Cirurgia Flashcards
Qual o primeiro passo no atendimento inicial ao trauma no extra-hospitalar e intra-hospitalar?
Garantir a segurança da cena e paramentação (intra-hospitalizar)
Defina o passo “A” no trauma?
- Colar cervical, prancha e coxins cervical
- Via area pérvia?
–> Fonação preservada (qual seu nome, barulhos)
SIM: Oferecer O2 (>10 L/min)
NÃO: Via aerea artificial
Quais as indicações de via aerea artificial?
- Apneia
- Proteção VA
- Incapacidade de manter a oxigenação
- TCE grave (glasgow <= 8)
Quais são as Via aéreas artificiais definitivas?
Protegem Via aérea com “Balonete na traqueia”
- Intubação orotraqueal
- Intubação nasotraqueal
- Cricotireoidostomia cirúrgica
- Traqueostomia
Quais são as Via aéreas artificiais temporárias?
NÃO protegem via aérea
- Cricotireoidostomia por punção
- Máscara laringea e Combitubo
Como avaliar se o tubo orotraqueal está correto?
- Visualizar o tubo passa pelas cordas vocais
- Exame fisico: auscultar os dois hemitórax e epigastro
- Capnografia
- Raio x de tórax
Nao consegui intubar, e agora?
- Usar mascara laringea ou Combitubo, se for possível.
- se não for possível e exigir via aérea definitiva, fazer cricotireoidostomia CIRÚRGICA
Quando fazer cricotireoiostomia por punção?
Em crianças < 12 anos ou “Sufoco” - uma ponte para outros procedimentos
colocar 15 L/min (40-50 PSI)
no outro lado fazer relação I:E 1:4 seg
Usar por no máximo: 30-45 min
Risco de Carbonarcose
Como se faz a traqueostomia?
No 2º ou 3º anel traqueal
Defina o passo “B” do trauma?
- Oferecer o2 ( > 10 L/min
- Exame fisico do ap. respiratório
- Oximetria de pulso
Atenção a pneumotórax e hemotórax
Defina o passo “C” do trauma?
Circulação e controle de hemorragia
- Acesso venoso periférico (2 acessos: gelcro 14)
- Se periférico difícil: veia central, dissecção de safena, intra-ósseo
- Fazer cristaloide (RL ou SF0,9%) aquecido: até 1L e 20 ml/kg na criança
- Fazer estimativa de perda volemica (tabela)
- Controle da hemorragia: compressão, torniquete, ligadura
O que é hipotensão permissiva e quando é contraindicada?
É uma PA minima para garantir a perfusao (deixar PAS em torno de 70-80)
É contraindicada no TCE grave, pois se permitir uma PA baixa, abaixa da PAM, e consequentemente a Pressao de perfusao cerebral (PPC)
PPC = PAM - PIC
Qual o conceito de transfusão maciça?
Fazer Concentrado de hemácias, plaquetas e plasma na proporção 1:1:1.
1CH:1P:1CP
Quando e como usar acido tranexâmico?
- Sangramento intenso (hipotenso e taquicárdico)
- Não fazer depois de 3h
- Apenas se sangramento não compreensível
1º dose (1g) em 3h e reforço (1g) em 8h
Como avaliar a perfusão?
Pela diurese –> 0,5 ml/kg/h
se criança: 1 ml/kg/h
Passar cateter vesical, exceto se lesão de uretra:
- sangue no meato uretral, retenção urinaria, hematoma perineal, fratura de pelve.
- fazer uretrocistografia retrógrada
Defina o passo “D” do trauma?
Exame neurológico:
- Glasgow
- Pupilas
- Extremidades
Defina o passo “E” do trauma?
Exposição + Controle do ambiente
- Expor o paciente
- Controle da temperatura
O que mudou no PHTLS e na ordem X-ABCDE?
Se no EXTRA-hospitalar o paciente está exsanguinando, primeiro comprime o sangramento. O resto continua a mesma ordem.
