Abdome Agudo Inflamatório - Colecistite e colangite aguda Flashcards
EPIDEMIOLOGIA dos cálculos biliares:
- Aumenta a prevalencia ao longo da vida, principalmente após os 40 anos de idade
- Mais pevalente no sexo feminino que no masculino, devido ação hormonal.
Qual a origem dos cálculos biliares?
Os cálculos biliares são formados na vesícula biliar. Lá a bile é concentrada 10x mais. Dessa forma, considera-se que os cálculos são formados na vesículal, até que se prove o contrário.
Embora possa haver formação de cálculos na via biliar.
Em quais condições podem haver formação de cálculos na via biliar?
Em casos de infecções cronicas, parasitoses, corpo estranho e lesões cicatriciais na via biliar.
Há vários tipos de cálculos biliares. De que eles são formados?
Eles, basicamente, são formados a partir de solutos da bile.
Uma vez que a bile é composta por:
- Agua
- Sais e pigmentos biliares
- Colesterol
- Fosfolipides
Pode haver formação de cálculos com a precipitação de um ou mais dos componentes acima.
Quais são os cálculos mais comuns formados na vesicula biliar?
Cálculos de colesterol;
Isso acontece porque o colesterol é excretado em sua totalidade pela bile. Então pessoas que perdem peso, ou sofrem efeitos sanfona (emagre e engorda), tem maior predisposição à formação de cálculos de colesterol (pois haverá maior excreção desse componente pela bile, com maior chance de precipitação e formação de cálculo).
Os cálculos de colesterol é:
- a) radiopacos
- b) radiotransparentes
Os cálculos de colesterol são radiotransparentes.
Como eles são a maior parte dos cálculos formados na vesícula biliar (cerca de 85% dos cálculos) melhor exame para seu diagnóstico é o USG e não o raio-x, pois este pultimo não identifica esse tipo de cálculo.
VERDADEIRO ou FALSO:
A maior parte dos cálculos biliares são radiopacos.
FALSO!!!
A maioria dos cálculos são radiotransparentes (cerca de 85%), enquanto apenas 15% são radiopacos. Por isso o melhor exame para avaliar cálculos biliares é o ultrassom e não o raio-x.
Os cálculos pigmentares ocorrem com maior frequencia em quais situações clínicas?
Os cálculos pigmentares ocorrem com maior frequencia quando há:
- Hemólise
- Hiperesplenismo
- Cirrose hepática:
- As vezes, situações que acometem o fígado impedem a formação de micelas e predispõem à preciptação de solutos e formação de cálculos; por isso o cirrótico tem mais predisposição à cálculos.
População com maior risco para o desenvolvimento de cálculos biliares:
4 F’s:
- Forty = > 40 anos
- Female = Mulher
- Fat = Obesas
- Fertile = Multiparas (férteis).
Por que em quadros de diarreias e/ou acometimento íleal predispoem a formação de cálculos biliares?
Porque cerca de 90% da reabsorção de sais biliares acontece no íleo. Com o acometimento do mesmo não haverá essa reabsorção e haverá diminuição da circulação endterohepática dessas substâncias promovendo maior chance de precipitação de solutos e formação de cálculos.
Em relação à vesícula biliar, condições que não permitem o correto esvaziamento da mesma, favorecem à formação de cálculos pelo acumulo de substancias e a precipitação das mesmas.
Quais são essas condições que ocasionam o esvaziamento incompleto da vesícula?
- Doença de Chagas
- Pacientes submetidos à cirurgia de refluxo em que é cortado o ramo hepático do nervo Vago (troncostomia)
Condições que favorecem a formação de cálculos biliares:
- Aumento do colesterol na bile (4 F’s)
- Aumento de pigmentos biliares
- Diminuição dos sais biliares
- Disfunções hepáticas
- Anemias hemolíticas
- Ressecções intestinais
- Doenças inflamatórias cronicas
- Paresias da vesicula
- Doença de Chagas
Definição de Colecistolitiase:
Cálculo na vesicula biliar
Definição de colelitíase:
Cálculo biliar (contudo não confirma sua localização na via biliar; geralmente termo é empregado para denotar cálculo na VESICULA BILIAR = COLECISTOLITIASE)
Definição Colecistopatia calculosa:
Doença da vesicula biliar causada por calculo
Definição de colecistopatia:
Doença na vesicula biliar, porém não especifica o tipo de doença. Contudo, pressupõe que é uma doença causada por cálculos, por ser a doença mais prevalente da vesícula.
