TRAUMA Flashcards
O que significa o primeiro pico de
mortes no contexto do trauma?
São mortes que
ocorrem segundos ou
minutos após o trauma
(p. ex. rotura cardíaca,
trauma cerebral
extenso ou lesão do
tronco encefálico).
O que significa o segundo pico de
mortes no contexto do trauma?
São mortes que ocorrem
em minutos até algumas
horas após o trauma (p. ex.
sangramento intracraniano,
pneumotórax hipertensivo
ou hipovolemia)
O que significa o terceiro pico de
mortes no contexto do trauma
São mortes que ocorrem
em alguns dias até semanas
após o trauma, como
complicações tardias (p. ex.
pneumonia, TEP ou sepse).
O que é a hora de ouro do trauma e
qual é sua principal utilidade?
São os atendimentos
realizados na primeira
hora após o trauma. Uma
boa conduta pode reduzir
a morbimortalidade,
especialmente do segundo
pico de mortes.
Qual é a principal causa de morte
prevenível após o trauma?
Hemorragia.
Qual é a primeira conduta
recomendada para a equipe do
SAMU ao chegar a um acidente?
Checar a segurança do local.
Qual é a forma mais simples de
fazer uma avaliação inicial rápida
do ABCDE do trauma?
Perguntar o nome do paciente e o
que ocorreu.
Quais são as 6 condições que
devem ser diagnosticadas
obrigatoriamente durante a
avaliação primária?
- Obstrução da via aérea;
- Pneumotórax hipertensivo;
- Pneumotórax aberto;
- Hemotórax maciço;
- Tamponamento cardíaco;
- Lesão da árvore traqueobrônquica.
Descreva, sucintamente, o
mnemônico ABCDE da avaliação
inicial do trauma.
- Airway: imobilização da coluna cervical +
proteção das vias aéreas; - Breathing: respiração e ventilação;
- Circulation: circulação com controle da
hemorragia; - Disability: estado neurológico;
- Exposure: exposição e controle ambiental (evitar
hipotermia).
O que é uma via aérea definitiva?
Instalação de uma sonda traqueal,
com balonete insuflado abaixo das
pregas vocais.
Cite, pelo menos, duas indicações
de via aérea definitiva segundo o
ATLS.
- Risco iminente de comprometimento da via aérea;
- Apneia ou incapacidade de manter oxigenação, mesmo com O2 suplementar;
- Glasgow ≤ 8;
- Risco de aspiração;
- Paciente combativo.
Qual é a recomendação de oferta
de O2 para os pacientes vítimas de
trauma?
O2 de alto fluxo em máscara não
reinalante com reservatório de O2
para todas as vítimas de trauma,
exceto as que têm indicação de via
aérea definitiva.
Quais são as duas manobras
indicadas para contornar a queda
da língua de acordo com o ATLS?
Manobras de elevação do mento ou
de tração da mandíbula
Qual é a via aérea definitiva de
escolha para o paciente vítima de
trauma?
Intubação orotraqueal.
Qual é a principal contraindicação
da intubação orotraqueal?
Impossibilidade de visualizar ou
transpor as estruturas da laringe
(p. ex. sangramento profuso, trauma
maxilofacial extenso ou edema de
glote).
Qual é a complicação mais
comumente associada à intubação
orotraqueal de emergência em
pacientes graves?
Aspiração
Qual é a via aérea cirúrgica de
escolha no trauma
Cricotireoidostomia cirúrgica.
Quais são as duas principais
contraindicações relativas da
cricotireoidostomia cirúrgica?
- Fratura de laringe;
- Crianças < 12 anos.
Descreva, sucintamente,
a técnica de realização da
cricotireoidostomia cirúrgica.
- Faça uma incisão na pele entre a cartilagem cricoide e a tireoide;
- Abra a membrana transversamente e dilate-a com pinça
hemostática ou cabo do bisturi; - Insira um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomIA
Quais são as duas indicações mais
comuns de traqueostomia para os
pacientes vítimas de trauma com
necessidade de via aérea cirúrgica?
- Fratura de laringe;
- Crianças < 12 anos
Qual é o indicador mais sensível
para avaliar a resposta à reposição
volêmica do paciente vítima de
trauma
Débito urinário.
Quais são os 3 parâmetros
avaliados na escala de coma de
Glasgow?
Abertura ocular, resposta verbal e
melhor resposta motora.
Quais são as pontuações
associadas à abertura ocular na
escala de coma de Glasgow?
- Espontânea: 4 pontos;
- À fala: 3 pontos;
- À pressão: 2 pontos;
- Nenhuma: 1 ponto.
Quais são as pontuações
associadas à resposta verbal na
escala de coma de Glasgow?
- Orientada: 5 pontos;
- Conversa confusa: 4 pontos;
- Palavras inapropriadas: 3 pontos;
- Sons incompreensíveis: 2 pontos;
- Nenhuma: 1 ponto
Quais são as pontuações
associadas à melhor resposta
motora na escala de coma de
GlasgoW
- Obedece aos comandos: 6 pontos;
- Localiza estímulo tátil: 5 pontos;
- Flexão normal: 4 pontos;
- Flexão anormal (decorticado): 3 pontos;
- Extensão anormal (descerebração):
2 pontos; - Nenhuma: 1 ponto
Qual é a tríade letal do trauma?
Hipotermia, coagulopatia e acidose.
Qual é a principal contraindicação
à passagem de sonda nasogástrica
no paciente vítima de trauma?
Suspeita de fratura da base do
crânio
Quando há indicação, quais são
as incidências radiográficas
preconizadas pelo ATLS após a
avaliação inicial?
tórax AP e pelve AP
Qual é o mnemônico da avaliação
secundária do trauma?
- Alergias;
- Medicações em uso;
- Passado médico/prenhez;
- Líquidos e alimentos ingeridos;
- Ambiente, evento e mecanismo
do trauma.
Quais são as classes de triagem de
atendimento do método SALT para
cenários de catástrofe?
- Imediato: paciente grave, mas que pode ser
salvo; - Retardado: tratamento em até 6 horas;
- Mínimo: feridos de ambulando e
acometimento psiquiátrico; - Expectante: lesões graves, em pacientes que
dificilmente sobreviverão; - Óbitos
Quadro clinico de lesao da arvore traqueobronquica
O quadro clínico consiste em:
Hemoptise;
Enfisema subcutâneo extenso;
Sintomas de insuficiência
respiratória;
Pneumotórax (que pode serhipertensivo).