Quais as medidas para diminuir mortalidade nos 1º, 2º e 3º (DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL) momento do trauma?
1º momento: prevenção
2º momento: ATLS
3º momento: fazer uma boa medicina
Como fazer a triagem se o numero de vitimas é MENOR que a capacidade de atendimento?
Avaliar os mais graves inicialmente
Como fazer a triagem se o numero de vitimas é MAIOR que a capacidade de atendimento?
Avaliar aquele com maior chance de sobrevida
Explique o MÉTODO START na triagem do atd ao trauma
simple triage and rapid treatment
“30:2:pode fazer””
- Respiração: FR > 30?
- Circulação: Tempo de enchimento capilar >2?
- Nivel de consciencia: pct pode fazer algo que peço?
Dividir em cores:
- Vermelha: atendimento imediato (FR > 30 ou respira apos manobras)
- Amarelo: nao apresenta risco imediato(algum atendimento enquanto aguarda o transporte)
- Verde: lesao sem risco a vida –> deambulando
- preto: obito ou sem chance de sobrevida
Em relação aos índices de trauma, explique o REVISED TRAUMA SCORE (RTS), o INJURY SEVERITY SCORE (ISS) e o TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)
- RTS: avalia Ecg, Fr e PAS –> score fisiologico
Utilizado para risco de mortalidade precoce - ISS: baseado no AIS
Gravidade das lesões: Ex fisico, radiologico, cirúrgica e autopsia.
avalia mortalidade tardia
TRISS: RTS + ISS + Idade (<54 anos) + mecanismo do trauma
–> usado pelo colegio americana de cirurgiões
Cite as zonas cervicais e as implicações de suas lesões.
Zona 1: vai da fúrcula esternal até a cartilagem cricoide –> acesso cirúrgico difícil (mortalidade maior)
Zona 2: cartilagem cricoide ao angulo da mandíbula –> acesso cirurgico mais fácil - carótidas, vertebras, jugulares, trato aerodigestivo
Zona 3: angulo da mandibula ate a base do cranio –> acesso cirurgico mais facil
Quais sao as condutas no trauma cervical?
- Cirurgia: se lesão obvia
- instabilidade, sangramento ativo, hematoma em expansão, lesão aerodigestiva - Investigação: se estável e sem indicação imediata
- Angio-TC; Arteriografia, Dopple
- laringoscopia; broncofibroscopia, EDA, Esofagografia - Se nao violou o plastima: lesao superficial
- suturar
Qual o exame para avaliar fratura de face?
tomografia da face ou seios da face.
Cite a classificação de Le Fort para fraturas de face
Tipo 1: “Guerin ou disjunção dentoalveolar” –> linha de fratura transversa
Tipo 2: separa osso maxilar e nasal do osso frontal
Tipo 3: semelhante a 2, mas acomete a orbita
sangramento protuso na orofaringe indica lesao de qual arteria?
arteria maxilar ou arteria palatina
Quais as principais complicacoes do tto cirurgico de trauma de face?
fissura liquorica ou epistaxe
Quais sao as características da lesões diafragmaticas penetrantes e contusas?
Trauma penetrante: lesoes coincidem com o tamanho do objeto; menos sintomáticas
Trauma contuso: ruptura por aumento de pressão, lesões maiores e mais graves.
ATLS: lesões 5-10cm e região postero-lateral esquerda geralmente.
Qual exame utilizar para dx de trauma diafragmatico?
- Raio x
- Videolaparoscopia ou videotoracoscopia (apenas se duvida e estavel)
Qual as principais causas de embolia gordurosa?
- fraturas de ossos longos ou pelve
- procedimentos ortopedicos (artroplastia de quadril, joelho)
- lipoaspiracao, queimaduras, osteomielite, pancreatite
Qual a clinica da embolia gordurosa?