Definição de colecistite:
INFLAMAÇÃO da vesícula.
Pode ser aguda = Abdome agudo inflamatório
OU
Pode ser crônico = quando há espessamento cronica da parede.
Definição de colédocolitiase:
Cálculo biliar no colédoco
Os cálculos de colesterol são de qual cor?
São de cor perolada.
Qual é a apresentação clínica da colecistolitiase?
- Assintomática na maioria das vezes.
- Quando sintomática pode apresentar os seguintes sintomas:
- Cólica biliar: aperto no epigastrio ou no hipocondrio direito acompanhado de náuseas e vômitos (aperto constante, a nao ser que o calculo saia do local da obstrução).
Qual é o melhor exame para o diagnóstico de calculos biliares?
É a ultrassonografia
Qual é o achado ultrassonografico correspondente a calculos biliares?
Nódulos hiperecogênicos no interior da vesícula, com sombra acustica posterior, móveis à mudança de decúbito.
Se não há sintomas ou achados sugestivos de inflamação, trata-se apenas de uma colecistopatia calculosa.
Quais são os tratamentos disponíveis, no Brasil, para a colecistolitíase assintomática?
- Cirúrgico - Prós e Contras:
- Expectante
Quais são as indicações cirurgicas para a colecistolitiase assintomática?
Tratamento Cirúrgico
- Indicado principalmente em pacientes de grupo de risco para complicações (imunossuprimidos).
- Pacientes jovens (pois o risco de evoluir para colecistite é de cerca 1% ao ano; esse risco é cumulativo, e tende a ser maior ao longo do tempo)
- Micro-Cálculos < 0,5cm tem chance de passar pelo ducto cistico migrarem para via biliar principal e causar complicações mais graves que a colecistite aguda, com pancreatite aguda, ictericia obstrutiva e colangite aguda.
- Cálculos associados à pólipos: há risco aumentado para Cancer de vesicula
- Cálculos > 2 cm: a chance de colecistite é muito alta, ent´ão há indicação de cirurgia.
- Alterações ultrassonográficas sugestivas de inflamação crônica, mesmo paciente estando assintomatico.
Principais indicações para tratamento expectante em quadros de colecistolitiase assintomática:
Tratamento expectante:
- Pacientes idosos
- Pacientes com alto risco cirurgico
Qual é o tratamento cirurgico recomendado para os quadros de colecistolitiase assintomática?
Colecistectomia por Videolaparoscopia:
Quais são os efeitos pós-cirurgicos da colecistectomia?
Após a retirada da vesicula, não haverá mais o secreção de bile pós alimentar. Isso faz com que os paciente desenvolvam uma intolerância (mesmo que transitória) aos alimentos mais gordurosos, principalmente com diarreia.
O que é a colangiografia intraoperatória e qual sua aplicação?
É uma Radiografia contrastada das vias biliares.
Permite a avaliação da anatomia das vias biliares, permitindo a identificação de anomalias anatômicas, de irregularidades, dilatações, se há falha de enchimentp (que pode significar cálculos) e se o contraste se esvazia adequadamente para o duodeno.
Quando se deve indicar a colangiografia?
Há duas escolas com diferentes indicações:
-
Colangiografia rotineira:
- Permite saber se não há nenhum cálculo residual após a cirurgia. Por outro lado, aumento o tempo cirurgico e o custo do procedimento.
-
Colangiografia seletiva:
- Em casos em que há alta chance de coledocolitiase
- Pacientes com microlitíase
- Paciente com história de ictericia e colúria
- Ou para pacientes em que há duvida anatomica
- Em casos em que há alta chance de coledocolitiase
Qual a diferença da situação dos cálculos na colecistolitiase assintomática para a colecistolitiase sintomatica?