Os sinais mais importantes são: Vazamento de ar em grande quantidade no selo d’água após a drenagem de tórax.
Ausência de expansão do pulmão, mesmo após a drenagem torácica.
Medidas terapeuticos na lesao da arvore traqueobronquica
- Passagem de um segundo dreno de tórax, buscando otimizar a expansão pulmonar.
2.Intubação orotraqueal sob broncoscopia, com insuflação do cuff distal à lesão
Como fazer Diagnostico e tratamento da lesao traqueobronquica
Dx: suspeicao clinica + broncoscopia
tto: toracotomia
Sinais clinicos do pneumotorax simples
-Dor torácica.
-Redução do murmúrio vesicular.
-Diminuição da expansibilidade torácica.
-Timpanismo à percussão.
-Hipóxia.
A intensidade dos sinais varia de acordo com a extensão do pneumotórax e, sendo assim, um pneumotórax simples
pode passar despercebido na avaliação primária.
Tratamento do pneumotorax simples
A drenagem torácica é um tratamento universalmente
aceito nesses casos, segundo o ATLS.
Pequenos pneumotóraces podem admitir tratamento
conservador, desde que essa conduta seja definida porum especialista. Para isso, os pacientes devem estar:
–Assintomáticos;
–Com pneumotórax pequeno;(DISTÂNCIA ENTRE
PARÊNQUIMA E
ARCABOUÇO TORÁCICO < 2-
3CM)
–Sem proposta de ventilação por pressão positiva;
–Sem proposta de transporte aéreo subatmosférico.
sinais clinicos do pneumotorax hipertensivo
Ausência ou redução do murmúrio
vesicular.
Distensão com redução ou ausência de expansibilidade no hemitórax acometido.
Timpanismo à percussão.
Hipóxia.
Taquipneia.
Taquicardia.
Hipotensão.
Turgência jugular.
Desvio de traqueia contralateralmente ao lado acometido.
Tratamento pneumotórax hipertensivo
O tratamento de emergência é
feito por meio da descompressão
torácica digital ou
toracocentese com agulha no 5ºespaço intercostal.
Essa conduta
tem a finalidade imediata de aliviar a pressão torácica, transformando o pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples.
O tratamento definitivo é
realizado por meio da drenagem torácica tubular em selo d’água, também no 5º espaço intercostal
entre as linhas axilares anterior e média.
Sinais clinicos de pneumotoax aberto
Lesão na parede torácica, de tamanho igual ou superior a 2/3 ao diâmetro da traqueia.
Redução do murmúrio vesicular e da expansibilidade torácica.
Hipertimpanismo.
Taquipneia.
Hipoxemia e outros sinais de insuficiência respiratória.
Tratamento do pneumotorax aberto
Imediato: curativo de três pontas, que consiste em um curativo feito
com material impermeável (plástico estéril ou gaze vaselinada) colocado sobre a lesão e fixado somente em três pontos.
O curativo funciona como uma válvula, permitindo que na expiração o ar
saia da cavidade torácica pela ferida, mas impede que haja entrada de ar
no tórax à inspiração.
Definitivo: drenagem sob selo d’água e reparo da lesão torácica.
O dreno não deve ser introduzido pelo mesmo orifício da lesão
sinais clinicos do hemotorax
Murmúrio vesicular reduzido no lado
acometido.
Macicez à percussão.
Sinais de choque hipovolêmico podem
estar presentes, especialmente nos
casos de hemotórax maciço.
Nos casos de hemotórax maciço pode haver sinais de insuficiência respiratória e expansibilidade torácica
reduzida.
NAO TEM TURGENCIA JUGULAR
TRATAMENTO DO HEMOTORAX
O tratamento inicial preconizado para o hemotórax é a drenagem torácica fechada em
selo d’água.
A reposição volêmica com cristaloides e a transfusão sanguínea também podem ser
necessárias.
São indicações de toracotomia de emergência no Hemotórax:
- Saída de volume superior a 1500 mL no momento da drenagem.
-Perda de sangue contínua em volume igual ou superior a 200 mL/hora por 2 a 4 horas.
Indicaçoes de toracotomia de emergencia
- Tamponamento cardíaco;
- Lesão de árvore traqueobrônquica;
- Rotura traumática de aorta sem possibilidade de reparo endovascular;
- Rotura ou perfuração esofágica.
- hemotórax: Saída de volume superior a 1500 mL no momento da drenagem. ou
Perda de sangue contínua em volume igual ou superior a 200 mL/hora por 2 a 4 horas.
Quando ocorre o torax instavel
Tórax instável acontece nos casos em que existe pelo menos dois pontos
de fratura em dois arcos costais consecutivos.
Quando um hemotorax é maciço
O HEMOTÓRAX É
CHAMADO DE MACIÇO NOS CASOS
EM QUE O VOLUME DE SANGUE É
SUPERIOR A 1/3 DO VOLUME TOTAL
DO TÓRAX OU ENTÃO A 1500ML
Sinal clinico do torax instavel
Respiração paradoxal
→ Sinal clínico
patognomônicos de
tórax instável
Qual o principal evento do torax instavel associado a mal prognostico
É a contusão pulmonar subjacente.
A contusão pulmonar é caracterizada por:
Estigmas de trauma torácico
Sinais de fratura de arcos costais (como crepitação)
Hipoxemia
Movimentação reduzida da caixa torácica (pela dor secundária ao trauma)
“Todo tórax instável é associado à uma contusão pulmonar e a gravidade da contusão é o que
determina o prognóstico do paciente”.
O tratamento do tórax instável, seresume a tratar a contusão pulmonar
Como manejar torax instavel
O manejo do tórax instável e das contusões pulmonares deve ser feito por meio de suporte ventilatório, com administração de oxigênio e VNI, se necessário, além de analgesia potente e hidratação controlada (evitando a hiper-hidratação).
A fixação de arcos costais NÃO é uma medida prevista para o tratamento de fratura de costela ou tórax instável.
Em qual regiao de lesao há mais risco de ocorrer tamponamento cardiaco
MAIS COMUM EM FERIMENTOS PENETRANTES
ATENÇÃO → FERIMENTOS NA ZONA DE ZIEDLER
SUPERIOR: Linha horizontal do ângulo
de Louis.