Após 24h/72h da lesao inicial, geralmente
- hipoxemia (manf. pulmonares - taquipneia, dispneia)
- alterações neurológicas
- petequias (cabeça, pescoço, torax anterior, axilas e conjuntiva)
Explique as zonas do retroperitonio e as implicacoes do trauma nessa regiao
O Trauma abdominal pode causar hematoma do retroperitonio e de grandes vasos
zona 1: linha média
- aorta, tronco celiaco, AMS, AMI, Veia cava, +- emergencia das veias renais
- sempre abordagem cirúrgica
zona 2: região lateral, ao redor da loja renal
- parênquima e vasos renais, adrenais.
- se for trauma penetrante: sempre cirúrgico
- se lesão contusa: nao explora … OBS: explorar se expansão ou sangramento ativo
zona 3: pelve (vasos iliacos ou fraturas pélvicas)
- penetrante: sempre cirúrgico
- contuso: nao explora, apenas se expansao ou sangramento ativo
Quais os procedimentos básicos da cirurgia vascular e as manobras para exposição vascular?
- Exposição ampla, controle proximal e distal
- Reparo adequado (mantem patência)/ enxertos (autologos ou sintéticos)
- Cobertura dos vasos (interposição de tecidos)
Manobras:
1. Manobra de Mattox: rotação visceral medial esquerda
- (liberação do colon E, baço, rim E, corpo e cauda do pancreas, fundo gastrico)
- exposição de toda aorta, desde hiato até as ilíacas
- Manobra de kocher: rotação visceral direita medial
- (liberação de colon direito e duodeno + reflexão para a linha média)
- exposição segmento infra-hepatico da VCI, VP e origem da AMS. - Manobra de Cattell: extensao medial da MANOBRA DE Kocher
- Libera do meso ate o ligamento duodenojejunal; delgado e colon direito em direção ao torax; Permite maior visualizacao do retroperitonio
Quando fazer conduta conservadora no trauma abdominal?
Se o pct nao tiver abdome cirúrgico (peritonite, trauma penetrante) e se há condições de realizar acompanhamento (exames, estrutura)
Se instavel hmd e com lesoes complexas, fazer APENAS controle de danos (nao tratar as lesoes em si)
Qual a abordagem no trauma esofagico?
Lesao superior/médio: toracotomia postero-lateral direita (4º/5º EIC)
Lesao inferior: toracotomia esquerda (6/7º EIC)
Lesao na junção esofago gastrica: laparotomia
Cirurgia: reparo primário + drenagem
Qual a abordagem no trauma gástrico?
Na imensa maioria, faz-se reparo primário (raramente faz gastrectomia parcial ou total)
Qual a abordagem no trauma duodenal?
- Se houver laceração, tende a ocorrer retropneumoperitônio (escoliose antalgica, dor lombar irradiando até regiao escrotal, crepitação ao toque retal)
Na radiologia, vê-se ar delineando rins
conduta: reparo primário
- Contusão (hematoma): obstrução gastrica; nauseas e vomitos
Na radiologia, vê-se mola em espiral/empilhamento de moedas.
Melhor exame é a TC!!
Conduta: nutrição parenteral por 5-7 dias, máximo 14 dias.
- Descompressão com cateter
Qual a abordagem no trauma de intestino delgado?
Quadro clinico: sinal do cinto de segurança
Cirurgias:
1. rafia primária: se < 50% da circunferência
- ressecção + anastomose: se > 50% da circunferencia
Qual a abordagem no trauma do intestino grosso?
Local + comum: inst. transverso
Cirurgias:
1. rafia primária: se < 50% da circunferencia
- Resseccao + anastomose: se > 50% da circunferencia
- Colostomia ou “controle de danos”: +++ grave, pcts com > 50% da circunferencia, com instabilidade hmd, se usou mais de 4 - 6 concentrados de hemacias; se o atendimento foi tardio (<4-6 horas) e houve contaminacao com peritonite.
Qual a abordagem no trauma de reto?