Na colecistolitiase sintomatica, além de ter cálculo biliar, há impactação do mesmo próximo ao orificio de drangem da vesicula, causando contrações da vesicula (que é uma viscera oca e que por isso causa dor em cólica).
VERDADEIRO ou FALSO:
O diagnóstico de colecistolitiase sintomática é CLÍNICO.
VERDADEIRO
Qual a diferença entre colecistolitiase sintomática e colecistite?
A colecistite tem inflamação da vesícula, com espessamento da parede, além da impactação do cálculo. Essa diferença pode ser bem tênue.
Tratamento da colecistolitiase sintomática:
Antiespasmódico e analgésico.
Caso o cálculo biliar que ocaionou uma colecistolitiase sintomatica não saia, ele pode causar a colecistite aguda. O que caracteriza esse quadro?
O cálculo que ficou impactado, causou uma grande distensão com aumento do diâmetro da vesícula com sofrimento isquêmico da perede da vesícula biliar, causando edema e posteriormente favorecendo infecção bacteriana (até então a bile era estéril).
VERDADEIRO ou FALSO:
A colecistite é por si só um processo infeccioso primário.
FALSO:
O quadro de colecistite é um quadro primariamente obstrutivo que posteriormente pode se tornar infecciosos. Então a infecção é um processo secundário.
Sendo assim, o tratamento não pode apenas priorizar o uso de antibioticoterapia.
Qual é a alteração no exame físico mais importante no paciente com colecistite aguda?
- Alteração mais importante no exame físico de alguem com colescitite aguda é o SINAL DE MURPHY:
- Parada abrupta da inspiração à palpação de hipocondrio direito, no ponto cistico, por causa da dor.
Qual é o exame de confirmação diagnóstica de colecistite aguda e qual é o aspecto compatível com a doença?
- O exame de confimação diagnóstica é o USG;
- Os critérios imaginológicos compatível com a doença são descritoa abaixo:
- Imagem hiperecogênica, com sombra posterior, impactado no infundibulo, imóvel à mudança de decúbito, com ESPESSAMENTO DA PAREDE VESICULAR COM DELAMINAÇÃO da mesma (a delaminação é o sinal mais específico de inflamação local) + aumento do diâmetro vesicular e pode haver coleção perivesicular.
Quais são os critérios diagnósticos da colecistite segundo a diretriz de Tóquio 2018?
-
A - Sinais locais de inflamação etc:
- ( 1 ) Sinal de Murphy; ( 2 ) Massa no quadrante superior direito / dor / sensibilidade
-
B - Sinais sistêmicos de inflamção etc.
- ( 1 ) Febre; ( 2 ) PCR elevada; ( 3 ) Contagem elevada de leucócitos
-
C - Achados de imagem:
- Imagem caracteristica de colecistite aguda
Diagnóstico Suspeito = um item em A + um item em B
Diagnóstico definitivo = um item em A + um item em B + C
***Hepatite aguda, outras doenças abdominais agudas e colecistite crônica devem ser excluídos.
Qual é o tratamento preconizado para colecistite aguda?
- Antibióticos:
- Não é tão eficaz porque a disponibilidade do ATB intravesicular é baixa; e porque o processo é primariamente obstrutivo e não infeccioso.
-
Intervenção cirurgica:
- Abordagem preferencial; é uma cirurgia de urgencia.
Qual é a cirurgia feita no tratamento da colecistite aguda?
Colecistectomia, preferencialmente por via laparoscópica.
Nesses casos a colangiografia é feita rotineiramente porque o processo infeccioso local pode mascarar cálculos residuais e variedades anatomicas.
VERDADEIRO ou FALSO:
A colangiografia é indicada rotineiramente em cirurgias de colecistectomia para resolução de colecistite aguda.
VERDADEIRO:
Porque na vigencia de colecistite aguda, a colangiografia é feita rotineiramente já que o processo infeccioso local pode mascarar cálculos residuais e variedades anatomicas.
