Trauma pied-cheville

Question 1

Faites l’HMA d’un trauma de la cheville/pied

Answer 1

P Traumatisme subit, exercice phys imp. Tendinopathies : activité inhabituelle, Δ conditions entrainement ou travail, Δ équipement ou geste technique sportif
Facteur précipitant : Port chaussures inappropriés, microtraumatismes répétés
Pers âgée : Δ dégénératifs
Mécanisme de la blessure (éversion ou inversion cheville, sensation de bris, de pop, de déchirure ou déboitement)
Q Dlr mécanique ou inflammatoire? Neuropathique ou vasculaire?
R Localisation exacte dlr
Gonflement délimité à 1 structure anatomique précise ou diffus
Irradiation : rare que patho primaire du pied irradie vers jambe ou cuisse
S Présence gonflement ou œdème?
Ecchymose, craquement anormal, hématome rapide en qqs min (lésion imp)
Sensation instabilité (ligamentaire)
Déformation pied ou orteils : récent ou LD
Claudication, neuropathie (brulure, chocs, hypoesthésie, paresthésie)
Δ vasomoteurs (rougeur, chaleur, moiteur)
Plaie?
T Début soudain ou progressif?
UIV Atteinte fonctionnelle ?
Insomnie la 1ère nuit = entorse grave
Impact sur les AVQ et le travail
Marche, MEC?

Question 2

Quels sont les redflags du trauma à la cheville/pied?

Answer 2

 Fx ouverte
 Atteinte neurovasculaire
 Souffrance cutanée
 Syndrome du compartiment
 Luxation non-réductible
 Enfant + dlr osseuse = réf Md part.
 Dlr localisée au pied avec examen normal = faire examen du rachis et tout MI
 Fx prouvée pour réf Md partenaire
 Rupture tendon, déchirure tendon Achille
 Entorse grade 3 car parfois réf ortho
 Chute axiale (tomber ds son axe, ex du toit tombe debout sur pied) ou impact haute vélocité

Question 3

Quels ATCD sont pertinents à évaluer chez un pt qui a eu un trauma de la cheville/pied?

Answer 3

 Surplus pondéral
 Db mal contrôlé, neuropathie Db, maladie vascul, arthrite, psoriasis, MII, TVP, tr coag
 Blessure antérieure à la cheville, Hx instabilité
 Infiltration récente cortico (favorise déchirure tendineuse)
 HDV : Tabagisme, sports de contact ou avec impact, travail, loisirs
 Type chaussure, usure aN ou déformées, aide à la marche
 Mx : AINS, ACO, Mx pr dlr

Question 4

Quels serait l’examen physique d’un trauma à la cheville/pied?

Answer 4

Inspection Assis et debout Alignement pied (éversion vers ext ou inversion vers int)
Arches plantaires (longitudinale et transverse)
Gonflement articulaire
Déformation (souple / rigide) orteils (HV, hallux rigidus, orteil marteau ou maillet), tophis goutteux
Lésions cutanées
Palpat Métatarses, compression métatarse
Base 5e métatarse, articul tarso-métatarsienne
Tendon Achille, calcanéum
Tissus, os, articulations
Amplitude mvt, mobilité active/pass
Examen de la marche : déviation, atteinte fonctionnelle, progression

Éval neuro et vasc	Pls, poils, SNV + RC
Démarche pointe pied et talons
Test monofilament
Prise ROT et réflexe cutané plantaire
Déficits moteurs ou sensitifs?
Examen podoscopique :

Question 5

Différenciez les dlr de nature mécaniques des dlr de nature non-mécaniques

Answer 5

Mécanique : dlr augmente avec les activités, diminue avec le repos. Dlr intermittentes, trauma possible, absence d’atteinte de l’état général, problème localisé.
Non-mécanique : Dlr nocturnes ou matinales, progressives, absence de trauma, atteinte de l’état général, symptômes associés.

Question 6

Quels sont les mouvements possibles de la cheville/pied ?