Se mais de 25% da circunferencia: fazer colostomia de proteção + drenagem pré sacra
Se <25%
Qual a abordagem no trauma pancreatico?
quase sempre cirurgia e drenagem externa
Sem lesao de ducto: reparo + drenagem
Se tiver lesao do ducto:
1. corpo e cauda: drenagem + pancreatectomia distal
- Cabeça
a) lesao simples: drenagem +- reparo
b) graves ou juntos com dueodeno: drenagem + duodenopancreatectomia
Qual a abordagem no trauma de uretra?
- Lesao de uretra posterior: geralmente por fratura/luxação de pelve
- Lesao de uretra anterior:
a) bulbar: queda a cavaleiro
b) peniana: trauma penetrante/ mordedura/ fratura de corpo carvenoso
–> fazer uretrografia retrograda
–> Conduta se fratura: NAO passar cateter vesical
- realizar descompressao por cistostomia
Qual a abordagem no trauma de bexiga?
Se lesao intraperitoneal: geralmente causada por aumento subito da pressao intra-abdominal
–> conduta: laparotomia com rafia simples da lesao
Se lesao extraperitoneal: provocada por fraturas e luxacoes da pelve
–> conduta: cateter vesical por 14 dias
Investigação: cistografia retrograda
Qual a abordagem clinica no TCE?
Medidas gerais: atenção ao ABCDE,
Pressao arterial: se hipotenso com TCE grave –> salina 3% 250 ml bolus depois 50-100 ml
Monitorizar PIC? apenas se TCE grave
PIC alvo: < 20-22 mmHg
Tratamento da PIC:
- elevacao da cabeceira
- centralizacao da cabeça
- colar cervical bem posicionado
- anestesia e analgesia
- Terapia osmolar (salina ou manitol)
- hiperventilação leve (pco2 30-35)
Quando retirar o colar cervical sem exame de imagem?
Regra nexus:
- ausencia de dor na linha media cervical
- ausencia de deficits focais neurologicos
- ausencia de intoxicação
- sem outras lesoes dolorosas que distraem o paciente
- estado alerta normal
Como fazer a avaliacao inicial da morte encefalica?
- É necessario ter: Coma nao perceptivo, ausencia de reatividade supraespinhal, apnei persistente
- presença de lesao encefalica de causa conhecida, irreversivel e capaz de causar morte encefalica
- ausencia de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico
- tto e observacao no hospital por no minimo 6h; se a causa primaria for encefalopatia hipoxico-isquemica, observar por 24h
DEVE TER: T > 35, sat o2 > 94, PA >= 100, PAM >= 65
DIAGNÓSTICO:
1. 2 exames clínicos –> presença de coma nao perceptivo e ausencia de funcao e reflexos de tronco cerebral
- Teste de apneia: confirma a ausencia de mov respiratorios; feito só uma vez
- exame complementar:comprova ausencia de ativ encefalica (angio tc, eec)
PÓS DIAGNOSTICO:
- Notificacao obrigatória
- captacao e distribuicao de orgaos
- obito deve ser constatado no momento do diag da ME
Quais sao as principais fraturas DA COLUNA VERTEBRAL?
- luxacao atlanto-occiptal: sindrome do bebe sacudido
- fratura de jefferson (atlas C1): Força axial –> mergulho em aguas rasa, objeto na cabeça
- Fratura do AXIS: Descontinuidade do odontoide –> hiperextensao cervical
- Fratura de chance: vertebra toracica//achatamento –> desaceleracao cinto de seguranca de 2 pontas
Qual a diferenca do choque neurogenico e choque medular?
- Choque neurogenico: hipotensao por lesao do simpatico –> prevalece parassimp –> perda do tonus vasomotor
- VASODILATAÇÃO + HIPOTENSÃO + REDUZ FREQUÊNCIA
Se lesão de T6 para cima: lesão de vias simpáticas descendentes –> ausência de taquicardia
Conduta: volume + vasopressores +- atropina
- Choque medular: nao tem hipotensao
- pancada na medula –> arreflexia pos trauma medular
FLACIDEZ E ARREFLEXIA
Quando pensar em trauma renal? Qual é a abordagem?