* INFERIOR: 10ª costela.
* LATERAL D.: Linha paraesternal direita.
* LATERAL E.: linha axilar anterior
esquerda
Defina triade beck
Tamponamento cardiaco:
1Hipofonese de bulhas cardíacas
2Turgência jugular
3Hipotensão
Tenha cuidado, pois a tríade de Beck completa está presente apenas na minoria dos casos,
apesar de aparecer
frequentemente nas provas.
Sinais clinicos do tamponamento cardiaco
Triade de beck
O pulso paradoxal (queda superior a 10 mmHg à inspiração) também pode
estar presente nos casos de tamponamento.
O pneumotórax hipertensivo pode
mimetizar os sintomas do
tamponamento cardíaco. Portanto, cuidado na hora da prova!
Diagnóstico de tamponamento cardiaco
O diagnóstico de tamponamento cardíaco
pode ser confirmado com o FAST de janela
pericárdica, com uma acurácia de até 95%.
Tratamento do tamponamento cardiaco
O tratamento preconizado no momento do
diagnóstico é toracotomia de emergência ou
esternotomia, com a finalidade de reparar o
ferimento cardíaco. A reposição volêmica
pode melhorar transitoriamente o quadro de choque relacionado ao tamponamento.
A pericardiocentese (ou Punção de Marfan)
é uma medida terapêutica de exceção nos
casos de tamponamento e deve ser aplicada
apenas diante da impossibilidade de
realização de toracotomia ou esternotomia de
urgência.
Como suspeitar de laceracao aortica na radiografia
Alargamento do mediastino
Fratura de 1º ou 2º arcos costais ou escapula (trauma de alta energia)
desvio da traqueia para a direita e/ou depressao bronquio fonte esquerdo ou elevacao o bronquio fonte direito
presenca de cap pleural ou apical e/ou hemotorax a esquerda
Obliteração do botão aortico
como confirmar o diagnostico de laceracao aortica e como tratar?
Tc de torax com contraste
Tto endovascular ou aberto
Quais sao as condutas em ferimentos da transicao toracoabdominal
CD DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA SE ESTÁVEL: LAPAROSCOPIA / TORACOSCOPIA
CONDUTA SE INSTÁVEL:
LAPAROTOMIA
MÉTODO DIAGNÓSTICO E
TERAPÊUTICO DE ESCOLHA EM LESOES DIAFRAGMATICAS?
PACIENTES ESTÁVEIS →
VIDEOLAPAROSCOPIA)
MAIORIA É SECUNDÁRIA
FERIMENTO PENETRANTE
DA TTA
TRAUMAS CONTUSOS →
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
TRAUMÁTICA AGUDA
SINTOMAS SÃO
INESPECÍFICOS
SINAIS CLINICOS E DIAGNOSTICO DE LESAO ESOFAGICA? TRATAMENTI?
DISFAGIA, HEMATÊMESE
E OUTROS SINTOMAS
INESPECÍFICOS. PNEUMOMEDIASTINO
ALTERAÇÕES DO
CONTORNO MEDIASTINAL
DX: ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA
TTO TORACOTOMIA +
SUTURA DO ESÔFAGO +
DRENAGEM PLEURAL
BILATERAL + DRENAGEM
DE MEDIASTINO
DEFINA TORACOTOMIA DE REANIMACAO
TORACOTOMIA DE
REANIMAÇÃO:
REANIMAÇÃO
CARDIORRESPIRATÓRIA
EM PCR TRAUMÁTICA
FEITA APOS TENTATIVA DE REANIMACAO, REPOSICAO, ADRENALINA E SEM RETORNO A CIRCULACAO ESPONTANEA (MESMO COM DESCOMPRESSAO BILATERAL)
Quais são os 4 tipos de choque?
Hipovolêmico, cardiogênico,
distributivo e obstrutivo.
Quais são as definições de taquicardia
em adultos, adolescentes, pré-escolares
e crianças < 1 ano (ATLS 10ª edição)?
- Adultos: FC > 100 bpm;
- Adolescentes: FC > 120 bpm;
- Pré-escolares: FC > 140 bpm;
- Crianças < 1 ano: FC > 160 bpm.
Qual é o tipo de choque usual nos pacientes
com pneumotórax hipertensivo ou
tamponamento cardíaco?
Choque obstrutivo.
Qual é o tipo de choque nos
pacientes com choque séptico
ou choque neurogênico?
Choque distributivo.
Qual é o tipo de choque nos
pacientes com infarto do
miocárdio?
Choque cardiogênico.
Qual é o tipo de choque nos
pacientes com hemorragia?
Choque hipovolêmico.
Qual é a tríade letal do
trauma/choque?
Hipotermia, acidose
metabólica e coagulopatia.
Qual é o tipo mais comum
de choque nos pacientes
politraumatizados?
Choque hemorrágico.
Qual é a classificação de gravidade
do paciente com perda de
sangue < 15% e com parâmetros
hemodinâmicos inalterados?
Hemorragia classe I.
Qual é a classificação de gravidade do
paciente com hemorragia que apresenta
frequência cardíaca = 110 bpm, ↓pressão de
pulso, mas frequência respiratória, débito
urinário, nível de consciência e pressão
arterial normais?
Hemorragia classe II.
Qual é a classificação de gravidade do
paciente com hemorragia que apresenta
frequência cardíaca = 130 bpm, PA = 90 x
60 mmHg, ↑frequência respiratória, débito
urinário diminuído, mas presente e redução
do nível de consciência?
Hemorragia classe III.
Qual é a classificação de gravidade do
paciente com hemorragia que apresenta
frequência cardíaca = 140 bpm, PA = 70 x
50 mmHg, ↑frequência respiratória, débito
urinário mínimo ou ausente e redução
significativa do nível de consciência?
Hemorragia classe IV.
Quais são os 2 sinais precoces
de choque hipovolêmico.
Taquicardia e palidez cutânea.
Qual é a perda de sangue
estimada para as hemorragias
classe I até IV?
- Classe I: < 15%;
- Classe II: 15-30%;
- Classe III: 31-40%;
- Classe IV: > 40%.
Quais são os dois principais
sinais de lesão uretral?
Equimose de períneo/escroto ou
presença de sangue no meato uretral.
Quais são as duas formas
preferenciais de obter um acesso
venoso em crianças pequenas?
Acesso periférico por punção
(até duas tentativas);
* Acesso intraósseo.