Answer 6

Rotation interne 20-30 degré
Rotation externe 30-40 degrés
Flexion plantaire 30-50 degrés
Dorsiflexion 20-30 degrés
Supination du pied 40-50 degrés
Pronation du pied 15-30 degrés

Question 7

Quels sont les dx différentiels d’une dlr à l’avant-pied?

Answer 7

Synovites MTP
Névrome Mortion
Hallux valgus ou hallux rigidus
F de stress du métatarse
Nécrose avasculaire tête métatarsienne
Callosités
Dlr ischémiques (MVP)

Question 8

Quels sont les dx différentiels d’une dlr à la région du talon?

Answer 8

Région postérieure talon : tendinite achiléenne, déchirure tendon Achille
Bursite rétro-calcanéenne, ténosynovite

Sous le calcanéum : fasciite plantaire, déchirure fascia plantaire

Impliquant le corps du calcanéum : fx de stress du calcanéum, ostéomyélite, tumeur osseuse

Question 9

Quels sont les dx différentiels de dlr à la cheville?

Answer 9

Entorse
Fracture péroné (fibula) distal
Synovite tibio ou sous-astragalienne
Arthrose
Fracture astragale

Question 10

Quels sont les dx différentiels de dlr diffuse du pied?

Answer 10

Polyneuropathie, synd pied Db
Arthropathie Charcot
Syndrome tunnel tarsien
Dlr 2nd affaissement arche plantaire
Syndrome régionale dlreux complexe
Dlr référée (radiculopathie)

Question 11

Quels sont les S/S et le mécanisme de trauma pour une entorse latérale
(ligaments collatéraux : ligament péronéo-astragalien antérieur, lig péronéo-calcanéen, lig PA postérieur)

Answer 11

Traumatisme de la cheville en varus (pied tourné plante vers intérieur = inversion, supination ou varus)

Limitation mouvement et dlr à la MEC
Dlr au bord latéral (ext) de la cheville.
Œdème localisé +/- ecchymose

E/P : Gonflement au bord latéral cheville, initialement focalisé, puis diffus.
Ecchymose (= G2) bord latéral cheville.
Mobilisation cheville en varus recrée dlr
Palpation ligamentaire est douloureuse
Test tiroir antérieur évalue stabilité cheville = examen limité par dlr et gonflement en période aiguë.
Palpation selon critère Ottawa pour recherche site dlr maximale
Talar Tilt test : pour déterminer intégrité du tendon calcanéo-fibulaire

Question 12

Louis, 20 ans, consulte car il s’est tourné la cheville (en supination) hier soir. Depuis, il a de la difficulté à marcher dessus à cause de douleur et a la cheville enflé. Vous dx une entorse des ligaments latéraux. Quelle sera votre CAT?

Answer 12

RX (3 clichés : vue de face (AP), vue de profil/latéral et vue de Mortaise) si ne peut pas exclure Fx
Règle Ottawa

AINS PO ibu 400-600mg PO TID X 2-3 jrs
Acétaminophène 1g PO TID ou PRN si dlr
AINS topique : Diclofénac gel applic TID

Protection Attelle cheville + efficace que bandage élastique simple. Port X 4 sem (cicatrisation ligamentaire prends 6sem) Attelle, canne ad marche Ꝋ dlr
Compression par bandage élastique**/ chevillière lacée (- utile si bcp œdème) pr limiter hématome/gonflem.
Chx si contexte sportif, instabilité imp.

Glace X 10 min q1-2h 1er 48h puis q4-6h Élévation du membre pr limiter enflure
Repos X 1ers 72h avec mobilisation précoce (rotation cheville, ↑/↓, MEC selon tolérance) Exerc Tremblay p 236-7
↓ poids, alimentation équilibrée, Pass S

Physiothérapie : exercices mobilisation, équilibre, flexibilité, renforcement musc 48-72h post évènement. X 6-9 séances.

Spécialité : grade 3, jeune athlète, ligament syndesmotiques impliqués, récidivante, dlr persistante après 6 sem de tx conservateur, chronique, Fx.

Suivi : Récidive fréq. Port attelle lors act risque.
Si critères Ottawa absent : réévaluer après 3-5 jrs pr suivi évolution.
Prévention : port de chevillière lacée

Reconsulter ds 5-7 jrs si dlr persiste ou Ꝋ amélioration capacité marche (10 jrs)

Question 13

Quels sont les critères d’Ottawa pour faire un RX de la cheville?

Answer 13

Pour identifier cas nécessitant RX cheville (18-55 ans) :
Douleur (depuis ≤ 10 jrs) dans la région malléolaire et du moyen pied (p-ê les 2) avec au moins un des critères:
• Dlr à la palpation du bord postérieur des 6 cm distaux de la malléole externe du péroné (fibula) (figure A);
• Dlr à la palpation du bord postérieur des 6 cm distaux de la malléole interne du tibia (figure B); Bord antérieur (ligaments/ tendons s’y attachent) donc on palpe tjs bord postérieur.
• Dlr à la palpation de la base du 5 métatarsien (figure C);
• Dlr au niveau de l’os naviculaire (scaphoïde) (figure D);
• Incapacité de faire plus de 3-4 pas immédiatement après le traumatisme ET lors de l’examen

Question 14

Quels sont les 3 stades d’entorse de la cheville ?

Answer 14

Signes cliniques	Stade 1	Stade 2	Stade 3
Déchirure ligamentaire	Ꝋ/léger	Partielle	Complète
Perte mobilité	Minime	Moyenne	Importante
Dlr	Faible	Moyenne	Sévère
Gonflement	Faible	Moyen	Sévère
Hématome	Ꝋ	Moyen	Important 
Difficulté MEC	Ꝋ	Svt/dlr	Presque tjs
Instabilité	Ꝋ	Légère 	Importante

Question 15

Différenciez l’atteinte de la contusion, entorse, fx, tendinite, ménisque.

Answer 15

Contusion : affecte les tissus mous.
Entorse : ligaments (lie 2 os ensemble)
Fracture : os
Tendinite : tendons (lie os à muscle)
Ménisque : entre 2 os.

Question 16

Résumez les tx des entorses générales en 3 phases. Et comment prévenir les récidives?

Answer 16

1er repos, glace, immobilisation (0-3 jrs grade 1, 3-7 jrs grade 2, ≥ 10 jrs grade 3), AINS, surélévation M à la hauteur du cœur, compression pour ↓ enflure. PRICE ou GRACE
MEC 100% G1 selon tol, G2 1-2sem, G3 ou haute progressif 2-3sem

2e Physiothérapie après 3-15 jrs : pour rétablir l’amplitude articulaire, la force musculaire et la proprioception. Recommander pour tous*** pr prévenir complic et récidives.

3e phase : 3-6 sem + tard, exercices spécifiques au travail/sport usuel pour reprise AVQ-D sécuritaire.
Reprise sport si retour ≥ 80% fonction cheville atteinte.

Pour prévenir récidive entorses :
Exercice debout sur jambe dlr: relever sur la pointe des pieds.
Assis à coté de gros meuble; pousser vers l’extérieur. Debout sur une jambe (dlr), ne pas se tenir et garder l’équilibre. Il faut renforcer la cheville et il faut améliorer la proprioception

Question 17

Comment reconnaître une entorse du ligament deltoïde? mécanisme trauma, S/S, E/P

Answer 17

Traumat important avec cheville en valgus (= éversion, pronation = pied tourné plante vers extérieur). Blessure sévère, ligament très solide, rarement atteint.

Perte de stabilité de la cheville, difficulté et dlr à la MEC
Dlr au bord médial (int) de la cheville
Œdème localisé +/- ecchymose

E/P : Tjs rechercher Fx car ligament deltoïdien très solide, os casse souvent avant ligament.
Ecchymose = grade 2-3
Règle Ottawa
Manœuvre de stress en inversion ou en éversion de la cheville
Aussi test du tiroir antérieur
Éval SNV

Reconsulter si persistance symptômes (dlr, œdème, instabilité) après 3 mois = C orthop

Question 18

Quand soupçonner une entorse haute (ligaments syndesmotiques) de la cheville? Mécanisme trauma, S/S, E/P