VERDADEIRO ou FALSO:
A colecistostomia pode ser usada como uma abordagem terapêutica na vigência de colecistite aguda.
VERDADEIRO:
A Colecistostomia pode ser feita em pacientes gravemente enfermos, com choque séptico ou sem condição clínica imediata de ser submetido à cirurgia, opta-se por puncionar a vesícula, aspira e coloca-se um dreno, drenando a secrreção piurulenta acumulada.
E em um segundo tempo, quando o paciente já estiver clinicamente compensado, está indicado a colecistectomia.
VERDADEIRO ou FALSO:
Há outros tipos de colecistite aguda que não seja calculosa.
VERDADEIRO.
Quais são os tipos de colecistite aguda que não sejam calculosas?
- Colecistite aguda ALITIÁSICA
- Colecistite aguda ENFISEMATOSA
Qual o perfil do paciente mais susceptível a desenvolver colecistite alitiásica?
- Pacientes em jejum prolongado
- Pacientes com NPP
- Pacientes pediátricos
- Pacientes imunossuprimidos
- AIDS
O que ocorre na colecistite alitiásica?
É decorrente do acumulo de barro biliar que pode levar a inflamação.
O que acontece na colecistite enfisematosa?
Ocorre necrose gasosa da vesícula.
Qual o perfil de paciente mais suscetível à desenvolver colecistite enfisematosa?
- Pacientes idosos
- Diabéticos
VERDADEIRO ou FALSO:
A abordagem colecistite enfisematosa é cirurgia EMERGENCIAL.
VERDADEIRO:
devido a presença de bactérias produtoras de substancias gasosas.
Qual exame confirma o diagnóstico de colecistite alitiásica, uma vez que não é visto cálculo nos exames de imagem?
A cintilografia com radiofarmaco (DISIDA - que tem captação hepática e é excretada pela bile via intestinal).
Nos pacientes com coleciste alitiásica aguda não há identificação da vesícula, pois não há captação.
Qual exame confirma o diagnóstico de colecistite enfisematosa, uma vez que não é visto cálculo nos exames de imagem?
A TC de abdome, em que é visto bolha gasosa na vesícula, com espessamaneto da parede e distensão com aumento do diâmetro.
O que é a colangite?
Inflamação da via biliar principal
Quais são os fatores predisponentes da colangite?
-
Disfunção hepática:
- Normalmente as células de Kupxfer impedem que as infecções oriundas da translocação bacteriana intestinal atinjam a via biliar, contudo quando há disfunção essa barreira está prejudicada.
- E a obstrução ao fluxo da bile
- A obstrução leva à estase da Bile
- Que propicia a proliferação bacteriana
- Causando infecção = colangite
- Que propicia a proliferação bacteriana
- A obstrução leva à estase da Bile
Qual a principal causa de icterícia obstrutiva, isto é, de obstrução do fluxo biliar?
É a coledocolitíase.
Formas Clínicas da colangite aguda:
- Colangite supurativa aguda
- Colangite Tóxica
Quais as apresentações da colangite aguda?
-
Tríade de Charcot:
- Icterícia
- Dor abdominal
- Febre
-
Pêntade de Reynold (Colangite supurativa aguda):
- Tríade de Charcot +
- Hipotensão
- Alteração consciência
- Tríade de Charcot +
Quais são os tratamentos para a colangite aguda tóxica?
-
Antibioticoterapia :
- Tem que cobrir gram negativos entericos e anaeróbios
-
Drenagem da via biliar (colangite tóxica):
- endoscópia (CPRE)
- Punção transparieto-hepática
- Em pacientes com estenose cicatriciais
- Não pode ser usado em pacientes com Ascite
- Cirurgia (laparoscópica ou aberta)
E O TRATAMENTO DA CAUSA POSTERIORMENTE.
Quais são as alterações na tríade de Charcot?
TRÍade = 3 = 3 letras = FID
- F - Febre
- I - Icterícia
- D - Dor abdominal
Pergunta:
Pergunta:
