesma dos traumas crânioencefálicos contusos.
VERDADEIRO
Fatores de pior prognóstico nos traumas penetrantes de crânio:
- Glasgow <5
- Projéteis de alta velocidade
- Midriase fixa
- Descerebração e decorticação
- lesões cruzando linha média
Qual é o tratamento clínico do TCE?
- Evitar lesão secundária - estabilidade da vitima - TCE grave = via aerea definitiva
- Soluções salinas hipertônicas são descritas, porém não são recomendadas pelo ATLS
- Hiperventilação - moderada - pCO2 25mmHg
- Manitol (em sinais de herniação): pupilas normais evoluem a dilatadas ou hemiparesia / pupilas dilatadas e não reativas e não hipotensos (cada vez mais, menos utilizados)
- Esteróides: não têm evidência
- Barbitúricos: elevação da PIC refratária
- Fenitoína - ocasião de convulsões
- Avaliação do neurocirurgião
Em pacientes vitimas de TCE com sinais de herniação, qual a conduta indicada?
Considerar tratá-lo com diurético osmótico (manitol), uma vez que o paciente esteja normotenso.
Diferença entre decorticação e descerebração:
Quais são as indicações de tratamento cirurgico no TCE?
- Lesões de couro cabeludo
- Fraturas com afundamento de crânio
- Lesões intracranianas de massa
Se um politraumatizado está chocado e com TCE grave, qual a prioridade?
RESOLVER O CHOQUE primeiro