Qual é a conduta prioritária no manejo do paciente com choque hemorrágico no ambiente hospitalar?
Garantir a perviedade da
via aérea, com ventilação e
oxigenação adequadas.
Qual é a reposição volêmica
indicada inicialmente para
pacientes em choque?
1 litro para adultos e 20 mL/kg para
crianças < 40 kg de solução isotônica
aquecida (p. ex.: ringer lactato).
Qual é a definição de transfusão
maciça no contexto do trauma
(ATLS 10ª edição)?
Administração de mais de 10 concentrados
de hemácias nas primeiras 24h após o
trauma ou de 4 concentrados de
hemácias em 1 hora.
Quais são os componentes do
escore ABC para indicação de
transfusão maciça em pacientes
vítimas de trauma?
≥ 2 pontos indica necessidade de
transfusão maciça.
* Mecanismo penetrante;
* Pressão sistólica ≤ 90 mmHg;
* Frequência cardíaca ≥ 120 bpm;
* FAST positivo.
Quando é indicada a administração
de ácido tranexâmico para os
pacientes vítima de traumas graves?
Para os pacientes com FC > 110 bpm
ou pressão sistólica < 90 mmHg em
até 3 horas após o trauma.
administrar 1g IV em bolus (em 10 min) e 1g IV ao longo das proximas 8 horas
Qual é o parâmetro mais fidedigno
para avaliação da perfusão tecidual
e reposição volêmica de pacientes
em choque?
Débito urinário.
Inicialmente, qual é a melhor
forma de controlar a hemorragia
em um paciente com um membro
traumatizado?
Compressão local.
Qual é a manobra indicada para um
paciente vítima de queda de moto,
hipotenso, taquicárdico, com dor e
separação da sínfise pública e dor à
compressão lateral da pelve?
Estabilização da pelve
(p. ex.: com lençol).
O que é a hipotensão permissiva
no contexto do trauma e qual é
sua principal contraindicação?
Administração de cristaloides ou hemoderivados
apenas o suficiente para manter a pressão
sistólica ≥ 70 mmHg. Não é indicada para vítimas
de trauma cranioencefálico, pois pode reduzir a
perfusão cerebral
Qual é o tipo de choque em que
há hipotensão, sem taquicardia,
sem vasoconstrição cutânea e sem
redução da pressão de pulso?
Choque neurogênico.
Diagnóstico provável:
paciente vítima de múltiplos ferimentos com
faca na região do tórax apresenta dispneia
e dor torácica. FC = 90 bpm, PA =80 x 50
mmHg, turgência jugular e hipofonese de
bulhas cardíacas.
Tamponamento cardíaco (choque).
Quais são os dois objetivos
principais do E-FAST no trauma?
- Identificar líquido livre
(pericárdico, intratorácico
ou intraperitoneal); - Identificar pneumotórax.
Quais são as 5 janelas avaliadas
pelo E-FAST no trauma?
- Pericárdica;
- Hepatorrenal;
- Esplenorrenal;
- Suprapúbica (pelve);
- Torácica (hemitórax
direito e esquerdo).
Definiçao de choque neurogenico
- LESÃO MEDULAR CERVICAL OU TORÁCICA ALTA
(ACIMA DE T7)
Sinais precoces e tardios do choque hemorragico
precoce: taquicardia e palidez cutanea
tardios: hipotensao e alteracao do nivel de consciencia
quando realizar laparotomia no trauma contuso abdominal
- LESÃO MEDULAR CERVICAL OU TORÁCICA ALTA
(ACIMA DE T7)
quando indicar reposicao de sangue
PACIENTES COM HEMORRAGIA CLASSE III
* PACIENTES COM HEMORRAGIA CLASSE IV
* RESPONDEDORES TRANSITÓRIOS À REPOSIÇÃO VOLÊMICA
* NÃO RESPONDEDORES À REPOSIÇÃO VOLÊMICA
Indicacao de transfusao maciça
INDICAÇÕES:
❖ CHOQUE HEMORRÁGICO CLASSE IV
❖ CHOQUE HEMORRAGICO CLASSE II/III COM RESPOSTRA
TRANSITÓRIA OU SEM RESPOSTA À RVI
❖ ABC SCORE ≥ 2
Qual o débito urinario esperado em crianças e adultos
➢ 0,5 ml/Kg/h para adultos.
➢ 1ml/Kg/h para crianças acima de 1 ano de idade.
➢ 2ml/Kg/h para crianças com menos de 1 ano de idade
Contraindicaçoes de SVD
- EQUIMOSE DE PERÍNEO E DE ESCROTO.
- PRESENÇA DE SANGUE NO MEATO URETRAL
SE SUSPEITA DE LESÃO DE URETRA → URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA (AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA)
Contraindicaçoes de SNG
- HEMATOMA RETROAURICULAR (SINAL DE BATTLE)
- EQUIMOSE PERIORBITAL (SINAL DO GUAXINIM)
- OTORRAGIA E HEMOTÍMPANO
- OTOLIQUORRÉIA
- RINORRÉIA
Qual é o órgão mais
comumente acometido no
trauma abdominal fechado?
Baço.
Qual é o exame de imagem
de escolha para os pacientes
estáveis vítimas de trauma
abdominal fechado?
Tomografia de abdome com
contraste endovenoso.
Quais são os 2 exames preferenciais
para avaliação de trauma abdominal
fechado nos pacientes instáveis vítimas
de trauma abdominal contuso?
FAST (Focused Assessment
Sonography for Trauma) ou
lavado peritoneal diagnóstico.
Quais são as 6 avaliações
realizadas pelo E-fast?
- Saco pericárdico;
- Espaço hepatorrenal;
- Espaço esplenorrenal;
- Pelve ou fundo de
saco de Douglas; - Pneumotórax;
- Hemotórax.
Quais são os critérios para o diagnóstico positivo do lavado
peritoneal (ATLS)?
- Aspiração de pelo menos 10 mL de
sangue ou conteúdo gastrointestinal; - Hemácias > 100.000/mm³;
- Leucócitos > 500/mm³;
- Conteúdo gastrointestinal, bile,
fibras alimentares ou bactérias.
Qual é a contraindicação absoluta
para realização de lavado peritoneal
na sala de emergência?
Contraindicado nos pacientes
com indicação absoluta de
laparotomia exploradora.