Answer 18

trauma : Athlètes sport contact avec trauma cheville en éversion/rot ext ou dorsiflexion maximale ou sport avec bottes serrés

Dlr importante lors MEC
Dlr localisée région péronéo-tibiale inférieur
Peu de gonflement

E/P : Palpation des ligaments syndesmotiques douloureuse.
Palpation du péroné sur toute sa longueur (pour dépister Fx Maisonn)
Règle Ottawa
Manoeuvre de stress en rotation externe + si provoque dlr à la cheville lors de la rotation
*Manoeuvre de compression de la jambe (Syndesmosis squeeze test) + si entraine dlr cheville.
3e Test gravité

TJS faire RX cheville. Et tibia/péroné si soupçon Fx associée

Question 19

Différenciez l’entorse de la fracture des orteils ?

Answer 19

Trauma : Fx : Hyperextension subite
Entorse : ligament lysfranc, maintien 1 et 2e métatarse ensemble, lig très imp pied.

S/S : Fx : Éraflure, gonflement localisé à l’orteil, dlr lancinante qui s’exacerbe en position déclive
Entorse : ecchymose sous pied

Application délicate pression axiale sur l’orteil blessé permet distinguer Fx d’une contusion : en présence d’une fracture, la manœuvre sera douloureuse.

Entorse ligament lysfranc = ecchymose sous le pied.
Ecchymose plantaire = signe pathognomique d’une atteinte du mi-pied (Fx articulation tarsométatarsienne)

Question 20

Qu’est-ce q’une Fx de fragilisation et quelle région sont touchées ?

Answer 20

Fx avec trauma mineur. Touche toutes les régions SAUF crâne, mains, cheville, pied, colonne cervicale

Question 21

Comment reconnaître une Fx de la malléole interne ou externe?

Answer 21

Trauma indirect,
+ svt avec blessures en inversion (M. Ext) ou pronation/rotation ext (Mint)
Incapacité MEC
Dlr à la cheville, ds la région malléolaire

Règle Ottawa + : Dlr à la palpation du bord postérieur des 6 cm distaux de la malléole externe du péroné (fibula) (figure A);
Dlr à la palpation du bord postérieur des 6 cm distaux de la malléole interne du tibia (figure B); Bord antérieur (tendons s’y attachent)

Question 22

Quels sont les tx généraux des fractures?

Answer 22

RX, +/- scinti osseuse ou IRDM ou TDM si Fx non visible.

Fx confirmée : éviter AINS car retarde guérison. Si ft RX et Ꝋ FX, on peut prescrire Naproxyn X 7-10 jrs.
Soulagement dlr par tylenol 1er, si inefficace, opiacés PRN.

Immobilisation rigide
Surélever le membre atteint
Aucune MEC

Méd partenaire pour réf spécialité PEC orthopédie

Question 23

Comment reconnaître une fx à la base du 5e métatarse?

Answer 23

Base 5e métatarse + svt lorsque chute en inversion = tendons péronéens s’installe base 5e méta = inversion tire → fx par avulsion (micro-arrachement os, part en même temps que ligament arraché à cause trauma)

Incapacité MEC, possible capable MEC
Point douloureux au site de fx
Dlr avant-pied, a/n tarse
Fx + à risque du 5ième méta = 2ième tiers (de Jones), car : Localisation pour la capacité de vascularisation, + à risque de trouble de consolidation, ces fx seront déchargées.
Gonflement avant-pied

E/P : Gonflement + dlr palpation avant-pied. Déformation, hématome, ecchymose. Crépitations à la palpation structures osseuses. SNV.

Question 24

Comment reconnaître un Fx du calcanéum?

Answer 24

Ostéoporose, traumatisme axial à haute vitesse, impact très fort. Stress : sport/impact répété

Dlr mécanique. Dlr diffuse bords latéraux des 2 côtés calcanéum. Aggravée par marche, ↓/↑ escaliers. Soulagé par repos, décharge.
Parfois gonflement.
E/P : manœuvre de compression latérale du calcanéum

Question 25

Quels sont les FR de fracture de stress et les endroits qui peuvent être touchés?

Answer 25

Triade athlète F : Tr alim, ostéoporose, aménorrhée.
Sportifs débutant une nouvelle activité ou qui ↑ volume/ fréquence entrainement
Gens actifs, coureurs,

Dlr très intense, très bien localisée, qui nécessite de cesser activité sportive. ↑ à la marche.

Touche + svt portion distale péroné, prox tibia, calcanéum, scaphoïde (naviculaire) tarsien et métatarse

Tx : Arrêt toute activité avec trauma répétés MI X min 4-8se
Natation, vélo, stationnaire autorisés si Ꝋ dlr associée.
Retour progressif activités.
Méd partenaire pour réf spécialité

Question 26

Quels sont les tx d’une contusion ?

Answer 26

AINS car atteinte tissus mous va faire mal 24-48h + tard.

Compresses froides 1er 48h pr ↓ inflammation puis chaude pr favoriser résorption sang accumulé

Question 27

Votre patient de 45 ans présente une dlr à la face postérieure du talon, d’apparition graduelle, exacerbée par le port de chaussures mal ajustées. À l’examen physique, vous retrouvée une bourse rétro-calcanéenne du pied droit gonflée et sensible à la palpation. Quelle est votre CAT?

Answer 27

DX clinique
Ponction si suspecte bursite septique/infectieuse/ microcristalline
AINS
Talonnière
Glace 
Étirements du mollet
Exercices Tremblay p.238
Réhabilitation en quelques semaines

Question 28

Vous voyez Geneviève, 27 ans, sportive, connue pour des pieds creux (ou plats). Elle consulte pour une Dlr mécanique, d’apparition graduelle, a/n sous-talonnière médiale, irradie plante pied. Pire lors 1ers pas au lever (vu muscle est relâché), position statique prolongé, marche, ↑/↓ escaliers. Soulagé / repos. Que recherchez-vous à l’E/P et quelle est votre CAT?

Answer 28

E/P : Douleur exquise à l’aspect antéro-médial de la base calcanéenne
Dlr exacerbée/dorsiflexion passive des orteils.
Vérifier la présence d’une arche plantaire affaissée, svt associée.
Dlr étirement de l’aponévrose plantaire en dorsiflexion cheville + extension orteils. Dépression ? Dlr a/n tubercule médian ou distal du calcanéum

CAT : Dx clinique.
AINS
Talonnière en beigne PRN
Repos relatif, ↓ activités avec MEC. Port de chaussures avec semelles, talonnière ou orthèse plantaire absorbante. Éviter marcher pieds nus.
Glace après les activités. Bouteille d’eau glacée, faire rouler sous pied/fascia.
Rassurance, 80% résolution spontanée en ≤1an.
Exercices (voir Tremblay p.239+)
Physiothérapie + prog exercice.

Question 29

Vous voyez Valérie, qui a des pieds plats et porte souvent des souliers à talons hauts pointus. Elle a une Dlr sourdes, svt lancinantes, ressenties a/n déformation (1er et 2e orteil) dû compression tissus mous contre chaussures. Déviation progressive du 1er ort. Quelle est votre CAT?

Answer 29

E/P : Rétraction en griffe ad chevauchement orteils voisins
Déficit sensitif distal a/n bord médial gros orteil
Mobilisation flexion/ext gros ort
Subluxation ou luxation 2e tête métatarsienne (MTP), marche escalier palpation face dorsale.
Affaissement arche plantaire
Épaississement dlreux des tissus mous palp interligne articulaire Test tiroir : laxité dlreuse
Mvt passifs flexion/ext extrêmes reproduisent dlr.
Reproduction dlr/choc en percutant nerf collatéral médian

CAT : RX
AINS si dlr
Orthèses plantaires pr prévenir chevauchement interdigitales
Chaussures adéquates avec Chaussures adéquates avec avant-pied large et semelles absorbantes, éviter talons hauts
Soins pédicurie
Bilan podologique précoce pour orthèses pour stopper évolution lésions
Si demeure sympto malgré tx conservateur, réf chx orthopéd.

Question 30

Quand suspecter une tendinopathie VS une rupture du tendon d’achille?