Hematuria (nao é obrigatória) + historia de trauma (flanco e lombar)
Se estável: TC de 3 fases (arterial, venosa e excretora)
- Lesao menor: nao atinge sistema coletor (85%) –> graus I, II, III
A) Abordagem conservadora - Lesao maiores: graus IV e V
A) Grau 4: controverso: se estavel, conservador –> angioembolizacao se blush arterial
B) Grau 5: nefrectomia
Quais os tipos de lesoes mais comuns no trauma abdominal e os locais mais acometidos?
Penetrante:
- arma de fogo PAF –> delgado > colon > figado
- Arma branca –> figado > delgado > diafragma
Contuso:
- batida: baço > figado
- sinal do cinto do segurança: delgado e mesentério
Quais exames utilizar no trauma abdominal?
- Tomografia computadorizada: melhor exame para avaliar trauma contuso;
–> apenas em PCT ESTÁVEL
–> classifica as lesoes e avalia o retroperitonio
–> nao avalia bem delgado, visceras ocas e diafragma;
–> TC de corpo inteiro (TCI): - FAST
–> Trauma contuso e paciente instavel;
–> liquido livre
–> onde procurar: subxifoide (saco pericardico); espaço hepaorrenal; espaço esplenorrenal; pelve / fundo de saco/ suprapubica/hipogastrica
E-FAST: ++ avalia tambem hemo e pneumotorax
- lavado
- Videolaparoscopia
–> para avaliar lesões na transicao toracoabdominal
–> em duvias diagnosticas
–> exige estabilidade hemodinamica
Quando indicar laparotomia em trauma penetrante?
- perguntar se tem abdome cirurgico:
—————–LESAO OBVIA ————
- em traumas penetrantes –> se choque, peritonite, evisceracao
- em traumas contusos –> peritonite, retro/pneumoperitonio
- Em trauma penetrantes nao cirúrgicos:
–> arma de fogo: “sempre laparotomia””
exceção: se flanco, dorso + pct estavel = TC
–> Arma branca:
1. abdome cirurgico?
LESAO ANTERIOR —————-
a) sim –> laparotomia
b) nao –> exploracao digital
b.1: negativa: nao violou o peritonio –> alta
b.2: positiva ou duvidosa: observacao 24h: ex fisico + hmg de 8/8h
b.2.1 sem alteracao –> dieta + alta
b.2.1 abdome cirurgico –> lapaortomia
b.2.3 leucocitose ou queda hb > 3: Videolaparoscopia ou TC
LESAO EM DORSO ——————–
Se nao cirurgico e pct estavel –> TC com triplo contraste
Quando indicar laparotomia em trauma contuso?
CONTUSO NAO CIRÚRGICO: sem peritonite, retro/pneumoperitônio
- se estável hmd: TC para avaliar grau das lesões ; +/- FAST antes da TC
- Se instável:
a) nao politrauma: laparotomia
b) politrauma: FAST –> se Positivo –> laparotomia
Quando indicar tto conservador no trauma abdominal?
Se tiver os seguintes criterios:
- abdome nao é cirúrgico
- estabilidade hemodinâmica
- condições de observação: CTI
- se tiver condições de Intervenção imediata: cirurgia / angioembolizacao (“blush arterial” –> extravasamento de contraste na fase arterial)
Como se caracteriza o trauma esplênico? Como tratar?
TRAUMA ESPLENICO:
- Lesao mais comum no trauma contuso
- fratura dos arcos costais E e sinal de Kerh (Esquerdo - dor referida em ombro E –> Indica hemoperitonio que esta irritando o diafragma)
- Tto conservador: se tiver os criterios
- Tto cirúrgico:
–> lesão grau IV: Desvacularizacao > 25% :
a) se estável e com blush: angiembolizacao
–> lesão grau V: Pulverizado
a) esplenectomia
–> fazer vacinação 14 dias antes ou depois: pneumococo, meningococo, haemophilus
Como se caracteriza o trauma hepatico? Como tratar?