Qual é a conduta indicada para um paciente vítima de trauma instável e com FAST positivo?
Laparotomia exploradora.
Qual é o órgão mais comumente
atingido nos ferimentos por
arma de fogo?
Intestino delgado.
Qual é o órgão mais comumente
atingido nos ferimentos por
arma branca?
Fígado.
Quais são as 5 indicações
de laparotomia nos casos de trauma abdominal penetrante?
- Ferimento por arma de fogo na região
abdominal anterior (trajeto transperitoneal); - Instabilidade hemodinâmica;
- Evisceração;
- Irritação peritoneal;
- Sangramento gastrointestinal ou geniturinário.
Qual é a conduta para pacientes com
trauma penetrante por arma branca
na parede anterior do abdome sem
indicação de laparotomia?
Exploração digital da ferida.
Qual é a conduta para paciente com
trauma penetrante em flanco/dorso
sem indicação de laparotomia?
TC com duplo (oral e EV) ou triplo
(oral, EV e retal) contraste.
O que é a tríade letal do trauma?
Acidose metabólica,
hipotermia e coagulopatia.
Quais são os 3 passos essenciais
da cirurgia de controle de danos?
- Controle da hemorragia;
- Controle da contaminação;
- Fechamento abdominal
temporário (peritoneostomia).
Diagnóstico provável:
homem de 30 anos, vítima de acidente
de carro, em uso de cinto de segurança,
apresenta dor em hipocôndrio esquerdo,
fratura de arcos costais inferiores e dor
no ombro esquerdo
Lesão esplênica.
Qual é a recomendação de
imunização específica para
pacientes submetidos à
esplenectomia total?
Imunização contra germes encapsulados
(p. ex.: S. pneumoniae, Neisseria meningitidis
e Haemophilus influenzae tipo B) pelo menos
14 dias após a cirurgia
Qual é o tratamento de escolha para
os pacientes com lesão esplênica
com indicação cirúrgica?
Esplenectomia total.
Quais são as 3 principais indicações
de esplenectomia total nos pacientes
com trauma esplênico?
Paciente instável, irritação peritoneal e
presença de outras lesões abdominais
que necessitam de exploração cirúrgica.
Qual é a conduta indicada para pacientes
vítimas de trauma hepático contuso
com evidência de extravasamento de
contraste para o parênquima hepático?
Angiografia e embolização da lesão.
Qual é a manobra cirúrgica indicada para
pacientes com sangramento hepático
ativo apesar do empacotamento
com compressas?
Manobra de Pringle (clampeamento da
artéria hepática, veia porta e colédoco).
Qual é o tratamento usual para
pacientes vítimas de trauma abdominal
penetrante com lesão gástrica simples
e sem comprometimento vascular?
Rafia primária das
lesões gástricas.
Diagnóstico provável:
homem queixa-se de dor abdominal
após colisão de carro em uso de cinto
de segurança. TC de abdome evidencia
líquido livre na cavidade abdominal e
ausência de lesões no fígado e no baço.
Lesão de intestino delgado.
Qual é o órgão abdominal
com menor mortalidade
pós-trauma de abdome?
Intestino grosso (em
particular cólon e reto).
Qual é o tratamento indicado
para os pacientes estáveis com
trauma colorretal < 50% da
circunferência do órgão?
Desbridamento e rafia
primária da lesão.
Qual é o tratamento indicado para os
pacientes estáveis, sem comorbidades
ou contaminação e com trauma colorretal
> 50% da circunferência do órgão?
Ressecção do segmento afetado
e anastomose primária, sem
colostomia de proteção.
Qual é a conduta indicada para os
pacientes com trauma colorretal
com comorbidades significativas,
instabilidade hemodinâmica ou
contaminação fecal pesada?
Realizar ressecção do
segmento e colostomia
(p. ex.: Hartmann ou
fístula mucosa). Não
realizar anastomose
primária
Qual é o exame de escolha para
avaliação de pacientes vítimas
de trauma retroperitoneal?
Tomografia de abdome
com contraste.
Qual é a principal suspeita diagnóstica
quando há trauma abdominal contuso
associado a crepitações em fundo de
saco posterior no toque retal?
Perfuração de víscera oca
retroperitoneal (p. ex.: parte do
duodeno e paredes posteriores dos
cólons ascendente e descendente).
Qual é a conduta nos traumas
retroperitoneais contusos com
hematomas nas zonas I, II ou III?
- Zona 1 (MEIO): explorar;
- Zona 2(DIR E ESQ): explorar se houver choque,
hematoma pulsátil, em expansão ou
sangramento renal persistente; - Zona 3 (PELVE/SIGMOIDERETO): somente explorar se houver
hemorragia exsanguinante óbvia.
Qual é a conduta nos traumas
retroperitoneais penetrantes com
hematomas nas zonas I, II ou III?
Sempre explorar,
independentemente da zona
Qual é a conduta indicada para
pacientes estáveis vítimas de
lesão renal de grau IV (vascular)?
Arteriografia renal com
angioembolização seletiva
Em geral, qual é a conduta
indicada para traumas renais
com lesões de grau I, II e III?
Tratamento conservador.
Em geral, qual é a conduta
indicada para traumas renais
com lesões de grau V?
Tratamento cirúrgico.
Qual é o melhor exame para
detecção de lesão de uretra
pós-trauma?
Tomografia com contraste
endovenoso (a lesão fica
evidente após 20 minutos
da injeção do contraste).
homem de 40 anos sofre queda de andaime
a 4 metros de altura. Evolui com fratura
de pelve, hematúria e dor hipogástrica.
Tomografia evidenciou líquido livre em pelve
Lesão de bexiga
intraperitoneal.
Diagnóstico provável:
paciente vítima de trauma com
uretrorragia + incapacidade de
urinar e bexigoma.
Lesão de uretra.
Qual é a conduta inicial
para pacientes com fratura
pélvica com instabilidade
hemodinâmica?
Amarração com lençol.
Diagnóstico provável:
pedestre de 50 anos sofreu um atropelamento por carro.
Está hipotenso, taquicárdico e confuso apesar de ter
recebido 1,5 litros de solução cristaloide na ambulância.
Apresenta dor à palpação da sínfise púbica e dor à
compressão das espinhas ilíacas anterossuperiores
Fratura pélvica.
Indicaçoes de laparotomia imediata
- Trauma abdominal com dor e irritação abdominal;
- Paciente instável com FAST ou LPD positivos;
- Pneumopetriônio; retropneumoperitônio
- Evidência de ruptura diafragmática;
- Sangramento gastrointestinal persistente e significativo observado na
drenagem nasogástrica ou vômito (hematêmese) ou sangramento retal; - TC de abdome revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão vesical
intraperitoneal, lesão de pedículo renal e lesão parenquimatosa grave
Complicacoes do trauma esplenico
- Sangramento pós-operatório,
- “Hemorragia em dois tempos” - período de Baudet
- Pancreatite aguda e fístula pancreática
- Perfuração gástrica
- Trombocitose e trombose vascular
- Abscesso intracavitário
- Fístula arteriovenosa
- Sepse pós-esplenectomia: imunização contra encapsulados, pelo menos 14 dias após
a cirurgia.
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus
influenzae tipo B
Complicacoes do trauma hepatico
- Abscesso peri-hepático
- Ruptura da árvore biliar
- Complicações isquêmicas relacionadas à angioembolização
- HEMOBILIA:
✓Tríade de Sandbloom
✓Diagnóstico: angio TC
✓Arteriografia com embolização da artéria hepática
Clinica e tto do trauma de intestino delgado
Sinal do cinto de segurança: equimoses lineares e transversas e Fratura de Chance (fratura
transversal lombar com desvio )
* Tratamento: desbridamento e rafia simples/ enterectomia (fechar o mesentério)
Defina as zonas retroperitoneais
- Zona I: É o retroperitônio central, linha
média supra e inframesocólica. Contém a aorta, a veia cava inferior, as origens dos vasos renais e viscerais principais, uma porção do duodeno e do pâncreas. - Zona II: é o retroperitônio lateral, Contém as glândulas supra-renais, os rins, os vasos renais, os ureteres e o cólon ascendente (direita) e descendente (esquerda). Goteiras
parietocólicas. - Zona III: inferior à bifurcação aórtica e inclui as artérias e veias ilíacas internas e externas direita e esquerda, o ureter distal, o cólon sigmoide distal e o reto
defina manobra de mattox, MANOBRA DE CATTELL-BRAASCH e MANOBRA DE KOCHER no trauma de grandes vasos abdominais
MANOBRA DE MATTOX
Rotação medial das vísceras que estão à esquerda no
abdome, com abertura do peritônio na goteira
parietocólica esquerda. Melhor acesso para lesões do andar supramesocólico, ou seja, lesões da aorta
proximal e seus ramos, como o tronco celíaco,
artéria mesentérica superior proximal, vasos renais e
ilíacos à esquerda
MANOBRA DE CATTELL-BRAASCH
Rotação medial das vísceras que estão à direita do abdome, com liberação e dissecção do ceco, do cólon ascendente e do intestino delgado para cima e para esquerda. Melhor acesso às lesões do andar
inframesocólico. Pode ser associar a manobra de
Kocher (rotação duodenal), com exposição da veia cava inferior, vasos mesentéricos superiores e vasos renais bilaterais e ilíacos à direita
MANOBRA DE KOCHER
Rotação medial do duodeno, feita com a dissecção das ligações peritoneais
laterais do duodeno. Expõe a primeira, a segunda e a terceira porção do
duodeno e a cabeça e o pescoço do pâncreas.
Quais são as duas paredes mais
frágeis da órbita ocular?
Paredes medial (a mais frágil)
e inferior (assoalho da órbita).
Qual é o osso mais frequentemente
fraturado nos traumas faciais?
Osso nasal.
Qual é o osso mais resistente
(e menos propenso a fraturas)
da face?
Osso frontal.
Qual é o exame de escolha para avaliação de fraturas de face?
Tomografia computadorizada.
O que é a fratura de Le Fort I?
É uma fratura transversal que separa os
processos alveolares, dentes e palato do
resto do crânio.
O que é a fratura de Le Fort II?
É um tipo de fratura que separa os ossos
nasal e maxilar do osso frontal e da órbita.
O que é a fratura de Le Fort III?
É um tipo de fratura que causa uma
descontinuidade entre o crânio e a face.
Qual é a prioridade absoluta no atendimento inicial de um paciente com trauma cervical
ou facial?
Garantir via aérea adequada (assim
como nos traumas em geral).
Como regra geral, qual é a via aérea cirúrgica de escolha no trauma?
Cricotireoidostomia.
Qual é o tratamento usual
da fratura nasal?
Tratamento cirúrgico da fratura nasal o mais rápido possível. Alguns
cirurgiões esperam até 1 semana para reduzir o edema local para depois
realizar a cirurgia.
Qual é o mecanismo de trauma mais comum das lesões cervicais?
Lesões penetrantes (ferimento que ultrapassa o platisma).
Qual é a zona cervical mais
frequentemente acometida
nos traumas cervicais?
Zona II.
Qual é a estrutura anatômica
provavelmente lesada em um
paciente com trauma cervical
fechado e rouquidão significativa?
Laringe.
Qual é o exame inicial de
escolha para investigação
de lesões cervicais?
Angiotomografia cervical.
Qual é a via aérea de escolha na
suspeita de lesão de laringe?
Traqueostomia.
Cite, pelo menos, 2 indicações de
cervicotomia exploradora imediata
em pacientes com trauma cervical.
- Instabilidade hemodinâmica;
- Sangramento ativo;
- Hematoma volumoso e/ou pulsátil e/ou
em expansão; - Lesões óbvias da via aerodigestiva (p.
ex.: ar borbulhando na ferida, insuficiência
respiratória, estridor, disfagia, etc).
Qual é a zona cervical de
maior dificuldade técnica para exploração cirúrgica em caso de trauma cervical?
Zona III.
Qual é a conduta indicada para um
paciente vítima de ferimento por
arma branca na região cervical que
evolui com disfonia e saída de saliva
pelo orifício da lesão?
Cervicotomia exploradora.
Qual é a conduta indicada para um paciente com trauma cervical penetrante,
estável hemodinamicamente e com sintomas leves?
Realizar exames complementares
para descartar lesão vascular ou
aerodigestiva (p. ex.: angiotomografia
ou USG Doppler)
Clinica da fratura nasal
*Clínica: equimose palpebral, edema local, desvio ou afundamento do dorso nasal, crepitação à palpação e epistaxe.
*Diplopia, telecanto (secundários a fratura naso-orbitoetmóide), anosmia.
Clinica fratura de zigomatico
hemorragia subconjuntival e equimose periorbital;
* degraus palpáveis no sulco súperolateral da
órbita, inferior da órbita e vestibular superior;
* enfisema dentro da órbita ou tecidos moles
sobrejacentes da bochecha;
* trismo;
* diplopia, enoftalmia e distúrbios de mobilidade
do globo ocular = comprometimento do nervo
infraorbitário/musc. extrínseca da órbita
clinica fratura de orbita
- Clínica: dor, edema e equimose periorbital;
- Alterações visuais: enoftalmia, aprisionamento
muscular extraocular com distopia orbital,
parestesia em hemiface (aprisionamento do
nervo infraorbitário) ou exoftalmia (hematoma
retrobulbar). - As paredes medial e inferior: locais mais comuns
de fraturas - A parede lateral (zigomático, asa maior do
esfenoide e osso frontal): mais forte e mais
espessa.
A parede lateral da órbita é a mais forte, e a medial é a mais frágil
Tratatmento da fratura de osso frontal
- Menos acometido (maior resistência)
- TCE associado = lesões mais graves
- Tratamento cirúrgico: incisão cirúrgica bicoronal (expõe as regiões
frontal, nasal, orbital e zigomática)
tratamento de lesao vascular no trauma cervical/facial
LESÃO VASCULAR
Lesão da veia jugular interna: se não for possível o reparo primário,
pode ser feita ligadura.
Lesão da artéria carótida: controle proximal e distal da artéria carótida
✔ Lesões pequenas: reparo primário ou com anastomose
terminoterminal.
✔ Lesões maiores: revascularização com uso de enxerto venoso
autólogo ou sintético.
Controle de danos: as artérias carótidas comum e interna podem ser
ligadas, embora possa haver comprometimento do fluxo cerebral.
Artéria carótida externa: pode ser ligada sem grandes repercussões.
tratamento de lesao esofagica no trauma cervical/facial
Pouco tempo de evolução (< 12 horas) e lesões pequenas:
debridamento, reparo primário em um ou dois planos e drenagem
ampla. Passar SNE sob visão direta.
Maior tempo de evolução (> 12 horas) e/ou perda tecidual maciça: esofagostomia (desviar as secreções da orofaringe e
prevenir mediastinite) e reconstrução tardia. Associar gastrostomia ou
jejunostomia alimentar.
Exames complementares no trauma cervical
✔ Lesão vascular: Angiotomografia / Arteriografia /USG Doppler
✔ Lesão de laringe: Laringoscopia
✔ Lesão de traqueia: Broncoscopia
✔ Lesão de esôfago: EDA + esofagograma
Qual é a fórmula para cálculo do
índice tornozelo-braquial (ITB)
que pode indicar lesão arterial?
ITB = PA sistólica aferida no tornozelo do membro lesado / PA sistólica aferida no braço sem lesão < 0,9
Diagnóstico provável:
homem de 20 anos, vítima de lesão por
arma de fogo na coxa esquerda há 20 dias.
Evolui com hematoma doloroso e pulsátil,
além de frêmito palpável na coxa esquerda.
Fístula arteriovenosa.
Quais são os dois melhores
exames de imagem para o
diagnóstico de lesão vascular?
Angiotomografia
ou arteriografia.
Qual é o objetivo do teste de Allen?
Avaliar a patência das
artérias radial e ulnar
Qual é a conduta inicial para manejo
de uma hemorragia externa?
Compressão direta do ferimento.
Quais são os 4 achados maiores
(hard signs) do exame físico da lesão vascular indicativos de exploração cirúrgica imediata?
- Sangramento pulsátil;
- Hematoma em expansão;
- Frêmito palpável ou sopro audível;
- Evidência de isquemia da extremidade.
Quais são as 2 principais artérias dos MMII que não devem ser ligadas
devido ao risco de isquemia aguda pela falta de circulação colateral eficiente?
Artéria femoral superficial
e artéria poplítea.
Quais são as duas complicações
mais comuns do trauma vascular?
Fístula arteriovenosa (FAV)
e pseudoaneurisma.
Qual é a causa mais comum de rabdomiólise?
Trauma/compressão muscular.
Diagnóstico provável:
Homem de 20 anos sofreu esmagamento dos membros inferiores devido a um deslizamento
de pedras durante uma escalada. Paciente é removido para o hospital e evolui com mialgia, colúria, CPK = 11.000 U/L, ↑potássio, ↑fosfato,
↓cálcio, ↑AST, ↑ALT e ↑DHL
Rabdomiólise.
Qual é o tratamento inicial
da rabdomiólise?
Reposição de fluidos
intravenosos.
Diagnóstico provável:
paciente de 30 anos, vítima de acidente de carro,
ficou preso às ferragens durante 2 horas. Foi levado
ao hospital e evoluiu com oligúria, colúria, CPK =
15.000 U/L, ↑potássio, ↑fosfato e ↓cálcio. No exame
físico, observava-se o membro inferior direito frio, e
demaciado e endurecido, sem pulsos distais palpáveis.
Síndrome compartimental.
Qual é o tratamento da síndrome
compartimental?
Fasciotomia precoce.
Quais sao as Lesões de extremidade potencialmente fatais:
✔ Hemorragia arterial grave
✔ Fratura bilateral de fêmur
✔ Síndrome de Crush ou Rabdomiólise traumática
Quadro clinico e laboratorial da sindrome de Crush (rabdomiolise traumatica)
QUADRO CLÍNICO: fraqueza, urina escura e dor muscular. *Rigidez, cãibras, mal-estar, febre, taquicardia, náuseas, vômitos, oligúria e dor
abdominal.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
Aumento da enzima creatino fosfoquinase (CPK): > 5x o valor normal (ATLS: > 10.000 U/L)
Hipercalemia > 6 mmol/L: pode resultar em arritmias cardíacas
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia (o Ca Cai!!!)
Hiperuricemia
Acidose metabólica com ânion gap moderado a alto
Aumento de AST, ALT e DHL
Mioglobinúria
Complicaçoes da rabdomiolise
> COMPLICAÇÕES
CIVD: por liberação de tromboplastina tecidual e substâncias pró-trombóticas do
músculo lesado
> Insuficiência renal aguda (principal causa de óbito na rabdomiólise)
> Síndrome compartimental: pode ser uma complicação ou causa de rabdomiólise
Tratamento da rabdomiolise
TRATAMENTO
✔ Infusão de fluidos intravenosos
✔ Controle dos distúrbios eletrolíticos e do equilíbrio ácido-básico
✔ Alcalinização da urina = pH urinário de 6,5
✔ Manter um débito urinário 200-300 mL/h
O TRATAMENTO INICIAL DA RABDOMIÓLISE NÃO SE
FAZ COM HEMODIÁLISE!
Explique a sd de reperfusao no trauma vascular de extremidades
Restauração do fluxo sanguíneo = produtos do metabolismo
anaeróbio e da necrose celular ganham a circulação sistêmica.
Maior nas lesões proximais e quanto maior for o tempo de isquemia
(> 6 hs)
✔ Acidose lática (lactato sérico > 4 mmol/L)
✔ Hipercalemia = risco de arritmias
(esses dois primeiros constituem a SÍNDROME METABÓLICA
MIONEFROPÁTICA DE HAIMOVICI)
✔ Mioglobinúria = urina cor castanho avermelhada.
✔ Síndrome compartimental.
Clinica e diagnostico da sd compartimental
Perda progressiva de sensibilidade - parestesia (primeira
alteração), dor que piora à movimentação passiva, edema tenso do
membro, fraqueza. O desaparecimento dos pulsos, palidez, redução da temperatura e paralisia são sinais tardios e de mal prognóstico
Diagnóstico da síndrome compartimental é clínico. A medida da pressão
compartimental é apenas uma medida auxiliar no diagnóstico. Pressão
compartimental normal: 0-9 mmHg
Indicação de fasciotomia: pressão compartimental > 25 mmHg
(importante desta medição nos pacientes inconscientes). Mas na
suspeita de uma SCA, já se indica a FASCIOTOMIA AMPLA para
descomprimir o feixe neurovascular do membro
Quais os tratamentos cirurgicos da lesao vascular de extremidades?
Lesão suprainguinal: reparo com uso
de próteses (PTFE)
Lesão infrainguinal: reparo com uso de
veia autóloga invertida (safena)
Reparo endovascular: menor experiência.
Melhor indicado em pacientes estáveis,
com hemorragia contusa e lesões
proximais da art. Ilíaca ou subclávia.
Como utilizar o torniquete manual ou pneumatico
Pelo menos 5 cm proximal à ferida aberta
✔ TP não deve ser inflado continuamente por mais
de 2 horas
Qual o sinal mais precoce de comprometimento vascular de um mebro
Perda da sensibilidade da mão ou do pé é um sinal precoce de
comprometimento vascular.
Qual é a víscera sólida mais
frequentemente acometida
nos traumas infantis?
Baço.
Qual é a via aérea cirúrgica
preferencial em crianças
< 12 anos?
Traqueostomia.
Qual é a reposição volêmica
inicial para crianças vítimas
de trauma?
20 mL/kg de solução
isotônica cristaloide
Quais são as duas formas
preferenciais de obter um
acesso venoso em crianças
pequenas?
- Punção periférica
(até duas tentativas); - Intraósseo
Qual é o método preferencial
para obter via aérea definitiva
em crianças?
Intubação orotraqueal sob
visão direta com restrição
da movimentação cervical.
Quando devemos considerar
atropina na intubação orotraqueal
assistida por medicamentos na
pediatria e quais são as vantagens
do seu uso?
Pode ser benéfico para lactentes, pois eles
desenvolvem bradicardia após estimulação
direta da laringe. Além disso, a atropina
seca as secreções orais, facilitando a
visualização direta.
Qual é a causa mais comum de
óbito na faixa etária pediátrica?
Trauma.
Qual é a causa mais comum de
parada cardíaca na criança?
Hipóxia.
Quando há indicação de intubação nasotraqueal em crianças?
A intubação nasotraqueal é contraindicada em crianças
A partir de que idade pode ser realizada uma cricotireoidostomia
cirúrgica em crianças?
Somente para crianças > 12 anos.
Quais são as fórmulas para cálculo
do diâmetro do tubo endotraqueal
a ser utilizado na criança?
- Tubo sem cuff = 4 + idade/4;
- Tubo com cuff = 3,5 + idade/4.
Qual é o melhor método para
determinar se a reposição
volêmica está adequada para
uma criança vítima de trauma?
Diurese combinada à
concentração urinária.
Qual é o tratamento imediato
do pneumotórax hipertensivo
em crianças?
Toracocentese de alívio
no 2º espaço intercostal,
linha hemiclavicular.
Que manobra pode ser realizada
em uma gestante vítima de trauma
para aumentar o retorno venoso e
o débito cardíaco?
Desviar manualmente o
útero para a esquerda.
Quais são as duas principais
causas de óbito fetal após
trauma em gestantes?
- Morte da mãe;
- Descolamento de placenta.
Em que ponto do abdome se localiza o útero nas gestantes com 12 semanas,
20 semanas e 34-36 semanas?
*12 semanas: intrapélvico;
*20ª semana: cicatriz umbilical;
*34ª-36ª semana: rebordo costal
Quais são as gestantes com
indicação de administração de
imunoglobulina Rh no contexto
do trauma?
Em geral, todas as gestantes
Rh negativas vítimas de trauma
devem receber imunoglobulina Rh.
Qual é o melhor tratamento
inicial para os fetos de gestantes
vítimas de trauma?
Garantir uma assistência
ótima para a gestante.
Por que a avaliação em
gestantes com hemorragia é
mais desafiadora do que nos
pacientes em geral?
Porque a gestante tem um aumento do
volume intravascular. Portanto, ela pode
ter uma perda de sangue significativa
sem desenvolver sinais clínicos (p. ex.:
taquicardia e hipotensão).
Cite, pelo menos, 2 indicadores
que podem sugerir a presença de
violência doméstica em mulheres/
gestantes (ATLS, 10ª edição).
- Lesões inconsistentes com a história relatada;
- Tentativas de suicídio, depressão ou baixa autoestima;
- Autoabuso e culpar-se pelas lesões;
- Visitas frequentes ao pronto-socorro;
- Sintomas sugestivos de abuso de substâncias;
- Lesões isoladas no abdome gravídico;
- Companheiro insiste em estar presente na consulta e
monopoliza a discussão.
Qual é a principal causa
de trauma no idoso?
Queda da própria altura.