Answer 30

Tendinopathie achiléenne :
FR : H ≥ 30 ans qui commencent nouvel entrainement. Α type chaussure, début nouvelle activité, Ꝋ cause apparente.
SS : Dlr incommodante, pire AM lors des 1ers pas et au cours activité. Localisée tout le long du tendon ou à son insertion
E/P : – Douleur à la palpation du tendon
– Tendon épaissi, asymétrie avec l’autre pied
– Nodularité palpée le long du tendon
– Douleur flexion plantaire contre résistance
– Douleur à la dorsiflexion passive

Rupture tendon Achille :
FR : Mvts explosifs, tendinite chronique, prise fluoroquinolones, 30-50 ans, inutilisation du membre
70% survient lors activité sportive
S/S : Sensation de « Pop », dlr locale modérée, apparition subite dlr derrière cheville, survient au cours exercice intense, incapacité MEC après trauma
E/P : Manoeuvre de Thompson : (compression mollet pt sur ventre = absence de flexion plantaire)
Gonflement, ecchymose le long du trajet du tendon/4-6 cm au dessus insertion, perte de continuité le long du tendon
Incapacité marcher pointe pied ou talon

Question 31

Quelle est la triade des tendinopathies?

Answer 31

Dlr palpation
Dlr mvt résistés,
Dlr étirement du tendon

Question 32

Quels sont les tx des tendinopathies?

Answer 32

Dx clinique. Parfois RX pr R/O atteinte osseuse. Écho pr évaluer tendon et préciser type lésion. IRM si cas réfractaire ou atypique
AINS X 2-3 sem. PO ou topique
Talonnière = permet surélever talon Achille de 2cm. Utile ds les 2 chaussures.
Béquilles (si inflammation très sévère)
Correction des chaussures +/- Px orthèses si aN a/n pied
***Éviter toute infiltration de stéroïde
Glace
Repos, réhabilitation qqs sem à plus mois
Arrêt de l’activité sportive impliquée
Étirements et renforcement musculaire
Corriger la technique de course, port bonnes chaussures
Éducation du pt
Physiothérapie : corriger technique de course, étirements av/ap ex, renforc musc, ultrasons, ex aérobiques sans impact av reprise progressive activités, friction locales
Spécialiste si échec ap 6 mois tx conservateur
+/-3 sem + tard

Question 33

Comment reconnaître le névrome de Morton?

Answer 33

FR : F 40-60 ans, port talons hauts et chaussures étroites et serrées, déformations pieds (oignons, orteils en griffe, pieds plats, flexibilité ↑), excès pds, sports répétitifs (course, ski, escalade)

S/S : Engourdissement/picotement orteils, + svt unilatéral. Sensation marcher sur caillou ou pli chaussette
Vive dlr avant-pied irradie svt entre 3-4e orteil (ou 2-3e), s/f brûlure, debout ou à marche, cesse lors retrait chaussure/ flexion orteils/massage pied

E/P : Dlr palpation interdigitale, + marquée face plantaire. Dlr à la compression MTP en groupe
Signe Mulder : ↑ dlr + déclic par palpation interdigitale + compression tête 3-4e métatarses

Question 34

Comment reconnaitre une algodystrophie réflexe (Synd dlreux complexe régional)?

Answer 34

Type 1 : sans lésion nerveuse
Type 2 : avec lésion nerveuse

FR : 2nd blessure le + souvent, comme entorse, contusion, lésion nerveuse ou médullaire, immobilisation, AVC, IM ou pas de cause connue
F, trauma léger-mod, dlr intense et fonctionnelle de base + imp.

Critères Budapest pr Dx SDRC :
1- Dlr exagérée/disproportionné p/r évènement initial et diffuse. Dlr neurogène.
2- au – 1 S : sensitif (allodynie, hyperesthésie), vasomoteur, sudomoteur, moteur (faiblesse, trembl, ↓ RoM).
3- Au – 1 signe : Hyperesthésie à la piqûre, Δ température ou coloration peau, œdème/Δ sudation, faiblesse, tremblement, ↓ RoM, dystonie
4- Aucun autre Dx ne peut expliquer S/S