Se criterios , fazer tto conservador
obs: pct nao pode estar alcoolizado
TRATAMENTO CIRURGICO:
- Grau V: se estável com blush, tentar angioembolizacao
MANOBRA DE PRINGLE: Clampear ligamento hepatoduodenal (pega coledoco, a. hepatica, v.porta.
–> se reduziu sangramento: otimo!
–> se nao parou: VCI (Retro hepatica); veias hepaticas
a) empacotamento//controle de danos
b) shunt atriocaval
O que é e para que serve a CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS no trauma abdominal?
CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS:
- a fim de evitar a triade letal: hipotermia + coagulopatia + acidose
- cirurgia inicial breve: controle da hemorragia e lesões grosseiras + peritoneostomia
- reanimação em uti de 24 a 72h: controle de hipotermia, DHE e disturbios hemorragicos.
- cirurgia definitiva: reparo definitivo
O que é a sindrome compartimental abdominal (SCA)?
Pressao intrabdominal normal (PIA) = 5 - 7 mmHg
Hipertensao intraabdominal –> HIA: PIA > 12 mmHg
grau 1 12-15
grau 2 16-20
grau 3 21-25
grau 4 >25
SCA = PIA > 21 mmHg (Grau 3 ou 4) + disfuncao organica (TABELA)
Tto:
- posicao supina, reposicao com cautela, drenagem de coleções, analgesia e sedação.
- descompressão para os refratarios
- se PIA>25 sempre descompressao
Quais sao os tipos de fratura de pelve?
-RISCO DE LESAO VISCERAL —
1. Compressão lateral (60-70%):
- mecanismo: atropelamento
- Compressão vertical (5-15%)
– OPEN BOOK - INSTABILIDADE HMD–
3. Compressão AP (15-20%)
- Sangramento venoso e ramos de arterial iliaco interno
SE HIPOTENSAO: Amarrar a pelve –> trocanter maior do femur
– se não parou de sangrar: sangramento arterial provável –> fazer angioembolizacao ou packing pré-peritoneal
Qual a classificação do TCE segundo o Glasgow?
TCE LEVE: 13-15
TCE MODERADO: 9-12
GRAVE: <= 8
GLASGLOW-P: + reação pupilar
- ambas pupilas reagem: 0
- uma pupila reage = - 1
- nenhuma reação = - 2
Quais as caracteristicas da fratura de base de cranio?
- Rinorreia, otorreia, hemotimpano
- SInal de battle
- Sinal do guaxinim
NAO PASSA NADA PELO NARIZ (Cateter, etc)
Quais são as LESOES CEREBRAIS DIFUSA?
LESAO CEREBRAL DIFUSA
1. Concussão cerebral:
“Nocaute”–> desacelaração subita
- Perda súbita da consciencia – até 6 horas
tto: suporte + observacao
- Lesao axional difusa (LAD): lesao por cisalhamento
- perda subita da consciencia que nao melhora – > 6 horas
- TC inocente –> normal
tto: suporte + observação
Quais são as LESOES CEREBRAIS FOCAIS e as arterias de cada espaco intermeningeo?
LESOES CEREBRAIS FOCAIS
calota - esp epidural (arteria meningea media) - dura mater- espaço subdural (veias ponte)- aracnoide - esp subaracnoide (LCR) - pia mater
- Hematoma extra (epidural)
+ RARO
Pancada no temporal
CLINICA: concussão –> apaga –> acorda (e sangra) –> apaga novamente
(INTERVALO LÚCIDO)
- Hematoma subdural
+ COMUM
FR: atrofia cortical (idoso, alcoolatra)
CLINICA: progressiva
Imagem: crescente (lembrar que veia sangra devagar)
Defina sinal de forthergill
O sinal de Fothergill é um sinal médico . Se uma massa na parede abdominal não cruza a linha média e não muda com a flexão dos músculos retos, este é um sinal positivo para um hematoma da bainha do reto .
